2017全過內(nèi)科護(hù)理學(xué)講義

第六章內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)疾病的護(hù)第一節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)由內(nèi)分泌腺（下丘腦、垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、、胰島等）及一些具神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的相節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)直接由下丘腦所調(diào)控，下丘腦是聯(lián)系神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)內(nèi)分泌系統(tǒng)的反饋調(diào)節(jié)正常情況下，下丘腦-垂體-靶腺激素的相互作用處于相對(duì)平衡狀態(tài)。反二、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的癥狀評(píng)評(píng)估有否：①巨人癥：在發(fā)育成熟前垂體功能亢進(jìn)，體格可異常高大；②侏儒癥：垂體功能減骨齡，性發(fā)育遲緩，智力低下。體重指數(shù)BMI=體重（kg）/身高（m）2。鑒于我國(guó)人群情況的特殊性，2003年4月疾病預(yù)防控制司公布的《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南（試用）》中，BMI≥232518.5排泄功能異常評(píng)估有否多尿、多汗、排便次數(shù)增多、便秘等排泄功能異常。第二節(jié)甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱甲亢），是引起甲狀腺激素（TH）分泌過多所致的一組臨床綜合表現(xiàn)。各種病因引起的甲亢中，以毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves）病最多見Graves毒遺傳因素本病有明顯的性傾向，并與一定的人類白細(xì)胞抗原（HLA）類型有關(guān)免疫因素的中可檢出甲狀腺特異性抗體，即TSH受體抗體（TRAb）以及其他自身抗體；T本病為自身免疫性疾病，并與細(xì)胞免疫有關(guān)。應(yīng)激因素當(dāng)、、精神刺激等應(yīng)激因素破壞機(jī)體免疫穩(wěn)定性，使有遺傳性免疫監(jiān)護(hù)和調(diào)節(jié)（一）甲狀腺激素（TH）高代謝綜合征：產(chǎn)熱和散熱增多，常有低熱（體溫＜38℃）、乏力、怕熱、多汗；常有體重下降、消瘦（TH）。精神、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，常出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定、煩躁多慮、多言好動(dòng)、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為心悸、胸悶、氣促。常見體征有竇性心動(dòng)過速（100～120），休息和睡消化系統(tǒng)食欲亢進(jìn)，多食消瘦。老年可有食欲減退、畏食。因TH刺激腸蠕動(dòng)增快，大便次運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)常有慢性甲亢性肌病，表現(xiàn)有不同程度的肌無(wú)力和肌萎縮、周期性癱瘓；也可導(dǎo)致骨骼非浸潤(rùn)性突眼（單純性突眼征）因交感神經(jīng)興奮和THβ腎上腺素能作用于眼外肌群和提上瞼浸潤(rùn)性突眼約占5%，多發(fā)生于成年。