vp分流術(shù)后感染

vp分流術(shù)后感染第1頁/共51頁3％～15％（一般7%）國外6.8％～11.25％國內(nèi)現(xiàn)狀

尚無綜合性的統(tǒng)計報道，報道各異為可接受的感染率：<5%~7%?？山邮艿母腥韭剩?lt;5%~7%。HandbookofNeurosurgery7thedition↓第2頁/共51頁病原菌第3頁/共51頁50%葡萄球菌感染發(fā)生術(shù)后2周內(nèi)70%葡萄球菌感染發(fā)生術(shù)后2月內(nèi)病原菌多來自自身皮膚多為存在皮膚的正常菌群新生兒大多為大腸桿菌和溶血鏈球菌G-大多數(shù)為腸桿菌科類和非發(fā)酵菌(銅綠假單胞菌、不動桿菌屬等)病原菌-----特點第4頁/共51頁2.7%~31%（一般為6%）A幾乎表皮葡萄球菌B多為管內(nèi)感染C晚期感染：一般指術(shù)后6個月以上病原菌------特點第5頁/共51頁病原菌特點念珠菌為主A1歲以內(nèi)兒童多見B自身免疫功能低下C原因：長期預(yù)防性抗生素有關(guān)D真菌第6頁/共51頁感染類型管內(nèi)感染顱內(nèi)感染腹腔感染管外感染腹壁隧道感染頸部隧道感染感染類型感染以管腔為界第7頁/共51頁頭痛、全身乏力、惡心、嘔吐、易怒、發(fā)熱（不是一直出現(xiàn)）和罕見癥狀的發(fā)作（輕癱或腦膜炎癥狀）。腹痛、腸梗阻或腹部的假性囊腫早期發(fā)生，分流管表面紅腫熱痛、硬結(jié)等局部感染，一般不伴腦脊液感染和分流管堵塞，自限性好，但皮膚破潰可引起顱內(nèi)及腹腔感染臨床表現(xiàn)隧道端腦室端腹腔端第8頁/共51頁感染診斷CSF培養(yǎng)陽性01影像學或再次手術(shù)證實有膿腫02發(fā)熱，出現(xiàn)顱內(nèi)高壓及腦膜刺激征03CSF檢查:WBC>10×106/L,多核WBC>50%,糖定量<40mg/L,蛋白定量>450mg/L;血化驗:WBC>10×109/L04腦脊液漏、腹膜炎等明確感染原因05只需具備第1或2條即可確診,也可根據(jù)其余三條綜合進行診斷第9頁/共51頁腰穿和腦室液陽性率不高，而以分流管儲液泵內(nèi)培養(yǎng)陽性率高CSF培養(yǎng)陰性可能與使用抗生素有關(guān)腦脊液特點第10頁/共51頁基礎(chǔ)?。ǚ窝?、氣管切開、闌尾炎等）AB免疫系統(tǒng)發(fā)育差，皮膚發(fā)育不完善年齡較小、早產(chǎn)兒CD曾有過顱內(nèi)或腹部感染腦積水的病因：腦出血、先天性腦積水、神經(jīng)管閉合不全E影響因素患者自身第11頁/共51頁分流材料的選擇非抗感染管材料消毒不合格手術(shù)時機選擇不當合并顱腹部感染未治愈術(shù)前備皮損傷接臺手術(shù)等等影響因素術(shù)前準備第12頁/共51頁影響因素手術(shù)操作A洗手知識和習慣B用腦室鏡C手術(shù)時間過長等D術(shù)前抗生素E手術(shù)方式F分流形式D無菌觀念E切口、分流管暴露時間F分流管污染第13頁/共51頁術(shù)后切口愈合不良腸外營養(yǎng)及有創(chuàng)操作腦脊液漏影響因素術(shù)后非手術(shù)引起的顱內(nèi)及腹部等感染如：中心靜脈穿刺是導致真菌感染發(fā)生的危險因素第14頁/共51頁312465腹腔有炎癥或腹水顱內(nèi)感染尚未控制肺炎等其他部位感染妊娠期的婦女免疫功能極其低下者（相對禁忌癥）分流術(shù)術(shù)野有感染病灶預(yù)防措施把握好手術(shù)禁忌癥最好的預(yù)防第15頁/共51頁手術(shù)預(yù)防措施限制手術(shù)室人數(shù)，將患者頭部遠離手術(shù)室門口盡早采取半坐位，促進腦脊液體位引流．保持分流管通暢手術(shù)皮膚消毒徹底使用無菌切口膜固定并覆蓋全程先做腹部切口，放好隧道分流管后，再做頭部切口通條打通皮下隧道時應(yīng)在深筋膜下進行，切莫過淺不過早拆除分流裝置手術(shù)第16頁/共51頁手術(shù)預(yù)防措施術(shù)中硬膜切口不宜過大，防止術(shù)后腦脊液外滲減少手術(shù)時間，避免手部與腦室穿刺部位、引流管接觸盡量減少采用側(cè)腦室枕角穿刺方式，以免枕部切口受壓使用抗生素浸漬分流管（有些管）或使用抗感染分流管戴雙層手套及接觸分流管前更換手套術(shù)前積極改善患者的全身狀況圍手術(shù)期預(yù)防使用抗生素抗菌縫線的使用手術(shù)第17頁/共51頁保守治療腹腔端外引流全部拔除治療措施第18頁/共51頁治療效果對比單純抗生素保守的治愈率約為33．5％分流管遠端外置的治愈率約為93．3％分流管拔除后隨即再次放置新引流管治愈率為64．4％第19頁/共51頁藥物治療萬古霉素（1g，q12h）念珠菌首選氟康唑或兩性霉素B聯(lián)合三代頭孢效果差改美羅培南（2g，q8h）頭孢他啶（2g，q8h）頭孢吡肟（2g，q8h）原則：根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整第20頁/共51頁基本原則及時去除分流材料和合理應(yīng)用抗生素關(guān)鍵足夠劑量、足夠療程敏感抗生素的使用經(jīng)驗：VP分流術(shù)后感染第21頁/共51頁并非所有在分流感染控制后都需再分流，在感染控制后并無顱高壓癥狀，可不行分流手術(shù)再手術(shù)？第22頁/共51頁分流時機分流管再植入的時間取決于致病菌的種類、置外引流管后CSF細菌培養(yǎng)結(jié)果并據(jù)此確定的感染嚴重程度，有時也取決于CSF生化結(jié)果第23頁/共51頁病例分享患兒，男性，2013-11-1入院，入院時2歲2月，現(xiàn)5歲病史：1個月前因“上呼吸道感染”就診當?shù)蒯t(yī)院，行顱腦MR發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜囊腫。查體：頭圍55cm，余陰性。第24頁/共51頁第25頁/共51頁第26頁/共51頁治療入院給予內(nèi)鏡下蛛網(wǎng)膜囊腫-腦池造瘺術(shù)。第27頁/共51頁術(shù)后1月不慎摔倒，碰撞到手術(shù)處。未在意。術(shù)后5月出現(xiàn)右側(cè)肌力下降，并逐漸加重。查體：右顳部手術(shù)區(qū)域皮膚隆起，右側(cè)肢體肌力Ⅳ級第28頁/共51頁第29頁/共51頁第30頁/共51頁診斷與治療術(shù)前診斷：1.腦積水

