虛勞病脈證治（金匱要略課件）

金匱要略教學(xué)培訓(xùn)課件主講人:XXX一、病因1．先天方面：2．后天方面：虛勞?。ㄒ唬┨搫诓】偟拿}象。[條文]（3）：夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞。[提要]虛勞病總的脈象。二、辨證大（浮大無力）為勞-陰虛陽浮。脈極虛（浮大無根）亦為勞-精氣內(nèi)損，脈氣不充。（二）陰虛[條文]（4）：男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脈浮者，里虛也。[提要]論述陰血不足的虛勞脈證?？?陰虛內(nèi)熱灼津。主亡血-陰虛內(nèi)熱，熱迫血出。男子面色薄喘-腎不納氣。卒悸-血不養(yǎng)心。脈浮者，里虛也-陰血不足，陽浮于上。病機(jī)：真陰失守，孤陽無根?！麒b別：本條精虧生內(nèi)熱而引水自救。（1）口渴實(shí)熱證：煩渴引飲。虛勞?。荷泽@動(dòng)即心悸氣喘，待休息漸緩。（2）卒喘悸痰飲實(shí)證：喘息引肩，胸滿咳嗽，發(fā)時(shí)重，緩時(shí)輕，持續(xù)存在。水氣凌心：喘悸多無間斷。（3）脈浮浮而無力，病在里：精血虧虛，陽浮于上。表證：浮緊、浮數(shù)。[條文]（6）：勞之為病，其脈浮大，手足煩，春夏劇，秋冬瘥，陰寒精自出，酸削不能行。[提要]論述陰虛虛勞病及與季節(jié)的關(guān)系。其脈浮大（無力）-陰虛陽浮。勞之為病手足煩-陰虛生內(nèi)熱。陰寒精自出-腎氣虛，精關(guān)不固。酸削不能行-精虧筋骨失養(yǎng)。春夏劇-春夏木火炎盛，陽外浮陰愈傷。季節(jié)關(guān)系秋冬瘥-秋冬金水相生，陽氣內(nèi)藏，陰氣生，故病減。病機(jī)：腎陰虧虛，陰虛不能內(nèi)守（三）陽虛[條文]（11）：脈沉小遲，名脫氣，其人疾行則喘喝，手足逆寒，腹?jié)M，甚則溏泄，食不消化也。[提要]論述脾腎陽氣虛衰的脈證。沉-主里，陰盛。小遲-陽氣虛寒疾行則喘喝-腎不納氣手足逆寒-脾腎陽虛，陽不達(dá)四肢。腹?jié)M，甚則溏泄，食不消化也-脾陽虛弱。病機(jī)：脾腎陽氣虛衰。脈癥（四）陰陽兩虛[條文]（5）：男子脈虛沉弦，無寒熱，短氣里急，小便不利，面色白，時(shí)目瞑，兼衄，少腹?jié)M，此為勞使之然。[提要]論述陰陽兩虛的虛勞脈證。虛-陰血不足，脈道不充男子脈陰陽兩虛沉弦-陽不足無寒熱-無表證。短氣-上焦陽虛。里急-中焦陽氣虛。陽虛小便不利-下焦陽氣虛，氣化失常。少腹?jié)M-腎陽虛。

面色白-陰血不足。時(shí)目瞑-肝血虛。陰虛衄-陰虛生內(nèi)熱。此為勞使之然-勞損而致陰陽兩虛的結(jié)果。[條文]（7）：男子脈浮弱而澀，為無子，精氣清冷。[提要]論述腎陰陽虧損無子的脈證。浮弱（浮而無力）-陰虛陽浮。脈無子（不育）男子而澀-氣虛血行不暢。癥：精氣清冷-腎陰陽虧損[條文]（9）：男子平人，脈虛弱細(xì)微者，喜盜汗也。[提要]陰陽兩虛盜汗證。虛微-陽氣虛而不固脈男子平人細(xì)弱-陰氣虛而不自守。喜盜汗也-陽虛不固，陰虛不守病機(jī)：陽虛不固，陰虛不守。三、虛勞病證治（一）虛勞失精[條文]（8）：夫失精家少腹弦急，陰頭寒，目弦，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷亡血，失精。脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢(mèng)交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。[提要]論述遺精的證治。

