兒童熱性驚厥的診療

兒童驚厥【基本介紹】驚厥(convulsions)小兒時(shí)期較常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)或功能異常的緊急癥狀。多種原因所致大腦神經(jīng)元暫時(shí)性功能紊亂的一種表現(xiàn)。新生兒時(shí)期及出生后頭2~3年內(nèi)多見(jiàn)?！净窘榻B續(xù)】發(fā)作時(shí)全身或局部肌群突然發(fā)生陣攣、松弛交替，或強(qiáng)直性收縮。同時(shí)有不同程度的意識(shí)障礙。局部以面部（眼瞼、口唇）和拇指抽搐為突出咽喉肌抽搐口吐白沫喉頭痰響甚至窒息呼吸肌抽搐屏氣、發(fā)紺導(dǎo)致缺氧膀胱、直腸肌、腹肌抽搐大小便失禁嚴(yán)重抽搐：舌咬傷肌肉關(guān)節(jié)損害跌倒外傷【基本介紹續(xù)】發(fā)作時(shí)間數(shù)秒至數(shù)分鐘/次不等大多在5~10分鐘以內(nèi)發(fā)作后部分病人肌肉軟弱無(wú)力嗜睡，醒后乏力癲癇持續(xù)狀態(tài)嚴(yán)重持續(xù)驚厥>30分鐘或頻繁驚厥中間無(wú)清醒期者Todd’s麻痹【基本介紹續(xù)】注意事項(xiàng)新生兒期驚厥發(fā)作往往幅度輕微表現(xiàn)不典型，常常易被忽視驚厥是6歲以下小兒常見(jiàn)急癥之一若不及時(shí)恰當(dāng)?shù)靥幚?，可能?huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果50%為發(fā)熱驚厥30%為以往診斷的癲癎10%為癲癎新病例10%為其他原因所致幾個(gè)類似的概念發(fā)作（seizure）驚厥（convulsions）癲癎（epilepsy）癲癎綜合癥（epilepsysyndrome）小兒驚厥特定的病理生理基礎(chǔ)：皮層細(xì)胞發(fā)育不成熟興奮性較高對(duì)皮質(zhì)下的抑制作用較弱神經(jīng)髓鞘形成欠完善絕緣和保護(hù)作用差傳導(dǎo)分化功能差驚厥在嬰兒遠(yuǎn)較成人多見(jiàn)，而其發(fā)生并不含有如成人一樣的嚴(yán)重意義。【病因】（一）感染性疾病多為發(fā)熱驚厥顱內(nèi)感染性疾病顱外感染性疾病細(xì)菌性腦膜炎、腦膿腫病毒性腦炎、腦膜炎腦寄生蟲(chóng)病霉菌性腦膜炎消化道感染呼吸道感染泌尿道感染全身性感染和傳染病【病因續(xù)】（二）非感染性疾病多為無(wú)熱驚厥顱內(nèi)非感染疾病顱外非感染疾病癲癇顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)出血顱內(nèi)腫瘤各種原因的腦缺氧中毒代謝性腦病中樞神經(jīng)畸形遺傳、變性、脫髓鞘疾病【病因與鑒別診斷】有熱驚厥一定要查明其原發(fā)疾患。驚厥病因的鑒別診斷步驟有無(wú)發(fā)熱感染非感染有無(wú)NS癥狀體征顱內(nèi)顱外【病因與鑒別診斷續(xù)】一、驚厥伴發(fā)熱1．熱性驚厥(febrileSeizures,FS)：以往又稱“高熱驚厥”，患病率約4～10％嬰幼兒時(shí)期最常見(jiàn)

