醫(yī)學(xué)交流課件：吸入糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用

吸入糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎抗過敏抗纖維化免疫抑制抗毒素抗休克呼吸疾病激素的用藥方法吸入法：藥物被直接送到呼吸道，局部藥物濃度高，起效快，全身副作用小。其中霧化給藥無需患者主動吸氣配合，特別適用于嬰幼兒、年老體弱或急性加重的患者。口服法：方便，但應(yīng)選用短效、對水鹽代謝影響小的藥物，便于調(diào)節(jié)炎癥與免疫過程。靜脈滴注法：能獲得快速、確切的療效，多用于重癥病人的短期治療。常用吸入激素（ICS）的劑型氣霧劑(pMDI):

①丙酸倍氯米松氣霧劑；②布地奈德氣霧劑；③丙酸氟替卡松氣霧劑。干粉吸入劑（DPI）:

①布地奈德都保；②布地奈德福莫特羅粉吸入劑；

③沙美特羅替卡松粉吸入劑；霧化溶液:布地奈德霧化混懸液吸入糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用慢性阻塞性肺疾病支氣管哮喘慢性支氣管炎急性發(fā)作激素敏感性咳嗽支氣管擴(kuò)張癥特發(fā)性間質(zhì)性肺炎吸入糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用慢性阻塞性肺疾病支氣管哮喘慢性支氣管炎急性發(fā)作激素敏感性咳嗽支氣管擴(kuò)張癥特發(fā)性間質(zhì)性肺炎炎癥導(dǎo)致慢阻肺發(fā)生發(fā)展小氣道病變（阻塞性支氣管炎）慢性炎癥導(dǎo)致：小氣道結(jié)構(gòu)改變和狹窄（氣道纖維化，氣道腔粘液栓，氣道阻力增加）肺實(shí)質(zhì)破壞（肺氣腫）炎癥過程導(dǎo)致：肺泡支撐結(jié)構(gòu)喪失，彈性回縮力降低氣道在呼氣時(shí)保持開放的能力減弱氣流受限（通過肺功能檢測評估）GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2016氣道炎癥加劇導(dǎo)致慢阻肺急性加重全身性炎癥支氣管狹窄水腫；痰液呼氣性氣流受限心血管疾病急性加重癥狀動態(tài)性肺過度充氣氣道炎癥發(fā)生氣道炎癥加劇誘發(fā)因素（細(xì)菌、病毒、污染等）1.WedzichaJA,etal.Lancet2007;370:786-796.2.AnzuetoA,etal.ProcAmThoracSoc2007:4:554–564.ICS有效減少慢阻肺急性加重CochraneDatabaseSystRev.2012,8:CD002991.ICS基礎(chǔ)上添加LABA

更有效減少慢阻肺急性加重CochraneDatabaseSystRev.2013Aug30;(8):CD006826.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2016

ICS+LABA是慢阻肺高風(fēng)險(xiǎn)患者一線選擇糖皮質(zhì)激素治療慢阻肺急性加重的獲益慢性阻塞性肺疾病急性加重應(yīng)用糖皮質(zhì)激素1：改善肺功能改善低氧血癥減少早期復(fù)發(fā)加快恢復(fù)，縮短住院時(shí)間GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2016GOLD指南對急性加重期激素方案的變更GOLD2011糖皮質(zhì)激素推薦劑量和療程:潑尼松30～40mg/d，10～14天GOLD2014糖皮質(zhì)激素推薦劑量和療程:

潑尼松40mg/d，連續(xù)5天GOLD2016推薦：推薦使用40mg/d潑尼松，連用5天，單獨(dú)霧化布地奈德可以是口服糖皮質(zhì)激素的一個(gè)替代選擇。/

糖皮質(zhì)激素的抗炎作用機(jī)制

——經(jīng)典途經(jīng)、非經(jīng)典途徑細(xì)胞外細(xì)胞質(zhì)皮質(zhì)類固醇延遲反應(yīng)（基因/經(jīng)典途徑）快速反應(yīng)（非基因/非經(jīng)典途徑）蛋白質(zhì)合成ECmGRHsp90DcGRmRNADNAABLBDDBDLBDDBDRENF-κBAP-1細(xì)胞核G.Horvathetal.Inhaledcorticosteroids:effectsontheairwayvasculatureinbronchialasthma.EurRespirJ2006;27:172–187慢阻肺患者急性加重期的霧化激素專家共識霧化吸入高劑量的激素療效與全身應(yīng)用激素療效相當(dāng)，且不良反應(yīng)發(fā)生率相對較低。每天霧化8mg布地奈德能達(dá)到與口服潑尼松60mg或者靜脈注射甲潑尼龍40mg相當(dāng)?shù)寞熜?，且不良反?yīng)輕微，患者耐受性良好現(xiàn)有證據(jù)顯示，慢阻肺急性加重的療程通常為10-14天，根據(jù)急性加重嚴(yán)重程度，調(diào)整劑量及療程中華結(jié)核和呼吸雜志.2015,38(2):89-92.吸入糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用慢性阻塞性肺疾病支氣管哮喘慢性支氣管炎急性發(fā)作激素敏感性咳嗽支氣管擴(kuò)張癥特發(fā)性間質(zhì)性肺炎粘液分泌過多嗜酸性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞組胺

