醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理

醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理第十四章

本章教學(xué)目的

一、掌握內(nèi)容

質(zhì)量與質(zhì)量管理的基本概念。醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量標準：常規(guī)X線影像質(zhì)量標準。二、熟悉內(nèi)容質(zhì)量管理方法。醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量標準：胸部正位的影像質(zhì)量標準。三、了解內(nèi)容全面質(zhì)量管理、質(zhì)量管理程序、醫(yī)學(xué)影像全面質(zhì)量管理。CAD的臨床應(yīng)用及開發(fā)原則。

本章所屬節(jié)

第一節(jié)醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理概述

第二節(jié)醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量標準第一節(jié)醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理概述一、質(zhì)量管理的基本概念

（一）質(zhì)量與質(zhì)量管理1．質(zhì)量(quality)質(zhì)量是指產(chǎn)品的特性及滿足顧客和其它相關(guān)方面要求應(yīng)具備的性質(zhì)。

對影像診斷而言，質(zhì)量就是“影像本身或該項檢查固有的、決定是否能滿足臨床診斷目的、作為評價對象的性質(zhì)的總和”。

2．管理(management)

管理就是指導(dǎo)和控制各組織的相互協(xié)調(diào)活動，即制定計劃及完成計劃所進行的一切活動。

3．質(zhì)量管理(qualitymanagement)是指制定質(zhì)量計劃，并為實現(xiàn)該計劃所開展的一切活動的總和。

它包括質(zhì)量保證(qualityassurance，QA)和質(zhì)量控制(qualitycontrol，QC)一切活動的全部過程，是結(jié)合現(xiàn)代質(zhì)量管理理念與方法形成的理念、精神、質(zhì)量標準、價值及行為準則，是一種質(zhì)量文化。

4．質(zhì)量管理計劃

國際電工委員會(IEC)的定義為：實施單臺設(shè)備、成套設(shè)備或整個放射科的質(zhì)量管理活動的詳細指導(dǎo)。

質(zhì)量管理的第一步應(yīng)是制定質(zhì)量管理計劃。

實施質(zhì)量管理，管理者必須編制明確的實施步驟，并向全體員工傳達，加以貫徹。質(zhì)量管理不成功的一個重要原因，是管理者沒有明確的實施計劃。（二）全面質(zhì)量管理

全面質(zhì)量管理（totalqualitymanagement，TQM）就是為了最經(jīng)濟地生產(chǎn)、銷售令用戶充分滿意的合乎質(zhì)量標準的產(chǎn)品，將企業(yè)內(nèi)所有部門為質(zhì)量開發(fā)、質(zhì)量保證、質(zhì)量改進所付出的努力統(tǒng)一、協(xié)調(diào)起來,從而能達到效果的組織管理活動。

1、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理

包括下面幾個方面的組織協(xié)調(diào)活動：①以低的輻射劑量獲得好的影像質(zhì)量。②充分滿足臨床診斷需要的符合質(zhì)量標準的照片影像。③引進高質(zhì)量的成像設(shè)備。④影像學(xué)科全員參與并共同努力開展QA、QC的活動。

2、全面質(zhì)量管理的重要意義樹立全員的質(zhì)量意識，明了影像質(zhì)量既是影像學(xué)科全員的存在價值，又是患者的期望。質(zhì)量等于用戶(患者)的利益，其結(jié)果是質(zhì)量提高，本部門的利益也會得到提高和發(fā)展。

二、質(zhì)量管理方法

（一）集體創(chuàng)造性思維

質(zhì)量管理的概念必須建立在全面、全員、全過程之上。

質(zhì)量管理首要的是全員管理共識的建立，以及QC需要全員的推動。

推進質(zhì)量管理方法的第一要素，就是全員集體創(chuàng)造性的思維歸納。其目的是將多數(shù)意見中和、總結(jié)，進行大量積累之后，作出新的總結(jié)性意見。