少腹弦急陰頭寒：腎陰虛致初則：陰虛火旺證腎陽虛。失精家目眩發(fā)落：精血衰少。久則：陰損及陽極虛：虛勞主脈可清谷脈芤：多主失精血見亡血遲：陽虛于失精芤：亡血失精屬陽動(dòng)：陰陽搏結(jié)陽失陰的涵養(yǎng)，脈氣血虧虛浮而不斂；失精微：氣虛陰陽俱乖陰失陽的固攝，夢(mèng)交屬陰走而不守。緊：內(nèi)寒病機(jī)：腎陰陽兩虛。治則：調(diào)和陰陽，鎮(zhèn)潛攝精。方藥：桂枝加龍骨牡蠣湯。藥理：桂枝湯-調(diào)和營衛(wèi)調(diào)和陰陽，鎮(zhèn)潛攝精。龍骨、牡蠣-鎮(zhèn)潛攝納外感：解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)△桂枝湯內(nèi)傷：通氣血以和調(diào)陰陽而補(bǔ)不虛?！鼾埞恰⒛迪?潛陽入陰，交通心腎，收斂浮越之陽，固澀走泄之陰?！镜湫筒“浮啃炷常?，48歲，干部?；歼z精滑泄，延近二十年。頻頻遺泄，每三至五夜或二至三夜，即遺精一次，或一夜兩次，有夢(mèng)或無夢(mèng)，手足心熱，易汗出，汗出畏寒，少腹拘急，口不渴。舌質(zhì)淡紅苔白，脈弦而大，按之似覺中空。迭進(jìn)滋補(bǔ)腎陰、固精止遺之方，達(dá)百余劑之多，未見效機(jī)。【辨治思路解析】（１）病證辨析：病屬虛勞失精辨為虛勞失精之陰陽兩虛證。（２）病因病機(jī)分析：病機(jī)為陰損及陽，陰陽兩虛，精關(guān)不固。（３）治法與方藥：治宜調(diào)補(bǔ)陰陽，固精止遺；方用桂枝加龍骨牡蠣湯化裁。桂枝8g，白芍12g，炙甘草5g，龍牡各30g（杵，先煎），人參5g（另煨），山萸肉10g，五味子6g（杵），生姜2片，大棗7枚（破）。10劑，水煎服。連服10劑，遺精明顯好轉(zhuǎn)，后以原方小其制，調(diào)治月余獲愈?！居懻摗浚?）桂枝加龍骨牡蠣湯證的辨證要點(diǎn)是什么？辨證要點(diǎn)為經(jīng)常夢(mèng)遺滑精或夢(mèng)交、頭昏、目眩、發(fā)落、少腹弦急不舒、外陰寒冷。（2）《傷寒論》中桂枝湯與桂枝加龍骨牡蠣湯證中桂枝湯有何不同？應(yīng)如何理解？徐忠可《金匱要略論注》：“桂枝湯，外證得之，解肌和營衛(wèi)；內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽”。（3）桂枝加龍骨牡蠣湯臨床如何運(yùn)用？現(xiàn)代臨床常用桂枝加龍骨牡蠣湯治療甲狀腺機(jī)能低下、小兒心臟疾病、遺尿、遺精、陽痿、心律失常、自汗、盜汗等多種疾病。對(duì)于上述疾病其病機(jī)屬于陰陽兩虛者均可使用。（二）虛勞腹痛[條文]（13）：虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢痠疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。[提要]論述陰陽兩虛的虛勞腹痛證治。手足煩熱陰虛生內(nèi)熱咽干口燥衄里急虛勞陽虛生內(nèi)寒腹中痛心失所養(yǎng)-心悸。氣血不足陽虛陰不內(nèi)守-夢(mèng)遺失精。四肢失養(yǎng)-四肢酸痛。病機(jī)：陰陽兩虛，脾胃虛弱。治則：甘溫補(bǔ)中。方藥：小建中湯。藥理：

