內(nèi)科學(xué)考前復(fù)習(xí)提綱

★1.肺炎診斷要點(diǎn)：發(fā)熱，新癥狀或加重土胸痛，肺實(shí)變土濕羅音，WBC>10x109/L或<4x109/L土核左移；檢查：胸部X線影像改變?？股刂委熢瓌t：治則首要抗感染，分清社區(qū)和醫(yī)院，經(jīng)驗(yàn)治療面要全，靶向治療對(duì)病原，熟悉藥理和藥效，結(jié)合實(shí)際看指南。病情評(píng)估：住院標(biāo)準(zhǔn):location（居住場(chǎng)所，意識(shí)狀態(tài)，年齡，影像檢查，基礎(chǔ)疾病，肺外遷徙，生命指征）；ICU標(biāo)準(zhǔn)：1：PLT<10.0X109/L；2：2用肺葉病變；3R>30次/分；4BC<4.0X109/L；5PaO2/FiO2<250；6T<36℃；7BUN>7.2mmol/L；8意識(shí)障礙；9收縮壓<90mmHg,舒張壓<60mmHg?！?.肺炎鏈球菌肺炎臨表：上呼吸道感染、突然寒戰(zhàn)、高熱（稽留熱）、全身酸痛，針刺樣胸痛?？人?，痰少f增多，粘液膿性，鐵銹色。消化道：惡心、嘔吐、腹瀉，肩或腹痛。休克、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。熱病容、口唇皰疹、實(shí)變體征、羅音、胸膜炎。并發(fā)癥：感染性休克、化膿系性胸膜炎、心內(nèi)膜炎、心肌炎、腦膜炎?！?.呼吸衰竭:定義：是指各種原因引起的肺通氣和換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴或不伴高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合癥。一型呼吸衰竭：即缺氧性呼吸衰竭，血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)是PaO2<60mmHg,PaCO2降低或正常。主要見于肺換氣障礙；二型呼吸衰竭：即高碳酸型呼吸衰竭，血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)是PaO2<60mmHg,同時(shí)伴有PaCO2>50mmHg,系肺泡通氣不足所致?！?.急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)：①呼吸困難：呼吸衰竭最早出現(xiàn)的癥狀：表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律、幅度變化；病情嚴(yán)重，輔助呼吸肌參與，“三凹癥”；中樞疾病或藥物抑制：潮式呼吸，比奧呼吸②紫紺：缺氧的典型表現(xiàn)；部位：皮膚、黏膜、口唇、指甲；血中還原血紅蛋白>5g%；注意：缺氧不一定有紫紺，紫紺不一定缺氧③精神-神經(jīng)癥狀：早期-興奮，后期-抑制。急性缺氧：精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐；慢性缺氧：定向力障礙；CO2潴留：興奮一失眠一睡眠顛倒；一嗜睡—昏睡一昏迷；④循環(huán)系統(tǒng)癥狀：PaO2J（HRT收縮TBpT）動(dòng)脈收縮f肺動(dòng)脈高壓一肺心?。籔aCO2個(gè)（HRT收縮TBp1；心、腦毛細(xì)血管擴(kuò)張，腎、脾、肌肉血管收縮）⑤其他：PaO2J,損害肝細(xì)胞，ALTT；胃粘膜缺血，應(yīng)激性潰瘍；腎血管收縮，腎功能受損：代酸、高鉀、低氯。治療原則：呼吸支持、病因治療、控制感染、維持循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)支持。方法：保持呼吸道通暢（最基本、最重要的措施；昏迷：仰臥、頭后仰、托頜、打開口；清除氣道分泌物、異物；祛痰、濕化氣道等）；開展氧療；積極治療原發(fā)??；增加通氣量、減少CO2潴留；積極控制感染；糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂；對(duì)癥支持治療，防治并發(fā)癥?！?.慢性肺源性心臟?。河煞谓M織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。診斷：1.既往有慢支，肺氣腫或其他胸肺疾病2.出現(xiàn)右心功能不全癥狀（活動(dòng)后氣促，心悸，呼吸困難，頸靜脈怒張，肝大，肝頸靜脈反流征+,下肢水腫）3.X線提示肺動(dòng)脈高壓癥（右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張橫徑三15cm,其橫徑與氣管橫徑比三1.07,肺動(dòng)脈段明顯突出或高度三3cm,中央動(dòng)脈擴(kuò)張，周圍血管纖細(xì)，形成殘根征）4.右心室肥大★6.肺心病臨表：①肺心功能代償期:肺部原發(fā)疾病表現(xiàn)：COPD表現(xiàn)，慢性咳嗽、喘息病史；逐漸加重呼吸困難；肺部叩診過清音，聽診干濕羅音。肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大體征，P2T（提示肺動(dòng)脈高壓）三尖瓣區(qū)SM、劍突下心臟收縮期搏動(dòng)（提示右心室肥厚、擴(kuò)大）。