重癥急性胰腺炎診治指南課件

重癥急性胰腺炎診治指南

張圣道雷若慶

中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組

1臨床診斷

急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或

兩者兼有。腹部體征包括明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失?？梢杂懈共堪鼔K，偶見腰脅部皮下淤斑征（Grey-Turnr征）和臍周皮下淤斑（Cu11en征)?？梢圆l(fā)一個或多個臟器功能障礙，也可伴有嚴重的代謝功能紊亂，包括低鈣血癥，血鈣低于1.87mmol/L(7.5mg/dl)。增強CT為診斷胰腺壞死的最有效方法，B超及腹腔穿刺對診斷有一定幫助。

重癥急性胰腺炎的APACHEII評分在8分或8分以上。

BalthazarCT分級系統(tǒng)在II級或II級以上。3病程分期

全病程大體可以分為三期，但不是所有病人都有三期病程，有的只有第一期，有的有兩期，有的有三期。

3.1急性反應(yīng)期:自發(fā)病至兩周左右，?？捎行菘?、呼衰、腎衰、腦病等主要并發(fā)癥。

3.2全身感染期2周一2月左右，以全身細菌感染、深部真菌感染(后期)或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。

3.3殘余感染期:時間為2一3個月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身價養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇逍經(jīng)久不愈，伴有消化逍瘺。

4局部并發(fā)癥

4.I急性液體積聚:發(fā)生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺內(nèi)或胰周，無囊壁包裹的液體積聚。通常靠影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)上為無明顯囊壁包裹的急性液體積聚。急性液體積聚多會自行吸收，少數(shù)可發(fā)展為急性假性囊腫或胰腺膿腫。4.3包裹性壞死感染，主要表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、虛弱、胃腸功能障礙、分解代謝和臟器功能受累，多無腹膜刺激征，有時可以觸及上腹部或腰脅部包塊，部分病例癥狀和體征較隱匿,CT掃描主要表現(xiàn)為胰腺或胰周包裹性低密度病灶。

4.4急性胰腺假性囊腫:指急性胰腺炎后形成的有纖維組織或肉芽囊壁包裹的胰液積聚。急性胰腺炎患者的假性囊腫少數(shù)可通過觸診發(fā)現(xiàn)，多數(shù)通過影像學(xué)檢查確定診斷。常旱圓形或橢圓形，囊壁清晰。

4.5胰腺膿腫:發(fā)生于急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿,含少量或不含胰腺壞死組織。感染征象是其最常見的臨床表現(xiàn)。它發(fā)生于重癥胰腺炎的后期,常在發(fā)病后4周或4周以后。有膿液存在,細菌或真菌培養(yǎng)陽性,含極少或不含胰腺壞死組織,這是區(qū)別于感染性壞死的特點。胰腺膿腫多數(shù)情況下是由局灶性壞死液化繼發(fā)感染而形成的。

(1)膽源性急性胰腺炎:首光要鑒別有無膽道梗阻病變,凡伴有膽道梗阻者,應(yīng)及時解除?？蛇x作經(jīng)十二指腸鏡下行0ddi括約肌切開取石及鼻膽管引流,或作開腹手術(shù),包括膽囊切除,膽總管探查,明確膽總管下端有無阻塞,根據(jù)需要可加作小網(wǎng)膜胰腺區(qū)引流。若無膽道梗阻者先行非手術(shù)治療,待病情緩解作后期處理。膽源性的病因有時很隱蔽,需要通過密切的臨床觀察、肝功能化驗和影像檢查加以識別,對于非手術(shù)治療不能湊效而又懷疑有膽道梗阻者可以做ERCP以明確膽道病因,同時置管引流。

(2)高血脂性急性胰腺炎:近年來明顯增多,因此人院時一定要詢問高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史,以及是否應(yīng)用可能升高血脂的藥物,靜脈抽血時注意血漿是否已成乳糜狀,需要早期監(jiān)測血脂,這類患者要限用脂肪乳劑,避免應(yīng)用可能升高血脂的藥物。三酰甘油>11.3mmo1/L易發(fā)生急性胰腺炎,需要在短時間內(nèi)降至5.65～6.8mmol/L以下。藥物方面可以采用小劑量低分子肝素和胰島素,主要是增加脂蛋白酶的活性,加速乳糜微粒的降解,快速降脂技術(shù)有血脂吸附和血漿置換。

