肝性腦病中國共識演示文稿

肝性腦病年中國共識演示文稿當前1頁，總共35頁。（優(yōu)選）肝性腦病年中國共識當前2頁，總共35頁。HE的概念是一種由于急、慢性肝功能嚴重障礙或各種門靜脈-體循環(huán)分流(以下簡稱門-體分流)異常所致的以代謝紊亂為基礎的輕重程度不同的神經(jīng)精神異常綜合征當前3頁，總共35頁。共識推薦意見的循證醫(yī)學證據(jù)等級描述證據(jù)等級水平描述1a證據(jù)來自大樣本臨床RCT，或來自多個隨機試驗的系統(tǒng)性評價(包括Meta分析)，至少應相當于一項設計良好的臨床RCT中獲得的證據(jù)1b證據(jù)來自至少一項“全或無”的高質(zhì)量隊列研究；研究采用常規(guī)治療方法，“全”部患者死亡或治療失敗，而采用新的治療方法則一些患者生存或治療有效；或者在這一研究中用常規(guī)方法，許多患者死亡或治療失敗，而采用新的治療方法，“無”一例死亡或治療失敗1c證據(jù)來自至少一項中等樣本量的RCT；或者來自對一些小樣本試驗(匯集的病例數(shù)應達到中等數(shù)量)所做的Meta分析1d證據(jù)來自至少一項RCT2a證據(jù)來自至少一項高質(zhì)量的非隨機性隊列研究（有或沒有接受新療法）2b證據(jù)來自至少一項高質(zhì)量的病例對照研究2c證據(jù)來自至少一項高質(zhì)量的病例系列報道3來自專家的意見，沒有參考文獻或上面所提到的證據(jù)當前4頁，總共35頁。證據(jù)等級與推薦強度證據(jù)等級描述高質(zhì)量(1級)進一步研究也不可能改變該療效評估結果的可信度中等質(zhì)量(2級)進一步研究很可能改變該療效評估結果的可信度，且可能改變評估結果低質(zhì)量(3級)進一步研究極有可能改變該療效評估結果的可信度，且很可能改變評估結果，評估結果改變是不確定的推薦強度描述強烈推薦(A)高質(zhì)量證據(jù)明確顯示干預措施利大于弊，或者弊大于利微弱推薦(B)利弊關系不確定(因為證據(jù)質(zhì)量低或利弊相當)時，不能確定為合理利用資源的干預措施當前5頁，總共35頁。HE的發(fā)病機制與病理生理HE的病因、誘因、發(fā)病機制等共識1.各種原因引起的急、慢性肝功能衰竭，尤其是肝硬化等終末期肝臟疾病是我國肝性腦病/輕微型肝性腦病的主要原因[2b，A]。2.大多數(shù)肝性腦病/輕微型肝性腦病的發(fā)生均有誘因[2b，A]。出血、感染及電解質(zhì)紊亂是常見誘因。3.氨中毒學說依然是肝性腦病/輕微型肝性腦病的主要機制，多種因素相互協(xié)同，相互依賴，互為因果，共同促進了肝性腦病/輕微型肝性腦病的發(fā)生和發(fā)展[2b，B]。當前6頁，總共35頁。HE的病因嚴重肝臟疾患肝臟不能處理毒性代謝產(chǎn)物門-體分流毒性產(chǎn)物繞過肝臟當前7頁，總共35頁。HE的病因（一）導致肝功能嚴重障礙的肝臟疾?。?、肝炎病毒：其中HBV約占80%～85%2、藥物或肝毒性物質(zhì)：乙醇、化學制劑等3、妊娠急性脂肪肝4、自身免疫性肝病5、嚴重感染當前8頁，總共35頁。HE的病因（二）門-體分流異常：存在明顯的門-體分流異常，可伴或不伴有肝功能障礙（三）其他代謝異常1、尿素循環(huán)的關鍵酶異常2、其他任何原因導致血氨升高：如先天性尿素循環(huán)障礙均可誘發(fā)HE，但肝活組織檢查證實肝組織學正常當前9頁，總共35頁。