②肺心功能失代償期：呼吸衰竭、急性呼吸道感染為常見誘因（1）低氧血癥：除胸悶、心悸、心率增快和紫紺外，嚴(yán)重者可出現(xiàn)頭暈、頭痛、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷等癥狀。（2）二氧化碳潴留：頭痛，多汗，失眠，夜間不眠，日間思睡，出現(xiàn)睡眠規(guī)律倒錯(cuò)。重癥出現(xiàn)幻覺、神志恍惚、煩躁不安、精神錯(cuò)亂和昏迷等精神、神經(jīng)癥狀，以致死亡。右心衰竭癥狀：心悸、呼吸困難及紫紺進(jìn)一步加重，上腹脹痛、食欲不振、少尿。體征：發(fā)紺明顯，頸靜脈怒張，心率增快，可出現(xiàn)心律失常，劍突下可聞及收縮期雜音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)舒張期雜音。肝腫大伴有壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，下肢水腫明顯，并可出現(xiàn)腹水。病情嚴(yán)重者可發(fā)生休克、急性肺水腫或全心衰竭。并發(fā)癥A肺性腦病B酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂C心律失常D休克E消化道出血F,DIC。治療A積極控制感染B改善肺功能:①解痙平喘②祛痰③氧療④呼吸興奮劑或呼吸機(jī)輔助通氣⑤營(yíng)養(yǎng)支持療法C控制心力衰竭①利尿劑②強(qiáng)心劑③血管擴(kuò)張劑D其他：①控制心律失常②糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用③并發(fā)癥的處理④加強(qiáng)護(hù)理，康復(fù)治療。★7.上消化道出血：消化道以屈氏韌帶為界，其上的消化道出血稱為上消化道出血。病因：上消化道疾?。ㄊ彻芗膊?；胃十二指腸疾病、門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病、上消化道鄰近器官或組織的疾?。懙莱鲅?；胰腺疾病累及十二指腸；主動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸；縱膈腫瘤或膿腫破入食管）、全身性疾?。ㄑ苄约膊?；血液?。荒蚨景Y；結(jié)締組織?。患毙愿腥?；應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷）。臨床表現(xiàn)：嘔血與黑糞、失血性周圍循環(huán)衰竭、貧血和血象變化、發(fā)熱、氮質(zhì)血癥。治療：原則:1、盡快建立有效的靜脈通道：多路靜脈輸注；靜脈切開；深靜脈置管2、快速補(bǔ)液：平衡鹽，葡萄糖（注意糖尿?。?、必要時(shí)輸血：根據(jù)出血量及血色素4、有效的止血藥物。藥物治療：抑酸劑（洛賽克）、止血藥（止血敏、止血芳酸I局部用藥（凝血酶、去甲腎上腺素1降低門脈壓藥物（善寧、思他寧、垂體后葉素、抗休克用藥（大量輸注液體（注意糖鹽比例）、必要時(shí)輸血、慎用生壓藥、注意腎功（必要時(shí)導(dǎo)尿）。其他治療：內(nèi)鏡下治療、三腔管壓迫止血、外科手術(shù)止血、介入治療?！?.消化性潰瘍：發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍。病因及發(fā)病機(jī)制:一、損害因素:1、幽門螺旋桿菌感染2、非甾體類抗炎藥3、胃酸和胃蛋白酶：最終由于胃酸/胃蛋白酶對(duì)粘膜自身消化，胃蛋白酶是pH依賴的，pH>4失去活性4、其他因素：（1）吸煙：增加酸、影響協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、粘膜損害（2）遺傳：Hp“家庭聚集〃；O型血利于Hp定植（3）急性應(yīng)激：神經(jīng)內(nèi)分泌途徑（4）胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常：DU排空增快；GU排空延遲。二、保護(hù)因素1、上皮前的粘液及碳酸氫鹽（HCO3-）2、上皮細(xì)胞3、上皮后4、其他：內(nèi)生PGE,EGF。病理：1、好發(fā)部位：胃：胃角、胃竇小彎幽門腺區(qū)（胃竇）與泌酸腺區(qū)（胃體）交界處幽門腺；十二指腸：球部，前壁多于后壁。2、形態(tài)橢圓型；線形、邊緣整齊、充血水腫；凈黃、白苔1、單個(gè)多發(fā)，大小不等，深淺不一；2單一部位或多部位；3、形態(tài)變化與分期有關(guān)；4、鏡下典型表現(xiàn)為四層改變）臨床表現(xiàn)：典型癥狀：上腹痛:1、慢性：幾年、十幾年。2、周期性：發(fā)作、緩解交替3、節(jié)律性：胃：餐后半小時(shí)腸：餐前、夜間。部位：劍下偏左、右。性質(zhì)：隱痛、燒灼、饑餓感。其他癥狀：1、反酸、曖氣、胸骨后燒灼感2、腹脹、惡心嘔吐、黑便3、失眠、多汗、便秘。特殊類型：1、復(fù)合潰瘍2、幽門管潰瘍3、球后潰瘍4、巨大潰瘍5、老年人消化性潰瘍6、無(wú)癥狀性潰瘍。治療原則：A、藥物治療:1、中和胃酸治療。2、抑制胃酸分泌：抗膽堿能藥物：抗組胺H2受體：質(zhì)子泵抑制劑；胃泌素受體拮抗劑；生長(zhǎng)抑素；前列腺素；合劑。