“微創(chuàng)”理念在中醫(yī)治療肛瘺病癥中的應(yīng)用,中醫(yī)外科學(xué)論文

“微創(chuàng)〞理念在中醫(yī)治療肛瘺病癥中的應(yīng)用,中醫(yī)外科學(xué)論文肛瘺為肛門直腸瘺的簡稱,中醫(yī)亦稱肛漏,是指肛管直腸與肛門周圍皮膚相通的感染性管道,多由肛門癰腫潰破后出現(xiàn)膿水淋漓、久不收口之癥;該病是臨床最常見、最多發(fā)的肛腸疾病之一,僅次于痔瘡,占肛腸科病例的16%-36%[1];肛瘺的發(fā)病,常影響著人們的生活質(zhì)量及身體健康.對于肛瘺的治療,手術(shù)時根據(jù)內(nèi)口位置的高低、瘺管與肛門括約肌的關(guān)系來選擇手術(shù)方式方法.切開法與切除法治愈率較高,但由于對肛門周圍組織、肌肉損傷較多,常會出現(xiàn)肛門缺損、肛門失禁、黏膜脫出或肛門狹窄等后遺癥,給患者帶來新的痛苦.為此在肛瘺治療經(jīng)過中應(yīng)盡量減少對肛門括約肌的損傷,防止肛門失禁,同時應(yīng)避免肛瘺的復(fù)發(fā).中醫(yī)治療肛瘺歷史悠久,在手術(shù)方式方法選擇上靈敏變通,盡量避免后遺癥發(fā)生,充分具體表現(xiàn)出了廣義微創(chuàng)理念.肛瘺中醫(yī)微創(chuàng)治療傳承1.切開法切開法是用刀剪切除瘺管組織,使組織重新生長,瘺管愈合,肛瘺痊愈.早在漢代(五十二病方〕中就有記載:巢塞直者,殺狗,取其脬,以穿龠,入直中,炊之,引出徐以刀去其巢[2],就是采用牽拉之法使肛瘺病灶暴露,然后將其切除的肛瘺牽引切開術(shù).除此之外唐代(千金翼方〕曰:破癰口,當(dāng)令上留三分近下一分,針唯令極熱[3],明代(古今醫(yī)統(tǒng)大全〕:脈陷為漏,留連肉腠是氣不能榮運,遂作死肌,經(jīng)久不愈,瘡口不收大抵漏瘡多生于肛門之畔(集驗〕治法或灸百壯令開,或用針開之[4],從上可知,肛瘺切開法自古有之,沿用至今.該法對于低位簡單性肛瘺,由于切除肛周組織較少,不影響肛門括約肌的功能,同時創(chuàng)面相對較小,創(chuàng)面愈合快,治愈率高.而對于高位復(fù)雜性肛瘺,因支道諸多,采用切除法對肛周括約肌及周圍組織損害過大,容易影響肛門功能,不適用該法.2.掛線法掛線法是應(yīng)用藥制絲線、紙裹藥線、醫(yī)用藥線、橡皮筋線等材料,采取掛線法以剖開瘺管或竇道的一種治療方式方法.該法既能對瘺管起到引流作用又可到達瘺管切除目的,同時還不易造成肛門失禁.明代徐春甫在(古今醫(yī)統(tǒng)大全〕針對遠端之瘺,采取了掛線療法藥線治法,治外痔并漏囊癰、懸癰、臀癰.芫花入土根(不拘多少,搗自然汁于銅銚內(nèi),慢火熬成膏,以生絲線入膏再熬好久,膏濃為度,線陰干,膏留后用)一漏并三癰,不管瘡孔數(shù)十,但擇近肛者,以馬蓮草探之.若一孔通腸者,先將銀條曲轉(zhuǎn)探入谷道,鉤出草頭,將線六七寸,一頭挽成活套,扣以不挽,線頭系草上,引過大腸解線頭,穿活扣內(nèi),出寸長,系三錢四五分鉛錘,懸空墜之,坐臥方便使不黏衣,可取速效若七日及落線后,旁瘡有未干,此原腸僻,非止一口,仍要再穿.若穿不動者,以紙捻蘸代針散頂至痛,即彎曲復(fù)雜處三二次通,即穿線,其線落下,再用生肌散[4];可見掛線療法可用于多部位的各種瘺管.另清代(外科大成〕也云:凡用掛線孔多者只先治一孔,隔幾日再治一孔.如線落口開者.敷生肌散[5].(醫(yī)門補要〕載有用細銅針穿藥線,右手持針插入漏管內(nèi),左手執(zhí)粗骨針(要圓禿頭鐫深長槽一條,以便引針)插入肛門內(nèi),釣出針頭,與藥線打一抽箍結(jié),逐步抽緊.加鈕扣系藥線梢,墜之七日管豁開,摻生肌藥一月,收口.如虛人,不可掛線,易成癆不治[6]進一步改良了掛線方式方法,使操作較前者愈加簡單易行,療效確切.該法適用于治療復(fù)雜性肛瘺,為減小復(fù)雜性肛瘺術(shù)區(qū)創(chuàng)面、降低創(chuàng)面愈合時間、減少術(shù)區(qū)傷口出血、保衛(wèi)肛門生理功能等提供了較好思路.