X線檢查在循環(huán)系統(tǒng)的運(yùn)用影像醫(yī)學(xué)放射診斷學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院

X線檢查在循環(huán)系統(tǒng)的運(yùn)用影像醫(yī)學(xué)放射診斷學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院第1頁/共99頁循環(huán)系統(tǒng)

影像檢查可以觀察心臟大血管外部輪廓、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、心臟的運(yùn)動(dòng)、評價(jià)心功能、對心血管病的診斷具有重要價(jià)值。近年來新技術(shù)、新方法不斷涌現(xiàn)如:CT、MRI、心導(dǎo)管、心血管造影等,但日常臨床工作中仍以B超和X線檢查為主第2頁/共99頁

1、觀察心臟、大血管的大小形態(tài)、位置

2、根椐心臟的輪廓、形狀推斷各房室的大小

3、透視觀察心臟、大血管的搏動(dòng)

4、了解肺循環(huán)的情況X線檢查在循環(huán)系統(tǒng)的運(yùn)用第3頁/共99頁超聲檢查在循環(huán)系統(tǒng)的運(yùn)用

超聲心動(dòng)圖和多普勒技術(shù)在心內(nèi)結(jié)構(gòu)和瓣膜疾病診斷中，具有重要診斷價(jià)值。第4頁/共99頁CT檢查在循環(huán)系統(tǒng)的運(yùn)用

能較好的顯示心內(nèi)結(jié)構(gòu)室間隔心包膜。尤其是對心包大血管病變的診斷有重要價(jià)值第5頁/共99頁MRI檢查在循環(huán)系統(tǒng)的運(yùn)用

MR利用多參數(shù)、多方位和三維成像，不使用造影劑就能獲得心臟大血管和動(dòng)靜脈血管影像。第6頁/共99頁循環(huán)系統(tǒng)

同其它系統(tǒng)一樣循環(huán)系統(tǒng)的X線檢查有一定的價(jià)值，也有一定的限度，因此在分析X線征象的同時(shí)，必須結(jié)合臨床癥狀、體征和其他檢查資料如心電圖、超聲進(jìn)行綜合分析判斷，才能獲得較正確、全面的結(jié)論。第7頁/共99頁循環(huán)系統(tǒng)X線檢查方法普通檢查造影檢查第8頁/共99頁普通檢查

透視攝影第9頁/共99頁普通檢查優(yōu)點(diǎn)：1、從不同角度觀察心臟各房室和大血管的情況2、觀察心臟大血管的搏動(dòng)3、了解呼吸對心臟大血管形態(tài)和位置影響透視檢查第10頁/共99頁普通檢查透視檢查缺點(diǎn)：影像不夠清楚，不能留下客觀記錄以供復(fù)查比較。第11頁/共99頁普通檢查----攝影常用攝影位1.后前位2.左側(cè)位

3.右前斜位

4.左前斜位第12頁/共99頁攝影常用位置左前斜位第13頁/共99頁循環(huán)系統(tǒng)X線檢查方法

普通檢查

造影檢查第14頁/共99頁循環(huán)系統(tǒng)

造影檢查將造影劑快速注入心腔和大血管內(nèi)，以顯示心臟、大血管內(nèi)腔的形態(tài)及血液動(dòng)力學(xué)的異常的特殊X線檢查方法。第15頁/共99頁循環(huán)系統(tǒng)

造影方法右心造影左心造影主動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影第16頁/共99頁正常x表現(xiàn)第17頁/共99頁投影、搏動(dòng)、形態(tài)、大小、造影表現(xiàn)正常線X表現(xiàn)心、大血管第18頁/共99頁正常X線表現(xiàn)

心臟及大血管位于胸腔，與其相鄰的肺組織對比，在X線片上可顯示各房室及大血管的輪廓，但不能見到其內(nèi)部結(jié)構(gòu)和分界。第19頁/共99頁

心臟大血管的解剖右心室——心臟的前方偏右右心房——心臟的右側(cè)稍偏后左心室——心臟的左側(cè)及后方左心房——心臟后上方正中央通常選用不同投照體位觀察心臟。第20頁/共99頁正常X線表現(xiàn)

一、后前位第21頁/共99頁正常X線表現(xiàn)(后前位)右心緣

上段：上腔靜脈、升主動(dòng)脈。下段：右心房心膈角：右心緣與膈頂相交成的銳角。第22頁/共99頁正常X線表現(xiàn)(后前位)上段：球形，主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈。中段：平直輕凹，肺動(dòng)脈干、左肺動(dòng)脈。下段：左心室。左心緣第23頁/共99頁二、左側(cè)位第24頁/共99頁左側(cè)位（觀察左右室的重要位置）

