急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治

急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第1頁

快速評定和診療一

特異性治療二三急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治

四普通處理

急性期并發(fā)癥處理急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第2頁第一部分快速評定和診療腦卒中評定和診療包含：病史和體征影像學檢驗試驗室檢驗疾病診療病因分型診療流程急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第3頁急診室綠色通道急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第4頁病史和體征病史采集：問詢癥狀出現(xiàn)時間最為主要。其它包含神經癥狀發(fā)生及進展特征，心腦血管病危險原因，用藥史、藥品濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。評定氣道、呼吸和循環(huán)功效后，馬上進行普通體格檢驗和神經系統(tǒng)體檢。可用美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（NIHSS）評定病情嚴重程度。急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第5頁影像學檢驗腦病變檢驗NNCT多模式CT標準MRI多模式MRI（DWI、PWl、GRE）

血管病變檢驗頸動脈雙功超聲TCDMRACTADSA急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第6頁試驗室檢驗必做檢驗NNCT或MRI血糖、肝腎功效和電解質心電圖和心肌缺血標志物血常規(guī)凝血機制（PT、INR、APTT）氧飽和度胸片可選檢驗毒理學篩查血液酒精水平妊娠試驗動脈血氣分析腰穿（SAH？感染？）腦電圖（癲癇發(fā)作？）

急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第7頁疾病診療急性起病局灶性神經功效缺損，少數(shù)為全方面神經功效缺損癥狀和體征連續(xù)24h以上（溶栓可參考適應證選擇患者）排除非血管性腦部病變腦CT或MRI排除腦出血和其它病變，有責任缺血病灶。急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第8頁病因分型-CISS分型急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第9頁診療流程是否為腦卒中？排除非血管性疾病。是否為缺血性腦卒中？進行腦CT或MRI檢驗排除出血性腦卒中。腦卒中嚴重程度？依據(jù)神經功效缺損量表評定。能否進行溶栓治療？查對適應證和禁忌證。病因分型？參考TOAST及CISS分型，結合病史、試驗室、腦病變和血管病變等檢驗資料確定病因。急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第10頁推薦意見在溶栓等治療前，全部腦卒中患者應進行頭顱NNCT、心電圖、血液學、凝血功效和生化檢驗（I級推薦）。用神經功效缺損量表評定病情程度（Ⅱ級推薦）。應進行血管病變檢驗（II級推薦），但在癥狀出現(xiàn)6h內，不過分強調這類檢驗。依據(jù)上述規(guī)范診療流程進行診療（I級推薦）。急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第11頁腦卒中單元腦卒中單元是組織化管理住院腦卒中患者醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)治療腦卒中各種獨立方法，如藥品治療、肢體康復、語言訓練、心理康復、健康教育等組合成一個綜合治療系統(tǒng)。腦卒中單元顯著降低了腦卒中患者病死率和殘疾率。推薦意見：收治腦卒中醫(yī)院應盡可能建立腦卒中單元，全部急性缺血性腦卒中患者應盡早、盡可能收入腦卒中單元（I級推薦，A級證據(jù)）或神經內科病房接收治療。急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第12頁第二部分特異性治療特異性治療指針對缺血損傷病理生理機制中某一特定步驟進行干預。改進腦血循環(huán)各種辦法（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴容等方法）神經保護各種藥品其它療法中醫(yī)中藥急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第13頁溶栓治療溶栓治療是當前最主要恢復血流辦法，重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）和尿激酶（UK）是我國當前使用主要溶栓藥，當前認為有效搶救半暗帶組織時間窗為4.5h內或6h內。靜脈溶栓動脈溶栓急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第14頁靜脈溶栓適應證年紀18-80歲發(fā)病4.5h以內（rtPA）或6h內（尿激酶）腦功效損害體征連續(xù)存在超出lh，且比較嚴重腦CT已排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變患者或家眷簽署知情同意書急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第15頁靜脈溶栓禁忌證既往有顱內出血，包含可疑蛛網膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內進行過大外科手術；近l周內有在不易壓迫止血部位動脈穿刺。近3個月內有腦梗死或心肌梗死史，但不包含陳舊小腔隙梗死而未遺留神經功效體征。嚴重心、肝、腎功效不全或嚴重糖尿病患者。體檢發(fā)覺有活動性出血或外傷（如骨折）證據(jù)。已口服抗凝藥，且INR＞1.5；48h內接收過肝素治療（APTT超出正常范圍）。血小板計數(shù)低于100×10^9／L，血糖<2.7mmol／L。血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg。妊娠。不合作。急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第16頁靜脈溶栓監(jiān)護及處理患者收入重癥監(jiān)護病房或腦卒中單元進行監(jiān)護；定時進行神經功效評定，第1小時內30min1次，以后每小時1次，直至24h；如出現(xiàn)嚴重頭痛、惡心、嘔吐，應馬上停用溶栓藥品并行腦CT檢驗；定時監(jiān)測血壓，最初2h內15min1次，隨即6h內30min1次，以后lh1次，直至24h；如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥1130mmHg，應增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥品；鼻飼管、導尿管及動脈內測壓管應延遲安置；給予抗凝藥、抗血小板藥品前應復查顱腦CT。急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第17頁推薦意見對缺血性腦卒中發(fā)病3h內（I級推薦，A級證據(jù)）和3-4.5h（I級推薦，B級證據(jù)）患者，應依據(jù)適應證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg／kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10％在最初1min內靜脈推注，其余連續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內應如前述嚴密監(jiān)護患者（I級推薦，A級證據(jù)）。發(fā)病6h內缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應依據(jù)適應證嚴格選擇患者。使用方法：尿激酶100萬-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml，連續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應如前述嚴密監(jiān)護患者（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第18頁中國國家卒中登記(CNSR)數(shù)據(jù)庫