以上兩法是微創(chuàng)理念在肛瘺中的詳細具體表現(xiàn)出,但對于體虛不能耐受者則不適用以上兩種手術(shù)治療方式方法.3.插藥脫管法插藥脫管法是借助藥捻或藥釘來腐蝕瘺管內(nèi)壞死組織,然后在瘺管中填塞生肌類藥使組織生長、瘺管愈合的方式方法.唐代(千金翼方〕就有:取雞子三顆,米下,蒸半日出,取黃,熬令黑,先拭瘡汁令干,以藥納瘡孔中,不過三度[3]的肛瘺插藥脫管法.至北宋(太平圣惠方卷第六十〕的記載更詳:治痔下膿血,有瘡竅以銚子先熔蠟作汁,后入砒霜,攪和令勻,看瘡口大小,捻為條子,每于發(fā)時,用效[7]即將砒霜溶于黃蠟中,捻為條子,置入痔漏瘡竅中.隨后歷代醫(yī)書也多有該法記載,宋代(楊氏家藏方〕有治痔漏有竅子者.銅綠(別研)、白礬(別研)、密陀僧(別研)、降真香、楮葉,各等分為細末,每用少許,以紙絍蘸藥,捻入痔漏竅中[8];明代(證治準(zhǔn)繩〕治漏瘡方后附有看瘡孔大小,用隔年麻黃根,刮去粗皮,槌軟捻成繩子,捻人孔中至不可入而止,日淺一日[9],以上各醫(yī)家所述治療痔漏的方式方法不盡一樣,或?qū)⑺幬锓偶埳喜迦牍芨[之中,或直接捻成條子、藥柱,塞入管竅中,然后其管即隨藥條脫去.插藥脫管法為中醫(yī)治療肛瘺特色外治療法,是典型的肛瘺中醫(yī)微創(chuàng)療法;它免除了刀針切開、掛線對肛門所造成之損傷,適用于素體虛弱,不能耐受手術(shù)創(chuàng)傷的患者.肛瘺中醫(yī)微創(chuàng)治療臨床運用1.肛瘺的病因病機元代朱震亨(丹溪心法〕記載漏者,諸瘺之潰漏也大抵外傷四氣,內(nèi)窘七情,與夫飲食乖常,染觸蠢動含靈之毒,未有不變?yōu)槁┋?穿孔一深,膿汁不盡,得冷而風(fēng)邪并之,于是涓涓而成漏矣[10];清代(醫(yī)宗金鑒〕也云:痔瘡形名亦多般,不外風(fēng)濕炎熱源,肛門內(nèi)外俱可發(fā),潰久成漏最難痊[11],分別指出風(fēng)、寒、燥、熱等外邪之氣以及情志不暢是肛瘺發(fā)生的一大病因.其次明代(外科正宗〕:夫臟毒者,醇酒厚味,勤勞辛苦,蘊毒流注肛門結(jié)成腫塊[12],指出肛瘺的發(fā)生與飲食醇酒厚味、勞苦過度有關(guān).再者,隋代(諸病源候論〕又有痔久不瘥,變?yōu)榀浟薣13],提出痔病長時間不能治愈,最終也會變?yōu)楦丿?其病機則多為濕熱下注大腸,如清代(醫(yī)門補要〕所講:濕熱下注大腸,從肛門先發(fā)小疙瘩,漸大潰膿,內(nèi)通大腸,日久難斂,或愈月余又潰,每見由此成癆者.乘初起服清熱內(nèi)消散數(shù)帖,可愈.若先咳嗽而成漏者不治[6].其次肛瘺的又一常見病機為氣血凝滯,如隋代(諸病源候論瘺病諸候〕中記載但瘺病之生,或因寒暑不調(diào),故血氣壅結(jié)所作,或由飲食乖節(jié),狼鼠之精,入于府藏,毒流經(jīng)脈,變化而生.皆有使血脈結(jié)聚,寒熱相交,久則成膿而潰漏也[13].由上述文獻中能夠看出,在肛瘺的發(fā)病經(jīng)過中,不僅有肛周局部病理變化,同時局部病變與整體的變化也密切相關(guān).由于外邪侵襲、情志損傷、飲食不節(jié)、久病失養(yǎng)等導(dǎo)致機體陰陽失調(diào),氣血運行不暢,正氣損傷,邪氣因虛而入,進而郁久化熱,熱盛肉腐而成膿,膿液穿腸、貫臀而構(gòu)成膿腫、肛瘺.2.肛瘺中醫(yī)微創(chuàng)治療臨床運用肛瘺疾病較難自愈,需借助切開、掛線或插藥脫管等法治療,但臨床治療應(yīng)當(dāng)立足中醫(yī)整體觀,盡量減少對肛門括約肌的損傷,防止肛門失禁,避免肛瘺復(fù)發(fā);時刻具體表現(xiàn)出中醫(yī)微創(chuàng)理念.詳細運用,切開法就是將肛瘺構(gòu)成的皮下瘺管及皮膚全層切開,使切開組織由基底部重新生長,最終使瘺管治愈.