心前間隙：心前緣與胸壁之間的三角形透明區(qū)，尖向下。心后食管前間隙：心后下緣、食管與膈之間的三角形間隙。心后間隙心后緣與脊柱之間的透明區(qū)。第25頁/共99頁二、左側(cè)位心前緣上部：升主動(dòng)脈肺動(dòng)脈主干右心室漏斗部下部：右心室前壁第26頁/共99頁二、左側(cè)位心后緣上段：左房下段：左心室后心膈角處見三角形陰影為下腔靜脈第27頁/共99頁三、右前斜位第28頁/共99頁三、右前斜位特點(diǎn)：心影呈梨形。心前間隙呈三角形，上寬下窄，主動(dòng)脈弓重疊，胃泡位于脊柱前方。第29頁/共99頁三、右前斜位心前緣自上而下為：主動(dòng)脈弓升主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、右心室漏斗部(肺動(dòng)脈圓錐)右心室前壁左心室下端第30頁/共99頁三、右前斜位心后緣上段：左心房下段：右心房第31頁/共99頁左前斜位觀察左右室、左右房、全部胸主動(dòng)脈特點(diǎn)：心影呈圓球形，心前間隙近于長方形，主動(dòng)脈全程可見，胃泡位于脊柱后方。第32頁/共99頁四、左前斜位心前緣上段：右房(右心耳)，其上為升主動(dòng)脈前緣。下段：右室第33頁/共99頁四、左前斜位心后緣上段：左心房下段：左心室第34頁/共99頁左前斜位

通過主動(dòng)脈窗可見氣管分叉、主支氣管、和肺動(dòng)脈。左肺動(dòng)脈跨越左主支氣管向后延伸。第35頁/共99頁正常X線表現(xiàn)心、大血管的搏動(dòng)心左緣的搏動(dòng)主要代表左心室的搏動(dòng)。收縮期內(nèi)收，舒張期向外擴(kuò)張。其上方的肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈搏動(dòng)方向與之相反。心右緣的搏動(dòng)主要代表右心室的搏動(dòng)。第36頁/共99頁心、大血管的形態(tài)根據(jù)不同的體形分為三種心型。斜位、橫位、垂位。第37頁/共99頁心、大血管的大小心胸比率法心影最大橫徑與胸廓最大橫徑之比第38頁/共99頁心胸比率法

臨床上以0.5為正常上限。

0.51?0.55輕度心臟增大

0.56?0.6中度心臟增大

>0.6重度心臟增大第39頁/共99頁心血管造影

可顯示心大血管內(nèi)腔的解剖結(jié)構(gòu)，并可動(dòng)態(tài)觀察其功能。第40頁/共99頁基本病變

X線表現(xiàn)第41頁/共99頁基本病變X線表現(xiàn)心及各房室增大心形狀的改變主動(dòng)脈形狀及密度的改變心、大血管搏動(dòng)的改變肺循環(huán)的改變心血管造影的異常所見第42頁/共99頁心及各房室增大

心增大是心臟病的重要征象，包括心壁肥厚和心腔擴(kuò)張。

X線很難將肥厚和擴(kuò)張區(qū)別開來，因此，在X線上統(tǒng)稱為心增大。第43頁/共99頁心及各房室增大 左心室增大右心室增大左心房增大右心房增大心臟普遍增大第44頁/共99頁左室增大

后前位：左室段延長向左膨凸，心尖下移，相反搏動(dòng)點(diǎn)上移。第45頁/共99頁左室增大左前斜位心后緣下段向后下膨凸，延長。第46頁/共99頁左室增大左側(cè)位：心后下緣向下膨隆，心后緣若超過下腔靜脈后緣1.5cm，認(rèn)為左室增大。第47頁/共99頁左室增大左側(cè)位：