桂枝-溫陽散寒辛以通陽生姜調(diào)和營衛(wèi)辛甘助陽大棗飴糖-補(bǔ)中緩急甘以緩急陰陽雙補(bǔ)。甘草-調(diào)中益氣酸甘化陰芍藥-和營斂陰-酸以斂陰【討論】（1）小建中湯體現(xiàn)了何種治法？有何意義？《靈樞·終始》篇：“陰陽俱不足，補(bǔ)陽則陰竭，瀉陰則陽脫，如是者可將以甘藥，不可飲以至劑?！薄缎牡洹罚骸坝箨庩栔驼撸赜谥袣?，求中氣之立者，必以建中也?！北痉狡诟蕼?，有熱象者慎用。（2）小建中湯可以治療哪些疾?。繎?yīng)注意哪些問題？用于脾胃虛弱的各類腹中疼痛證，如慢性虛弱性胃腸疾患、過敏性結(jié)腸綜合征、慢性胃炎、十二指腸潰瘍、非潰瘍性消化不良，以及無腹水的結(jié)核性腹膜炎輕癥等，還可用于脾胃虛弱合并心血不足諸癥。此外尚可用于血液系統(tǒng)疾病，如再生障礙性貧血、溶血性貧血、缺鐵性貧血等屬本條病機(jī)者。（3）桂枝加龍骨牡蠣湯證、小建中湯證均為虛勞陰陽兩虛證，二者如何鑒別？桂枝加龍骨牡蠣湯與小建中湯證比較類別桂枝加龍骨牡蠣湯小建中湯病機(jī)陰陽兩虛，偏于陽虛陰虛及陽陽虛及陰病位偏于腎偏于脾胃證狀失精夢(mèng)交，少腹弦急，外陰寒冷，目眩發(fā)落。里急腹痛，夢(mèng)交失精，心悸衄血，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥。治則調(diào)和陰陽，潛鎮(zhèn)攝納。甘溫建中[條文]（14）：虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之。[提要]繼續(xù)論述陰陽兩虛虛勞腹痛的證治。里急-里氣虛寒，腹中拘急引痛。諸不足-應(yīng)包括（13）條小建中湯證候。治則：益氣補(bǔ)中。方藥：黃芪建中湯。（即于小建中湯方中加黃芪一兩半。）（三）虛勞腰痛[條文]（15）：虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。[提要]論述腎陽不足的虛勞證治。虛勞腰痛-腰為腎之府，腎虛則腰痛。少腹拘急，小便不利-腎陽虛不能化氣利水。病機(jī)：腎陽虛弱。治則：滋陰助陽，化氣利水。方藥：八味腎氣丸。干地黃、山萸肉、牡丹皮-滋補(bǔ)腎陰山藥、茯苓、澤瀉-健脾利水滋陰助陽化氣利水桂枝、附子-溫陽補(bǔ)腎（四）虛煩不寐[條文]（17）：虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。[提要]虛勞虛煩、失眠的證治。虛煩-肝陰虛，虛熱內(nèi)擾心神。虛勞不得眠-肝陰虛，肝不藏魂。病機(jī)：肝陰不足，心血虧虛。治則：養(yǎng)陰清熱，寧心安神。方藥：酸棗仁湯。藥理：酸棗仁-養(yǎng)血安神川芎-調(diào)血疏肝茯苓-寧心安神養(yǎng)陰清熱，寧心安神。甘草-緩急調(diào)中知母-清熱除煩【典型病案】李某，男，24歲，學(xué)生。患失眠多年，西醫(yī)曾診斷為神經(jīng)衰弱，服用安定、利眠寧等鎮(zhèn)靜藥，時(shí)有小效。近因畢業(yè)考試，思慮過度，勞傷陰血，病證加重，晝則頭暈頭疼，昏昏欲睡，神思恍惚；夜則清清不寐，往事聯(lián)翩，思緒不斷，痛苦非常，口苦，心煩，小便赤，舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)而數(shù)?！颈嬷嗡悸方馕觥浚?）病證辨析辨為心肝血虛，陰虛內(nèi)熱之虛勞不寐。（2）病因病機(jī)分析：病機(jī)為思慮勞倦太過，傷及心脾，肝陰心血不足，內(nèi)生虛熱，神魂不安。（3）治法與方藥：治宜滋養(yǎng)陰血，清熱安神；方用酸棗仁湯加味。酸棗仁15ｇ，茯苓18ｇ，知母9ｇ，川芎6ｇ，生地15g，白芍9g，梔子6g，朱砂1.5g，竹葉4.5g。6劑，水煎服。6劑后，睡眠稍好，頭暈痛亦減；又進(jìn)9劑，睡眠已正常。后用天王補(bǔ)心丹，每晚2丸，調(diào)理善后。【討論】（1）虛勞陰虛失眠如何辨證論治？虛勞陰虛失眠證的主癥是：“虛煩不得眠”。所謂虛煩者，《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》稱“心中擾亂，郁郁而不寧也”，由肝陰虧虛，心血不足，陰虛內(nèi)熱，心神不安引起。