肺結(jié)核的診斷與治療

關(guān)于肺結(jié)核的診斷與治療第1頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五病原學(xué)

結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群MTC

結(jié)核分枝桿菌

牛分枝桿菌

非洲分枝桿菌

田鼠分枝桿菌第2頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五結(jié)核分枝桿菌特點(diǎn)結(jié)核分枝桿菌對外界抵抗力較強(qiáng)：

在陰濕處能生存5個月以上，但在陽光下暴曬2小時，5%~12%甲酚皂（來蘇兒）溶液接觸2~12小時，70%酒精接觸2分鐘，或煮沸1分鐘，即可被殺滅。最簡便的滅菌方法是直接焚毀帶有病菌的容器。第3頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五病灶中生長速度不同的結(jié)核分枝桿菌菌群A群：生長繁殖旺盛，存在于細(xì)胞外，致病力強(qiáng)，傳染性大，多在疾病的早期活動性病灶內(nèi)，空洞壁內(nèi)或空洞內(nèi)，易被抗結(jié)核藥物所殺滅，尤以異煙肼效果最好，起主要?dú)⒕饔?，鏈霉素及利福平亦有效，但不及前者。?頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五病灶中生長速度不同的結(jié)核分枝桿菌菌群Ｂ群：為細(xì)胞內(nèi)菌，存在于巨噬細(xì)胞內(nèi)，細(xì)菌得到酸性細(xì)胞質(zhì)的保護(hù)能夠生長，但繁殖緩慢。吡嗪酰胺在PH<5.5時，殺菌效果較好。第5頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五病灶中生長速度不同的結(jié)核分枝桿菌菌群C群：為偶爾繁殖菌，存在于干酪壞死灶內(nèi)，生長環(huán)境對細(xì)菌不利，結(jié)核桿菌常呈休眠狀態(tài)，偶爾發(fā)生短暫的生長繁殖，僅對少數(shù)藥物如利福平敏感。B群與C群為頑固菌，暫時休眠，可能存活數(shù)月、數(shù)年，亦稱“持續(xù)存活菌”，常為日后復(fù)發(fā)的根源。第6頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五病灶中生長速度不同的結(jié)核分枝桿菌菌群D群：休眠菌，病灶內(nèi)有少量結(jié)核桿菌完全處于休眠狀態(tài)，無致病力及傳染性，對人體無害。任何藥物對其無作用。多數(shù)自然死亡或被吞噬殺滅，很少復(fù)發(fā)。上述按細(xì)菌生長繁殖分組對藥物選擇有重要指導(dǎo)意義。第7頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五流行病學(xué)

痰菌陽性者呼吸道糖尿病、矽肺免疫抑制者第8頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五傳染源接觸者的結(jié)核發(fā)病自然史傳染源?細(xì)菌繁殖?飛沫形成

接觸者暴露?強(qiáng)度?持續(xù)時間

接觸者?先天抵抗力?免疫防御感染25%-50%?CMI不感染50%

發(fā)病10%-15%

不發(fā)病85%-90%（潛伏感染者）第9頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五我國結(jié)核病疫情特點(diǎn)調(diào)查年份(年)患病率估算病人數(shù)涂陽患病率估計病人數(shù)菌陽患病率估算病人數(shù)死亡率死亡人數(shù)1979717/10萬690萬187/10萬180萬————————84/85550/10萬570萬156/10萬161萬205/10萬212萬35/10萬10萬1990523/10萬590萬134/10萬151萬177/10萬200萬20/10萬23萬2000366/10萬460萬121/10萬153萬157/10萬200萬10/10萬15萬高感染率高患病率傳染源居高不下高耐藥率高死亡率高農(nóng)村疫情高青壯年患病率高病源流動性高地區(qū)差異性第10頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五人體的反應(yīng)性免疫反應(yīng)先天性免疫力后天性免疫力炎癥介質(zhì)皮膚反應(yīng)因子淋巴毒素變態(tài)反應(yīng)CMIDTH第11頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五病理結(jié)核病的基本病理變化滲出增殖干酪第12頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)