過敏原CD4＋T淋巴細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細(xì)胞粘液栓巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮細(xì)胞上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活上皮脫落哮喘發(fā)病機(jī)制--氣道慢性炎癥的產(chǎn)生釋放炎性介質(zhì)，如嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子，NO釋放炎性介質(zhì)，如IL-4,IL-5,IL-13,GINA2016ICS是哮喘各級治療的基石GINA2016哮喘患者初始治療方案選擇按照患者不同控制水平及病情嚴(yán)重程度選擇不同級別治療方案，治療過程中不斷反復(fù)評估以調(diào)整治療方案（升降級）癥狀未明顯控制患者從第3級方案（低劑量ICS+LABA）開始未控制且肺功能差患者（藥后FEV1%<80%）可從第4級方案開始（中高劑量ICS+LABA，如布地奈德福莫特羅320/9bid或者沙美特羅氟替卡松50/250bid）支氣管哮喘控制的中國專家共識.中華內(nèi)科雜志，2013,52（5）：440-443.支氣管哮喘急性發(fā)作期的激素治療推薦對以下患者可考慮短期使用口服激素（40-50mg/d,5-7d）1：增加緩解及控制用藥2-3天治療失敗的患者肺功能迅速惡化者既往有嚴(yán)重哮喘發(fā)作的患者聯(lián)合霧化吸入支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素治療,與添加全身糖皮質(zhì)激素相比，可明顯降低住院率，尤其對重度哮喘急性發(fā)作患者2使用高劑量ICS（500-1600ugBDP當(dāng)量）可產(chǎn)生與短期口服激素相當(dāng)?shù)男Ч?1.GINA20162.霧化吸入療法在呼吸系統(tǒng)疾病中應(yīng)用的專家共識吸入糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用慢性阻塞性肺疾病支氣管哮喘慢性支氣管炎急性發(fā)作激素敏感性咳嗽支氣管擴(kuò)張癥特發(fā)性間質(zhì)性肺炎慢性支氣管炎與慢阻肺的關(guān)系密切慢性支氣管炎是指氣管支氣管黏膜、黏膜下層、基底層、外膜及其周圍組織的非特異性慢性炎癥慢性支氣管炎的病因和慢阻肺相似，可能是多種環(huán)境因素與機(jī)體自身因素長期相互作用的結(jié)果，85%的慢阻肺由慢性支氣管炎發(fā)展而來慢性支氣管炎急性發(fā)作的激素治療急性發(fā)作指慢性支氣管炎患者在1周內(nèi)出現(xiàn)膿性或黏液膿性痰，痰量明顯增多或伴有發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多等炎癥表現(xiàn)；或1周內(nèi)咳、痰、喘中任何一項(xiàng)癥狀加劇。全身糖皮質(zhì)激素可以通過減輕炎癥反應(yīng)，減少黏液分泌，促進(jìn)患者恢復(fù)，降低復(fù)發(fā)，延長慢性支氣管炎患者下一次急性發(fā)作時(shí)間。具體劑量和療程可參照慢阻肺急性發(fā)作1。由于全身激素會使得血糖增高，可以使用ICS替代全身糖皮質(zhì)激素。如布地奈德溶液，推薦劑量為1～2mg，2次/d，療程為7～14d21.GOLD20162.中國醫(yī)藥科學(xué),2011,1(20):77.吸入糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用慢性阻塞性肺疾病支氣管哮喘慢性支氣管炎急性發(fā)作激素敏感性咳嗽支氣管擴(kuò)張癥特發(fā)性間質(zhì)性肺炎激素敏感性咳嗽的定義及治療策略在慢性咳嗽常見病因中，由于咳嗽變異性哮喘（CVA）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）和變應(yīng)性咳嗽均對糖皮質(zhì)激素治療有效，因此被統(tǒng)稱為激素敏感性咳嗽1，占所有慢性咳嗽病因的63%2。病因?yàn)閷?dǎo)向的診斷流程是慢性咳嗽診斷和治療的基礎(chǔ),可減少治療的盲目性,提高治療成功率；當(dāng)客觀條件有限時(shí),經(jīng)驗(yàn)性治療可以作為一種替代措施。1.中國臨床醫(yī)生,2014,42(7):8-10.2.Chest,2013;143(3):613-620激素敏感性咳嗽的激素治療