3、胃粘膜保護(hù)劑；硫糖鋁；鉍劑；生胃酮；新的粘膜保護(hù)劑（思密達(dá)）B、一般治療調(diào)節(jié)飲食及精神狀態(tài)。C、抗幽門螺桿菌治療;抗生素聯(lián)合用藥。并發(fā)癥及治療：1、上消化道大出血常為首發(fā)癥狀。表現(xiàn)：嘔血、黑便；休克；氮質(zhì)血癥治療：止血、補(bǔ)液、輸血：抑酸抗休克2、穿孔；急性穿孔：手術(shù)治療、亞急性穿孔：必要時(shí)手術(shù)、慢性穿孔：內(nèi)科保守治療3、幽門梗阻：表現(xiàn)：腹脹、嘔吐。治療：胃腸減壓、補(bǔ)液；糾正水電、酸磴平衡失調(diào)、強(qiáng)度抑酸。★9.高血壓：治療：目的降低血壓，防止和減少并發(fā)癥。方法：非藥物治療：戒煙限酒，低鹽低脂，減肥運(yùn)動(dòng)，樂觀心態(tài)；藥物治療：（適應(yīng)癥：高血壓1級(jí)，血壓持續(xù)升高6個(gè)月以上，改善生活行為未獲有效控制；高血壓2級(jí)或以上；高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發(fā)癥）原則：個(gè)體化：因人而異，降壓適度；早期用藥；聯(lián)合用藥；長(zhǎng)期用藥：甚至終身用藥；避免突然停藥，以免出現(xiàn)高血壓危象。高血壓藥物種類：利尿劑，8受體阻滯劑，鈣拮抗劑，ACEI,血管緊張素2受體拮抗劑，a受體阻滯劑，小復(fù)方制劑。治療方案：無(wú)合并癥及并發(fā)癥：?jiǎn)为?dú)或聯(lián)合應(yīng)用5類一線藥物；有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類的降壓藥物；由效劑量開始，逐步遞增劑量；2級(jí)以上高血壓開始時(shí)就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用；合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：利尿劑+8受體阻滯劑；利尿劑+ACEI/ARB；二氫吡啶類鈣拮抗劑+8受體阻滯劑；鈣拮抗劑+ACEI/ARB；3種降壓藥物聯(lián)用：除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑；血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥；合并癥的治療：①腦血管?。嚎蛇x用ARB、長(zhǎng)效CCB、ACEI或利尿劑；單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯(lián)用②冠心?。汉喜⒎€(wěn)定型心絞痛應(yīng)選用8受體阻滯劑和長(zhǎng)效CCB；4肌梗死后患者應(yīng)選用ACEI和8受體阻滯劑，以防心室重構(gòu)。應(yīng)選用長(zhǎng)效制劑，減少血壓波動(dòng)。③心力衰竭：合并無(wú)癥狀左室功能不全應(yīng)選用ACEI和8受體阻滯劑，并從小劑量開始應(yīng)用。有癥狀心力衰竭，應(yīng)采用ACEI或ARB、利尿劑、8受體阻滯劑聯(lián)合治療。④慢性腎功能衰竭：通常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用方能達(dá)到目標(biāo)水平；ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，但低血容量或病情晚期反而會(huì)使腎功能惡化⑤糖尿?。和ǔＴ诟纳粕钚袨榛A(chǔ)上需用2種降壓藥物合用；ARB、ACEI、長(zhǎng)效CCB和小劑量利尿劑是較合理的選擇；ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖的控制⑥頑固性高血壓：使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達(dá)到目標(biāo)水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓。尋找原因，依據(jù)病因具體治療（血壓測(cè)量有誤，方案不合理，藥物干擾，容量負(fù)荷過重，胰島素抵抗，繼發(fā)性高血壓）。10.高血壓急癥處理：指短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓〉130mmHg,和（或）收縮壓＞200mmHg,伴有重要器官組織如心、腦、腎、眼底大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。處理原則：迅速降低血壓：立即迅速降壓,2小時(shí)內(nèi)平均動(dòng)脈壓應(yīng)J＜25%;此后6小時(shí)J不低于160/100mmHgo合理選用降壓藥物：選用起效迅速，短時(shí)間達(dá)到最大作用，持續(xù)時(shí)間短，不良反應(yīng)少的降壓藥物。降壓藥物選擇：硝普鈉：直接擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低前后負(fù)荷。即可起效，停藥作用迅速消失。不良反應(yīng)輕微。