醫(yī)療保險基金欺詐騙保及反欺詐研究(保險學(xué)專業(yè))

醫(yī)療保險基金欺詐騙保及反欺詐研究【摘要】本文主要從醫(yī)療保險基金的本質(zhì)特點(diǎn)及表現(xiàn)類型，透析出現(xiàn)醫(yī)療保險基金欺詐騙保的漏洞，從根本出發(fā)，了解醫(yī)療保險基金制度的弊端；了解醫(yī)療保險基金欺詐騙保的社會狀況，認(rèn)識欺詐騙保的主要表現(xiàn)形式，并分析出現(xiàn)欺詐行為的重要原因。借鑒美國的醫(yī)療保險反欺詐的成功舉措，了解我國反欺詐研究內(nèi)容的欠缺部分，根據(jù)我國國情和醫(yī)保發(fā)展的實際情況，提出反欺詐的方案。了解群眾欺詐騙保的不平衡心理，引導(dǎo)群眾加強(qiáng)法制觀念，遵守醫(yī)保制度，守住道德底線。若對醫(yī)療保險基金欺詐騙保不及時采取有效措施，其帶來的后果不止是對醫(yī)?；鸪氐南鳒p，還有對醫(yī)保機(jī)構(gòu)甚至是政府部門公信力的削弱，造成消極的社會效應(yīng)。因如何完善我國反欺詐體系才能夠從根本上減少欺詐騙保行為，維護(hù)醫(yī)療保險基金安全，保障參保者的“救命錢”，正是本文將要探討的問題所在。【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險基金制度；欺詐；反欺詐注：本論文（設(shè)計）題目來源于教師的國家級（或省部級、廳級、市級、校級、企業(yè)）科研項目，項目編號為：。ResearchonMedicalInsuranceFundFraudandAnti-fraud[Abstract]Thisarticlefocusesontheessentialcharacteristicsandtypesofperformanceofmedicalinsurancefunds,dialysistheloopholesofmedicalinsurancefundfraudandfraud,fromthefundamentalpointofview,understandthemalpracticeofmedicalinsurancefundsystem;understandthesocialsituationofmedicalinsurancefundfraudandinsurance,understandfraudThemainmanifestationofinsurance,andanalyzetheimportantreasonsforfraud.Drawingonthesuccessfulanti-fraudmeasuresofmedicalinsuranceintheUnitedStates,understandingtheshortcomingsofanti-fraudresearchinChina,andproposinganti-fraudsolutionsbasedonChina'snationalconditionsandtheactualdevelopmentofmedicalinsurance.Understandtheunbalancedpsychologyofthemassestodefraudandinsurance,guidethemassestostrengthenthelegalconcept,abidebythemedicalinsurancesystem,andkeepthemoralbottomline.Ifeffectivemeasuresarenottakenintimetodefraudthemedicalinsurancefund,theconsequenceswillnotonlybethereductionofthemedicalinsurancefundpool,butalsotheweakeningofthecredibilityofmedicalinsuranceinstitutionsandevengovernmentdepartments,causingnegativesocialeffects.HowtoimproveChina'santi-fraudsystemcanfundamentallyreducefraudandinsurancefraud,maintainthesafetyofmedicalinsurancefunds,andprotectthe"life-savingmoney"oftheinsured,whichisexactlytheproblemthatthisarticlewilldiscuss.