直接切開法對于低位肛瘺即感染內(nèi)口在齒線處,肛瘺管道直行且管道單一時使用較為適宜;對于肛瘺管道復(fù)雜,感染內(nèi)口諸多且內(nèi)口位置較高,位于齒線上肛管直腸環(huán)處,直接切開患者皮膚損害較大,且有可能損傷肛門直腸環(huán),最終破環(huán)肛門功能,造成大便失禁而影響患者生活質(zhì)量.對于這類復(fù)雜性肛瘺,則能夠采取掛線法,依靠掛線逐步收縮的機械作用,使掛線內(nèi)的組織因缺血逐步壞死,瘺管漸漸被剖開,使引流通暢,進而防止急性感染的發(fā)生.這種逐步剖開瘺管的方式方法,有下面優(yōu)點:①被掛線以內(nèi)的組織,在逐步切開的經(jīng)過中,基底創(chuàng)面也逐步開場愈合,括約肌固然被切斷,然而斷端已被瘢痕組織所固定,斷端不致因切斷而回縮,致使分離太大.②掛線法使愈合后瘢痕相對較小,不會引起肛門失禁.③掛線還對創(chuàng)口引流有著特別重要的作用,既能到達引流目的,又能夠腐蝕機化的瘺管管壁,有利于組織再生、管道閉合.對于素體虛弱,用切開法、掛線法不能耐受者,可用插藥脫管法,其借助藥捻或是藥釘插入瘺管,再通過藥物作用將其皮下瘺管的壞死組織腐蝕祛除,然后再輔以生肌類藥物納入瘺管當(dāng)中,促使組織生長使瘺管愈合.肛瘺中醫(yī)微創(chuàng)治療的臨床應(yīng)用前景.手術(shù)是治療肛瘺的一種重要手段,當(dāng)前臨床使用的肛瘺手術(shù)治療方式方法多種多樣,然而在術(shù)后創(chuàng)面大小、愈合時間、術(shù)后復(fù)發(fā)程度、肛門括約肌功能恢復(fù)等或多或少都存一些問題,進而使部分患者的生活質(zhì)量遭到嚴(yán)重影響.肛瘺中醫(yī)微創(chuàng)治療,不僅能最大程度地避免對肛周括約肌的損傷,減輕患者術(shù)后痛苦,而且尚可提高治愈率,降低復(fù)發(fā)率;進而提高患者的生活質(zhì)量.除此之外,肛瘺中醫(yī)微創(chuàng)治療,還具有術(shù)后創(chuàng)面損傷小,愈合快的特點,能有效避免肛門失禁、肛門畸形等臨床常見并發(fā)癥.當(dāng)前臨床正在探索及使用的浮掛引流藥線法、切開對口引流掛線術(shù)、藥捻置管引流等治療方式方法[14-17],都是中醫(yī)傳統(tǒng)肛瘺治法的進一步改良或延伸,不僅具體表現(xiàn)出了廣義微創(chuàng)理念,而且在臨床也獲得了較好的療效.總之,肛瘺中醫(yī)傳統(tǒng)治法有切開法、掛線法以及插藥脫管法,以上三法立足中醫(yī)整體觀念,充分具體表現(xiàn)出了廣義微創(chuàng)治療理念,堪稱肛瘺中醫(yī)微創(chuàng)治療法則.該法因治療創(chuàng)面小、修復(fù)快,肛門功能損傷小的特點,在將來定會成為肛瘺治療的主流.參考文獻[1]張衛(wèi)剛,柏連松.中醫(yī)外科雙線切掛法治療高位復(fù)雜性肛瘺.上海中醫(yī)藥雜志,2006,40(8):48-49[2]嚴(yán)健民.五十二病方注補譯.北京:中醫(yī)古籍出版社,2005:133-134[3]唐孫思邈.千金翼方.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,1997:235-238[4]明徐春甫原著.古今醫(yī)統(tǒng)大全(精華要髓本).北京:科學(xué)出版社,1998:1567-1578[5]清祁坤.外科大成.上海:上海衛(wèi)生出版社,1957:158[6]清趙濂.醫(yī)門補要.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1986:26-34[7]宋王懷隱等編.太平圣惠方.北京:人民衛(wèi)生出版社,1982:1196[8]宋楊倓.楊氏家藏方.北京:人民衛(wèi)生出版社,1988:269[9]明王肯堂.證治準(zhǔn)繩.北京:人民衛(wèi)生出版社,19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