轉(zhuǎn)歸吸收纖維化鈣化惡化第13頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五診斷病原學(xué)抗酸染色抗酸染色陰性：未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌/300視野抗酸染色可疑（±）：≥

1~2條抗酸桿菌/300視野抗酸染色陽性（1+）：3~9條抗酸桿菌/100視野抗酸染色陽性（2+）：1~9條抗酸桿菌/10視野第14頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五診斷病原學(xué)抗酸染色陽性（3+）：1~9條抗酸桿菌/每個視野抗酸染色陽性（4+）：≥10條抗酸桿菌/每個視野第15頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五診斷病原學(xué)熒光染色法陰性（-）：0條/50視野可疑（±）：1~3條/50視野陽性（1+）：10~99條/50視野（2+）：1~9條/每視野（3+）：10~99條/每視野

(4+):≥100條/每視野第16頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五結(jié)核病診斷面臨的情況：老年結(jié)核病相對或絕對的增多。腎上腺皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，引起非AIDS的免疫損害。HIV/AIDS與TB的雙重感染。糖尿病發(fā)病率增長，糖尿病病人是結(jié)核病的易感者。在結(jié)核病及其它肺部疾病中，非結(jié)核分支桿菌分離率有所增多。肺部條件致病菌感染增多。第17頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五結(jié)核病診斷面臨的情況：肺癌發(fā)病率在許多國家明顯增長，我國肺癌的發(fā)病率亦如此。許多全身性疾病可有肺部表現(xiàn)，如SLE、RA等。一些原因不明的疾病，如胸內(nèi)結(jié)節(jié)病。多耐藥結(jié)核病已成為結(jié)核病防治工作中的嚴(yán)峻問題。具有確診意義的細(xì)菌學(xué)檢查方法欠敏感。涂片法30-50%、培養(yǎng)法50-70%HIV/AIDS的猖獗，涂片法AFB（+）的特異性從95%降至50%SARS、人禽流感等傳染性非典型肺炎的爆發(fā)流行第18頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五結(jié)核病診斷存在的“困難”1.痰涂片及/或培養(yǎng)陽性率低（30-50％）2.痰涂片AFB（＋）對肺結(jié)核診斷特異性降低3.結(jié)核菌培養(yǎng)生長緩慢需與NTM鑒別4.肺結(jié)核與肺外結(jié)核的臨床表現(xiàn)無特征性，易與其它疾病混淆第19頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五肺結(jié)核的診斷臨床表現(xiàn)發(fā)熱37-80％盜汗63％體重下降85％疲乏、無力77％超敏感癥候群10-20％第20頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五診斷肺結(jié)核診斷流程圖發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核可疑者留取晨痰3份涂片找AFB菌陽性肺內(nèi)有可疑結(jié)核病灶拍攝X線胸片陰性涂陽肺結(jié)核

抗炎兩周病灶明顯吸收或消散排除肺結(jié)核病灶無明顯吸收留取晨痰3份涂片找AFB菌陽性涂陽肺結(jié)核

陰性診斷性抗癆有效涂陰肺結(jié)核

無效進(jìn)一步查找原因報卡第21頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五影像學(xué)肺結(jié)核的影像學(xué)特征

普通X線檢查

數(shù)值化成像技術(shù)對x線胸片有補(bǔ)充診斷價值。肺結(jié)核的胸部CT表現(xiàn)可歸納為“三多三少”，即多形態(tài)、多部位、多鈣化和少腫塊、少堆CTMRI聚、少增強(qiáng)。第22頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五各型肺結(jié)核的影像學(xué)特征肺結(jié)核分型I型原發(fā)型肺結(jié)核II型血行播散型肺結(jié)核III型繼發(fā)性肺結(jié)核IV型結(jié)核性胸膜炎V型肺外結(jié)核第23頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五原發(fā)型肺結(jié)核含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結(jié)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核縱隔淋巴結(jié):氣管旁、氣管前和腔靜脈后淋巴結(jié)增大肺門淋巴結(jié):單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)增大縱隔和肺門淋巴結(jié)均增大增大的淋巴結(jié)邊緣光滑或毛糙，少有融合現(xiàn)象，密度較均勻，可見鈣化增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化第24頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