[Keywords]medicalinsurancefundsystemfraudanti-fraudTOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"前言 2\o"CurrentDocument"醫(yī)療保險基金欺詐騙保的現(xiàn)狀 3\o"CurrentDocument"醫(yī)療保險基金現(xiàn)狀及醫(yī)保基金欺詐 3\o"CurrentDocument"醫(yī)療保險基金欺詐的特征 4作案人員眾多 4作案手法繁多 4\o"CurrentDocument"現(xiàn)有的醫(yī)療保險欺詐懲罰規(guī)章 5\o"CurrentDocument"醫(yī)療保險基金欺詐騙保的原因分析 6\o"CurrentDocument"醫(yī)療保險基金存在漏洞 6\o"CurrentDocument"政策法規(guī)缺乏可操作性 6\o"CurrentDocument"醫(yī)療信息不對稱 7\o"CurrentDocument"缺乏良好的醫(yī)保反欺詐氛圍 8\o"CurrentDocument"美國醫(yī)療保險反欺詐措施借鑒 9\o"CurrentDocument"多層次的醫(yī)療保險反欺詐組織體系 9\o"CurrentDocument"健全的的醫(yī)療保險反欺詐法律體系 10\o"CurrentDocument"降低信息不對稱帶來的負(fù)面效應(yīng) 11\o"CurrentDocument"良好的社會反欺詐氛圍 11\o"CurrentDocument"醫(yī)療保險基金反欺詐建議 11\o"CurrentDocument"完善反欺詐組織體系 12\o"CurrentDocument"健全法律法規(guī) 12\o"CurrentDocument"克服醫(yī)保各方信息不對稱 13\o"CurrentDocument"營造醫(yī)保反欺詐的良好社會輿論環(huán)境 13\o"CurrentDocument"總結(jié) 15參考文獻(xiàn) 錯誤!未定義書簽。錯誤!未定義書簽。#1前言為滿足人民日益增長的物質(zhì)文化需要，“病有所醫(yī)”被提上了改革的日程，為踐行“不忘出心、牢記使命”的自覺行動，不斷推進(jìn)醫(yī)療保險改革，醫(yī)療保險是人們健康生活的福祉。在國家醫(yī)療保障局提供的近年數(shù)據(jù)比較來看，醫(yī)療保險全國參保人數(shù)持續(xù)增加，基金收支規(guī)模擴(kuò)大，享受人次和醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增加，基金實際支付略有上升。隨著保險行業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療保險的普及，其所帶來的社會價值是不可否認(rèn)的，醫(yī)療保險大大降低了人們患病帶來損失的風(fēng)險，且提高了社會資源的分配效率。一方面醫(yī)療保險解決了勞動者看病難的問題，把精力集中于工作中，從而提高了生產(chǎn)效率，推動社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展；二是可以調(diào)節(jié)社會收支水平，凸顯保險調(diào)節(jié)社會收支水平的能力；三是解決看病貴的問題，緩解群眾的患病壓力；四是推進(jìn)了和諧社會的發(fā)展，宣揚(yáng)和諧社會互愛互助的精神。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們出于追逐利益和利好心理［1］，利用醫(yī)療信息不對稱，套取醫(yī)療保險基金的行為日漸增多。本文的主要的研究方法包括文獻(xiàn)研究法、案例分析法和對比分析法，通過多種方法，分析我國醫(yī)療保險出現(xiàn)基金欺詐現(xiàn)象的現(xiàn)狀、原因以及提出相應(yīng)措施。