骨質(zhì)疏松課件

骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療進(jìn)展定義是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞,導(dǎo)致骨脆性增加,易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。（WHO）

是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。（NIH）

骨折TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001骨密度

骨質(zhì)量結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)換率損傷累積礦化程度基質(zhì)(膠原，交聯(lián))骨強(qiáng)度人

體

骨

架

骨骼為機(jī)體提供支持和對(duì)器官的保護(hù)作用，人的骨骼一生都要經(jīng)過以下三個(gè)時(shí)期：骨的生長建造期骨重建平衡期骨量丟失—骨重建偶聯(lián)失衡期骨骼的生長、發(fā)育和衰老規(guī)律骨質(zhì)疏松NormalOsteoporosis骨丟失SeemanE.MJA2004;180(6):298-303BoneinosteoporosisImbalancebetweenboneformationandresorptionleadstotrabecularthinning(left)andeventuallossoftrabecularconnectivity(right)分類骨質(zhì)疏松癥原發(fā)性繼發(fā)性特發(fā)性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松(I型)老年性骨質(zhì)疏松(II型)I型和II型骨質(zhì)疏松癥的主要特征年齡（歲）50-70>70I型（絕經(jīng)后）II型（老年型）性別（男：女）1:6-81：2骨量丟失主要是松質(zhì)骨松質(zhì)骨或皮質(zhì)骨骨折常見部位椎體和橈骨遠(yuǎn)端椎體、橈骨遠(yuǎn)端和髖骨甲狀旁腺素正常或降低輕度增高小腸鈣吸收降低降低1，25雙羥維生素D繼發(fā)性降低原發(fā)性降低主要發(fā)病因素絕經(jīng)老齡繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的原因內(nèi)分泌紊亂:庫興綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、糖尿病、垂體催乳素瘤性腺功能減退慢性疾病:胃腸吸收障礙、肝功能損害、腎性營養(yǎng)不良、腎小管性酸中毒、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、氟骨癥、神經(jīng)性厭食惡性腫瘤：多發(fā)性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、肥大細(xì)胞增生癥先天性疾病：成骨不全、高半光氨酸血癥、Fanconi綜合癥、馬凡氏綜合癥營養(yǎng)障礙：蛋白質(zhì)缺乏、維生素C缺乏、肝豆?fàn)詈俗冃运幬铮禾瞧べ|(zhì)激素、抗癲癇藥、甲狀腺素、肝素、酒精、免疫抑制劑、GnRH激動(dòng)劑、芳香化酶抑制劑其他：制動(dòng)、廢用、失重特發(fā)性骨質(zhì)疏松特發(fā)性骨質(zhì)疏松發(fā)生于既往身體健康、青春發(fā)育前的兒童，發(fā)病年齡2-16歲，其診斷必須排除各種原因引起的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，患者的癥狀在青春期后可自行緩解。病因與發(fā)病機(jī)理激素:性激素不足、降鈣素、甲狀旁腺素、1，25雙羥維生素D、皮質(zhì)類固醇、甲狀腺素、胰島素、生長激素等。細(xì)胞因子遺傳因素：雌激素受體基因、VitD受體基因、I型膠原基因、IL-1基因、IL-6基因、IGF基因等。其它：生活方式、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)、疾病、年齡、體型、藥物、峰值骨量等。

促進(jìn)骨吸收促進(jìn)骨形成IL-1aIL-1βTNF淋巴毒素IL-3IL-6IL-11M-CSFRANKLTGFβFGFPDGFIGFBMP參與骨代謝調(diào)控主要的細(xì)胞因子女性一生骨量的變化絕經(jīng)骨峰值BoneMass01020304050607080Age(years)ByynyandSperoff1996臨床表現(xiàn)骨骼及關(guān)節(jié)疼痛：通常為彌漫性，無固定疼痛部位，檢查不能發(fā)現(xiàn)壓痛點(diǎn)，可為腰背酸痛或周身酸痛，負(fù)荷時(shí)疼痛加重或活動(dòng)受限，嚴(yán)重者翻身、起坐及行走有困難。身高變矮、脊柱畸形：常見于椎體壓縮性骨折，可單發(fā)或多發(fā)，有或無誘因。骨折：常因輕微活動(dòng)或創(chuàng)傷而誘發(fā)，彎腰、負(fù)重、擠壓或摔到后發(fā)生骨折。診斷思路臨床危險(xiǎn)因素評(píng)估骨密度檢查骨代謝生化指標(biāo)的檢查骨質(zhì)疏松性骨折臨床危險(xiǎn)因素老齡女性亞洲或白人低BMD高骨轉(zhuǎn)換骨折家族史前次骨折史絕經(jīng)早性腺功能低下長期糖皮質(zhì)激素影響骨代謝疾病低體重視力受限神經(jīng)肌肉障礙吸煙過量飲酒飲料、咖啡長期缺乏運(yùn)動(dòng)低鈣攝入維生素D缺乏診斷（一）脆性骨折

