實(shí)用氣管插管術(shù)培訓(xùn)課件

實(shí)用氣管插管術(shù)2實(shí)用氣管插管術(shù)3實(shí)用氣管插管術(shù)4實(shí)用氣管插管術(shù)二、適應(yīng)癥禁忌癥1、保護(hù)氣道2、防止誤吸3、頻繁氣管內(nèi)吸引4、實(shí)施正壓通氣5、一些手術(shù)6、面罩仍呼吸困難1、喉水腫2、急性喉炎3、喉頭粘膜下血腫5實(shí)用氣管插管術(shù)三、插管的方法清醒插管、鎮(zhèn)靜插管、快誘導(dǎo)插管三種常用的清醒插管技術(shù)：經(jīng)鼻盲插、經(jīng)口明視插管和纖支鏡插管快誘導(dǎo)插管：咪唑安定,依托咪酯.氯胺酮主要適用于哮喘,需合用阿托品.司可林,羅庫(kù)溴胺.維庫(kù)溴胺,當(dāng)劑量增至0.3～0.4mg/kg時(shí),起效時(shí)間可縮短至80～90s.6實(shí)用氣管插管術(shù)四、插管前準(zhǔn)備:①1%地卡因噴霧表面麻醉;②環(huán)甲膜穿刺1%地卡因2～3ml行氣管黏膜表面麻醉;③靜脈注射安定、杜冷丁;④氣囊面罩輔助呼吸5min,血氧飽和度達(dá)0.90;⑤導(dǎo)管,緊急情況下,無(wú)論男女都可選用7.5mm;⑥檢查喉鏡及燈泡亮度氣囊有無(wú)漏氣。術(shù)前檢查7實(shí)用氣管插管術(shù)五、經(jīng)口明視插管法1、面罩通氣在給予麻醉藥的同時(shí)，用面罩給予病人進(jìn)行純氧通氣2~3分鐘，供氧排氮，即“預(yù)充氧”。8實(shí)用氣管插管術(shù)三軸一線2、經(jīng)口插管的頭位

9實(shí)用氣管插管術(shù)OA：口軸線LA：喉軸線PA：咽軸線10實(shí)用氣管插管術(shù)3、喉鏡置入：顯露懸雍垂。再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達(dá)舌根，即可見到會(huì)厭。11實(shí)用氣管插管術(shù)4、暴露聲門：打開喉鏡，操作者用右手拇、食指撥開病人上下齒及口唇，左手緊握喉鏡柄，把鏡片送入病人口腔的右側(cè)向左推開舌體，以避免舌體阻擋視線，切勿把口唇壓在鏡片與牙齒之間，以免造成損傷。然后，緩慢地把鏡片沿中線向前推進(jìn)，暴露病人的口、懸雍垂、咽和會(huì)厭，鏡片可在會(huì)厭和舌跟之間，挑起會(huì)厭，暴露聲門12實(shí)用氣管插管術(shù)識(shí)別喉部開口的后壁－即由杓狀軟骨和小角狀軟骨所形成的隆起，是最重要的解剖標(biāo)記。13實(shí)用氣管插管術(shù)14實(shí)用氣管插管術(shù)彎型鏡片前端應(yīng)放在舌根部與會(huì)厭之間，向上提起鏡片，即可顯露聲門

15實(shí)用氣管插管術(shù)右手以握毛筆狀持氣管導(dǎo)管從口腔的右側(cè)進(jìn)入，將導(dǎo)管前端對(duì)準(zhǔn)聲門后，輕旋導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)，直至套囊完全進(jìn)入聲門。5、導(dǎo)管插入氣管

16實(shí)用氣管插管術(shù)6、氣管插管困難時(shí),可采取以下方法:

(1)引導(dǎo)管芯魚鉤狀、S形，，當(dāng)遇到阻力時(shí)左右邊轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管。(2)壓迫環(huán)狀軟骨,向下向頭側(cè)推移，使喉部向右移動(dòng)小于2cm.（如會(huì)厭卷曲、寬大）(3)改變頭部位置,三軸一線;(4)長(zhǎng)喉鏡片,盡量上提,緊貼近會(huì)厭下方進(jìn)管,感覺氣流,(5)從左側(cè)置入喉鏡,將舌體和舌根推向右側(cè),以左上磨牙作支點(diǎn)。17實(shí)用氣管插管術(shù)7、判斷是否正確進(jìn)入氣管內(nèi)1、直視下導(dǎo)管進(jìn)入聲門,,出現(xiàn)嗆咳。2、壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流3、人工通氣時(shí)，可見雙側(cè)胸廓對(duì)稱起伏，聽診雙肺可聽到有清晰的肺泡呼吸音4、吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)“白霧”樣變化5、可見呼吸囊隨呼吸而張縮6、如能監(jiān)測(cè)呼氣末分壓（ETCO2）。18實(shí)用氣管插管術(shù)8、氣管導(dǎo)管的深度導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。男性：門齒不超過(guò)22cm；女性：21cm。兒童：雙唇12cm+(年齡/2)。19實(shí)用氣管插管術(shù)氣管插管：X線確認(rèn)正確不正確20實(shí)用氣管插管術(shù)六、經(jīng)鼻盲探氣管插管