通過文獻(xiàn)研究法，研讀相關(guān)文獻(xiàn)，了解我國的醫(yī)療保險基金欺詐與反欺詐的發(fā)展現(xiàn)狀并進(jìn)行歸納整理，吸納眾多國內(nèi)外學(xué)者的優(yōu)秀理論和見解，在此基礎(chǔ)上，充分認(rèn)知醫(yī)療保險基金欺詐騙保，豐富論文內(nèi)容；利用案例分析法，了解醫(yī)療保險基金欺詐涉及的作案人員和作案手法，認(rèn)識其導(dǎo)致的基金安全問題，并分析指出醫(yī)保欺詐的原因及危害，為反欺詐提供現(xiàn)實支持；利用對比分析法，對比國內(nèi)外的醫(yī)療保險制度和反欺詐措施，了解中國醫(yī)保反欺詐的不足之處，借鑒國外反欺詐的成果舉措，針對我國國情，提出改善醫(yī)保欺詐的舉措。2醫(yī)療保險基金欺詐騙保的現(xiàn)狀2.1醫(yī)療保險基金現(xiàn)狀及醫(yī)?；鹌墼p在黨中央的正確指引下，2018年正式掛牌國家醫(yī)保局，醫(yī)療保險得到重視，在堅持不忘初心，牢記使命的前提下，扎實推動醫(yī)療保險走向進(jìn)步，醫(yī)療保險的保障能力深入人心。根據(jù)統(tǒng)計快報，截至2019年底，全口徑基本醫(yī)療保險參保人數(shù)135，436萬人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上［2］。以下是近4年來的醫(yī)療保險注：數(shù)據(jù)來源于國家醫(yī)療保障局由圖1可見，基金總收入和總支出都在穩(wěn)步增長，我國的醫(yī)療保險覆蓋率逐漸并有秩序地穩(wěn)步提高，正在走向全面醫(yī)療保險保障社會。但是，醫(yī)療保險基金累計結(jié)存的增長速度變化較大，在2018年出現(xiàn)新節(jié)點(diǎn)，其累計結(jié)存比基金總收入要高。所謂的醫(yī)?；鹌墼p騙保是指參保人、醫(yī)療服務(wù)提供方、藥店甚至是醫(yī)保基金管理部門，利用基金管理的漏洞或醫(yī)療信息的不對稱，采取的欺詐行動而產(chǎn)生醫(yī)療保險基金損失的行為。我國正在走向全民醫(yī)療保險社會，醫(yī)療保險基金收入不斷擴(kuò)大，但同時也存在著基金支出異常上升，醫(yī)療保險基金被不正當(dāng)使用，或者被非法套取現(xiàn)金。醫(yī)療保險基金被挪用的同時，也破壞了社會的法制秩序。2018年11月14日，中央電視臺《焦點(diǎn)訪談》欄目曝光了沈陽市兩家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大規(guī)模欺詐騙保事件，進(jìn)一步將醫(yī)療保險欺詐騙保問題推向了輿論關(guān)注高度。各個政府部門迅速作出行動，積極進(jìn)行醫(yī)療保險欺詐騙保打擊行動，追回近年來的被非法獲取的醫(yī)保基金。醫(yī)療保險基金欺詐的特征根據(jù)國家醫(yī)療保障局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，國家醫(yī)療保障局和有關(guān)部門聯(lián)合開展了專項行動，打擊醫(yī)療保險基金欺詐騙保行為，2018年，全年共追回醫(yī)保資金10.08億元［3］，2019年，全年共追回資金115.56億元［4］。目前關(guān)于我國醫(yī)療保險欺詐沒有完整的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，但從全國各地報導(dǎo)的欺詐案件來看，醫(yī)療保險欺詐表現(xiàn)出作案人員眾多，作案手法繁多的特征［5］，各地醫(yī)保結(jié)算中心拒絕賠付和涉及欺詐騙保的金額正在不斷上升。作案人員眾多從欺詐的新聞報導(dǎo)看，參與醫(yī)保欺詐作案的人包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員，參保人，詐騙團(tuán)伙，甚至醫(yī)保基金經(jīng)辦人員也參與其中，他們之間沒有相互的制衡關(guān)系，故各方為謀取自身利益，不惜違反醫(yī)療保險基金制度和法律規(guī)章，進(jìn)行欺詐騙保。醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員常擔(dān)任醫(yī)保欺詐的主導(dǎo)角色，引導(dǎo)和串通參保者騙取醫(yī)療保險基金。據(jù)媒體報導(dǎo)，安徽省阜陽市阜陽雙龍醫(yī)院被國家醫(yī)療保障局突擊檢查中發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院竄通鄉(xiāng)村醫(yī)生，以支付病人回扣的方式，實施非法套取醫(yī)?；?，經(jīng)詳細(xì)調(diào)查，該院于2016年至2018年間，共套取醫(yī)?；?6.35萬元。其中，在這一案例當(dāng)中，就包括了醫(yī)院、醫(yī)生和參保者三方人員，多方人員通過合作和“交易”，聯(lián)合參與醫(yī)?；鸬钠墼p騙保行動。作案手法繁多當(dāng)今的醫(yī)療保險欺詐作案手法繁多，且大多為并列出現(xiàn)，作案人員互相串通，參與欺詐騙保行動。其中包括虛構(gòu)病況、用虛偽發(fā)票進(jìn)行報銷、串換昂貴藥物和診療項目、掛床住院、冒用他人身份就醫(yī)購藥等騙保行為。其中最為常見的是患者通過虛構(gòu)身體障礙或精神狀態(tài)，捏造病史，獲得醫(yī)療服務(wù)，套取并非身體所需的藥品以及醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為醫(yī)保保障者提供虛偽發(fā)票，冒稱出售醫(yī)療用品，卻是利用其他生活用品來套用醫(yī)療保險基金。據(jù)媒體報導(dǎo)，吉林省長春市吉林安貞醫(yī)院被國家醫(yī)療保障局突擊檢查中發(fā)現(xiàn)，該院通過誘導(dǎo)參保者冒名就醫(yī)、掛床住院、虛報醫(yī)保費(fèi)用等方式獲取大量醫(yī)療保險基金，于2017年至2018兩年間，共騙取醫(yī)?；?68.87萬元，從大量新聞媒體曝光的欺詐案件來看，欺詐騙保的作案手法眾多且平行出現(xiàn)，并造成嚴(yán)重的醫(yī)療保險基金流失?，F(xiàn)有的醫(yī)療保險欺詐懲罰規(guī)章根據(jù)2019年的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見稿）》［6］可見，醫(yī)療保障局把醫(yī)療保險欺詐情形根據(jù)向醫(yī)療保障行政部門申請報銷的次數(shù)、申報真實程度、違法頻率、違法金額以及其社會危害后果分成四個程度來予以處罰醫(yī)療保險基金欺詐行為，區(qū)分為情節(jié)輕微、情節(jié)較重、情節(jié)嚴(yán)重、情節(jié)特別嚴(yán)重四種情形，根據(jù)情形的嚴(yán)重程度，分別以約談、退回醫(yī)保基金、罰款、中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、解除相關(guān)職業(yè)資格等作為醫(yī)保欺詐的懲罰。根據(jù)刑法266條規(guī)定，我國將醫(yī)保欺詐行為入刑，騙取醫(yī)保的犯罪行為以詐騙罪論處，并處以有期徒刑、無期徒刑，拘役或管制，并處或單處罰金、沒收財產(chǎn)等。目前我國對醫(yī)療保險欺詐騙保行為的懲治規(guī)章主要以騙取金額和對社會危害后果作為懲罰標(biāo)尺，暫未對各種欺詐類型及其產(chǎn)生的社會影響作為懲治的標(biāo)準(zhǔn)，且關(guān)于醫(yī)保欺詐行為的法律較少，大多為辦法與規(guī)章之類的，導(dǎo)致有些難以識別的欺詐騙保行為無法被定罪，騙保人員逃之夭夭或越是猖狂；在打擊欺詐騙保執(zhí)行方面，出現(xiàn)諸多舞弊濫用問題，雖然有些欺詐行為被發(fā)現(xiàn)，但沒有相應(yīng)的處罰措施或處罰較輕，如販賣藥品的一些人針對國內(nèi)的立案標(biāo)準(zhǔn)，控制藥物販賣的金額，使得即使被發(fā)現(xiàn)也難以懲處；有意騙取醫(yī)?；鸬囊恍┤耍瑫荛_欺詐監(jiān)控范圍，盯住管控的漏洞，進(jìn)行欺詐騙保。