第一步：對出現(xiàn)的管理上的問題，制定出新的對策或意見。

第二步：對新提出的對策是否具有良好的作用進行評價。

（二）主次因素圖主次因素圖也稱為排列圖。它是把產(chǎn)生質(zhì)量不良的數(shù)據(jù)，以不同因素進行分類，以便分清主次因素，確定管理工作的重點。圖13-1主次因素圖

主次因素圖

注意點：①在取數(shù)據(jù)時要進行分層，歸類分成不同的項目、層別。②將不是重點的項目集中，向橫座標右側(cè)排列；③對已知的重要項目，進一步分類，做成主次因素圖。（三）因果關(guān)系圖因果關(guān)系圖是由許多大小不同的箭頭組成。中間是一條粗的箭頭，表示結(jié)果，也就是需要分析原因的某一個質(zhì)量特性，粗箭頭兩旁有若干大箭頭，表示人、設(shè)備、材料、方法等幾個方面的因素。

（P443)1.人為因素：基礎(chǔ)理論欠缺——技術(shù)不熟練

無科學(xué)的管理制度-_-敬業(yè)精神差2.X線機因素：無定期保養(yǎng)、無準直器、機器陳舊3.屏-片因素：膠片質(zhì)量、增感屏性能差、平-片匹配不當4.膠片沖洗因素：洗片機維護差、顯定液性能欠佳、暗室條件差（四）管理控制圖

管理控制圖是利用圖表形狀來反映作業(yè)過程中的運行狀況，并據(jù)此對作業(yè)過程進行分析、監(jiān)督控制的一種工具，是用于分析和判斷工序是否處于穩(wěn)定狀態(tài)所使用的帶有控制界限的一種圖表。圖13-2-R管理控制圖X-R管理控制圖三、質(zhì)量管理程序

質(zhì)量管理是一種活動，是一項組織行為。首先應(yīng)建立一個QC活動小組(可以是隨機的)，同時要取得全員的管理共識，按一定的管理程序開展QC工作。

建立質(zhì)量管理程序的目的，是為了從QC小組的編成到措施的改善、實施，以及探討掌握QC活動趨勢和分清每個工作人員在QC程序中所處的位置，都能有章可循,有規(guī)范可依。

質(zhì)量管理活動開展的程序，由題目(問題)的決定(包括建立目標及其理由)、現(xiàn)狀分析、要因分析、對策探討、對策實施、效果確認、標準化的制定、總結(jié)等八個程序組成。

四、醫(yī)學(xué)影像全面質(zhì)量管理醫(yī)學(xué)影像全面質(zhì)量管理，就是全員參與，充分發(fā)揮組織管理和專業(yè)技術(shù)的作用，建立一整套嚴密完整的質(zhì)量保證體系和質(zhì)量控制體系，以達到合理的最低輻射劑量和最低醫(yī)療費用，確保影像質(zhì)量、機器設(shè)備質(zhì)量、放射防護質(zhì)量、人員工作質(zhì)量以及成本管理等處于最佳運行狀態(tài)。（一）建立質(zhì)量保證體系

1．成立組織機構(gòu)2．建立質(zhì)量信息系統(tǒng)3．制定質(zhì)量保證計劃4．實行管理工作的標準化、程序化（二）實施質(zhì)量控制技術(shù)質(zhì)量控制的主要內(nèi)容包括設(shè)備的檢測、影像質(zhì)量標準的監(jiān)測、質(zhì)量控制效果的評價幾部分。

1．設(shè)備檢測的內(nèi)容主要包括以下三種檢測：(1)驗收檢測(2)狀態(tài)檢測(3)穩(wěn)定性檢測

2．影像質(zhì)量標準的監(jiān)測制定醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量標準的目的是以最優(yōu)的成像技術(shù)條件為保證，達到合理的最低輻射劑量水平，為臨床提供滿足診斷要求的高質(zhì)量影像。(1)人體各部位影像質(zhì)量標準：包括影像顯示標準、重要的影像細節(jié)顯示標準、體位顯示標準、受檢者劑量標準、照片影像特定點密度值、成像技術(shù)標準等。