<5歲兒童各類小兒驚厥熱厥30%2~3%曾有熱厥熱性驚厥(febrileseizures)：熱性驚厥的定義：初次發(fā)作：3個(gè)月至4~5歲之間（尤6個(gè)月~3歲多見(jiàn)）在上呼吸道感染或其他感染性疾病的初期體溫：>38℃時(shí)，突然驚厥排除顱內(nèi)感染或其他導(dǎo)致驚厥的器質(zhì)性或代謝性異常。InternationalLeagueAgainstEpilepsy（ILAE）(國(guó)際抗癲癎聯(lián)盟)高熱驚厥的發(fā)病原因尚不清楚，在已知的發(fā)病條件中，年齡、發(fā)熱、感染及遺傳等因素是重要的遺傳因素是驚厥的傾向發(fā)熱是驚厥的條件感染是引起發(fā)熱的原因與年齡有關(guān)的發(fā)育階段是驚厥的內(nèi)在基礎(chǔ)單純性(典型)熱性驚厥診斷標(biāo)準(zhǔn)(1983年全國(guó)小兒神經(jīng)學(xué)術(shù)會(huì)議)：最低標(biāo)準(zhǔn)：1)首次發(fā)作年齡4個(gè)月~3歲2)T>38.5℃,先發(fā)熱后驚厥，驚厥大多發(fā)生于急驟高熱(39~40℃以上)后24小時(shí)內(nèi)。3)多為全身性,伴短暫意識(shí)喪失，發(fā)作后很快清醒,一般情況良好4)無(wú)CNS感染及其他腦損傷5)可伴呼吸消化系統(tǒng)急性感染單純性(典型)熱性驚厥診斷標(biāo)準(zhǔn)輔助標(biāo)準(zhǔn)：1)退熱2周后腦電圖正常2)腦脊液檢查正常3)體格及智力發(fā)育正常驚厥后EEG可暫時(shí)出現(xiàn)慢波熱性驚厥(febrileSeizures)：復(fù)雜性熱性驚厥發(fā)病年齡較早，發(fā)作次數(shù)較多，體溫不高時(shí)即出現(xiàn)驚厥。只要以下其中一項(xiàng)即可診斷：2)部分發(fā)作或發(fā)作后有限局性神經(jīng)系統(tǒng)體征3)一次熱程中驚厥發(fā)作2次以上1)驚厥發(fā)作>15'1）兩型之間并無(wú)絕對(duì)界限2）熱性驚厥有明顯的遺傳傾向。3）日后轉(zhuǎn)變?yōu)榘d癇的可能性。4）應(yīng)排除CNS或其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病。5）熱性驚厥偶可呈驚厥持續(xù)狀態(tài)。熱性驚厥(febrileconvulsion)：有關(guān)注意事項(xiàng)【病因與鑒別診斷續(xù)】2．中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染引起的驚厥：發(fā)病率較成人高8-10倍。1).

驚厥發(fā)生率僅次于高熱驚厥。2).

多伴有意識(shí)異常。3).

驚厥常反復(fù)多次，每次持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。4).

已出現(xiàn)驚厥者多可查出異常體征。5).腦脊液常規(guī)、生化異常特點(diǎn)是否做腰穿?凡原因不明的驚厥，特別有NS體征或懷疑顱內(nèi)感染時(shí)，應(yīng)爭(zhēng)取小心作腰穿檢查。