3醫(yī)療保險基金欺詐騙保的原因分析醫(yī)療保險基金管理存在漏洞醫(yī)療保險是國家政府為保障人民的衛(wèi)生健康，醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依照國家相關(guān)規(guī)定，從單位和個人中籌集基本醫(yī)療保險專項資金。部分可報銷的醫(yī)療費(fèi)用是由第三方支付，即參保者只需在診療過程中支付小部分的醫(yī)療費(fèi)用，這容易給參保者產(chǎn)生一種“享受免費(fèi)服務(wù)”［7］的趨利心理，驅(qū)動參保者走向主觀騙保。醫(yī)療保險基金的籌集帶有強(qiáng)制性，且不以營利為目的運(yùn)營模式，容易造成醫(yī)療信息的不對稱，誘發(fā)醫(yī)保機(jī)構(gòu)內(nèi)部徇私舞弊，對醫(yī)?；鸬墓芾聿涣Γ又L了欺詐騙保行為的發(fā)生。醫(yī)療保險基金的“碎片化”［8］特征，即在管理方面存在明顯的差異?！八槠惫芾頃沟秘?zé)任不明確，政府和機(jī)構(gòu)因職責(zé)不清而承擔(dān)錯誤的代價，其二是產(chǎn)生溝通困難，“碎片化”的管理會導(dǎo)致主體缺乏溝通，使得各主體提出的意見產(chǎn)生沖突或重復(fù)，不同的標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致重復(fù)執(zhí)行職能或不作為，從而浪費(fèi)管理資源。醫(yī)療保險基金管理體制混亂，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險管理有的交付到衛(wèi)生部門管理，有的交由政府或未明確，體制的混亂會造成基金去向不明，或使用不當(dāng)，沒有對醫(yī)療保險基金統(tǒng)一管理，導(dǎo)致容易基金流失或被騙取。我國的醫(yī)療保險基金實行的是“現(xiàn)收現(xiàn)付”制，這會導(dǎo)致基金無法高效運(yùn)轉(zhuǎn)，且有可能造成基金的浪費(fèi)。政策法規(guī)缺乏可操作性目前，我國現(xiàn)有的醫(yī)療保險監(jiān)管政策法規(guī)不夠完善，關(guān)于醫(yī)療保險欺詐管控這一塊，缺少具體的，實用的，詳細(xì)且概念清晰的法律條文和相關(guān)規(guī)定，相關(guān)部門執(zhí)法時無法可依，無從下手，騙保人員越發(fā)猖狂，進(jìn)一步推動欺詐騙保的泛濫產(chǎn)生。依據(jù)《中華人民共和國保險法》第30條相關(guān)規(guī)定［9］，出于對被保險人或受益人的保護(hù)，在保險賠付出現(xiàn)異議的情況下，人民法院和仲裁機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)做出對受益人或被保險人的有利解釋，這明顯屬于被保險人的保護(hù)政策，但從醫(yī)療保險基金欺詐的角度看，“該規(guī)定無異于一道人工屏障，它使得保險公司懷疑保險索賠案帶有欺詐騙保性質(zhì)，而由于種種原因又無法獲取證據(jù)時，只好讓欺詐者逃之夭夭”［10］。參保者利用這一法律支撐，肆意地利用被保險人保護(hù)政策，套取醫(yī)療保險基金或換取相關(guān)服務(wù)，以滿足己益。目前我國關(guān)于醫(yī)療保險欺詐定罪的法律仍有缺陷，一般歸為詐騙罪論處，同時涉及民事責(zé)任和行政責(zé)任。視欺詐金額和對社會影響力大小，定以罰款、有期徒刑或無期徒刑或剝奪政治權(quán)利等處罰方式，但并未成立針對具體醫(yī)療保險欺詐類型的法律，這使得對欺詐騙保行為的懲治論處增加了一道難關(guān)。醫(yī)療信息不對稱醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費(fèi)用涉及多個不同的利益主體，各自都存在不同的主觀能動性［11］。這復(fù)雜的多角關(guān)系出于追求個人利益，必然出現(xiàn)市場信息的差異，從而產(chǎn)生逆向選擇和道德風(fēng)險，使得運(yùn)行和監(jiān)管的關(guān)系疏遠(yuǎn)，這就給醫(yī)療欺詐提供了機(jī)會。騙保人員通常利用其擁有的豐富信息資源，鉆市場信息漏洞，進(jìn)行醫(yī)療保險欺詐騙保，獲取醫(yī)療保險基金。