心后下緣向后隆突,心后食管前間隙消失第48頁/共99頁左室增大X線表現(xiàn)后前位:1.心尖向下、向左延伸

2.相反搏動(dòng)點(diǎn)上移

3.左心室段延長、圓隆并向左擴(kuò)展左前斜位:4.左心室與脊柱重疊左側(cè)位:5.心后間隙變窄消失，心后食管前間隙消失第49頁/共99頁

右室增大后前位心尖上翹，圓凸，肺動(dòng)脈段飽滿，平直。第50頁/共99頁

右室增大左側(cè)位

心前緣下段前凸，與胸骨的接觸面增大，超過胸骨體高度的1/2。第51頁/共99頁

右室增大右前斜位心前緣，圓錐部豐滿。第52頁/共99頁右室增大左前斜位右室段向前膨凸。第53頁/共99頁右心室向前、向左、向右增大，心呈二尖瓣型心腰豐滿、膨隆相反搏動(dòng)點(diǎn)下移右前斜位心前緣下段膨隆，心前間隙變窄右室增大X線表現(xiàn)第54頁/共99頁

左房擴(kuò)大

后前位心腰擴(kuò)大，心左緣第三弓出現(xiàn)，向右增大形成雙房影。高千伏片見左主支氣管上舉。第55頁/共99頁左房擴(kuò)大

左側(cè)位心后緣上部向后增大第56頁/共99頁左房擴(kuò)大右前斜位食管中下段向后壓迫移位(最敏感征象)，僅前緣壓跡為輕度增大，壓跡伴后移超過胸椎前緣為重度，二者之間為中度。第57頁/共99頁

左房擴(kuò)大左前斜位推壓左主支氣管，使其變窄或移位。第58頁/共99頁左房擴(kuò)大X線表現(xiàn)食管中段受壓向后移位心右緣出現(xiàn)雙房陰影心左緣病理性第三弓形成左主支氣管受壓抬高第59頁/共99頁右房增大后前位右房段向右上方膨凸，與升主動(dòng)脈交接點(diǎn)上移，右房心高比值>1/2為右房大常見的而且敏感的征象。上下腔靜脈擴(kuò)張，可視為右房增大間接征象。第60頁/共99頁右房增大右前斜位心后緣下段呈圓弧狀膨凸。第61頁/共99頁右房增大左前斜位心前緣膨凸，與下方的右室“成角”。第62頁/共99頁右房增大X線表現(xiàn)心右緣下段向右擴(kuò)展、膨隆，最突點(diǎn)位置較高。第63頁/共99頁心普遍增大

后前位，心影向兩側(cè)增大，心橫徑增寬右前斜位及側(cè)位心前間隙和心后間隙縮小，食管普遍受壓后移第64頁/共99頁心臟形態(tài)的變化由于不同心臟的增大或優(yōu)勢，心臟可產(chǎn)生不同方向的旋轉(zhuǎn)，心臟陰影呈現(xiàn)不同的外形，在心臟的診斷上起“分類導(dǎo)向”作用。第65頁/共99頁心臟形態(tài)的變化分為三型二尖瓣型主動(dòng)脈型普遍增大型第66頁/共99頁二尖瓣型反映右心負(fù)荷增重或以右心受累為主的心臟變化。常見于二尖瓣狹窄，房缺，各種病因所致的肺動(dòng)脈高壓等。第67頁/共99頁二尖瓣型呈梨形，左心緣不同程度向外膨凸，心尖上翹，肺動(dòng)脈段凸出，主動(dòng)脈結(jié)縮小。第68頁/共99頁主動(dòng)脈型反映左心負(fù)荷增重或以左心受累為主的心臟變化，常見于主動(dòng)脈瓣疾病，高血壓或擴(kuò)張型心肌病。第69頁/共99頁