其特征：①由于眼球后組織水腫和浸潤(rùn)，突眼度常大19mm30mm；②左右眼球突眼度多不對(duì)稱，相差＞3mm；③常有異物感，畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力減退、視野縮小；④眼球活動(dòng)度變小甚至固定；⑤嚴(yán)重者眼瞼閉合，球結(jié)膜及角膜外露引起屬甲亢的嚴(yán)重表現(xiàn)主要誘因①應(yīng)激狀態(tài)：如、嚴(yán)重精神刺激、、放射性碘治療早期、甲亢手術(shù)前應(yīng)激狀態(tài)不充分等所致；②嚴(yán)重軀體疾病，如充血性心力衰竭、低血糖癥、敗血癥、腦血管意外、嚴(yán)重等；③口服過量TH制劑；④嚴(yán)重精神；⑤手術(shù)中過度擠壓甲狀腺。臨床表現(xiàn)①高熱（體溫＞39℃）；②心率增快（140～240次／分）；③厭食、、腹瀉、大甲狀腺素測(cè)定甲亢時(shí)總T3、總T4及游離T3、游離T4水平均增高。游離T3，游離T4是臨促甲狀腺素測(cè)定垂體TSHT3、T4水平的增高而受到抑制，明顯降低甲狀腺攝131碘率增高 甲狀腺自身抗體測(cè)定甲狀腺自身抗體、甲狀腺受體抗體（TRAb）或甲狀腺興奮性抗體（TSAb）陽(yáng)Graves33T131T13133抗甲狀腺藥物治療常用藥物包括硫脲類（甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶等藥物）和咪唑類（甲硫咪唑、卡比馬唑等藥物）。主要適用于甲狀腺輕-中度腫大、在20歲以下的、孕婦或合并嚴(yán)重心、肝、腎病等不宜手術(shù)、術(shù)前準(zhǔn)備，以及放射性131碘治療前后輔助治療的。藥物的作用機(jī)制：THT4T3以及改善免疫監(jiān)護(hù)的功能。故不良反應(yīng)以粒細(xì)胞缺乏最為，應(yīng)注意復(fù)查白細(xì)胞并警惕高熱、咽痛等癥狀，其他不良反應(yīng)還有肝放射性131碘治療主要適用于25歲以上、藥物治療無(wú)效或反復(fù)復(fù)發(fā)及不宜手術(shù)、非自身免疫性性毒性甲狀腺腫。對(duì)中度甲亢、小于25歲、妊娠哺乳、肝腎功能差、活動(dòng)性結(jié)核、重癥手術(shù)治療適用于中、重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無(wú)效；甲狀腺巨大，有癥狀；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、懷疑惡變等。術(shù)前需抗甲狀腺藥物、碘劑等充分準(zhǔn)備，包括應(yīng)用抗甲狀腺藥物至癥狀控制、血T3、T4正常，以免誘發(fā)甲亢危象。術(shù)前2周始加服復(fù)方碘溶液，使腺體縮小變硬，以減少術(shù)中。甲狀腺危象的處理要點(diǎn)T4T3，首選丙硫氧嘧啶般使用3～7天后停藥；③降低血TH濃度，可選用血液透析、腹膜透析或血漿置換等措施；④對(duì)癥支持治療，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，補(bǔ)充熱量和多種維生素，降溫、吸氧、防治，積極浸潤(rùn)性突眼的處理要點(diǎn)①保護(hù)眼睛，預(yù)防和防治角膜、結(jié)膜炎。適量使用利尿劑可減輕眼周及球謝綜合征。④局部治療：高枕，低鹽飲食，戴眼罩、墨鏡，局部點(diǎn)眼藥等。⑤對(duì)嚴(yán)重突眼、性角膜潰瘍或性視神經(jīng)病變，可做球后放射治療或手術(shù)治療，以減輕眶內(nèi)或球后浸潤(rùn)。一般治療適當(dāng)休息，合理飲食，給予足夠的熱量和豐富維生素等支持療法，以補(bǔ)充本病所引起的消耗。緊張不安或失眠者可給予類劑。飲食護(hù)理首先要求禁碘飲食。給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，并注意補(bǔ)充失去的水分，但藥物護(hù)理遵醫(yī)囑用藥，并注意觀察藥物的療效及其不良反應(yīng)，警惕粒細(xì)胞缺乏，定期復(fù)查血象，在用藥第1個(gè)月，每周查1次白細(xì)胞，1個(gè)月后每2周查1次白細(xì)胞。