硝酸甘油：擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈與大動(dòng)脈。主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征等高血壓急癥。地爾硫卓。腦出血：僅當(dāng)血壓極度升高（＞200/130mmHg）時(shí)才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100mmHg。腦梗死：一般不做降壓處理急性冠脈綜合征:可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服8受體阻滯劑和ACEI,血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓＜100mmHg。急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時(shí)應(yīng)靜注襻利尿劑。血壓降至正常水平。11.冠心病：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或因冠狀動(dòng)脈功能改變導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，亦稱缺血性心臟病。12.心絞痛：心絞痛是由于心肌供氧和需氧不平衡所致急劇的、暫時(shí)性心肌缺氧、缺血的臨床癥侯群，點(diǎn)是一種由于心肌缺血導(dǎo)致的胸部不適癥狀，伴隨著心功能的紊亂，但無(wú)心肌壞死存在。心絞痛的典型癥狀：誘因：活動(dòng)、激動(dòng)，夜間：部位及放散：胸骨后或心前區(qū)，放散至左肩、內(nèi)側(cè)壁及小指、無(wú)名指，或頸、咽部；性質(zhì)：壓迫、緊縮或發(fā)悶，有瀕死、窒息感；持續(xù)時(shí)間及緩解：1-5,可自行緩解，偶爾可長(zhǎng)達(dá)15,，休息或含化硝酸甘油而緩解?！?3.急性冠脈綜合征（ACS）：不穩(wěn)定型心絞痛與ST段抬高的心肌梗死?！?4.急性心梗概念：6乂1）是由于持久而嚴(yán)重的急性心肌缺血引起部分心肌壞死，臨床上常表現(xiàn)為胸痛、心功能障礙、急性循環(huán)衰竭及嚴(yán)重心律失常，以及反映心肌急性損傷與壞死的心電圖進(jìn)行性衍變和血清酶水平的升高和衍變。血清學(xué)診斷：肌酸激酶及其同工酶（CK,CK-MB）乳酸脫氫酶LDH;谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酶GOT,AST;最重要的指標(biāo)肌鈣蛋白（Tn-T或I）臨床癥狀：急性心肌梗死臨床癥狀差異極大，發(fā)病急驟，發(fā)病大多嚴(yán)重，但也有輕癥患者，前驅(qū)癥狀，疼痛，心力衰竭，休克，心律失常，暈厥和猝死，胃腸道癥狀，其他。治療原則：監(jiān)護(hù)及早期處理（盡早住進(jìn)冠心病監(jiān)護(hù)病房；進(jìn)行血壓及心電監(jiān)護(hù)，記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖；觀察生命體征及出入量；開辟并維持靜脈通道；吸氧：3?5L/min,24?48h）一般治療（臥床休息，保持大便通暢；飲食以易消化、高能流食為主，少量多餐；嘔吐者暫禁食，胃復(fù)安肌注）緩解疼痛及鎮(zhèn)靜（硝化甘油，嗎啡，罌粟，哌替啶）挽救瀕死心肌，縮小梗死范圍（藥物，介入，外科治療CABG）★15.慢性心衰：臨表:A左心衰竭臨床表現(xiàn)：1呼吸困難：勞力性、端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難、心性哮喘、肺水腫2咳嗽、咳痰、咯血3少尿及腎功損害癥狀4其他：乏力，心悸，嗜睡，眩暈5體征：原有心臟病體征舒張期奔馬律P2TS1J肺底濕羅音交替脈B右心衰竭臨床表現(xiàn)1上腹飽脹、脹痛、惡心、嘔吐、肝大2頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流3水腫：下肢腫、胸水、腹水4紫紺5神經(jīng)系統(tǒng)癥狀6心臟體征原有心臟病表現(xiàn)三尖瓣區(qū)收縮期雜音C全心衰竭：右心衰繼發(fā)于左心衰，擴(kuò)張型心肌病，有時(shí)肺淤血癥狀不很嚴(yán)重。治療原則：1治療基本病因防治誘發(fā)因素2減輕心臟負(fù)荷3調(diào)整神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活4增強(qiáng)心肌收縮力5防治心衰并發(fā)癥。目的：提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量，阻止或延緩心室重塑防止心肌損害進(jìn)一步加重，降低死亡率。方法：①病因的治療：a基本病因的治療b消除誘因，感染，心律失常（房顫）甲亢，貧血②一般治療：休息，控制鈉鹽攝入③藥物治療：i慢性收縮性心力衰竭：A期：積極治療高血壓、糖尿病、脂質(zhì)紊亂等高危因素B期：A+ACEI+0受體阻滯劑；C期及D期：按NYHA分級(jí)進(jìn)行治療I級(jí)：控制危險(xiǎn)因素+ACEI；II級(jí)：ACEI+利尿劑+0受體阻滯劑用/不用地高辛；III級(jí)：ACEI+利尿劑+0受體阻滯劑+地高辛；W級(jí)：ACEI+利尿劑+地高辛+醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定后，謹(jǐn)慎用0受體阻滯劑。