主動(dòng)脈型呈靴型，左室段延長，心尖下移，主動(dòng)脈右凸，主動(dòng)脈結(jié)影增寬，心腰凹陷，第70頁/共99頁普(遍增)大型心影對稱地向兩側(cè)增大，肺動(dòng)脈段平直。常見于累及全心的心臟損害，大量心包積液或風(fēng)濕性多瓣膜損害等。第71頁/共99頁主動(dòng)脈形態(tài)及密度改變主動(dòng)脈屈曲延長主動(dòng)脈擴(kuò)張主動(dòng)脈壁鈣化。第72頁/共99頁心大血管搏動(dòng)的改變需要克服阻力和負(fù)擔(dān)過重而有代償時(shí)搏動(dòng)增強(qiáng)。心衰、心包積液時(shí)搏動(dòng)減弱。第73頁/共99頁肺循環(huán)異常的X線分析心臟和肺循環(huán)密切相關(guān)，任何心臟疾病發(fā)展到一定階段會(huì)出現(xiàn)肺循環(huán)的異常。第74頁/共99頁肺充血肺充血(肺血增多）：肺動(dòng)脈血流量增多。病理：左向右分流或雙向分流畸形，循環(huán)血量增多。肺充血常見于：房、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，甲亢、肺心病高排狀態(tài)。第75頁/共99頁肺充血X線表現(xiàn)肺動(dòng)脈紋理增多，增粗。肺動(dòng)脈段凸出，肺門動(dòng)脈擴(kuò)張(成人大于1.5cm，兒童大于胸鎖關(guān)節(jié)氣管橫徑)；擴(kuò)張血管邊緣清楚，肺動(dòng)脈及兩肺門動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)(肺門舞蹈).肺野透明度正常。第76頁/共99頁肺血減少肺血減少：肺動(dòng)脈血流量減少。病理：右心排血受阻，右向左分流，嚴(yán)重肺動(dòng)脈阻力—壓力升高或肺動(dòng)脈及其分支的阻塞性病變。第77頁/共99頁肺血減少X表現(xiàn)肺動(dòng)脈血管紋理變細(xì)、稀疏；肺門動(dòng)脈縮小；肺野透明度增加；嚴(yán)重者有時(shí)正常肺門動(dòng)脈影消失，代以粗亂紋理(支氣管動(dòng)脈建立的側(cè)支循環(huán))。常見：先心病肺動(dòng)脈閉鎖、法四。第78頁/共99頁

肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈壓主要受右心排血量和肺動(dòng)脈阻力的影響，正常為2￣4kPa肺動(dòng)脈高壓：平均壓>2.67Kpa(20mmHg)第79頁/共99頁肺動(dòng)脈高壓X線表現(xiàn)中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張或/和搏動(dòng)增強(qiáng)，肺門肺動(dòng)脈及大分支擴(kuò)大，肺動(dòng)脈中、外帶分支驟然變細(xì)——肺門截?cái)喱F(xiàn)象。右心室擴(kuò)大。常見：肺心病、先心病、肺動(dòng)脈血栓—栓塞等。第80頁/共99頁肺靜脈高壓肺靜脈高壓指毛細(xì)血管、肺靜脈壓>1.33Kpa(10mmHg)主要原因：肺靜脈-左心阻力升高。常見：二尖瓣、主動(dòng)脈瓣損害引起左心衰的疾病。第81頁/共99頁肺靜脈高壓X線表現(xiàn)：肺淤血(上肺靜脈≥下肺靜脈)。肺血管紋理增多，模糊，肺透明度減低；壓力＞3.33Kpa(25mmHg)，肺間質(zhì)水腫，間隔線KerleyA、B、C線;壓力進(jìn)一步升高，肺泡性肺水腫，肺內(nèi)邊緣模糊的斑片陰影,蝶翼狀。第82頁/共99頁心大血管疾病

X線表現(xiàn)與診斷第83頁/共99頁風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病(簡稱風(fēng)心病)包括：1、急性或亞急性風(fēng)濕性心臟炎，是風(fēng)濕熱的重要組成部分。2、慢性風(fēng)濕性瓣膜病，是風(fēng)濕性瓣膜炎的后遺損害。第84頁/共99頁風(fēng)濕性心臟病多發(fā)生于20~40歲，女性多見，各瓣膜均可受損，以二尖瓣受損最為常見。第85頁/共99頁風(fēng)濕性心臟病病理基礎(chǔ)：瓣葉交界的粘連瓣口縮小，腱索纖維化，短縮，牽引愈著的瓣膜下移，是二尖瓣狹窄的基本病理形態(tài)改變。第86頁/共99頁風(fēng)濕性心臟病

(二尖瓣狹窄)

血流動(dòng)力學(xué)變化

①瓣膜狹窄排血受阻；②左房壓力升高③肺靜脈高壓第87頁/共99頁風(fēng)濕性心臟病臨床表現(xiàn)活動(dòng)后心悸，氣短；心尖部隆隆樣舒張期雜音及舒張期震顫；二尖瓣第一音亢進(jìn)；二尖瓣“P”波是二尖瓣狹窄較特征的心電圖表現(xiàn)。第88頁/共99頁二尖瓣狹窄的X線表現(xiàn)心影多呈“二尖瓣”型，輕-中度增大；左房增大右室增大二尖瓣瓣膜鈣化肺淤血(即上肺靜脈≥下肺靜脈)，間質(zhì)性肺水腫含鐵血黃素沉著二尖瓣區(qū)或左房鈣化第89頁/共99頁高血壓性心臟病病理高血壓達(dá)到一定的時(shí)間及升高到一定