存在自主呼吸,并且上氣道相對(duì)干凈,尤其牙關(guān)緊閉或未使用肌松藥時(shí),可選擇經(jīng)鼻盲插.實(shí)施方法①插管前準(zhǔn)備:1%丁卡因雙鼻腔噴霧,而后3%麻黃素棉簽下鼻道做“畫圓”動(dòng)作2～3min,可環(huán)甲膜穿刺。靜注咪達(dá)唑侖。②插管操作:氟芬合劑半量,取與患者顏面垂直方向,輕柔,當(dāng)導(dǎo)管達(dá)后鼻孔時(shí)有阻力落空感,依據(jù)氣流聲,輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管,調(diào)整方向有明顯氣流聲即到達(dá)聲門。21實(shí)用氣管插管術(shù)管端位于聲門右側(cè)，需逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使管端對(duì)準(zhǔn)聲門管端位于聲門左側(cè)，需順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使管端對(duì)準(zhǔn)聲門22實(shí)用氣管插管術(shù)導(dǎo)管管端頂住會(huì)厭抬高枕部使頸前屈或向上提拉喉部根部軟組織使管端對(duì)準(zhǔn)聲門導(dǎo)管管端靠后頭部后仰或輕壓喉部對(duì)著食管開口使管端對(duì)準(zhǔn)聲門23實(shí)用氣管插管術(shù)1、頭頸活動(dòng)度：檢查寰枕關(guān)節(jié)及頸椎的活動(dòng)度是否直接影響頭頸前屈后伸，對(duì)插管所需的口、咽、喉三軸線接近重疊的操作至關(guān)重要。七、術(shù)前檢查和評(píng)估24實(shí)用氣管插管術(shù)2、檢查甲頦距離：

。

頸部完全伸展時(shí)甲狀軟骨切跡至頦凸的距離>6.5cm

不會(huì)發(fā)生插管困難6.0~6.5cm插管會(huì)有困難<6.0cm不能經(jīng)喉鏡插管25實(shí)用氣管插管術(shù)4、Mallampati氣道分級(jí)

Ⅰ級(jí)：可見咽峽弓、軟腭和懸雍垂Ⅱ級(jí)：僅見軟腭和懸雍垂Ⅲ級(jí)：只能看到軟腭Ⅳ級(jí)：只能看到硬腭26實(shí)用氣管插管術(shù)5、張口度（成人）

最大張口時(shí)上下門齒間的距離正常3.5~5.6cm平均4.5cm

Ⅰ度2.5~3.0cm

Ⅱ度1.2~2.0cm

Ⅲ度<1.0cm27實(shí)用氣管插管術(shù)6、頸部后仰度仰臥位下做最大限度仰頸上門齒前端至枕骨粗隆連線與身體縱軸線相交的角度>90°正常<80°頸部活動(dòng)受限28實(shí)用氣管插管術(shù)7、下頜骨水平長(zhǎng)度

從下頜角至頦凸的長(zhǎng)度>9.0cm

插管困難機(jī)率很小<9.0cm插管困難機(jī)率很高29實(shí)用氣管插管術(shù)

Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)完全暴露聲門部分暴露聲門僅見會(huì)厭頂端無(wú)法暴露會(huì)厭可見后聯(lián)合不見聲門裂8、Cormack

分級(jí)30實(shí)用氣管插管術(shù)9、Wilson評(píng)分

(1988年)因素

0

分

1

分

2

分體重

(kg)

<9090~110>110頭頸最大屈伸度

>90°=90°<90°下頜活動(dòng)度

張口度

(cm)≥5<5<5

下門齒超越上門齒前移

>0=0<0下頜退縮正常中度嚴(yán)重上門齒增長(zhǎng)正常中度嚴(yán)重31實(shí)用氣管插管術(shù)八、困難氣道處理規(guī)則

“困難氣道”包括3方面內(nèi)容:通氣氧合困難、插管困難和環(huán)甲膜切開困難。困難氣管插管首選清醒插管,操作過(guò)程中確?；颊哐鹾狭己?無(wú)缺氧損害為首要原則。安全的處理方式是保持患者清醒和自主呼吸.首先應(yīng)積極尋求幫助,可以選擇插入LMA、ETC(聯(lián)合導(dǎo)管)、行經(jīng)氣管噴射通氣(TTJV)或建立外科氣道4種方法。環(huán)甲膜切開是極度困難插管的最終措施,與氣管切開相比,環(huán)甲膜切開耗時(shí)少、易實(shí)施、可靠性高、并發(fā)癥少,.32實(shí)用氣管插管術(shù)困難插管的常備器械