ii舒張性心力衰竭：0受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEI、維持竇律，保持房室順序傳導(dǎo)、適量應(yīng)用靜脈擴(kuò)張劑：肺淤血明顯者、無(wú)收縮功能障礙時(shí)，禁用正性肌力藥。iii頑固性心力衰竭及不可逆心力衰竭：血液濾過、三腔起搏器、左室輔助裝置、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)、心臟移植、基因治療。藥物：a利尿藥（氫氯睡嗪，螺內(nèi)酯，唯一迅速控制液體潴留，不提高心肌收縮力）bACE（卡托普利，基石）c正性肌力藥（洋地黃，抑制Na+-K+-ATP酶）dB受體阻斷劑（美托洛爾，起始治療前已無(wú)明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑已維持在最適劑量，從極小劑量開始，達(dá)到最大劑量后維持）e醛固酮受體拮抗劑f硝酸脂類?！?6.急性心衰：急性心臟病變引1起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合癥。臨床上以急性左心衰常見，以肺水腫或心源性休克為主要表現(xiàn)是重癥。臨表：癥狀：極度呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰；體征：肺部哮鳴音與濕性啰音S3奔馬律、S1J、P2個(gè)；Killip分級(jí)：I級(jí)：無(wú)AHF；II級(jí)：AHF,肺部中下野濕性羅音，心臟奔馬律，胸片肺淤血；I級(jí)：嚴(yán)重AHF,嚴(yán)重肺水腫，滿肺濕羅音；W級(jí)：心源性休克。治療：①患者取坐位，雙腿下垂②吸氧：高流量鼻導(dǎo)管或面罩給氧③嗎啡：鎮(zhèn)靜、舒張小血管④快速利尿：速尿⑤血管擴(kuò)張劑：a硝酸甘油b硝普鈉c重組人腦鈉肽，擴(kuò)管、利尿、抑制RAAS和交感活性⑥正性肌力藥：a多巴胺b多巴酚丁胺c磷酸二酯酶抑制劑d洋地黃類藥物e機(jī)械輔助治療：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)?！?7.肝硬化：定義：一種或多種病因引起的肝臟慢性、進(jìn)行性、彌漫性病變，其特點(diǎn)是在干細(xì)胞壞死基礎(chǔ)上纖維化，并代之義纖維包繞的異常肝細(xì)胞結(jié)節(jié)（假小葉）形成。臨床上出現(xiàn)肝功損害、門脈高壓及多種并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)：①代償期:a癥狀：乏力納差惡心腹脹腹瀉腹痛b體征：肝脾輕度腫大c實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能基本正常②失代償期：a癥狀：1全身有消瘦乏力貧血n消化道有納差腹脹腹瀉黃疸m肝功減退表現(xiàn)：i出血傾向：鼻、牙齦出血，皮膚、胃腸道紫癜ii內(nèi)分泌紊亂：蜘蛛痣，肝掌，肝病面容，皮膚色素沉著，乳房發(fā)育，閉經(jīng)不孕W門脈高壓癥：正常為510mmHg，高壓時(shí)＞10mmHg或門脈壓大于下腔靜脈壓5mmHg以上，表現(xiàn)為脾大（充血水腫，網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生，脾功能亢進(jìn)全血細(xì)胞減少），側(cè)枝循環(huán)建立和開放（食道胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，痣靜脈曲張），腹水（實(shí)質(zhì)為鈉水潴留表現(xiàn)為門脈壓增高，低蛋白血癥，淋巴液生成過多，繼發(fā)醛固酮增多，抗利尿激素分泌增多，有效血容量不足［并發(fā)癥：①上消化道出血：最常見常突然發(fā)生，表現(xiàn)為嘔血黑便，失血性休克，肝性腦病，由于食管胃底靜脈曲張破裂，急性胃粘膜病變，球部潰瘍②肝性腦?。簽樽顕?yán)重的并發(fā)癥，最常見的死因③感染，自發(fā)性腹膜炎④肝腎綜合征（功能性腎衰）：自發(fā)性少尿無(wú)尿低鈉尿，氮質(zhì)血癥，稀釋性低鈉血癥⑤肝肺綜合征：嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張、低氧血癥（三聯(lián)征）導(dǎo)致呼吸困難，低氧血癥⑥原發(fā)性肝癌⑦電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：低鈉低鉀低氯，代謝性堿中毒。診斷：①乙肝、酗酒、使用藥物病史②肝功能減退、門脈高壓的臨床表現(xiàn)③肝質(zhì)地堅(jiān)硬，結(jié)節(jié)感④生化檢查：白球倒置、凝血機(jī)制差⑤影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查⑥病檢：假小葉形成。