HE的誘發(fā)因素1、消化道出血2、感染(特別是自發(fā)性腹膜炎、尿路感染及肺部感染)3、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂(如脫水、低血鉀、低血鈉)4、大量放腹水、過度利尿5、進食蛋白質(zhì)過多6、便秘7、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(TIPS)8、使用安眠藥等鎮(zhèn)靜類藥物當前10頁，總共35頁。主要論點：血氨↑，進入腦組織，引起腦的代謝和功能障礙支持：約80％的HE患者血氨水平明顯增高，可達正常的3倍左右；肝性腦病患者采用各種降血氨的措施有效。挑戰(zhàn)：但部分病例難以用氨中毒學說來解釋①肝昏迷患者約20%血氨是正常的，但有神經(jīng)精神癥狀；②部分肝硬化病人，雖然血氨明顯升高，但不發(fā)生昏迷；③暴發(fā)性肝炎病人血氨水平大多正常，與臨床表現(xiàn)無相關性，減氨療法也無效果。HE的發(fā)病機制與病理生理（一）氨中毒學說是主要發(fā)生機制當前11頁，總共35頁。HE的發(fā)病機制與病理生理（一）氨中毒學說NH3腺苷酸分解谷氨酰胺分解尿素酶氨基酸氧化酶鳥氨酸循環(huán)尿素75%25%（腸肝循環(huán)）蛋白質(zhì)分解血氨的正常合成及排出途徑當前12頁，總共35頁。HE的發(fā)病機制與病理生理（一）氨中毒學說血氨對腦組織的毒害作用干擾腦能量代謝干擾腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)干擾神經(jīng)細胞膜離子轉運增加腦水腫改變基因表達線粒體通透性轉變(MPT)當前13頁，總共35頁。HE的發(fā)病機制與病理生理（二）細菌感染與炎性反應①腸道細菌氨基酸代謝產(chǎn)物（硫醇與苯酚產(chǎn)生的內(nèi)源性苯二氮卓類物質(zhì)），細菌色氨酸的副產(chǎn)物（吲哚及羥吲哚）等，損傷星形膠質(zhì)細胞功能、影響γ-氨基丁酸神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞②肝性腦病患者的炎性標志物（腫瘤壞死因子、IL-1及IL-6）水平明顯增加，能影響血-腦屏障的完整性當前14頁，總共35頁。HE的發(fā)病機制與病理生理（三）假性神經(jīng)遞質(zhì)學說支持：用左旋多巴治療可使肝昏迷患者神志迅速恢復正常及假性神經(jīng)遞質(zhì)CHOHCH2NH2HO去甲腎上腺素CH2CH2NH2HOHO多巴胺CHOHCH2NH2苯乙醇胺CHOHCH2NH2HO羥苯乙醇胺HO當前15頁，總共35頁。HE的發(fā)病機制與病理生理（四）氨基酸不平衡學說支持：肝性腦病患者支鏈氨基酸（BCAA）/芳香族氨基酸（AAA）較正常人顯著下降(從正常3～3.5下降至0.6～1.2)糾正BCAA/AAA，患者中樞神經(jīng)功能得到改善當前16頁，總共35頁。HE的發(fā)病機制與病理生理（四）氨基酸不平衡學說肝功能障礙門體側支循環(huán)胰島素↑→BCAA↓AAA↑BCAA/AAA降低AAA競爭入腦增多昏迷抑制正常神經(jīng)遞質(zhì)生成促進假性神經(jīng)遞質(zhì)生成當前17頁，總共35頁。HE的發(fā)病機制與病理生理（四）其他低鈉血癥錳中毒乙酰膽堿減少當前18頁，總共35頁。