1、面罩2、喉鏡：macintosh喉鏡,belscope喉鏡,double-angle喉鏡,3、口咽、鼻咽通氣道。4、纖支鏡5、光索6、喉罩7、食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管ETC33實(shí)用氣管插管術(shù)1、經(jīng)口盲探插管

指探引導(dǎo)法適用于部分張口困難、頸部活動(dòng)障礙（頸項(xiàng)強(qiáng)直、頸椎骨折脫位、頸前瘢痕攣縮、頸項(xiàng)短粗）、喉結(jié)過(guò)高、或下頜退縮的病人左示指沿右后臼齒間抵達(dá)舌根探觸會(huì)厭上緣并將其撥向舌側(cè)右手在示指引導(dǎo)下將管端對(duì)準(zhǔn)聲門。34實(shí)用氣管插管術(shù)指探引導(dǎo)法35實(shí)用氣管插管術(shù)

2、光索引導(dǎo)法光索是前端裝有燈泡、后端連接電池把柄的導(dǎo)管芯插管時(shí)在環(huán)甲膜處見清晰透光光索前端正位于環(huán)甲膜后推進(jìn)導(dǎo)管可通過(guò)聲門36實(shí)用氣管插管術(shù)頸前光斑37實(shí)用氣管插管術(shù)3、喉罩引導(dǎo)法先置入3號(hào)或4號(hào)喉罩當(dāng)通氣罩位置正確時(shí)經(jīng)通氣管置入

ID6.0mm氣管導(dǎo)管氣管導(dǎo)管將滑入氣管首次成功率75%總成功率90%38實(shí)用氣管插管術(shù)喉罩(LMA)能在快誘導(dǎo)插管失敗后快速提供通暢的氣道,另外可替代BMV作為暫時(shí)的人工氣道,使用簡(jiǎn)單、不良反應(yīng)少。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)已將其作為困難氣道的處理規(guī)范之一[1],39實(shí)用氣管插管術(shù)ABCD40實(shí)用氣管插管術(shù)

4、纖維支氣管鏡引導(dǎo)法

經(jīng)口插管用喉鏡暴露咽喉區(qū)氣管導(dǎo)管套在纖支鏡外纖支鏡經(jīng)口咽部直視下經(jīng)聲門進(jìn)入氣管氣管導(dǎo)管沿纖支鏡推入氣管41實(shí)用氣管插管術(shù)43實(shí)用氣管插管術(shù)懸雍垂會(huì)厭會(huì)厭聲門會(huì)厭聲帶氣管44實(shí)用氣管插管術(shù)

5、逆行氣管插管

Shantha建議（1992年）經(jīng)環(huán)氣管膜穿刺牽拉著力點(diǎn)在環(huán)狀軟骨下緣引導(dǎo)管前進(jìn)角度減小有助于氣管導(dǎo)管端避開會(huì)厭減少氣管導(dǎo)管回彈滑入食管機(jī)會(huì)45實(shí)用氣管插管術(shù)甲狀軟骨環(huán)甲膜環(huán)狀軟骨氣管甲狀軟骨環(huán)狀軟骨環(huán)甲膜第1氣管環(huán)環(huán)氣管膜聲帶46實(shí)用氣管插管術(shù)47實(shí)用氣管插管術(shù)48實(shí)用氣管插管術(shù)49實(shí)用氣管插管術(shù)50實(shí)用氣管插管術(shù)51實(shí)用氣管插管術(shù)6、直、間接喉鏡伍用

直接喉鏡打開口腔,間接喉鏡置于咽后壁,調(diào)整鏡面角度,看清隱蔽之喉頭情況,將導(dǎo)管前端置于者咽喉部,根據(jù)鏡面影像用導(dǎo)管前端上挑會(huì)厭,暴露聲門(如為McCoy喉鏡,則可直接操作,彎起鏡片前端,致使會(huì)厭上翹,暴露聲門),順勢(shì)完成置管。52實(shí)用氣管插管術(shù)7、頸椎創(chuàng)傷

頭頸部手法軸線制動(dòng),助手下蹲于病人頭端與氣管插管操作者之間,以雙手按托病人雙側(cè)乳突并持續(xù)向頭端軸線牽引制動(dòng)。操作力度應(yīng)適中,以避免軸線牽引過(guò)度造成頸椎內(nèi)脫位或半脫位;53實(shí)用氣管插管術(shù)8、有誤吸危險(xiǎn)病人的插管抗膽堿能藥物以及抑制胃酸分泌的藥物事先插入胃管引流快速誘導(dǎo)插管（排除困難插管）給氧祛氮：吸入高流量氧氣，避免加壓通氣快速起效的靜脈麻醉藥和肌松藥（琥