卒中溶栓現(xiàn)實狀況年9月-年8月全國132個醫(yī)院2514(21.5%)3h內到院

1469(12.6%)適宜溶栓14702納入CNSR研究

284(2.4%)溶栓治療181(1.6%)rtPA溶栓11675(79.4)能明確發(fā)病時間Stroke.;42:1658-1664急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第19頁病理生理治療窗代替單純時間窗急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第20頁PWIMRA溶栓前溶栓后4小時溶栓后溶栓前急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第21頁目標不匹配：患者基線NIHSS13分，發(fā)病后180min溶栓，溶栓后4小時NIHSS0分

急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第22頁惡性不匹配：患者基線NIHSS13分，發(fā)病后225min溶栓，溶栓后4小時NIHSS13分，一周后NIHSS18分急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第23頁小梗死病例：基線NIHSS6分，發(fā)病后90min溶栓，溶栓后4hNIHSS6分；一周后NIHSS4分。溶栓前溶栓后急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第24頁無目標不匹配病例無目標不匹配病例：基線NIHSS3分，發(fā)病后90min溶栓，溶栓后4hNIHSS3分；一周后NIHSS6分。急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第25頁動脈內溶栓1．發(fā)病6h內由大腦中動脈閉塞造成嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓或對靜脈溶栓無效患者，經過嚴格選擇后可在有條件醫(yī)院進行動脈溶栓；對于后循環(huán)動脈閉塞造成嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓或對靜脈溶栓無效患者，可相對延長時間窗至24h。2．動脈溶栓后良好臨床預后高度取決于治療開始時間，應該盡可能降低用藥前延誤。3.動脈內溶栓最正確劑量尚不確定，F(xiàn)DA還未同意rtPA用于動脈溶栓。急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第26頁動脈溶栓治療溶栓后溶栓前急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第27頁急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第28頁血管內機械開通