需長(zhǎng)期用藥，囑不要任意間浸潤(rùn)性突眼的護(hù)理①加強(qiáng)眼部護(hù)理：經(jīng)常點(diǎn)眼藥，防止干燥、外傷及，外出戴墨鏡或用眼病情觀察密切觀察的高代謝癥狀群、甲狀腺腫和眼征的動(dòng)態(tài)變化，尤其要觀察有否甲亢危象癥狀護(hù)理保持皮膚清潔舒適。腹瀉較重者，注意保護(hù)肛周皮膚，保持清潔、干燥。有突眼者，預(yù)防甲亢危象預(yù)防、外傷、精神刺激等應(yīng)激性誘因，需要手術(shù)時(shí)，術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備，備好飲食護(hù)理首先要求禁碘飲食。給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，并注意補(bǔ)充失去的水第三節(jié)甲狀腺功能減退癥性甲狀腺功能減退癥約占90%以上，甲狀腺本身疾病所引起。①由于自身免疫反應(yīng)或感TSH基礎(chǔ)代謝率降低綜合征畏寒少汗、體溫偏低、易疲勞、動(dòng)作緩慢、體重增加。典型水腫精神、神經(jīng)系統(tǒng)嗜睡、力減退、智力低下、反應(yīng)遲鈍、精神抑郁，重癥呈癡呆、木僵心血管系統(tǒng)心動(dòng)過緩消化系統(tǒng)厭食、腹脹、便秘內(nèi)分泌系統(tǒng)表現(xiàn)為減退、過多、經(jīng)期延長(zhǎng)和不育。出現(xiàn)陽(yáng)痿水腫、是甲減的終末期表現(xiàn)，需立即搶救 E.不 增高（是最敏感的診斷指標(biāo)，亞臨床期僅TSH增高）甲狀腺制劑替代治療適用于各種類型的甲減，永久性甲減需服用。常用左甲狀腺素（L-T4）TSH（0.5～性水腫的治療①一般治療：積極改善呼吸，保持呼吸道通暢，常需輔助通氣；監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?；提高室溫、保暖；保持水鈉平衡，注意補(bǔ)液速度，避免液體過多；給氧、維持血壓、抗等。②病情觀察：注意性水腫，應(yīng)立即通知醫(yī)生藥物治療的護(hù)理甲狀腺制劑應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加；用藥前后分別測(cè)脈搏、體重及水腫情治療的，應(yīng)每6～12個(gè)月檢測(cè)血TSH。水腫、是甲減的終末期表現(xiàn)，需立即搶救。常見誘因?yàn)椋旱谒墓?jié)皮質(zhì)醇增多癥 腎上腺皮質(zhì)增生常繼發(fā)于垂體微腺瘤或垂體以外的（最常見的是肺癌、胸和胰腺癌、甲狀腺）等引起的促腎上腺皮質(zhì)激素ACTH過度分泌。多見于庫(kù)欣綜合征。腎上腺皮質(zhì)腫瘤腎上腺皮質(zhì)腺瘤或腎上腺皮質(zhì)可自主性地分泌皮質(zhì)醇ACTH、腎上腺皮質(zhì)激素有關(guān)。C.腎上腺皮質(zhì)脂肪代謝特征性表現(xiàn)為向心性肥胖——滿月臉、水牛背、球形腹，但四肢瘦小蛋白質(zhì)代謝因蛋白質(zhì)過度消耗而表現(xiàn)為皮膚菲薄，毛細(xì)血管脆性增加，呈現(xiàn)典型的皮膚糖代謝病表現(xiàn)為血糖升高，糖耐量減低心血管病變淋腫大血漿皮質(zhì)醇測(cè)定血游離皮質(zhì)醇升高，但皮質(zhì)醇晝夜節(jié) 24小時(shí)尿皮質(zhì)醇測(cè)定17地塞抑制試驗(yàn)大劑量地塞抑制試驗(yàn)：能被抑制到對(duì)照值的50%以下者，病變大多為垂體性，不能被抑制者可能為性腎上腺皮質(zhì)腫瘤或異位ACTH綜合征。影像學(xué)檢查包括腎上腺超聲檢查、蝶鞍區(qū)斷層攝片、CT、MRI例：關(guān)于正常內(nèi)皮質(zhì)醇的變化規(guī)律，下述哪項(xiàng)最正確ACTH瘤可采取經(jīng)蝶竇纖維外科手術(shù)、垂體放射治療、垂體手術(shù)加腎上腺切除術(shù)，必要時(shí)還異源ACTH綜合征取決于腫瘤的治療，可采用手術(shù)、放療、化療或聯(lián)合使用皮質(zhì)醇合成抑制飲食護(hù)理給予高蛋白、高維生素、低糖類、低脂、低鹽、含鉀、含鈣豐富食物。