是骨強(qiáng)度下降的最終體現(xiàn)，有過脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥。診斷

（二）骨密度測定：DEXA是目前國際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨密度檢查方法，其測定值作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。SPA、SXA、QCT等可作為診斷參考。

（三）其它評(píng)估篩查方法QUS：在預(yù)測骨折的風(fēng)險(xiǎn)性時(shí)有類似于DXA的效果，且經(jīng)濟(jì)、方便、更適用于孕婦和兒童。X線攝片法：敏感性和準(zhǔn)確性低，只有當(dāng)骨量下降30%才可顯現(xiàn)出來，故對(duì)診斷意義不大。診斷常用的骨代謝生化指標(biāo)骨形成骨吸收BGPbALPALPPICPPINPTPACPS-CTX血液:尿：

尿Ca/Cr(空腹2小時(shí))

Pyrd-Pyr

U-CTXU-NTX骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO建議標(biāo)準(zhǔn)：白人女性、BMD、DXA與健康成人骨峰值比較T值正常BMD>-1SD>-1骨量低下

-2.5SD<BMD-1SD-2.5-1骨質(zhì)疏松癥BMD2.5SD-2.5嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥+骨折骨密度VS骨折骨折與骨密度低下并非總一致藥物臨床研究中骨折減少和骨密度增加也并非總相符注意：骨密度預(yù)測骨折風(fēng)險(xiǎn)的局限性骨密度預(yù)測骨折風(fēng)險(xiǎn)不代表全部骨強(qiáng)度受人群、測定部位、技術(shù)影響不是人人都有條件測骨密度除骨密度，存在其它獨(dú)立危險(xiǎn)因素骨密度可測量診斷標(biāo)準(zhǔn)誰需要測BMD？（臨床危險(xiǎn)因素）1.女性65歲以上和男性70歲以上，無其它危險(xiǎn)因素；2.女性65歲以下和男性70歲以下，有一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素；3.有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；4.各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；5.影響骨礦代謝的疾病和藥物史6.X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者；7.接受骨質(zhì)疏松治療進(jìn)行療效監(jiān)測者；CSOBMR指南，2005因素有()年齡：女65歲以上；男70歲以上低體重50歲后骨折史骨質(zhì)疏松家族史成年后性激素水平低下營養(yǎng)（鈣、維生素D）攝入不足吸煙、過量飲酒缺乏體力活動(dòng)影響骨代謝的疾病長期服用糖皮質(zhì)激素、利尿劑等X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變接受骨質(zhì)疏松治療進(jìn)行療效監(jiān)測誰需要測BMD？有()1項(xiàng)測BMD

骨質(zhì)疏松癥的防治改變不健康的生活方式

藥物治療降低骨折危險(xiǎn)預(yù)防初級(jí)預(yù)防：未發(fā)生過骨折但有骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，或已有骨量減少（-2.5<T-1）者，應(yīng)防止發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥，預(yù)防的最終目的是避免發(fā)生第一次骨折。二級(jí)預(yù)防：已有骨質(zhì)疏松癥（T-2.5）或已發(fā)生過骨折，其預(yù)防和治療的最終目的是避免初次骨折和再次骨折CSOBMR指南，2005

戒煙少飲酒少喝咖啡和碳酸飲料

體力活動(dòng)營養(yǎng)適當(dāng)改變生活方式醫(yī)療戰(zhàn)線面臨的挑戰(zhàn)高質(zhì)量低花費(fèi)高效益臨床決策的新觀點(diǎn)：發(fā)現(xiàn)高危患者骨折的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)骨質(zhì)疏松治療的閾值合理的臨床決策Kanis.JAOsteoporosisInt.(2005)16:581-9DelmasPDOsteoporosisInt.(2005)16:1-5意義：提高治療針對(duì)性治療結(jié)果目標(biāo)明確最高的效/價(jià)比誰需要治療？50歲后骨折骨折危險(xiǎn)因素骨密度治療目的正?；A(chǔ)措施預(yù)防OP低下/骨松（T-1）基礎(chǔ)措施藥物治療預(yù)防OP、首次骨折基礎(chǔ)措施藥物治療預(yù)防再次骨折防治骨質(zhì)疏松藥物基礎(chǔ)補(bǔ)充劑抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物其它藥物鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等