受利益驅(qū)動，欺詐騙保中占數(shù)最多的為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用其職權(quán)，小病大醫(yī)，過度治療，甚至誘導(dǎo)患者掛床住院，從而在醫(yī)?；鹬蝎@取傭金。醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用醫(yī)院與患者的信息不對稱，產(chǎn)生逆選擇，過度治療，虛報病人病情，或串換藥品或診療項目，從而達(dá)到自身利益最大化；醫(yī)院或醫(yī)護(hù)人員利用醫(yī)院與基金管理機(jī)構(gòu)的信息不對稱及其掌握的醫(yī)療信息，誘導(dǎo)患者過度消費(fèi)，串通修改醫(yī)患信息，引發(fā)醫(yī)療的過度需求，加劇道德風(fēng)險。據(jù)新聞報導(dǎo)，市場上存在欺詐騙保的“黑市”，由于大數(shù)據(jù)的發(fā)展，中介商利用醫(yī)患信息不對稱，通過各種途徑掌握市民的個人信息，覓尋符合騙保要求的市民，并抓住市民的趨利心理，謊稱不損害任何利益，就能取出醫(yī)保卡的錢，誘導(dǎo)市民進(jìn)行欺詐騙保，換取醫(yī)?；稹Ｓ捎卺t(yī)護(hù)和醫(yī)保信息的不對稱，騙保人員對醫(yī)保社會效益的認(rèn)知匱乏，導(dǎo)致故意捏造自身身體狀況，或虛構(gòu)病患，進(jìn)行逆向選擇，無病稱有病，小病稱大病，浪費(fèi)醫(yī)療資源。參保人員認(rèn)為醫(yī)保制度缺乏公平性，沒有設(shè)置不同收入人群，繳納不同的醫(yī)療保險費(fèi)，便希望多獲醫(yī)?；鹨云胶馄洹肮健毙睦?，故產(chǎn)生道德風(fēng)險；缺乏良好的醫(yī)保反欺詐氛圍醫(yī)療保險欺詐騙保事件頻發(fā)，與社會環(huán)境的熏染息息相關(guān)。當(dāng)前存在著社會道德意識的弱化和社會對醫(yī)保欺詐行為的輕視與寬恕心態(tài)，導(dǎo)致人們認(rèn)為醫(yī)療保險欺詐帶來的利益大于社會危害，這樣的社會氛圍是醫(yī)保欺詐產(chǎn)生的理想溫床。惡劣的醫(yī)療保險反欺詐氛圍，會使得人們忽略醫(yī)療保險欺詐對社會的危害，甚至參與到欺詐騙保中去。當(dāng)今是弱肉強(qiáng)食，適者生存的社會，社會競爭大，人們都為了自身利益而不斷努力，這些會使得有些人淡化道德意識，通過不正當(dāng)手段獲取利益。有些人購買醫(yī)療保險后，不愿意損失絲毫的個人利益，來成全社會的整體利益，故試圖通過獲取醫(yī)療保險的賠付來轉(zhuǎn)移風(fēng)險，以滿足個人的需求。古語有云“勿以惡小而為之”，但騙保人員往往借助投機(jī)心理，認(rèn)為小金額的醫(yī)保欺詐產(chǎn)生的社會反應(yīng)不大，可以蒙混過關(guān)，就算被發(fā)現(xiàn)，也不至于造成犯法。由于社會對醫(yī)療保險欺詐的容忍度較高，人們認(rèn)為醫(yī)保欺詐只是對醫(yī)療保險基金或者相關(guān)機(jī)構(gòu)產(chǎn)生損失，并未對自身的醫(yī)療保險產(chǎn)生影響，故不以為然，且目前的小額欺詐騙保懲罰力度相對較小，群眾認(rèn)為欺詐成本低，從心理上助長了醫(yī)保欺詐。4美國醫(yī)療保險反欺詐措施借鑒保險行業(yè)起步較早的國家，早在七八十年代，就對醫(yī)療保險欺詐進(jìn)行管控，其中，以美國為例，醫(yī)療保險起步早，在長期的保險實踐中，積累了一定的反欺詐經(jīng)驗，并形成了相對完善的反欺詐系統(tǒng)，長期以來的反欺詐執(zhí)行行動，美國人民形成了依法遵守醫(yī)療保險制度的習(xí)慣，對醫(yī)療保險欺詐產(chǎn)生敬畏，營造了良好的社會誠信氛圍。本節(jié)以美國的醫(yī)療保險為借鑒對象，列舉美國反欺詐騙保的成功舉措，借鑒美國反欺詐騙保的有效舉措。多層次的醫(yī)療保險反欺詐組織體系美國政府和社會為應(yīng)對不同醫(yī)療計劃的反欺詐，成立了不同功能的反欺詐組織。其中包括政府機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會、保險公司、和反欺詐專門小組錯誤!未找到引用源。、其構(gòu)成框架見圖表2，美國逐步構(gòu)建了多元主體參與的反欺詐組織框架，且其分工明確，各司其職，統(tǒng)籌資源，相互合作。政府部門擁有管理的權(quán)力，非政府組織擁有更為廣闊的技術(shù)和信息渠道，因此構(gòu)建多遠(yuǎn)主體參與的反欺詐組織，可以產(chǎn)生揚(yáng)長避短、專業(yè)配合的效應(yīng)，極大地增強(qiáng)了反欺詐的效果。政府