診斷應(yīng)包括：乙肝，肝硬化，失代償期，上消化道出血及肝性腦病。治療：①原則:代償期：針對(duì)病因，加強(qiáng)一般治療，緩解病情，延長(zhǎng)代償期。失代償期：對(duì)癥治療，改善肝功能，救治并發(fā)癥防法：A一般治療（高蛋白高熱量低鹽飲食）B腹水治療：1限制水鈉攝入11利尿劑：從小量開始，速度宜緩，防止低鉀及誘發(fā)并發(fā)癥，體重下降＜0.5kg天m放腹水+輸注白蛋白w提高血漿滲透壓v腹水濃縮回輸^腹腔靜脈引流術(shù)，分流術(shù)c門脈高壓治療：降低門脈高壓，消除脾亢進(jìn)，預(yù)防出血，常用藥物（B受體阻滯劑，生長(zhǎng)抑素），內(nèi)鏡，介入，手術(shù)。并發(fā)癥的治療：①上消化道出血：a護(hù)理b補(bǔ)充血容量糾正休克c止血措施：i藥物止血：垂體后葉素，奧美拉唑n氣囊壓迫止血m內(nèi)鏡治療w手術(shù)治療②自發(fā)性腹膜炎：抗生素早期足量聯(lián)合應(yīng)用＜2周③肝性腦?。合T因、減少毒物生成和吸收、增加毒物的清除、糾正代謝紊亂④肝腎綜合征：i去除誘因n控制入量m利尿w改善腎臟血流v避免用有損腎功能的藥物w人工肝★18.急性腎衰竭：ARF,是由各種原因引起的腎功能在短時(shí)間內(nèi)突然下降而出現(xiàn)的氮質(zhì)廢物滯留和尿量減少綜合癥。分為腎前性（腎血流動(dòng)力學(xué)改變）腎性（腎實(shí)質(zhì)損傷）腎后性（急性尿路梗阻）。臨表：①起始期：未發(fā)生明顯實(shí)質(zhì)損傷，隨著腎小管上皮損傷GFR突然下降，可預(yù)防或逆轉(zhuǎn)②維持期：7~14天GFR低少尿，A全身癥狀B水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（代謝性酸中毒，高鉀血癥，低鈉血癥）③恢復(fù)期：1~3個(gè)月，腎小管上皮細(xì)胞再生、修復(fù)，腎小球?yàn)V過率逐漸恢復(fù)，尿量逐漸恢復(fù)、多尿期（＞3000mL/d）,少數(shù)患者遺留腎臟永久性損害。診斷：基于血肌酐的絕對(duì)或相對(duì)值的變化，如血肌酐絕對(duì)值每日平均增加44.2umol/L或88.4umol/L；或在24~72h內(nèi)血肌酐值相對(duì)增加25%~100%。治療：去除病因：維持體液平衡；糾正高鉀血癥（鈣劑，乳酸鈉或碳酸氫鈉，葡萄糖胰島素，口服離子交換樹脂）；糾正代謝性酸中毒；控制感染；注意營(yíng)養(yǎng)與飲食；透析療法。多尿期和恢復(fù)期的治療：維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；防止并發(fā)癥；繼續(xù)透析治療；定期隨訪、避免腎毒藥物使用?！?9.慢性腎衰：CKD各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損傷病史》3個(gè)月），包括GFR正?；虿徽５牟±?yè)p傷、血液或尿液成分異常，或不明原因GFR下降超過3個(gè)月，稱為慢性腎臟病，而廣義的慢性腎衰竭是指慢性腎病引起的腎小球?yàn)V過率下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合癥。臨表：①胃腸道：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、舌炎、口有尿臭味、口腔糜爛、消化道出血等（小腸結(jié)腸炎）。②神經(jīng)精神：萎靡疲乏頭暈頭痛記憶力減退感覺異常。③心血管系統(tǒng)：高血壓，心肌損害，心力衰竭，心律紊亂，并可有小動(dòng)脈粥樣硬化，視網(wǎng)膜小動(dòng)脈硬化。④造血系統(tǒng)：貧血為主癥，晚期有出血傾向⑤呼吸系統(tǒng)：呼氣有尿味，易患支氣管炎肺炎胸膜炎，酸中毒時(shí)有庫(kù)司瑪深大呼吸⑥皮膚：皮膚干燥、脫屑、無(wú)光澤，尿素霜引起尿毒癥性皮炎和皮膚瘙癢⑦水電解質(zhì)平衡紊亂：水平衡紊亂、低鈉血癥和鈉潴留、低鈣血癥和高磷血癥⑧代謝性酸中毒⑨骨骼系統(tǒng)：高轉(zhuǎn)化性骨病（纖維素性骨炎）低轉(zhuǎn)化性骨?。ü擒浕Y）⑩內(nèi)分泌及代謝紊亂：EPOJ甲狀旁腺T性腺JQ免疫系統(tǒng)J易繼發(fā)感染。診斷：診斷腎衰竭的依據(jù)是腎小球?yàn)V過率降低，血清肌酐、尿素氮的升高在腎衰竭的早期是不明顯的，特別是在老年患者。一般急性腎衰竭起病急，血肌酐、尿素氮短期內(nèi)進(jìn)行性升高，貧血較輕，B超顯示雙腎增大。而有腎炎或腎病綜合征的病史，長(zhǎng)期夜尿，腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，在無(wú)失血的情況下發(fā)生嚴(yán)重的貧血，超聲顯示雙側(cè)腎臟縮小，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、高磷血癥和低鈣血癥伴有PTH升高等支持慢性腎衰竭的診斷。CKD的治療：原則:按照慢性腎衰竭的不同階段，選擇不同的防治策略，早期系統(tǒng)防治。方法：A飲食療法：低蛋白飲食優(yōu)質(zhì)蛋白無(wú)負(fù)氮平衡，保證能量，補(bǔ)充維B,C族，水1000ml以上無(wú)水腫不限量，不限鹽，少尿者限鉀限磷，必需氨基酸療法（a酮酸）。