原發(fā)綜合征右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶

第25頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核亞急性或慢性粟粒型肺結(jié)核第26頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五急性粟粒型肺結(jié)核細(xì)小結(jié)節(jié)影，廣泛分布于兩肺的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)或支氣管血管束旁、小葉間隔旁、葉裂旁和胸膜下可融合較大的結(jié)節(jié)影可伴有小的肺泡性滲出病變第27頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣第28頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核新老病灶重疊細(xì)小結(jié)節(jié)影同時見結(jié)節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶也可有滲出性小病灶還可有小的空洞性病變第29頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五繼發(fā)型肺結(jié)核多位于兩肺上葉尖后段或下葉背段包括浸潤性肺結(jié)核，干酪樣肺炎，結(jié)核球，纖維空洞性肺結(jié)核等第30頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

浸潤性肺結(jié)核

滲出性病變呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或為毛玻璃樣滲出，周邊有小的播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚第31頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五增生性病變病變可為一個或幾個，密度增高，清楚多數(shù)與肺內(nèi)滲出性病變、空洞性病變同時存在第32頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

浸潤性肺結(jié)核

第33頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

特殊類型

干酪樣肺炎大或小的斑片狀陰影，可占據(jù)一個肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)的蟲蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞病變周圍、一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)可見支氣管播散病灶，呈小結(jié)節(jié)狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布第34頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五第35頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五第36頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五結(jié)核球通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起多數(shù)密度均勻，中心可見鈣化周圍可有或無衛(wèi)星病灶第37頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五右上肺結(jié)核球第38頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五左上肺結(jié)核球鈣化第39頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五慢性纖維空洞性肺結(jié)核一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影周圍有大量纖維條索肺門區(qū)血管扭曲，還可見曲張型支氣管擴(kuò)張兩下肺有肺氣腫征象或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶嚴(yán)重者可見主肺動脈、左右肺動脈明顯擴(kuò)張第40頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五第41頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五第42頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五（四）結(jié)核性胸膜炎IV型第43頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

鑒別診斷

（一）肺炎浸潤型干酪性肺炎

（二）肺癌中央型與肺門淋巴結(jié)結(jié)核

周圍型與結(jié)核球

（三）肺膿腫慢纖洞型

（四）支擴(kuò)，慢支

（五）縱隔和肺門疾病

（六）其他發(fā)熱性疾病第44頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五右上肺肺炎第45頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五第46頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五第47頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五第48頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五第49頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五抗結(jié)核藥物治療目的

1、殺滅病灶中的結(jié)核菌；

2、防止血行播撒。第50頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五抗結(jié)核藥的化學(xué)治療原則早期聯(lián)合適量全程規(guī)律第51頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五聯(lián)合治療的意義聯(lián)合用藥殺滅不同代謝的菌群聯(lián)合用藥根據(jù)不同藥物作用靶位全方殺滅結(jié)核菌聯(lián)合用藥阻止耐藥性產(chǎn)生（HRZ聯(lián)合）聯(lián)合用藥發(fā)揮藥物間的協(xié)同作用HRZ是一線抗結(jié)核藥物核心方案第52頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五化學(xué)治療的理論基礎(chǔ)INH>RFP>SM>PZARFP-hinh24hhPZAINH機(jī)體免疫功能B菌群C菌群A菌群D菌群第53頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五第一線抗結(jié)核藥