對(duì)于診斷不明確的病人，切忌用“透過(guò)血腦屏障”的抗菌素，以免混淆診斷【病因與鑒別診斷續(xù)】3.非中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性嚴(yán)重感染引起的驚厥：驚厥的發(fā)生是由于高熱、急性中毒性腦病以及腦部微循環(huán)障礙，引起腦細(xì)胞缺氧、組織水腫等所致。敗血癥中毒型菌痢中毒性肺炎【病因與鑒別診斷續(xù)】二．無(wú)熱驚厥1.代謝疾病與水電解質(zhì)紊亂1）低血鈣、嬰兒手足搐搦癥2）低血鎂3）低血糖4）水電解質(zhì)紊亂5）其他代謝異常【病因與鑒別診斷續(xù)】2.非感染性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病所引起的驚厥：顱內(nèi)出血核黃疸先天性腦發(fā)育畸形顱腦外傷窒息脫髓鞘變腦炎腦病后遺癥期腦血栓腦腫瘤腦退行性病變狂犬病破傷風(fēng)【病因與鑒別診斷續(xù)】3.中樞神經(jīng)系功能異常所致驚厥：隱源性癲癇早期可無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)異常所見(jiàn)，久病后可有智力遲鈍，腦電圖檢查可確診。【病因與鑒別診斷續(xù)】4.中毒引起的驚厥：兒童時(shí)期的中毒常由于誤服藥物、毒物或某些藥物過(guò)量所致。毒物直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)或由于中毒所致代謝紊亂、缺氧等間接影響神經(jīng)系統(tǒng)而發(fā)生驚厥?！静∫蚺c鑒別診斷續(xù)】5.其他：急性心源性腦缺氧綜合征高血壓腦病Reye氏綜合征腦部寄生蟲(chóng)病腦或腦膜白血病等【不同年齡組鑒別診斷】一、新生兒期產(chǎn)傷所致顱內(nèi)出血或產(chǎn)程窒息引起腦缺氧。在此年齡階段，更應(yīng)考慮先天性腦發(fā)育畸形和代謝紊亂。【不同年齡組鑒別診斷續(xù)】二、嬰幼兒期熱性驚厥急性感染性中毒性腦病化腦病毒腦VitD缺乏手足搐搦癥【不同年齡組鑒別診斷續(xù)】三、學(xué)齡前期、學(xué)齡期感染中毒性腦病癲癇顱腦創(chuàng)傷【診斷要點(diǎn)】一、病史對(duì)突然驚厥病兒在首先緊急止痙的同時(shí)，必須進(jìn)行病因診斷。有無(wú)發(fā)熱感染

非感染有無(wú)發(fā)熱顱內(nèi)病變顱外病變年齡發(fā)病季節(jié)有無(wú)發(fā)熱【診斷要點(diǎn)續(xù)】二.體檢病情緊急時(shí)體檢應(yīng)擇要、迅速，待病兒情況允許時(shí)再作詳盡的檢查。在全面體檢的基礎(chǔ)上,重點(diǎn)檢查神經(jīng)系統(tǒng)，特別是有無(wú)定位體征、腦膜刺激征及病理反射。有顱內(nèi)高壓和占位病變征象時(shí),必須檢查有無(wú)視神經(jīng)乳頭水腫。【診斷要點(diǎn)續(xù)】三、輔助檢查1、血、尿、便常規(guī)2、血生化檢驗(yàn)3、腦脊液檢查4、腦電圖（EEG）檢查5、頭顱CT或MRI【鑒別診斷】新生兒期，驚厥須與以下現(xiàn)象相鑒別：1.顫抖2.活動(dòng)睡眠期眼球轉(zhuǎn)動(dòng)及呼吸不規(guī)則3.早產(chǎn)兒呼吸暫停顫抖大幅度、高頻率、有節(jié)奏不伴異常的眼或口、頰運(yùn)動(dòng)可由刺激誘發(fā)（驚厥：幅度大小不等、低頻率、無(wú)節(jié)奏；不受刺激影響；常伴異常的眼或口、頰運(yùn)動(dòng)正常新生兒的睡眠約有一半以上時(shí)間處于活動(dòng)睡眠期常在剛?cè)胨驅(qū)⑿褧r(shí)眼珠在眼瞼下轉(zhuǎn)動(dòng)、面部微笑或怪相、頭和肢體伸展或扭動(dòng)清醒后消失活動(dòng)睡眠期眼球轉(zhuǎn)動(dòng)及呼吸不規(guī)則早產(chǎn)兒一般暫停20秒或稍久一般暫停20秒常伴HR減慢（驚厥的呼吸暫停，HR一般不變或加快。）早產(chǎn)兒呼吸暫?！捐b別診斷續(xù)】癲癇須于以下疾病相鑒別1、癔病性抽搐（Hystericalfits）2、暈厥（syncope）3、屏氣發(fā)作（breathholdingspells）4、習(xí)慣性擦腿動(dòng)作（又稱情感交叉性動(dòng)作或嬰兒自淫masturbation）5、心源性腦缺氧綜合征（阿-斯二氏綜合征，Adam-Stoke’sSyndrome）6、抽動(dòng)障礙（ticdisorder）癔病性抽搐（Hystericalfits）年長(zhǎng)兒，女多于男有情感性誘因可表現(xiàn)為驚厥，常呈強(qiáng)直性意識(shí)不喪失無(wú)發(fā)作后睡眠，用精神暗示療法能終止發(fā)作周?chē)腥藝^時(shí)不易停止發(fā)作。在情感因素下有再發(fā)傾向。暈厥（syncope）神經(jīng)性暫時(shí)性腦血流減少可致暈厥多在疲倦、神經(jīng)緊張、恐嚇等情況下發(fā)生，特別是突然站立時(shí)發(fā)生發(fā)作時(shí)面色蒼白、出汗、手腳發(fā)冷、心跳緩慢、血壓下降、意識(shí)短暫?jiǎn)适?，甚至短暫肢體發(fā)硬、痙攣，平臥后常會(huì)迅速清醒。屏氣發(fā)作（breathholdingspells）見(jiàn)于嬰幼兒不如意和受恐嚇時(shí)先有啼哭，后有屏氣、呼吸暫停、發(fā)紺，甚至短暫強(qiáng)直或陣攣發(fā)作頻度不一有發(fā)作先兆者，轉(zhuǎn)移注意力后可中止發(fā)作。年長(zhǎng)后有時(shí)可發(fā)生暈厥。習(xí)慣性擦腿動(dòng)作