(3)其他病因:對于其他可以去除的病因,也要設(shè)法去除,如甲狀旁腺功能亢進的病人需要作降鈣治療或甲狀旁腺腫瘤切除。對于目前一時無針對病因治療者,如酒精性病因,以及病因不明者,先按病期選擇治療,臨床觀察有無隱匿病因出現(xiàn)。

(2)胰腺休息療法,如,禁食、胃腸減壓、抑酸和抑酶治療。

(3)預(yù)防性抗生素應(yīng)用:主要針對腸源性革蘭氏陰性桿菌易位,應(yīng)采用能通過血胰屏障的抗生素,如喹諾酮類、頭孢他碇、亞胺培南、甲硝哩等。

(4)鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理。

(5)中藥生大黃15克,胃管內(nèi)灌注或直腸內(nèi)滴注,每天兩次。中藥皮硝全腹外敷,500克每天兩次。

(6)預(yù)防真菌感染,可采用氟康唑。

(7)營養(yǎng)支持,在腸功能未恢復(fù)前,可在內(nèi)環(huán)境紊亂糾正后,酌情選用腸外營養(yǎng),在腸功能恢復(fù)后,早期進行腸內(nèi)營養(yǎng),可以采用鼻空腸管輸注法,需要根據(jù)腸道功能狀況,選用合適的配方、濃度和速度。

5.1.1.3早期識別暴發(fā)性急性胰腺炎和腹腔間隔室綜合征

在早期進行充分液體復(fù)蘇、正規(guī)的非手術(shù)治療和去除病因治療的同時,密切觀察臟

器功能變化,如果臟器功能障礙呈進行性加重,即可及時判斷為暴發(fā)性急性胰腺炎,需要創(chuàng)造條件,爭取早期手術(shù)引流,手術(shù)方式盡量簡單以渡過難關(guān)。

腹腔內(nèi)壓的測定比較簡便、實用的方法是經(jīng)導(dǎo)尿管膀胱測壓法,病人仰臥,以恥骨聯(lián)合作為0點,排空膀胱后,通過導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)滴人100ml生理鹽水,測得平衡時水柱的高度即為IAP。（腹腔間隔室綜合征）ACS的治療原則是及時采用有效的措施緩解腹內(nèi)壓,包括腹腔內(nèi)引流、腹膜后引流以及腸道內(nèi)減壓。

5.1.1.4治療中出現(xiàn)壞死感染者應(yīng)中轉(zhuǎn)手術(shù)治

療

在非手術(shù)治療過程中,若懷疑有感染時,作CT掃描,判斷有困難時可以在CT導(dǎo)細針穿刺術(shù)(FNA),判別胰腺壞死及胰犯是否已有感染。

對臨床上體溫≥38,WBC≥20×109/L和腹膜刺激征范圍≥象限者,或CT上出現(xiàn)氣泡征,或細針穿吸物涂片找到細菌者,均可判為壞死感凡證實有感染者,且作正規(guī)的非手術(shù)治已超過24小時病情仍無好轉(zhuǎn),則應(yīng)立即術(shù)治療;若病者過去的非手術(shù)治療不夠和全面時,則應(yīng)加強治療24小時,病情惡化者應(yīng)行手術(shù)治療。2全身感染期的治療

2.1有針對性選擇敏感的、能透過血胰的抗生素如喹諾酮類、頭孢他啶或亞胺培南等。

2.2結(jié)合臨床征象作動態(tài)CT監(jiān)測,明確灶所在部位,對感染病灶,進行積極的處理。

2.3警惕深部真菌感染,根據(jù)菌種選用氟或兩性霉素B。

2.4注意有無導(dǎo)管相關(guān)性感染。

2.5繼續(xù)加強全身支持治療,維護臟器功內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

2.6營養(yǎng)支持,胃腸功能恢復(fù)前,短暫使外營養(yǎng),胃排空功能恢復(fù)和腹脹緩解后,胃腸減壓,逐步開始腸內(nèi)營養(yǎng)。

5.2.3急性胰腺假性囊腫

囊腫小于6厘米,無癥狀,不作處理,隨訪觀察;若出現(xiàn)癥狀或體積增大可以先行經(jīng)皮穿刺引流術(shù);若繼發(fā)感染則需要行外引流術(shù);囊腫大于6厘米,作B超、CT、MRI檢查證實確實無感染壞死組織塊者,可作經(jīng)皮穿刺引流術(shù)。囊腫經(jīng)過三個月仍不吸收者,作內(nèi)引流術(shù),術(shù)前可行FRCP檢查,明確假性囊腫與主胰管的關(guān)系。

5.2.4胰腺膿腫

胰