全效殺菌劑

異煙肼

利福平

鏈霉素半效殺菌劑吡嗪酰胺

乙胺丁醇

抑菌劑

氨硫脲第54頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五化學(xué)治療可分為三個階段第一階段：治療1－2周，A菌群↓↓↓（PH7.0供氧良好）傳染性↓↓↓

HRS第二階段：治療1－2月，B菌群（巨噬細(xì)胞內(nèi)及炎癥組織）

ZRC菌群（致密的低氧的干酪組織）第三階段：治療3－6月或8－9月，殺滅極少數(shù)持續(xù)菌第55頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案

I類病人2EHRZ/6HE2EHRZ/4HR2EHRZ/4H3R32SHP/10HP第56頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案

II類病人2SEHRZ/1HREZ/5H3R3E32SEHRZ/1HREZ/5HRE2SEHRZ/6H3R3E32S3H3R3Z3E3/6H3R3E3第57頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五抗結(jié)核治療療程較長的原因病理及細(xì)菌學(xué)特征：干酪灶、空洞、大量細(xì)菌對藥物欠敏感的持留菌的存在宿主的免疫系統(tǒng)不能有效殺滅病灶內(nèi)的非復(fù)制菌群第58頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五6個月短程化療方案的復(fù)發(fā)危險因素治療前肺內(nèi)有空洞性病變，病變廣泛治療前大量排菌強(qiáng)化治療2個月末痰培養(yǎng)仍陽性化療方案中未含PZA或RFP未接受督導(dǎo)治療（DOTs，直接觀察下短程化療）并發(fā)肺外結(jié)核原發(fā)耐藥病例合并糖尿病、HIV/AIDS、矽肺等每周一次間歇治療（BIW、TIW）第59頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五對復(fù)治方案的異議

2HRZES/6HRE2HRZES/6H3R3E33H3R3Z3E3S3/5H3R3E3

對初治耐藥或獲得性耐藥而導(dǎo)致治療失敗或復(fù)發(fā)的復(fù)治病例療效是不滿意的，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果加用3種敏感藥物第60頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五化療失敗的原因不合理用藥（Patient’snoncompliance）不合理方案（Doctor’snoncompliance）藥物毒副反應(yīng)原發(fā)耐藥與起始耐藥免疫缺陷藥物吸收差（胃腸功能差）藥物不能充分進(jìn)入病灶組織第61頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五藥物毒副反應(yīng)

結(jié)核病化療過程中，藥物引起的不良反應(yīng)比較常見，可累及各個器官系統(tǒng)，表現(xiàn)形式多樣，可以是比較輕微的不需要處理但可導(dǎo)致化療終止甚至危及生命,我們要高度重視。第62頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五

常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)

第63頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五抗結(jié)核藥物毒副反應(yīng)的處理原則1、用藥前，要了解病人的疾病史、過敏史、要作肝腎功能、血常規(guī)等檢查。

2、向病人說明用抗結(jié)核藥物可能出現(xiàn)的副反應(yīng)及其處理方法。

第64頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五抗結(jié)核藥物毒副反應(yīng)的處理原則

3、毒副反應(yīng)輕微的病人應(yīng)在醫(yī)生的觀察指導(dǎo)下繼續(xù)用藥，同時給予對癥處理。

4、口服抗結(jié)核藥物應(yīng)晨間空腹、頓服，如病人對藥物耐受性較差，可由結(jié)防醫(yī)生決定將空腹、頓服藥改為飯后服用或分次服用。第65頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五抗結(jié)核藥物毒副反應(yīng)的處理原則5、如毒副反應(yīng)較重，應(yīng)囑病人到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診，經(jīng)臨床觀察停用副反應(yīng)的藥物。但不得自行任意改變化療方案。第66頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五抗結(jié)核藥物毒副反應(yīng)的處理原則對以下病人抗結(jié)核藥物應(yīng)慎用：

1）如有肝臟疾病（包括乙肝表面抗原陽性者），長期酗酒者，對利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺都應(yīng)慎用。