（支架取栓、血栓抽吸等）1．對慎重選擇發(fā)病時間8h內嚴重卒中患者（后循環(huán)可酌情延長至24h），僅推薦在有條件單位能夠在快速影像學指導下，由有經驗神經介入醫(yī)師施行血管內機械開通治療，但改進患者預后效果尚不必定，需要依據(jù)患者個體特點決定。2．新一代支架取栓裝置（如Solitaire和Trevo）總體上要優(yōu)于以往取栓裝置。3.對于大動脈閉塞、靜脈溶栓失敗患者，進行補救性動脈內溶栓或機械取栓可能是合理。急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第29頁血管成形術推薦意見：1．對慎重選擇發(fā)病時間8h內嚴重卒中患者（后循環(huán)可酌情延長至24h）、動脈溶栓失敗患者或不適合行血管內取栓治療、合并顱內動脈基礎狹窄患者，僅推薦在有條件單位由有經驗神經介入醫(yī)師施行急診血管成形術或支架植入術治療，其療效仍需深入隨機對照試驗證實。2．非選擇性患者進行緊急頸動脈顱外段或椎動脈血管成形術/支架置入效果未經證實，僅限用于特定情況，如動脈粥樣硬化性責任血管顱外段高度狹窄或夾層引發(fā)急性缺血性卒中。急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第30頁抗血小板治療-推薦意見不符合溶栓適應證且無禁忌證缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d（I級推薦，A級證據(jù)）。急性期后可改為預防劑量（50-150mg/d）。溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥品應在溶栓24h后開始使用（I級推薦，B級證據(jù)）。對不能耐受阿司匹林者，可考慮選取氯吡格雷等抗血小板治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第31頁輕型卒中-抗血小板治療1．TIA和輕型卒中是最為主要腦血管病急癥，越早期卒中復發(fā)風險越高，應該引發(fā)高度重視（I級推薦、C級證據(jù)）。2．含有高卒中復發(fā)風險（ABCD2評分≥4分）急性非心源性TIA或輕型卒中（NIHSS評分≤3分）急性期患者,應盡早給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療21d（氯吡格雷首日負荷量300mg，隨即90d75mg/d）。今后，氯吡格雷、阿司匹林均可作為長久二級預防一線用藥（I級推薦、A級證據(jù)）。急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第32頁抗凝治療-推薦意見對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療（I級推薦，A級證據(jù)）。不提議將緊急抗凝用于中度到重度卒中患者，因為它增加嚴重顱內出血并發(fā)癥風險（Ⅲ級推薦，A級證據(jù)）。關于少數(shù)特殊患者抗凝治療，可在慎重評定風險、效益比后慎重選擇（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）。特殊情況下溶栓后還需抗凝治療患者，應在24h后使用抗凝劑（I級推薦，B級證據(jù)）。急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第33頁降纖治療-推薦意見推薦意見：對不適合溶栓并經過嚴格篩選腦梗死患者，尤其是高纖維蛋白血癥者可選取降纖治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。降纖酶巴曲酶安克洛酶急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第34頁擴容治療-推薦意見對普通缺血性腦卒中患者，不推薦擴容（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。對于低血壓或腦血流低灌注所致急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應注意可能加重腦水腫、心功效衰竭等并發(fā)癥。這類患者不推薦使用擴血管治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。

急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第35頁擴張血管治療-推薦意見對普通缺血性腦卒中患者急性期，不推薦擴血管治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第36頁神經保護-推薦意見推薦意見：神經保護劑療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗深入證實（I級推薦，B級證據(jù)）。神經節(jié)苷脂依達拉奉胞二磷膽堿吡拉西坦急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第37頁其它療法丁苯肽：丁基苯酞是近年國內開發(fā)I類新藥。幾項評價急性腦梗死患者口服丁基苯酞多中心隨機、雙盲、撫慰劑對照試驗顯示：丁基苯酞治療組神經功效缺損和生活能力評分均較撫慰劑對照組顯著改進，安全性好。尤瑞克林（人尿激肽原酶）：是近年國內開發(fā)另一個I類新藥。評價急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶多中心隨機、雙盲、撫慰劑對照試驗顯示：尤瑞克林治療組功效結局較撫慰劑組顯著改進并安全。高壓氧和亞低溫療效和安全性還需開展高質量RCT證實。急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第38頁中醫(yī)中藥-推薦意見中成藥和針刺治療急性腦梗死療效尚需更多高質量RCT深入證實。提議依據(jù)詳細情況結合患者意愿決定是否選取針刺（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）或中成藥治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。