HE的臨床流行病學共識1.失代償期肝硬化患者常發(fā)生肝性腦病，發(fā)生率至少為30％;而且隨著肝功能損害的加重，其發(fā)生率也增加，并提示預后不良[2a，A]。2.我國住院肝硬化患者中，輕微型肝性腦病的發(fā)生率約為39.9%。隨著肝功能損害的加重其發(fā)生率增加，且與病因無明顯相關性[2a，A]。3.不同研究報道的輕微型肝性腦病發(fā)生率不盡一致，主要是由于受所調(diào)查患者的肝病嚴重程度及所采用診斷標準(心理智力試驗的選擇、異常值的確定)的影響而不同[2b，B]。當前19頁，總共35頁。HE的臨床表現(xiàn)和診斷共識1.嚴重肝病和(或)廣泛門-體分流患者出現(xiàn)可識別的神經(jīng)精神癥狀時，如能排除精神疾病、代謝性腦病、顱內(nèi)病變和中毒性腦病等，提示肝性腦病[1b，A]。2.根據(jù)基礎疾病，可將肝性腦病分為A、B、C型[1d，A]。3.West-Haven分級標準是目前應用最廣泛的肝性腦病嚴重程度分級方法[1b，A]。當前20頁，總共35頁。HE的臨床表現(xiàn)和診斷共識4.肝性腦病多有血氨增高，應嚴格標本采集、轉運及檢測程序以確保結果的準確性[1b，A]。5.腦電圖和誘發(fā)電位等可反映肝性腦病的大腦皮質(zhì)電位，以誘發(fā)電位診斷效能較好。但受儀器設備、專業(yè)人員的限制，多用于臨床研究[1b，A]。6.頭顱CT和MRI等影像學檢查主要用于排除腦血管意外、腦腫瘤等其他導致神經(jīng)精神狀態(tài)改變的疾??；腹部CT或MRI有助于肝硬化及門-體分流的診斷[1b，A]。當前21頁，總共35頁。HE的臨床表現(xiàn)和診斷共識7.MRS和功能MRI可獲得腦內(nèi)分子和功能變化的證據(jù)，但其診斷效能尚待進一步研究[2c，B]。8.輕微型肝性腦病的診斷目前主要依靠神經(jīng)心理學測試，其中NCT-A及DST兩項均陽性可診斷輕微型肝性腦病[1b，A]。當前22頁，總共35頁。HE的臨床表現(xiàn)分型類型系統(tǒng)命名亞型亞類A急性肝衰伴肝性腦病無無B門體旁路性肝性腦病無肝細胞損傷性疾病無無C伴肝硬化和門脈高壓和/或門體分流的肝性腦病發(fā)作性肝性腦病伴誘因自發(fā)性復發(fā)性（2次/年）持續(xù)性肝性腦病輕型重型治療依賴型輕微肝性腦病無當前23頁，總共35頁。HE的臨床表現(xiàn)分型A型肝性腦?。喊l(fā)生在急性肝功能衰竭基礎上，多無明顯誘因和前驅癥狀，常在起病數(shù)日內(nèi)由輕度的意識錯亂迅速陷入深昏迷，甚至死亡，并伴有急性肝功能衰竭的表現(xiàn)，如黃疸、出血、凝血酶原活動度降低等，其病理生理特征之一是腦水腫和顱內(nèi)高壓。B型肝性腦?。河砷T-體分流所致，無明顯肝功能障礙，肝活組織檢查證實肝組織學結構正常。當前24頁，總共35頁。HE的臨床表現(xiàn)分型C型肝性腦?。夯颊叱X病表現(xiàn)外，還常伴有慢性肝損傷及肝硬化等肝臟基礎疾病的表現(xiàn)。C型肝性腦病以慢性反復發(fā)作的性格與行為改變、言語不清、甚至木僵、昏迷為特征，常伴有撲翼樣震顫、肌張力增高、腱反射亢進、踝陣攣或巴賓斯基征(Babinski)陽性等神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)。當前25頁，總共35頁。HE的West-Haven分級標準1234