含鉀豐富的食品者應(yīng)給予飲食。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：血漿皮質(zhì)醇測(cè)定飲食護(hù)理給予高蛋白、高維生素、低糖類、低脂、低鹽、含鉀、含鈣豐富食物。第五節(jié)1.1型胰島β細(xì)胞毀壞，常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)不足。分免疫介導(dǎo)和特發(fā)性兩種亞型的2.2型胰島素抵抗和（或）胰島素分泌特殊類型胰島β細(xì)胞功能缺陷、胰島素作用遺傳性缺陷、胰腺外分泌病、內(nèi)分泌疾病、藥物或化學(xué)品所致、、不常見的免疫介導(dǎo)、其他可能與相關(guān)的遺傳性綜合遺傳因素不論在1型或2型均較肯定。作為最主要的環(huán)境因素可啟動(dòng)胰島β細(xì)胞的自胞減少，胰島分泌功能下降，血糖逐漸升高，最終發(fā)展為臨床。研究為2型是遺疾病，有強(qiáng)的遺傳礎(chǔ)，營(yíng)因素、型肥、體力動(dòng)不足和化學(xué)物等均為2型發(fā)病環(huán)境因其發(fā)病機(jī)制為胰島素抵抗和胰島素分泌陷及兩者的相互作用。多尿由于血糖升高，超過腎糖閾而經(jīng)腎臟大量排泄，尿液滲透壓升高伴隨大量水分排出，產(chǎn)生多2～3L／d多飲繼發(fā)于多尿失水，常煩渴多飲消瘦、疲乏、體重減輕組織葡萄糖利用不好，則脂肪、蛋白質(zhì)分解消耗增加，加之失水而體重減皮膚瘙癢由于尿糖局部刺激，多見于部瘙癢，也有產(chǎn)生全身皮膚病瘙癢酮癥酸這是嚴(yán)重的急性并發(fā)癥型有自發(fā)酮癥酸傾向型常見誘因?yàn)?、手術(shù)、外傷、精神刺激等。也可由于飲食過量、胰島素治療中斷或早期為原有癥狀加重，繼之出現(xiàn)食欲減退、、、頭痛、嗜睡或煩躁、病情發(fā)展或出現(xiàn)經(jīng)受抑制而出現(xiàn)意識(shí)模糊、。高滲性非酮癥又稱高滲性，是急性代謝紊亂的一種臨床類型，約2／3病癥狀，表現(xiàn)為嗜睡、幻覺、定向、偏盲、偏癱等，最后導(dǎo)致。以皮膚、膽道、泌部位最常受累。癤、癰等皮膚化膿染多見，可致敗血癥或膿毒血大、中血管病變主要為動(dòng)脈粥樣硬化的各種表現(xiàn)。下肢動(dòng)脈硬化可致下肢壞疽。是2型死微血管病變包括腎臟病變和視網(wǎng)膜病變。性腎病變可包括毛細(xì)血管間腎小球硬化癥、腎動(dòng)脈硬化。典型臨床表現(xiàn)為蛋白尿、水腫和高血壓。晚期還可出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變。是1型的主要酮癥酸D.腎病E.非酮癥性性高滲性神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變最常見，如襪套狀或手套狀，后期因累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，可出現(xiàn)肌力減弱、肌眼部病變性視網(wǎng)膜病變是微血管病變的重要表現(xiàn)足神經(jīng)末梢改變、下肢動(dòng)脈供血不足及細(xì)菌等多種因素可使發(fā)生足部疼尿糖測(cè)定尿糖陽(yáng)性可為判斷提供重要線索血糖測(cè)定空腹及餐后2h血糖升高是診斷的主要依據(jù)。餐后2小時(shí)血糖＞11.1mmol／L（或）空腹血糖＞7.Ommol／L即可診斷為口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）適用于有可疑而空腹或餐后血糖未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)者。試驗(yàn)于清晨進(jìn)行，禁食至少10小時(shí)。