(2)標準照片必須遵循的一般準則：

①影像顯示必須能夠滿足臨床的診斷學(xué)要求。②照片影像中的標注完整、無誤，包括檢查日期、影

像序號、定位標志單位名稱等。③無任何技術(shù)操作缺陷，包括無劃傷、污染、靜電及

偽影等。④用片尺寸合理，分格規(guī)范，照射野大小控制適當。⑤影像整體布局美觀，無明顯失真變形。⑥照片影像的診斷密度值范圍應(yīng)控制在0.25～2.0。

3．質(zhì)量控制效果的評價

通過檢測發(fā)現(xiàn)設(shè)備性能超過了所規(guī)定的誤差限，必須及時維修，重新檢測并對檢測結(jié)果加以評價，使設(shè)備保持良好的穩(wěn)定狀態(tài)。

（三）運用PDCA循環(huán)方法實施全面質(zhì)量管理

醫(yī)學(xué)影像學(xué)科的正常管理程序，可采用美國管理學(xué)家Deming提出的PDCA循環(huán)方法。

PDCA是該方法的四個階段

即計劃(plan)、實施(do)、檢查(check)、總結(jié)(action)的簡稱。質(zhì)量管理活動的程序正常不正常（一）正常管理程序：提出的計劃（plan）、實施(do)、檢查(check)總結(jié)（action）簡稱PDCA循環(huán)程序。

1．計劃包括工作目標、人員組織分工、設(shè)備材料購置方案、技術(shù)路線與方法、質(zhì)量控制標準和目標管理項目等。計劃的制定要保證可行性、科學(xué)性、穩(wěn)定性、可定量性和嚴肅性。

2．實施按計劃內(nèi)容進行具體工作，形成慣性運行。必須做到：①各級各類人員在整個計劃中的任務(wù)、職責(zé)要明確；②規(guī)章制度合理可行；③人員任務(wù)配置合理，工作作風(fēng)良好。

3．檢查利用客觀的物理評價和統(tǒng)計學(xué)手段，將實施結(jié)果與計劃相比較，了解進展情況，及時發(fā)現(xiàn)問題。

4．總結(jié)計劃實施完畢時，根據(jù)上一階段提供的數(shù)據(jù)、圖表及反映出的問題進行分析，找出問題的主要和次要原因加以解決。對于暫時不能解決的問題，擬定改進措施并向下一級PDCA轉(zhuǎn)移，反饋到新的計劃中去。（二）出現(xiàn)問題的管理程序：

1．分析問題的原因

2．制定對策

3．確認效果進行總結(jié)第二節(jié)醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量標準

一、常規(guī)X線影像質(zhì)量標準醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量控制標準制定的目的,是以最低輻射劑量、最高影像質(zhì)量為臨床診斷提供可信賴的醫(yī)學(xué)影像信息,它由醫(yī)學(xué)影像檢查的正當化和成像過程最優(yōu)化來體現(xiàn)。

醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量綜合評價應(yīng)以成像過程最優(yōu)化的三條主線,給出影像綜合評價標準。以診斷學(xué)要求為依據(jù)。以能滿足診斷學(xué)要求的技術(shù)條件為保證。同時充分考慮減少影像檢查的輻射劑量。

1.影像質(zhì)量控制

(1)影像顯示標準：影像顯示標準系指在照片影像上能顯示特別重要的解剖結(jié)構(gòu)和細節(jié),并用可見程度來表征其性質(zhì)。

可見程度的表征可分三級：①隱約可見：解剖學(xué)結(jié)構(gòu)可探知，但細節(jié)未顯示，只特征可見。②可見：解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的細節(jié)可見，但不能清晰辨認，即細節(jié)顯示。③清晰可見：解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的細節(jié)能清晰辨認，即細節(jié)清晰，以上規(guī)定的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)和細節(jié)能在照片影像上看到，從而有助于作出準確的診斷。（2）體位顯示標準：體位顯示標準以相應(yīng)攝影位置的體位顯示標準為依據(jù)。