對(duì)BMD有益

可能預(yù)防脊椎骨折

用做補(bǔ)充治療

用于配合其它治療補(bǔ)鈣與骨質(zhì)疏松

中國人每日鈣攝入量與每日推薦量（mg，1993年）

年齡每日鈣實(shí)際攝入量每日推薦量

1-6月322400

7-12月322600

1-10歲322800

13-18歲5181200

25-50歲350800

>50歲3501000

懷孕、哺乳6601200

維生素D與骨質(zhì)疏松

對(duì)BMD有益

活性維生素D能預(yù)防脊椎骨折可能預(yù)防非脊椎骨折增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌到風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而降低骨折風(fēng)險(xiǎn)VitD325(OH)D31,25(OH)2D3維生素D的代謝7-脫氫膽固醇25-羥化酶1-羥化酶成年人推薦劑量：200IU（5ug）/d老年人推薦劑量：400-800IU(10-20ug)/d維生素D使用劑量

應(yīng)用時(shí)注意個(gè)體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣、尿鈣，酌情調(diào)整劑量。補(bǔ)充鈣劑＋維生素D骨質(zhì)疏松癥預(yù)防和治療方案的基礎(chǔ)

但不是全部，也不是唯一。

對(duì)有危險(xiǎn)因素的骨質(zhì)疏松患者需要與其它的抗骨質(zhì)疏松藥物及治療措施聯(lián)合應(yīng)用。到目前為止未發(fā)現(xiàn)任何抗骨質(zhì)疏松藥物與鈣劑有配伍禁忌。藥物治療的適應(yīng)癥已有骨質(zhì)疏松（T<=-2.5）或已有過脆性骨折；已有骨量減少（-2.5<T<-1.0）并伴有骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素者；主要作用為抑制骨吸收的藥物二膦酸鹽降鈣素（CT）激素替代治療（HRT）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM）雙膦酸鹽有效抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換增加BMD預(yù)防椎體骨折預(yù)防非椎體骨折

雙膦酸鹽常用制劑有：羥乙磷酸鈉、阿侖膦酸鈉、骨膦、帕米膦酸鈉、利塞膦酸鈉、依班酸膦鈉等。阿侖膦酸鈉：10mg/片，1次/日；或70mg/片，1次/周；注意正確的服藥方法，極少數(shù)患者發(fā)生藥物返流或食道潰瘍降鈣素與骨質(zhì)疏松抑制破骨細(xì)胞活性，減少破骨細(xì)胞 預(yù)防骨量，丟失增加骨量 能預(yù)防脊椎骨折 可能預(yù)防非脊椎骨折 有效緩解骨痛常用制劑：①密鈣息(鮭魚降鈣素)：每周2～5次，每次50IU皮下或肌肉注射；②益鈣寧(鰻魚降鈣素)：20U/周，方法同上。

副作用少而輕，偶有惡心、食欲減退、面色潮紅、發(fā)熱等。降鈣素性激素治療與骨質(zhì)疏松抑制骨轉(zhuǎn)換，阻止骨丟失對(duì)BMD有益預(yù)防椎體骨折預(yù)防非椎體骨折 絕經(jīng)早期效果更好(<60歲)誰需要藥物治療？無危險(xiǎn)因素，Tscore<-2；至少一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，Tscore<-1.5；女性>65歲，至少一項(xiàng)危險(xiǎn)因素或有過骨折(不管是否有骨密度測定)絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥

藥物治療選擇

絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥

藥物治療選擇（建議）絕經(jīng)早期，有絕經(jīng)癥狀生活方式，鈣，維生素D性激素治療（HT）雌激素治療禁忌癥

絕對(duì)禁忌癥：雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）血栓性疾病不明原因陰道出血活動(dòng)性肝病結(jié)締組織病雌激素治療禁忌癥

以下情況慎用：子宮肌瘤子宮內(nèi)膜異位癥有乳腺癌家族史膽囊疾病垂體泌乳素瘤雌激素治療注意事項(xiàng)

此類藥物只能用于女性有子宮者要配合適當(dāng)劑量的孕激素制劑，以對(duì)抗子宮內(nèi)膜的刺激，已行子宮切除的婦女只用雌激素，不加孕激素應(yīng)用最低有效劑量堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測（尤其是乳腺和子宮）是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)婦女的特點(diǎn)每年進(jìn)行利弊評(píng)估絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥

藥物治療選擇（建議）絕經(jīng)后期，無絕經(jīng)癥狀

生活方式，鈣，維生素D

SERM、雙磷酸鹽、降