試驗(yàn)日晨空腹取血后成人口服葡萄糖水（75g葡萄糖粉溶于250ml水中），5、、和180糖化血紅蛋白測(cè)定糖化血紅蛋白測(cè)定可反映近2～3個(gè)月內(nèi)血糖總的水平。也為糖尿C肽測(cè)定有助于了解胰島β細(xì)胞儲(chǔ)備功能。血糖測(cè)定空腹及餐后2h血糖升高是診斷的主要依據(jù)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）適用于有可疑而空腹或餐后血糖未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)者糖化血紅蛋白測(cè)定反映近2～3個(gè)月內(nèi)血糖總的水平C肽測(cè)定有助于了解胰島β①4.4～6.1mmol／L4.4～8.Ommol／L；②血糖化血紅蛋白＜6.5%；③血脂：總膽固醇＜4.5mmol／L；甘油三酯＜1.5mmol／L；④血壓：＜130／80mmHg；BMI（kg／m2）：飲食治療是所有的基本治療方法，更是2型的重要治療措施。飲食治療的原則限制每日攝入的總熱量根據(jù)的身高、體重，計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重（標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）＝[身高50%～60%10%～20%、脂20%～25%比例安排三大營(yíng)養(yǎng)的熱卡。例：患者控制飲食的目的及血壓，防治心血管并發(fā)癥。主要適用于輕、中度2型肥胖的以及病情穩(wěn)定的1型病運(yùn)動(dòng)量是否合適取決于在運(yùn)動(dòng)后10分鐘內(nèi)，心率數(shù)恢復(fù)至安靜狀態(tài)時(shí)的心率；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度決定標(biāo)。計(jì)算方法：靶心率＝170－。運(yùn)動(dòng)時(shí)間為30～40分鐘，堅(jiān)持每日進(jìn)行?；请孱愔饕饔脵C(jī)制是刺激胰島素分泌，適用于有一定胰島功能2雙胍類可促進(jìn)肌肉等外周組織攝取葡萄糖，加速無(wú)氧糖酵解和抑制葡萄糖異生。適用于癥狀輕、體形肥胖的2型，與磺脲類合用可增加作用。常用藥物為二甲雙胍（降糖片）。α-葡萄糖苷酶抑制劑通過抑制小腸α-葡萄糖苷酶來(lái)延遲各種多糖在腸道的吸收，可降低餐后高適應(yīng)證①1型；②酮癥酸、高滲性等急性并發(fā)癥；③合并重癥感染、消耗性疾病、腎病、視網(wǎng)膜病變腦血管意外、心肌梗死等；④需外科手術(shù)的圍術(shù)期；⑤經(jīng)飲食及口服降糖藥治療無(wú)效的2型。用法和用量胰島素的應(yīng)用應(yīng)在一般治療和飲食治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行。對(duì)2型一般選用中4～8U，根據(jù)血糖和尿糖結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，直至達(dá)到滿意控制。1型如上述治療仍無(wú)效時(shí)，可采用強(qiáng)化胰島素治療，每日分別于早、午、晚餐前注射胰靜輸液靜脈輸液是搶救酮癥酸首要的、極其關(guān)鍵的措施。常采用理鹽水溶液21000200ml，13.9mmol／L（250mg／dl）時(shí)改輸葡萄糖液，并加入速效胰島素（按每時(shí)3～4g1U），小劑量持續(xù)靜脈滴注速效胰島素2治療誘因和并發(fā)癥包括休克、嚴(yán)重、心功能衰竭和腦水腫飲食護(hù)理嚴(yán)格按飲食進(jìn)餐。①三餐熱量分配：一般早、中、晚餐的熱量分配依次為2／5，2／51／3，1／3，1／3。②食物的選擇：提倡食用粗制米、面和適量雜糧。每日攝取的蛋白質(zhì)應(yīng)增加纖維含量，40g。③每周定期測(cè)量體重。例：飲食原則不包括運(yùn)動(dòng)治療的護(hù)理①