常伴潮熱、驚悸、盜汗、口瘡、眩暈、舌紅、脈細(xì)數(shù)等。治宜養(yǎng)陰清熱，安神寧心。（2）酸棗仁湯體現(xiàn)了張仲景何種治療法則？試舉例說明。酸棗仁湯體現(xiàn)了張仲景治療肝虛證“酸補(bǔ)、苦助、甘調(diào)”的治療法則?！杜K腑經(jīng)絡(luò)先后病》篇中云：“補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”.（3）酸棗仁湯證與梔子豉湯證均有“虛煩不得眠”的癥狀，其病機(jī)與治法有何不同？病機(jī)：外感傷寒余熱未盡，熱擾心神。梔子豉湯癥狀：若劇者必反復(fù)顛倒，心中懊惱。虛煩治法:清熱透邪除煩。不得眠病機(jī)：肝陰不足，心血虧虛。酸棗仁湯癥狀：虛勞虛煩不得眠。治法:養(yǎng)陰清熱，安神寧心。

（4）臨床常用酸棗仁湯治療哪些疾??？臨床常用酸棗仁湯治療神經(jīng)衰弱、室性早搏、臟躁、驚恐癥、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)性失眠以及更年期綜合征等證屬肝血虧虛，虛火擾心者。（五）虛勞兼風(fēng)氣[條文]（16）：虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾，薯蕷丸主之。[提要]論述虛勞兼風(fēng)氣證治。虛勞諸不足-泛指一切虛勞疾患。風(fēng)氣-泛指外界病邪。百疾-指一切疾病。病機(jī)：諸虛勞損，挾有風(fēng)邪。治則：健脾益氣，扶正祛邪。方藥：薯蕷丸。藥理：四君、大棗、粬、豆黃卷-調(diào)補(bǔ)脾胃四物、麥冬、阿膠-養(yǎng)血補(bǔ)陰柴胡、桔梗、杏仁健脾益氣除風(fēng)防感宣暢氣機(jī)。扶正祛邪桂枝、防風(fēng)、白斂干姜-溫中祛寒（六）虛勞干血[條文]（18）：五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑。緩中補(bǔ)虛，大黃蟅蟲丸主之。[提要]論述虛勞兼瘀血證治。食傷：飲食不節(jié)憂傷：憂思郁結(jié)原因飲食、房室傷：酒色過度日久致經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷饑傷：長期饑餓瘀血?jiǎng)趥浩谶^度內(nèi)停虛極羸瘦-氣血虛弱，肌肉失養(yǎng)腹?jié)M-氣滯血瘀證狀不能飲食-脾虛不運(yùn)肌膚甲錯(cuò)-內(nèi)有瘀血，肌膚失養(yǎng)兩目黯黑-血瘀目失營養(yǎng)[分析]治則：祛瘀生新，緩中補(bǔ)虛。方藥：大黃庶蟲丸。藥理：大黃、庶蟲、干漆、桃仁活血通絡(luò)水蛭、虻蟲、蠐螬消瘀破結(jié)祛瘀生新地黃、芍藥、甘草-濡養(yǎng)血脈，緩急和中緩中補(bǔ)虛杏仁、黃芩-宣肺氣，解郁熱白微黃，脈細(xì)軟數(shù)。PE：T38℃，右側(cè)腹肌緊張，膽囊區(qū)壓痛明顯，肝未及，脾大肋緣下5橫指。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Wbc3.2×109/L,Rbc3.71×1012/L,Hb87g/L,Lymph%0.406,Mo+Gr%0.594。尿分析：PRO0.30g/L，UBG68μmol/L，BIL50μmol/L，ERY10u/L。肝功能：AST113u/L，ALT166u/L，GGT104u/L，TBILI214.8μmol/L，DBILI64.9μmol/L，A/G1.3。蠐螬蟅蟲干漆虻蟲水蛭[藥理研究]本方有護(hù)肝降脂，改善微循環(huán)和血液流變性，抗纖維化，