（情感交叉性動(dòng)作或嬰兒自淫masturbation）嬰幼兒發(fā)作性兩腿交叉摩擦，面頰潮紅，出汗，眼凝視，會(huì)陰部有分泌物一般發(fā)生在睡前或剛醒后發(fā)作時(shí)轉(zhuǎn)移小兒注意力，能夠中止或減少發(fā)作有時(shí)會(huì)陰部搔癢或蟯蟲(chóng)病為其發(fā)作誘因腦電圖無(wú)特異性異常這些癥狀持續(xù)一段時(shí)間，能自行緩解，年長(zhǎng)后大多停止發(fā)作。心源性腦缺氧綜合征

（阿-斯綜合征，Adam-Stoke’sSyndrome）發(fā)生于完全性房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、快速型窒性心動(dòng)過(guò)速及Q-T延長(zhǎng)綜合征等心律失常時(shí)心搏量腦供血不足和腦缺氧驚厥或暈厥發(fā)作時(shí)先有面色突然死灰，抽搐時(shí)由灰色轉(zhuǎn)為青紫色，血循環(huán)重建后又突然轉(zhuǎn)紅是臨床的嚴(yán)重癥狀，應(yīng)得到高度重視。抽動(dòng)障礙（ticdisorder）短暫抽動(dòng)障礙（transientticdisorder）抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征（TouretteSyndrome）不自主重復(fù)快速痙攣，常見(jiàn)眨眼、面肌抽動(dòng)及頸、肩、上下肢局限性抽動(dòng)精神緊張刺激是促發(fā)因素有意識(shí)地控制可暫停，睡眠時(shí)消失。是慢性神經(jīng)精神障礙性疾病以多發(fā)抽動(dòng)、暴發(fā)發(fā)聲、伴穢語(yǔ)為特征可伴多種行為和精神癥狀，不同程度損害兒童認(rèn)知發(fā)育?！局委煛拷K止熱厥、預(yù)防熱厥一、一般治療二、對(duì)癥治療1.止痙安定(首選)0.3~0.5mg/kg/次，IV.(速度<1ml/min)，注意呼吸抑制10%水合氯醛0.5~0.8ml/kg/次，灌腸口服對(duì)胃刺激大。起效時(shí)間較短，效果較好。【治療續(xù)】苯巴比妥鈉（Luminal）：5～10mg/kg/次，肌注本藥作用較慢，注入后20～60分鐘才能在腦內(nèi)達(dá)到藥物濃度的高峰，故不能立即停止發(fā)作。但是在用安定等控制發(fā)作后，苯巴比妥鈉仍是最基本的抗驚厥的藥物，要繼續(xù)應(yīng)用。熱厥預(yù)防退熱藥的應(yīng)用對(duì)單純性Fs很少有藥物長(zhǎng)期治療的指征(過(guò)程雖可怕，但常為良性或近于良性)治療的目的是：預(yù)防發(fā)生長(zhǎng)時(shí)間的驚厥目前認(rèn)為較合理的選擇：肛灌安定PB應(yīng)用于發(fā)熱開(kāi)始時(shí)或間隙期——大多無(wú)效【治療續(xù)】2.退熱高熱驚厥者應(yīng)設(shè)法迅速降溫。1)藥物降溫：安乃近5~10mg/kg/次，肌注。對(duì)于意識(shí)清醒者，可予美林口服，起效時(shí)間及降溫幅度均與安乃近類似，且作用時(shí)間更長(zhǎng)。2)物理降溫：溫水浴、酒精擦浴、冰袋等【治療續(xù)】三、防治腦水腫：甘露醇、Dx四、病因治療