急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第39頁第三部分普通處理血氧飽和度測定與吸氧心臟監(jiān)測與心臟病變處理體溫控制血壓控制血糖控制營養(yǎng)支持急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第40頁血氧飽和度測定與吸氧合并低氧血癥患者（血氧飽和度低于92％或血氣分析提醒缺氧）應給予吸氧，氣道功效嚴重障礙者應給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。無低氧血癥患者不需常規(guī)吸氧。急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第41頁心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后24h內應常規(guī)進行心電圖檢驗，必要時進行心電監(jiān)護，方便早期發(fā)覺心臟病變并進行對應處理；防止或慎用增加心臟負擔藥品。急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第42頁體溫控制對體溫升高患者應明確發(fā)燒原因，如存在感染應給予抗生索治療。對體溫＞38℃患者應給予退熱辦法。急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第43頁血壓控制準備溶栓者，血壓應控制在SBP<180mmHg、DBP<100mmHg。缺血性腦卒中后24h內血壓升高患者應慎重處理。應先處理擔心焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓增高等情況。血壓連續(xù)升高，SBP≥200mmHg或DBP≥110mmHg，或伴有嚴重心功效不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予遲緩降壓治療，并嚴密觀察血壓改變。有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復使用降壓藥品。腦卒中后低血壓患者應主動尋找和處理原因，必要時可采取擴容升壓辦法。急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第44頁血糖控制高血糖：約40％患者存在腦卒中后高血糖，對預后不利。當前公認應對腦卒中后高血糖進行控制，但對采取何種降血糖辦法及目標血糖值僅有少數(shù)RCT，當前還無最終結論。低血糖：腦卒中后低血糖發(fā)生率較低，但因低血糖可直接造成腦缺血損傷和水腫加重，而對預后不利，故應盡快糾正低血糖。推薦意見：（1）血糖超出11.1mmol／L時給予胰島素治療。（2）血糖低于2．8mmol／L時給予10％~20％葡萄糖口服或注射治療。急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第45頁營養(yǎng)支持腦卒中后因為嘔吐、吞咽困難可引發(fā)脫水及營養(yǎng)不良，可造成神經功效恢復減慢。應重視腦卒中后液體及營養(yǎng)情況評定，必要時給予補液和營養(yǎng)支持。推薦意見：（1）正常經口進食者無需額外補充營養(yǎng)。（2）不能正常經口進食者優(yōu)先選擇鼻飼，連續(xù)時間長者經本人或家眷同意可行經皮內鏡下胃造瘺（PEG）管飼補充營養(yǎng)。急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第46頁第四部分急性期并發(fā)癥處理腦水腫與顱內壓增高出血轉化癲癇

吞咽困難肺炎

排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成和肺栓塞急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第47頁腦水腫與顱內壓增高臥床，防止和處理引發(fā)顱內壓增高原因，如頭頸部過分扭曲、激動、用力、發(fā)燒、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等?？墒褂酶事洞检o脈滴注（I級推薦，C級證據(jù)）；必要時也可用甘油果糖或呋塞米等（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。對于發(fā)病48h內，60歲以下惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內壓增高、內科治療不滿意且無禁忌證者，應早期轉運到有神經外科教授醫(yī)院考慮行減壓手術（I級推薦，A級證據(jù)）。對壓迫腦干大面積小腦梗死患者可請腦外科會診幫助處理。急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第48頁嚴重腦水腫-去骨板減壓術手術前手術后急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第49頁出血轉化-推薦意見癥狀性出血轉化：應停用抗栓治療等致出血藥品（I級推薦，C級證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關出血處理參見腦出血指南。何時開始抗凝和抗血小板治療對需要抗栓治療患者，可于出血轉化病情穩(wěn)定后7～10d開始抗栓治療；對于再發(fā)血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥品代替華法林。急性缺血性腦卒中規(guī)范化診治第50頁癲癇-推薦意見不推薦預防性應用抗癲癇藥品（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）。孤立發(fā)作一次或急性期癲癇發(fā)作控制后，不提議長久使用抗癲癇藥品（Ⅳ級推薦，D級證據(jù)）。腦卒中后2～3個月再發(fā)癲癇，提議按癲癇常規(guī)治療進行長久藥品治療（I級推薦，D級證據(jù)）。腦卒中后癲癇連續(xù)狀態(tài)，提議按癲癇連續(xù)狀態(tài)治療標準處理