機(jī)構(gòu)反欺詐保險公司專門小組反欺詐部門醫(yī)療保健欺詐預(yù)防與執(zhí)法行動組（HEAT）Medicare欺詐打擊小組政府

機(jī)構(gòu)反欺詐保險公司專門小組反欺詐部門醫(yī)療保健欺詐預(yù)防與執(zhí)法行動組（HEAT）Medicare欺詐打擊小組Medicare欺詐控制小組（MFCU）誠信計劃中心反欺詐部門詐調(diào)查科聯(lián)邦調(diào)查局（FBI）司法部（DOJ）衛(wèi)生和公共事務(wù)部（HHS）內(nèi)部設(shè)立的監(jiān)察主任辦公室（OIG）審計總署圖表2美國反欺詐組織體系框架健全的的醫(yī)療保險反欺詐法律體系面對如此泛濫的醫(yī)療保險基金欺詐現(xiàn)象，美國聯(lián)邦政府最為注重的是將醫(yī)療保險欺詐納入立法進(jìn)程，將醫(yī)保欺詐懲治法制化，形成了一套較為完善且覆蓋范圍廣的法律制度。美國聯(lián)邦和各州的反欺詐法律從不同渠道可分為刑法和民法、普通法和專門法及行政法規(guī)等，聯(lián)邦政府前后修訂了《虛假報銷法》、《1996年健康保險可轉(zhuǎn)移性和文字性法案》、《反回扣法》、《斯塔克法》、《可負(fù)擔(dān)的保健法》、《社會保障法》、《反欺騙操作和賄賂組織法案》錯誤!未找到引用源。，除了聯(lián)邦反欺詐法律法規(guī)外，各州也相應(yīng)頒發(fā)了反欺詐法律法規(guī)，其中包括《虛假報銷法》《反回扣法》、《斯塔克法》，是專門針對各州的特殊醫(yī)保欺詐情況的。聯(lián)邦和州通過完善的法律共同制裁醫(yī)保欺詐，反欺詐的立法內(nèi)容詳細(xì)且豐富，法律規(guī)章從不同維度對醫(yī)保欺詐進(jìn)行監(jiān)管和懲治，給相關(guān)機(jī)構(gòu)提供了反欺詐的方法和法律工具，保障了基金安全，并對舉報給予一定的激勵，實現(xiàn)多渠道監(jiān)督醫(yī)保基金的正常運(yùn)作。

降低信息不對稱帶來的負(fù)面效應(yīng)為解決醫(yī)療保險信息的不對稱，美國通過成立反欺詐聯(lián)盟、專門的保險反欺詐犯罪署，以達(dá)到共享醫(yī)療保險信息，并應(yīng)用高端科技，建立獨(dú)立開發(fā)的案件數(shù)據(jù)庫查詢系統(tǒng)，識別欺詐騙保，公開醫(yī)保欺詐信息，并對有欺詐騙保史的人群，提高參加醫(yī)療保險的門檻或杜絕門外；美國的商業(yè)醫(yī)療保險組織希望通過打價格戰(zhàn)的方式來減少逆向選擇帶來的危害，保險公司根據(jù)長期以來的大數(shù)據(jù)統(tǒng)計，根據(jù)投保人的身體狀況和騙保史分為兩種人群（高危人群和安全人群），并按照公司制定的標(biāo)準(zhǔn)收取不同的保險費(fèi)用，進(jìn)而改變?nèi)藗儗︶t(yī)療保險的消費(fèi)偏好，降低逆向選擇發(fā)生的可能性；同時，美國很多的醫(yī)療保險公司都有自己管轄的醫(yī)院，實現(xiàn)資源的內(nèi)部循環(huán)，在這種情況下，保險公司就必須作出實現(xiàn)公司營業(yè)利潤的同時，保障醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量的企業(yè)規(guī)劃。因此，實現(xiàn)醫(yī)?；饳C(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)利益捆綁，可以在一定程度上降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險。