2.硬膜下積液2014-04-16日行硬膜下積液穿刺外引流術(shù)。第31頁/共51頁外引流五日，每日引流約250ml第32頁/共51頁術(shù)后恢復(fù)順利，右側(cè)肢體肌力逐步改善，如期出院。于2014-4-28硬膜下積液-腹腔分流術(shù)（應(yīng)用可調(diào)壓分流管）第33頁/共51頁術(shù)后多次出現(xiàn)皮膚露管，給予清創(chuàng)、包埋、縫合。2014-8-24因分流管外露，繼發(fā)感染再次入院，行分流管取出、外置、引流。腦脊液培養(yǎng)示：表皮葡萄球菌。第34頁/共51頁2014-12-03，腦脊液化驗結(jié)果正常后，再次行硬膜下-腹腔分流。術(shù)后恢復(fù)良好。第35頁/共51頁2015.10.03出現(xiàn)乏力、嗜睡、小便失禁，隨后出現(xiàn)昏迷。第36頁/共51頁2015.10.04在當?shù)蒯t(yī)院行腦室穿刺外引流術(shù)2015-10-03第37頁/共51頁隨后就診我院，行腦室-腹腔分流術(shù)，術(shù)中行“Y”型連接器連接VP頭端及原硬膜下引流管，共用泵及分流管腹腔端。癥狀好轉(zhuǎn)后出院第38頁/共51頁半年后2016.5.31因頭痛伴惡心、嘔吐就診我院。住院后出現(xiàn)皮下積液。2016-5-27第39頁/共51頁第40頁/共51頁行分流管探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)腹腔端斷裂，腹腔端完全脫入腹腔，取出后再次連接。術(shù)后出現(xiàn)腹膜炎，給予抗感染治療后出院。第41頁/共51頁2016-07-10手術(shù)區(qū)域紅腫、包塊20天再次入院。2016-07-12腦脊液細菌培養(yǎng)示：表皮葡萄球菌。第42頁/共51頁2016-7-15第43頁/共51頁2016-07-15日行分流管曠置術(shù)，術(shù)后切口滲液，再次行探查，發(fā)現(xiàn)分流泵斷裂。拔除硬膜下分流端，“Y”型連接器的腦室端連接外引流管。第44頁/共51頁2016-08-21第45頁/共51頁2016-08-30腦脊液正常后，行腦室端拔除+透明隔腦室造瘺術(shù)+術(shù)腔外引流第46頁/共51頁討論調(diào)整外引流位置并拔除2016-