B維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒C腎性骨病治療：高轉(zhuǎn)化性（控制血鱗，維持血鈣，合理應(yīng)用維D）；低轉(zhuǎn)化型（預(yù)防治療鋁中毒，合理應(yīng)用維D,合理使用鈣劑，嚴(yán)格掌握甲狀旁腺手術(shù)適應(yīng)癥）E治療貧血：輸血,EPO；F控制高血壓：降壓目標(biāo)：尿蛋白＞1.0g/d者，血壓＜12%75mmHg,尿蛋白＜1.0g/d者，血壓〈130/80mmHg;G高脂血癥：低脂飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，藥物治療H腸道清除治療I防治心血管并發(fā)癥J控制感染K血液凈化（癥狀不能糾正時(shí)）L腎移植M吸附劑治療N中西醫(yī)結(jié)合?！?0.淋巴瘤：臨床表現(xiàn):1共同表現(xiàn):淋巴結(jié)腫大和壓迫癥狀，侵犯器官組織引起各系統(tǒng)癥狀.2不同表現(xiàn):a霍奇金淋巴瘤:多見于青年，首發(fā)癥狀,無(wú)痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大;受累淋巴結(jié)以頸部，鎖骨上為最多，中等硬度.早期可活動(dòng)，晚期多個(gè)腫大淋巴結(jié)粘連及融合，飲酒后淋巴結(jié)疼痛.全身癥狀:常有瘙癢，全身無(wú)力，消瘦，食欲不振，盜汗及不規(guī)則發(fā)熱.b非霍奇金淋巴瘤:發(fā)病隨年齡增長(zhǎng)而增多;遠(yuǎn)處擴(kuò)散和結(jié)外侵犯傾向;常以高熱或各系統(tǒng)癥狀發(fā)病;一般發(fā)展迅速.發(fā)熱，消瘦，盜汗等全身癥狀多見于晚期，全身瘙癢少見。治療:淋巴瘤的播散規(guī)律，霍奇金病認(rèn)為是單中心起源，主要沿淋巴管播散，呈連續(xù)性，并非跳躍性播散.非霍奇金淋巴瘤的播散規(guī)律不明顯，呈離心性或跳躍性播散.1）HL的IA和IIA可單獨(dú)采用擴(kuò)大野照ABVD方案:阿霉素25mg/m2,iv第1和第15天，博萊霉素10mg/m2,長(zhǎng)春堿6mg/m2,甲氮咪胺375mg/m2MOPP方案:氮芥4mg/m2,iv第1和第8天，長(zhǎng)春新磴1.4mg/m2,iv第1和第8天，甲基芐肼70mg/m2,口服1?14天,強(qiáng)的松40mg/d,口服1?14天（28天重復(fù)療程）★21.白血病：急性白血?。禾攸c(diǎn)：①起病急，病情重，進(jìn)展快②骨髓和外周血中以異常的原始和早幼粒細(xì)胞為主原始細(xì)胞一般超過20%③治療不及時(shí)或治療無(wú)效可在數(shù)月或數(shù)周內(nèi)死亡。臨床表現(xiàn)：兩大類癥狀：①正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)：貧血，發(fā)熱，出血②白血病細(xì)胞增值浸潤(rùn)表現(xiàn)：淋巴結(jié)肝脾腫大，胸骨下端局部壓痛，眼部粒細(xì)胞肉瘤或綠色瘤，中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，口腔與皮膚及睪丸病變。診斷：血象（＞10億或小于1億），骨髓象（原始細(xì)胞三骨髓有核細(xì)胞的30%,Auer小體僅見于AML）,細(xì)胞化學(xué)，其他生化（溶菌酶與尿酸粒系與單核升高，淋系降低）。治療：①對(duì)癥支持②化療：目的：達(dá)到完全緩解延長(zhǎng)生存期；原則：早期聯(lián)合，充分，間歇，階段，個(gè)體化，分為兩個(gè)階段：誘導(dǎo)緩解治療，緩解后治療。標(biāo)準(zhǔn)方案：①AML:3天蒽環(huán)類藥物+7天阿糖胞昔②A山長(zhǎng)春新堿+潑尼松。22.急性早幼粒細(xì)胞白血?。篈PL-M3唯一藥物可治愈，誘導(dǎo)緩解治療：全反式維甲酸、碎劑；緩解后治療：①CR后給予2-3個(gè)療程的化療作為鞏固治療②采用含有蒽環(huán)類藥物的聯(lián)合化療③中大劑量阿糖胞甘④MRD的檢測(cè)（第1,2年1次/3月悌3,4年1次右月）。23.慢性髓細(xì)胞白血?。河址Q慢粒，是一種發(fā)生在多能造血干細(xì)胞上的惡性骨髓增生性疾病，主要涉及髓系。特征：外周血白細(xì)胞總數(shù)明顯增加；有不同分化階段細(xì)胞，以中幼粒為主；脾大。90%以上有Ph染色體和bcr/abl基因融合基因。診斷：脾顯著大；WBC增高，中晚幼粒、嗜酸、嗜堿增多；骨髓極度活躍，中幼以下粒系為主；Ph染色體；bcr/abl融合基因；NAP陰性。24.慢性淋巴細(xì)胞白血病：CLL是一種單克隆性小淋巴細(xì)胞疾病，細(xì)胞已正常或高于正常的速率復(fù)制增殖，大量積聚在骨髓血液淋巴結(jié)和其他器官，最終導(dǎo)致正常造血功能衰竭的低度惡性疾病。這類細(xì)胞在形態(tài)上類似成熟淋巴細(xì)胞，CD5+,是一種免疫學(xué)不成熟的、功能不全的細(xì)胞。白血病分類：急性淋巴細(xì)胞ALL，急性非淋巴細(xì)胞ANLL，慢性淋巴細(xì)胞CLL，慢性粒細(xì)胞CML★25.