（3）成像技術(shù)標準:為滿足診斷學(xué)要求所必需的成像技術(shù)的合理組合。

成像技術(shù)條件的參數(shù)是：攝影設(shè)備、標稱焦點、管電壓、總濾過、濾線柵比、屏/片體系感度、攝影距離、自動曝光控制探測野、曝光時間、防護屏蔽共十項。

（4）受檢者劑量標準：影像綜合評價標準同時給出各種攝影類型的標準體型。病人體表入射劑量的參考值。

（5）照片影像特定解剖點的密度標準范圍：設(shè)定的不同部位特定解剖點的密度范圍，是作為定量評價照片影像質(zhì)量標準的參考值。

2．標準影像必須遵守的一般規(guī)則

該準則適用于對人體各部位影像質(zhì)量的評價。（1）影像顯示能滿足診斷學(xué)要求。（2）影像注釋完整、無誤。（3）無任何技術(shù)操作缺陷。

（4）用片尺寸合理、分格規(guī)范，照射野控制適當。

（5）影像整體布局美觀，無影像診斷的變形。

（6）對檢查部位之外的輻射敏感組織和器官應(yīng)盡可能加以屏蔽。

（7）影像呈現(xiàn)的診斷密度范圍控制在0.25～2.0之間。

二、常見部位影像質(zhì)量標準

例：胸部正位的影像質(zhì)量標準

1．視讀評價分數(shù)70分

（1）診斷學(xué)劃區(qū)：整個胸部影像按解剖結(jié)構(gòu)劃分為兩個區(qū)域：肺野區(qū)和縱隔區(qū)。肺野區(qū)又分為肺紋理末梢側(cè)和縱隔側(cè)，縱隔區(qū)又分為氣管、氣管分叉和心、膈重疊部三個區(qū)域。

（2）診斷學(xué)要求：包括肺門影像細節(jié)可見，左心影內(nèi)可辨肺紋理，肩胛骨投影肺野以外，兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)對稱，標志正確、畫面美觀，光學(xué)密度適宜，影像對比度協(xié)調(diào)及層次豐富。

光學(xué)密度評價要求：第二肋間最高密度1.7，肺門中密度0.75，肺周邊中密度0.65，心影低密度0.4，膈下最低密度0.35。

具體到各解剖結(jié)構(gòu)的診斷要求與評價標準為：

①兩上肺野：清晰可見直徑2mm末梢血管分支影像；兩上肺野外帶密度標準1.7±0.05；分數(shù)15。②兩下肺野分支：清晰可見直徑1mm末梢血管影像；兩下肺野外帶密度標準1.13±0.05；分數(shù)15。③左上肺動脈：清晰可見直徑5mm血管影像；密度標準1.13±0.04；分數(shù)8。

④右下肺動脈：清晰可見直徑5mm血管影像；密度標準0.98±0.02；分數(shù)8。⑤氣管：重點評價低密度區(qū)、低對比影像的分辨率；氣管密度標準0.62±0.03；分數(shù)8。⑥左右主支氣管：重點評價低密度區(qū)中略高密度影像（氣管分叉）的分辨率；密度0.44±0.02；分數(shù)8。⑦心臟、橫膈部重疊區(qū)：重點評價高密度區(qū)、高對比影像的分辨率；心影密度標準0.37±0.02，膈下密度標準0.33±0.02；分數(shù)8。