--CVA治療原則同支氣管哮喘，即吸入小劑量糖皮質(zhì)激素和β2受體激動劑治療療程不少于8周,必要時(shí)可加用白三烯受體拮抗劑可霧化吸入布地奈德1～2mg/次，每天2次，療程應(yīng)不少于8周。

中國臨床醫(yī)生,2014,42(7):8-10.激素敏感性咳嗽的激素治療

--EBEB對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，治療后咳嗽很快消失或明顯減輕1通常采用吸入中等劑量的糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，2次/d，持續(xù)應(yīng)用4～8周,個(gè)別病例需要長期吸入糖皮質(zhì)激素甚至全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療2EB亦可霧化布地奈德1～2mg，2次/d，療程應(yīng)持續(xù)4～8周。1.中國臨床醫(yī)生,2014,42(7):8-10.2.中華結(jié)核和呼吸雜志.2009,32(6):407-431.

激素敏感性咳嗽的激素治療

--變應(yīng)性咳嗽抗組胺藥物對變應(yīng)性咳嗽有一定治療效果必要時(shí)加用吸入或口服（3～5d）糖皮質(zhì)激素可用霧化吸入布地奈德1～2mg，2次/d，療程為4周Chest,2013;143(3):613-620吸入糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用慢性阻塞性肺疾病支氣管哮喘慢性支氣管炎急性發(fā)作激素敏感性咳嗽支氣管擴(kuò)張癥特發(fā)性間質(zhì)性肺炎支氣管擴(kuò)張癥的發(fā)病機(jī)制炎癥感染防御功能受損組織破壞發(fā)病機(jī)制：潛在的病理微生物及蛋白水解產(chǎn)物，如內(nèi)外毒素等，在敏感的患者(先天發(fā)育異常、異常因素)體內(nèi)觸發(fā)一系列慢性炎癥及反復(fù)的感染。受損的纖毛清除系統(tǒng)和趨化因子進(jìn)一步導(dǎo)致氣道損傷。？Thorax2010;65:i1-i58病原微生物、蛋白水解產(chǎn)物，如內(nèi)外毒素先天發(fā)育異常CochraneDatabaseofSystematicReviews2015,CD010337ICS治療支氣管擴(kuò)張癥患者的獲益24小時(shí)痰量改善患者百分比

急性加重頻率（次/年）改善患者百分比隨機(jī)、安慰劑對照研究，為期12月，納入支氣管擴(kuò)張患者86名，隨機(jī)接受ICS及安慰劑治療尤其是對于綠膿桿菌感染的患者，接受ICS治療可以減少24小時(shí)的痰量和急性加重頻率Thorax2005;60:239–243ICS+LABA治療支氣管擴(kuò)張癥的獲益ICS+LABA有效改善患者呼吸困難指數(shù)ICS+LABA有效改善患者生活質(zhì)量Chest.2012Feb;141(2):461-8一項(xiàng)為期12個(gè)月的隨機(jī)雙盲平行研究，共納入40名非囊性支擴(kuò)患者，隨機(jī)分成福莫特羅布地奈德18/640ug/d和布地奈德1600ug/d,觀察患者臨床療效。支氣管擴(kuò)張癥指南關(guān)于糖皮質(zhì)激素的推薦中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35（7）：485-492.吸入糖皮質(zhì)激素可以拮抗氣道慢性炎癥少數(shù)隨機(jī)對照研究顯示，吸入激素可減少排痰量，改善生活質(zhì)量，對銅綠假單胞菌定植者改善更明顯目前證據(jù)不支持常規(guī)使用ICS治療支氣管擴(kuò)張癥，除非同時(shí)合并慢阻肺或者哮喘吸入糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用慢性阻塞性肺疾病支氣管哮喘慢性支氣管炎急性發(fā)作激素敏感性咳嗽支氣管擴(kuò)張癥特發(fā)性間質(zhì)性肺炎特發(fā)性肺纖維化(IPF)激素治療適應(yīng)癥：

①NSIP、DIP及COP；

②IPF急性加重期；

③UIP/IPF激素療效較差治療時(shí)機(jī)：在炎性滲出早期療效佳，已達(dá)纖維化晚期則激素治療效果差。內(nèi)科學(xué)，第7版，人民衛(wèi)生出版社特發(fā)性肺纖維化(IPF)激素治療NSIP、DIP、COP及UIP：潑尼松0.5mg/kg/d(或等效劑量潑尼松龍/甲潑尼龍)，口服4周；潑尼松0.25mg/kg/d，8周;減量至潑尼松0.125mg/kg/d療程6-12月。維持劑量：