有熱驚厥無(wú)熱驚厥高熱驚厥其他有熱驚厥（中樞感染等）癲癇代謝性其它單純性高熱驚厥復(fù)雜性高熱驚厥原發(fā)病的治療判斷預(yù)后及預(yù)防治療分類及藥物選擇病因及綜合治療抗癲癇治療ThankYou!熱性驚厥的病因與發(fā)病機(jī)制泉州醫(yī)高專：張靜熱性驚厥的相關(guān)因素年齡發(fā)熱遺傳免疫功能異常、鈣鐵不足等其他因素感染熱性驚厥的病因與發(fā)病機(jī)制熱性驚厥的發(fā)病機(jī)制未完全清楚1、年齡：6個(gè)月～5歲腦發(fā)育不成熟→驚厥閾值降低、沖動(dòng)易泛化2、發(fā)熱→神經(jīng)細(xì)胞的代謝、耗氧量、血流量改變，腦對(duì)外界敏感性增強(qiáng)→丘腦強(qiáng)烈放電并傳導(dǎo)至大腦邊緣系統(tǒng)和大腦半球→驚厥發(fā)作熱性驚厥的病因與發(fā)病機(jī)制3、感染→發(fā)熱→驚厥>70%熱性驚厥與上呼吸道感染有關(guān)4、遺傳：有明顯的家族遺傳性散發(fā)者與易感素質(zhì)有關(guān)5、其他：鐵缺乏→神經(jīng)發(fā)育和髓鞘形成受損→神經(jīng)興奮易泛化免疫功能紊亂及鐵缺乏可能是誘因熱性驚厥的輔助檢查泉州醫(yī)高專：張靜熱性驚厥的輔助檢查1、三大常規(guī)2、必要時(shí)可查以下項(xiàng)目：腦電圖-----與癲癇鑒別腦脊液檢查-----與顱內(nèi)感染鑒別血生化-----與代謝性疾病所致驚厥鑒別熱性驚厥的概念泉州醫(yī)高專：張靜熱性驚厥的概念熱性驚厥是發(fā)病年齡在3個(gè)月～5歲，體溫在38.0℃以上時(shí)突然出現(xiàn)驚厥，排除顱內(nèi)感染和其他導(dǎo)致驚厥的器質(zhì)性和代謝性疾病，既往沒(méi)有無(wú)熱驚厥史。發(fā)病高峰：18～22個(gè)月熱性驚厥的臨床表現(xiàn)泉州醫(yī)高專：張靜熱性驚厥的典型表現(xiàn)1、熱性疾病初期、體溫驟升時(shí)，多發(fā)生在熱起24小時(shí)內(nèi)2、突然發(fā)作雙眼凝視、斜視或上翻，眼球固定，頭后仰或斜向一側(cè)，口吐白沫，牙關(guān)緊閉，面部、四肢肌肉呈非自主性、持續(xù)性、強(qiáng)直性或陣攣性抽動(dòng)，多伴意識(shí)喪失3、重者呼吸抑制、小便失禁4、持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，然后昏睡熱性驚厥的分型1、單純性熱性驚厥2、復(fù)雜性熱性驚厥1、單純性熱性驚厥的特點(diǎn)（1）年齡相關(guān)：發(fā)病年齡6個(gè)月～5歲（2）病初體溫高：在發(fā)熱早期（6～12小時(shí)內(nèi)）體溫驟升達(dá)38.5℃以上時(shí)（3）發(fā)作時(shí)間短：發(fā)作時(shí)間短暫，一般不超過(guò)10分鐘（4）發(fā)作次數(shù)少：一次發(fā)熱性疾病中，一般只發(fā)作1次（5）發(fā)作后恢復(fù)快：多數(shù)呈全身性、強(qiáng)直--陣攣性發(fā)作，可伴意識(shí)障礙，但停止后意識(shí)很快恢復(fù)（6）發(fā)作后恢復(fù)好：發(fā)作后除原發(fā)性疾病表現(xiàn)外，一切如常，