2．物理評價30分。

對比度、銳利度及顆粒度分別分配10分。光學(xué)密度納入各評價區(qū)域定標。

（1）對比度評價：肺野與肺門密度差為0.8、氣管與縱隔密度差為0.05、肺野、氣管分叉與下縱隔密度差為1.3、肺野與臨近肋骨密度差為0.30。

（2）銳利度評價：鎖及肋骨、心臟、橫膈邊緣銳利；肺紋理邊緣清晰。

（3）顆粒度評價：肩胛骨下方軟組織內(nèi)無噪聲斑點影像。項目指標評價分數(shù)管電壓120kV10柵比＞10：110影像載體感度相對感度40010總濾過＞3.0mmAl10焦點≤0.610總計50胸部攝影基本保證條件表

4．攝影技術(shù)評價

評價部位標準片一級片二級片廢片右上末梢血管151296右下末梢血管分叉151296左上肺動脈分支8642右下肺動脈重疊影8642主氣管8642左右主支氣管追蹤8642心臟橫膈重疊影8642對比度10864銳利度10864顆粒度10864密度納入1～7評價區(qū)域中定標5．胸部正位影像評價等級和評價分數(shù)標準正位胸片評價等級和評價分數(shù)表

顱骨

（1）顱骨后前位：

①診斷學(xué)要求：顱骨穹隆內(nèi)、外板結(jié)構(gòu)及額竇、篩竇、內(nèi)聽道應(yīng)清晰可見；影像細節(jié)顯示指標為0.3～0.5mm；

②體位顯示標準：顱骨正中矢狀線投影于照片正中，眼眶、上頜竇左右對稱顯示，兩側(cè)無名線或眶外緣至顱外板等距；巖骨上緣投影于眶內(nèi)上1/3處，不與眶上緣重疊；照片包括全部顱骨及下頜骨升支；

③技術(shù)條件：70～80kV；30～40mAs；曝光時間要少于100ms；自動曝光控制為中間室；焦點-膠片距離（focus-filmdistance；FFD）為100～120cm；屏-片組合（感度級）為400；焦點為0.6mm；濾線柵的r=10:1、40線/cm；總濾過大于2.5mm鋁當量；

④體表入射劑量為小于5.0mGy；

⑤照片選點密度范圍：單側(cè)眶上緣中點向上2cm處取點的密度為0.95～1.15；內(nèi)聽道中點的密度值為0.55～0.60。

（2）顱骨側(cè)位：

①診斷學(xué)要求：顱骨穹隆內(nèi)、外骨板、血管溝以及蝶鞍結(jié)構(gòu)清晰可見；影像細節(jié)顯示指標為0.3～0.5mm。

②體位顯示標準：蝶鞍位于照片正中略偏前，蝶鞍各緣呈單線半月狀，無雙邊影；前顱窩底重疊為單線，雙側(cè)外耳孔、巖骨投影完全重合；照片包括全部顱骨及下頜升枝，額面緣投影應(yīng)與膠片緣近似平行。

③技術(shù)條件：75～80kV；25～30mAs；曝光時間為小于100ms；自動曝光為中間室；FFD為100～120mm；屏-片組合（感度級）為400；焦點為0.6mm；濾線柵為r=10:1，40線/cm；總濾過大于2.5mm鋁當量；

④體表入射劑量小于3.0mGy。

⑤照片選點密度范圍：顱內(nèi)前后徑中點為0.45～0.50；鞍內(nèi)為0.55～0.65。

膝關(guān)節(jié)

（1）膝關(guān)節(jié)前后正位：

①診斷學(xué)要求：股骨遠端及脛骨近端骨小梁清晰可見；髕骨隱約可見，周圍軟組織可見；影像細節(jié)顯示指標為0.3～0.5mm。

②體位顯示標準：照片包括股骨遠端、脛骨近端及周圍軟組織；關(guān)節(jié)面位于照片正中，關(guān)節(jié)間隙內(nèi)外兩側(cè)等距；腓骨小頭與脛骨僅有少部分重疊（約為腓骨小頭的1/3）。