類風(fēng)濕：診斷標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍晨僵持續(xù)至少1h②至少同時(shí)有三個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液③腕掌指近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中至少一個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)腫脹④對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎⑤有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)⑥血清RF陽(yáng)性⑦X線改變（骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）以上7項(xiàng)符合四項(xiàng)可診斷為RA（①~④至少持續(xù)六周）。★26.糖尿?。号R床表現(xiàn)：代謝紊亂（三多一少，多尿，多飲，多食，體重減輕）急性并發(fā)癥和伴發(fā)病，慢性并發(fā)癥，疲乏無(wú)力，感染（皮膚、泌尿系統(tǒng)、呼吸道），皮膚（尤其是外陰）瘙癢，視物模糊（房水及晶體滲透壓改變）膽石癥。常見的并發(fā)癥：①急性：酮癥酸中毒，高滲性昏迷，乳酸性酸中毒②慢性:a大中血管病變（動(dòng)脈粥樣硬化）b微血管病變：微血管瘤形成；糖尿病腎病；視網(wǎng)膜病變;神經(jīng)病變：末梢神經(jīng)炎診斷：具有糖尿病癥狀:隨機(jī)血漿葡萄糖濃度三11.1mmol/L；空腹血漿葡萄糖濃度三7.0mmol/L；OGTT2小時(shí)血漿葡萄糖濃度三11.1mmol/L,需重復(fù)確認(rèn)一次。治療目標(biāo)：糾正代謝紊亂，控制高血糖，消除癥狀；防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展；維持良好的健康狀態(tài)和勞動(dòng)能力；保障兒童的正常生長(zhǎng)發(fā)育：延長(zhǎng)壽命，降低死亡率。原則：早期、終身、綜合、個(gè)體化治療：磺脲類：特點(diǎn)是對(duì)正常人有降血糖作用;適應(yīng)癥：?jiǎn)渭冿嬍持委煵荒芸刂频?型DM；禁忌癥：1型DM,重癥DM或伴急性并發(fā)癥、嚴(yán)重并發(fā)癥者，對(duì)磺酰月尿類過敏者。不良反應(yīng)：增加低血糖的危險(xiǎn)；老人和腎損害患者慎用；長(zhǎng)期服用可能失敏感或使胰島B-細(xì)胞衰竭；長(zhǎng)期服用易致體重增加；可增加心血管病的發(fā)病率與死亡率。藥物選擇：餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑：瑞格列奈和那格列奈，適用于2型糖尿病病人，不良反應(yīng)與磺酰脲類相似，低血糖發(fā)生率低。雙胍類：特點(diǎn)是對(duì)正常人血糖無(wú)影響；適應(yīng)癥：輕、中度肥胖的2型DM,1型DM（可與Ins合用）；禁忌癥：嚴(yán)重并發(fā)癥的DM、有酮癥傾向的DM、線粒體DM、對(duì)雙月瓜類過敏者；9-糖昔酶抑制劑：競(jìng)爭(zhēng)性抑制腸道內(nèi)葡萄糖昔酶的活性，延緩葡萄糖的吸收。副作用：腹脹及肛門排氣增多偶有腹瀉，腹痛。胰島素增敏劑：睡唑烷二酮，增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的敏感性，肝損害。胰島素治療：①適應(yīng)癥:1型糖尿病、糖尿病急性并發(fā)癥、合并嚴(yán)重的感染、消耗性疾病、慢性并發(fā)癥、急性、心機(jī)梗塞、腦血血管意外、外科圍手術(shù)期、妊娠與分娩、經(jīng)飲食和口服降糖藥治療仍控制不良者、繼發(fā)性糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)性糖尿病。②使用原則：根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量；不同時(shí)間的需要量不同：早晨〉晚上〉中午；每日注射2次的胰島素分配：早晨羽，晚上1/3；不同制劑的胰島素可以聯(lián)合使用。③胰島素治療：動(dòng)物胰島素具有抗原性，可刺激機(jī)體產(chǎn)生胰島素抗體，引起胰島素抵抗。通常發(fā)生于用藥后1個(gè)月左右。處理：增加胰島素劑量；加用糖皮質(zhì)激素；加用口服降糖藥。④副作用：a低血糖與劑量過大、運(yùn)動(dòng)過度、飲食失調(diào)有關(guān)；低血糖反應(yīng)：心悸、面色蒼白、惡心、嘔吐、大汗、顫抖、視物模糊、饑餓、軟弱無(wú)力、四肢發(fā)冷等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)行為異常、神志障礙，直至昏迷，甚至可發(fā)生死亡。癥狀的發(fā)生取決于血糖下降的速度和幅度。處理：口服15g左右的葡萄糖或糖果，或靜脈推注50%GS40?100ml，必要時(shí)可重復(fù)。b過敏反應(yīng)：