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征2、復(fù)雜性高熱驚厥的特點(diǎn)（1）年齡范圍大：發(fā)作年齡可＜6個(gè)月或＞5歲；（2）熱度低：初為高熱驚厥，發(fā)作數(shù)次后低熱甚至無(wú)熱時(shí)也可發(fā)生驚厥（3）發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)：全身性驚厥發(fā)作>10分鐘（4）發(fā)作次數(shù)多：24小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作≥2次，一次發(fā)熱病程中反復(fù)多次發(fā)作，累積>5次（5）發(fā)作形式多樣：可表現(xiàn)局灶性發(fā)作（6）發(fā)作后恢復(fù)慢：驚厥前神經(jīng)系統(tǒng)可有異常，發(fā)作后有一過(guò)性腦功能障礙，熱退后2周腦電圖仍異常；3、驚厥復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素首次發(fā)作年齡<18個(gè)月首次發(fā)作即為復(fù)雜性熱性驚厥驚厥發(fā)作前發(fā)熱時(shí)間短有明確的熱性驚厥或癲癇家族史4、熱性驚厥發(fā)生癲癇的危險(xiǎn)因素復(fù)雜性熱性驚厥直系親屬中癲癇病史首次熱性驚厥前已有神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩或異常體征熱性驚厥的預(yù)后與預(yù)防泉州醫(yī)高專：張靜熱性驚厥的預(yù)后1、單純性熱性驚厥：預(yù)后良好2、復(fù)雜性熱性驚厥：預(yù)后較差有癲癇家族史的復(fù)雜性熱性驚厥30%～50%可轉(zhuǎn)變?yōu)榘d癇熱性驚厥的預(yù)防預(yù)防目標(biāo)：針對(duì)長(zhǎng)程熱性驚厥或反復(fù)多次的熱性驚厥1、單純性熱性驚厥：有復(fù)發(fā)傾向者于發(fā)熱開(kāi)始予地西泮1mg/(kg.d)分3次口服，用2～3天或至體溫正常2、復(fù)雜性熱性驚厥：（1）間歇預(yù)防法：每次發(fā)熱開(kāi)始予地西泮1mg/(kg.d)分3次口服，連用2～3天（2）長(zhǎng)期預(yù)防法：丙戊酸10～20mg/(kg.d)分2次口服或苯巴比妥3～5mg/(kg.d)分1～2次口服，療程1～2年間歇法無(wú)效者適用熱性驚厥的診斷與鑒別診斷泉州醫(yī)高專：張靜熱性驚厥的診斷1、3個(gè)月～5歲兒童，在發(fā)熱性疾病初期，體溫驟升時(shí)發(fā)生驚厥，除外顱內(nèi)感染和各種顱腦疾病所致驚厥即可診斷2、非典型熱性驚厥需結(jié)合病史、體征和輔助檢查綜合分析3、診斷時(shí)需明確是單純性還是復(fù)雜性熱性驚厥單純性與復(fù)雜性高熱驚厥的鑒別鑒別項(xiàng)目單純性熱性驚厥復(fù)雜性熱性驚厥起病年齡6個(gè)月～5歲任何年齡驚厥發(fā)作形式全身性發(fā)作局灶性或全身性驚厥持續(xù)時(shí)間短暫、<10分鐘時(shí)間長(zhǎng)、>10分鐘驚厥發(fā)作次數(shù)1次病程1次,偶爾2次24小時(shí)內(nèi)反復(fù)多次