③技術(shù)條件：管電壓為55～65kV；毫安秒為10～12mAs；曝光時間小于200ms；自動曝光控制為（一）；FFD為100～120cm；屏-片組合（感度級）為200；焦點為0.6mm；濾線柵為（一）；總濾過大于2.5mm鋁當量。

④體表入射劑量小于1.0mGy。

⑤照片選點密度范圍：軟組織（腓骨小頭旁）為1.7～1.8；關(guān)節(jié)內(nèi)外腔為0.9～1.1；股骨皮質(zhì)為0.4～0.5；股骨與髕骨重疊區(qū)中點為0.4～0.5；脛骨上端中點為0.55～0.65。

（2）膝關(guān)節(jié)側(cè)位：

①診斷學(xué)要求：股骨遠端及脛骨近端骨小梁清晰可見；周圍軟組織可見；影像細節(jié)顯示指標為0.3～0.5mm；

②體位顯示標準：膝關(guān)節(jié)間隙位于照片正中，股骨內(nèi)外髁重合；髕骨呈側(cè)位（平行四邊形）顯示，無雙邊，股髕關(guān)節(jié)間隙完全顯示；腓骨小頭前1/3與脛骨重疊；股骨與脛骨長軸線夾角為120°～130°；

③技術(shù)條件：55～65kV；10～12mAs；曝光時間小于200ms；自動曝光控制為（一）；FFD為100～120cm；屏-片組合（感度級）為200；焦點為0.6mm；濾線柵為（一）；總濾過大于2.5mm鋁當量；

④體表入射劑量小于1.0mGy；

⑤照片選點密度范圍：關(guān)節(jié)腔前緣為1.2～1.4；關(guān)節(jié)內(nèi)后緣為1.0～1.2；脛骨上端中點為0.6～0.7；髕骨中點為0.8～0.9。

腰椎

(1)腰椎前后正位：

①診斷學(xué)要求：椎弓根、椎間關(guān)節(jié)、棘突和橫突均清晰可見；骨皮質(zhì)與骨小梁結(jié)構(gòu)清晰可見；腰大肌可見；影像細節(jié)顯示指標為0.3～0.5mm；

②體位顯示標準：照片包括胸11至骶2全部椎骨及兩側(cè)腰大?。蛔刁w序列于照片正中，兩側(cè)橫突、椎弓根對稱顯示；第3腰椎椎體各緣呈切線狀顯示，無雙邊現(xiàn)象，椎間隙清晰可見；

③技術(shù)條件：75kV～90kV；35～60mAs；曝光時間小于400ms；自動曝光控制為中間電離室；FFD為100～120cm；屏-片組合（感度級）為400；焦點小于1.3mm；濾線柵的r=10:1，40線/cm；總濾過大于3.0mm鋁當量；

④體表入射劑量小于10mGy；

⑤照片選點密度范圍：腰3橫突中點為1.1～1.3；腰椎間隙不與骨重疊為1.1～1.2；腰大肌（腰3～4椎間隙水平的腰大肌中點）為1.4～1.6。

（2）腰椎側(cè)位：

①診斷學(xué)要求：椎體骨皮質(zhì)與骨小梁結(jié)構(gòu)清晰可見；椎弓根、椎間孔和鄰近軟組織可見；椎間關(guān)節(jié)、腰骶關(guān)節(jié)及棘突可見；影像細節(jié)顯示指標為0.5mm。

②體位顯示標準：照片包括胸11至骶2椎骨及部分軟組織；腰椎體各緣無雙邊現(xiàn)象，尤其是腰3；腰骶關(guān)節(jié)可見。

③技術(shù)條件：管電壓為80～95kV；毫安秒為80～150mAs；曝光時間小于1000ms；自動曝光控制為中間電離室；FFD為100～120cm；屏-片組合（感度級）為400；焦點小于1.3mm；濾線柵的r=10:1，40線/cm；總濾過大于3.0mm鋁當量。

④體表入射劑量小于30mGy。

⑤照片選點密度范圍：腰3椎體正