2）對有腎臟疾病者，鏈霉素、卡那霉素、卷曲霉素應(yīng)慎用。吡嗪酰胺也應(yīng)慎用。第67頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五抗結(jié)核藥物毒副反應(yīng)的處理原則3）對有精神史或癲癇病人，異煙肼最好不用。

4）對老人病人藥物量取成人量的2/3較合適。

5）兒童最好不用乙胺丁醇。

6）孕婦不用利福平。

7）肥胖者不能完全按公斤體重用藥。第68頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五肝功能損害及處理

輕度肝損害：

即ALT<2×ULN，又無癥狀者，可在保肝治療下，繼續(xù)原治療藥，密切觀察、及時復(fù)查肝功。如果癥狀明顯，或復(fù)查后ALT持續(xù)升高，或出現(xiàn)黃疸，均應(yīng)停藥，予以保肝治療。待肝功恢復(fù)正常后，可繼續(xù)用藥。第69頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五重癥肝損害的處理1.去除病因,立即停用一切可導(dǎo)致肝損害的藥物。2.促進(jìn)黃疸消退,早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,可減輕過敏反應(yīng)；可防止因膽汁淤積造成的肝細(xì)胞缺氧性壞死。有并存病，如乙肝、糖尿病等，權(quán)衡利弊后使用，后者需要時，可加大胰島素劑量。第70頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五重癥肝損害的處理加速肝細(xì)胞解毒,促進(jìn)肝細(xì)胞恢復(fù).⑴易善福(肝得健)：可提供高劑量容易吸收利用的高能“必需”磷脂。用法：易善福5ml+5%GS5ml/靜注1-2次/d。（2）甘利欣：為甘草有效成分的第三代提取物，具有很強(qiáng)的抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜及改善肝功能的作用。用法：甘利欣150mg+10%GS500ml/靜滴1次/d。第71頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五重癥肝損害的處理（3）谷光甘肽（阿拓莫蘭）可作為肝臟解毒藥用于多種肝臟疾病的輔助治療。用法：阿拓莫蘭1.2+5%GS500ml/靜滴1次/d。以上三種藥物可酌情選用1-2種。第72頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五新藥開發(fā)是結(jié)核病治療未來的主體

微生物的耐藥性往往伴隨著抗生素的應(yīng)用而不斷增強(qiáng)，尤其是在抗生素應(yīng)用不當(dāng)時更易發(fā)生第73頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五預(yù)防世衛(wèi)指出：“對于年感染率較高的發(fā)展中國家，在兒童結(jié)核病的預(yù)防方面以及早進(jìn)行卡介苗接種為宜”，認(rèn)為卡介苗接種仍然是結(jié)核病控制措施之一，并納入擴(kuò)大計劃免疫規(guī)劃（EPI)之中，使之成為常規(guī)預(yù)防接種的四苗之一，但趨向于不再復(fù)種卡介苗。由于卡介苗預(yù)防效果的有限性，科學(xué)家們也一直在尋找新的、高效疫苗。最近的研究結(jié)果表明，基因疫苗有望取得關(guān)鍵性突破。第74頁，共80頁，2023年，2月20日，星期五展望

當(dāng)前肺結(jié)核的診斷、治療和預(yù)防尚有六大發(fā)展空間。1、傳染源的快速發(fā)現(xiàn)：菌（涂）陽肺結(jié)核的診斷手段落后，尤其是涂片技術(shù)原始，不利于傳染源的快速發(fā)現(xiàn)。2、減少菌（涂）陰肺結(jié)核的過診和漏診的發(fā)生幾率：目前尚缺乏特異性強(qiáng)的菌（涂）陰肺結(jié)核的診斷手段。3、研發(fā)超短程少藥聯(lián)合的初治肺結(jié)核化療方案：標(biāo)準(zhǔn)初治化療方案用藥時間較長，藥物聯(lián)合較多，因此而引發(fā)的藥物不良反應(yīng)的概率較高，患者的依從性較低。4