良好的社會反欺詐氛圍美國利用強(qiáng)化醫(yī)療保險欺詐與反欺詐教育宣傳，通過社交平臺、新聞報道、講座等形式，向群眾普及醫(yī)療保險基金的作用及重要性，并宣揚(yáng)和諧社會的公平分配制度；通過加強(qiáng)群眾監(jiān)督，制定相關(guān)的舉報獎勵機(jī)制，提供信息交流平臺，開通舉報熱線，鼓勵群眾參與醫(yī)療保險欺詐行為監(jiān)督，力求達(dá)到全民參與醫(yī)療保險反欺詐；聯(lián)邦政府通過宣傳醫(yī)療保險欺詐騙保的法律制度和懲治法則，加大對各種不誠信、欺詐行為的打擊和懲罰，從硬件上讓群眾對醫(yī)療保險欺詐產(chǎn)生敬畏。5醫(yī)療保險基金反欺詐建議醫(yī)療保險是一項重大的民生項目，基于以上的分析和論述，現(xiàn)從國家、政府及社會三個角度，提出我國醫(yī)療保險基金反欺詐的建議：完善反欺詐組織體系美國聯(lián)邦和州政府分別組織政府部門、行業(yè)、保險公司共同打擊醫(yī)保欺詐，從不同維度上懲治醫(yī)保欺詐行為。在中國共產(chǎn)黨的領(lǐng)導(dǎo)下，我國政府始終是法治政府、責(zé)任政府、服務(wù)政府，在醫(yī)保欺詐嚴(yán)峻的情形下，政府需要積極響應(yīng)國家號召，為反欺詐積極采取措施。目前，我國有部分地方和保險公司成立了反欺詐組織，但仍不夠全面，管理經(jīng)驗不足，欠缺執(zhí)法力度，鑒于美國聯(lián)邦和州政府為反欺詐騙保成立的組織體系，以下提出建議：(1)完善醫(yī)保反欺詐組織體系，設(shè)立專門部門，構(gòu)建由地方到政府的反欺詐組織，政府機(jī)關(guān)明確管理體制，統(tǒng)一管理醫(yī)療保險。(2)改進(jìn)和更新監(jiān)管和管理內(nèi)控制度，防止內(nèi)部腐敗造成的醫(yī)保欺詐，培養(yǎng)相關(guān)技術(shù)人才，為欺詐識別、欺詐防控提供技術(shù)人員支持。(3)鼓勵保險公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合成立反欺詐組織，積極建立政府和保險公司聯(lián)合打擊保險欺詐工作機(jī)制，增強(qiáng)執(zhí)法力度，加強(qiáng)各個職能部門的配合力度。(4)通過各種渠道進(jìn)行保險欺詐方式的宣傳，可利用業(yè)內(nèi)通報、媒體追蹤等形式，加快信息的公開化和共享力度，防止逆選擇和道德風(fēng)險的產(chǎn)生。健全法律法規(guī)美國聯(lián)邦和政府都相應(yīng)成立了針對醫(yī)療保險反欺詐騙保的法律，對欺詐騙保行為進(jìn)行管控。目前，我國是以詐騙罪論處醫(yī)保欺詐，涉及民事責(zé)任和行政責(zé)任，主要以我國《刑法》、《社會保險法》、《民法通則》、《合同法》等相關(guān)法律法規(guī)都對欺詐騙保予以法律處置，定以罰款、有期徒刑或無期徒刑或剝奪政治權(quán)利等處罰。面對日漸增加的騙保行為，僅僅這些法律是不足以懲戒騙保者的，為此，鑒于美國反欺詐騙保成立的法律法規(guī)，為我國醫(yī)保反欺詐提出法律上的建議：(1)完善針對醫(yī)保欺詐的法律，對欺詐騙保行為的嚴(yán)格懲治來警戒管控非法行為，視不同程度對犯罪者處以罰款，拘留，監(jiān)禁，剝奪政治權(quán)利等。（2）將醫(yī)保欺詐的法律規(guī)定具體化，應(yīng)細(xì)化到如何追究欺詐騙保行為的刑事責(zé)任，細(xì)化到每一種欺詐形式，為各項反欺詐處罰提供司法解釋。（3）提高法律層次，構(gòu)建完整的地方到國家的反欺詐法律體系，全方位多角度打擊欺詐騙保，地方政府可結(jié)合國家的政策以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保欺詐情況，制定針對性法規(guī)。（4）相關(guān)組織機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定和部門的職能權(quán)力，設(shè)計醫(yī)療保險反欺詐的具體流程和獎罰機(jī)制，提高法律約束力和部門執(zhí)行力?？朔t(yī)保各方信息不對稱為避免醫(yī)療信息不對稱導(dǎo)致的逆向選擇和道德風(fēng)險的出現(xiàn)，不僅需要良好的市場環(huán)境和條件，還需要社會和群眾的配合及參與。美國通