輕度的認知障礙、欣快或抑郁、注意時間縮短、加法計算能力下降、可引出撲翼樣震顫

倦怠或淡漠、輕度定向異常（時間或空間定向）、輕微的人格改變、行為錯亂，語言不清、減法計算能力下降、容易引起撲翼樣震顫

嗜睡或半昏迷，但是對語言刺激有反應、意識模糊、明顯的定向障礙、撲翼樣震顫可能無法引出昏迷（對語言和強刺激無反應）0

沒有能察覺的人格或行為變化、無撲翼樣震顫當前26頁，總共35頁。HE的診斷要點1.HE的診斷主要依據(jù)急性肝功能衰竭、肝硬化和(或)廣泛門-體分流病史、神經(jīng)精神異常的表現(xiàn)及血氨測定等輔助檢查，并排除其他神經(jīng)精神異常。2.可以采用West-Haven分級法對HE分級，對3級以上者可進一步采用Glasgow昏迷量表評估昏迷程度。3.輕微型HE的診斷則依據(jù)HE心理學評分（PHES）,其中NCT-A及DST兩項均陽性即可診斷輕微型肝性腦病。當前27頁，總共35頁。數(shù)字連接試驗-A（NCT-A）

NCT-A為將隨機排列的1至25數(shù)字按順序連接起來，見左圖。如果連接過程中出現(xiàn)錯誤，要立即糾正并從糾正處繼續(xù)下去。記錄所需的時間，包括糾正錯誤所需的時間。異常值（均值+2倍標準差）：年齡<35歲，用時>34.3s；35～44歲，用時>45.7s；45～54歲，用時>52.8s；55～64歲，用時>61.9s。當前28頁，總共35頁。數(shù)字符號試驗（DST）

DST是由數(shù)字1～9以及每個數(shù)字相對應的符號所組成，受試者按照這種對應關系，盡快在表格中分別填上數(shù)字的相應符號，每填對1格記1分（左圖）。計算90s內(nèi)的總得分。異常值（均值-2倍標準差）：年齡<35歲，得分<40.5分；35～44歲，得分<35分；45～54歲，得分<28.5分；55～64歲，得分<26分。當前29頁，總共35頁。臨床肝性腦病分級評分標準（CHESS）項目0分1分患者是否知道現(xiàn)在是幾月份？知道不知道或不說話患者是否知道現(xiàn)在是星期幾？知道不知道或不說話患者是否能從10倒數(shù)到1，準確無誤且不停頓？是不知道或不說話如果要求患者舉起手來，患者是否能照做？是否患者是否理解你對他/她說的話？根據(jù)對1－4項的回答是不知道或不說話患者是否清醒？是嗜睡或很快入睡患者是否很易入睡，并且很難喚醒？否是患者能否言語？是否患者能否正確的表達自己？你能否理解患者說的話，患者是否不口吃?是否，患者不說話或不能正確表達當前30頁，總共35頁。Glasgow昏迷量表檢查項目表現(xiàn)分數(shù)眼球運動有自主反應呼喊有反應對痛刺激有反應沒有反應4321運動反應按命令運動能對疼痛刺激作出定位反應屈曲回避動作疼痛刺激下去皮層屈曲運動疼痛刺激下去大腦強直伸直性運動無運動反應654321語言反應清楚渾濁不確切不理解無反應54321當前31頁，總共35頁。HE的治療共識1.

尋找及去除誘因是治療肝性腦病/輕微型肝性腦病的基礎[2c,A]。2.肝性腦病1級和2級患者推薦非蛋白質(zhì)能量攝入量為104.6～146.4kJ·kg-1·d-1，蛋白質(zhì)起始攝入量為0.5g·kg-1·d-1，之后逐漸增加至1.0～1.5g·kg-1·d-1。肝性腦病3級和4級患者，推薦非蛋白質(zhì)能量攝入量為104.6～146.4kJ·kg-1·d-1，蛋白質(zhì)攝入量為0.5～1.2g·kg-1·d-1[1a,B]。當前32頁，總共35頁。HE的治療共識3.乳果糖是美國FDA批準用于治療肝性腦病的一線藥物，可有效改善肝硬化患者的肝性腦?。p微型肝性腦病，提高患者的生活質(zhì)量及改善肝性腦病患者的生存率。其常用劑量是每次口服15～30ml，2～3次/d，以每天產(chǎn)生2～3次pH<6的軟便為宜。當無法口服時，可保留灌腸給藥[1a，A]。4.拉克替醇可改善肝硬化患者的肝性腦