外周靜脈留置針的臨床應(yīng)用

外周靜脈留置針的臨床應(yīng)用第1頁/共83頁外周靜脈留置針的臨床應(yīng)用

2017年3月第2頁/共83頁靜脈留置針基礎(chǔ)知識外周靜脈留置針臨床應(yīng)用靜脈留置針穿刺及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)解讀第3頁/共83頁問題1什么是留置針?第4頁/共83頁

靜脈套管針又稱為靜脈留置針.它是由不銹鋼的芯；軟的外套管及塑料針座組成。穿刺時將外套管和針芯一起刺入血管中、當(dāng)套管送入血管后，抽出針芯，僅將柔軟的外套管留在血管中進(jìn)行輸液的一種輸液工具。什么是靜脈留置針第5頁/共83頁問題2目前市場上的留置針種類有哪些?第6頁/共83頁防逆流留置針安全型留置針開放式留置針

密閉式留置針第7頁/共83頁開放式留置針的定義

能在臨床使用時相比其他型號留置針提供較大輸液量，但不能完全有效避免血液外溢的傳統(tǒng)的留置針。第8頁/共83頁留置針的種類

普通直式普通帶翼第9頁/共83頁密閉式留置針的定義

能在使用過程中，有效避免血液外溢而造成血液污染的整體式留置針。第10頁/共83頁頭皮式留置針（直型）留置針的種類頭皮式留置針（Y型）第11頁/共83頁安全式留置針的定義

能在臨床使用過程中，達(dá)到防針尖刺傷、避免血液污染、既防針刺傷又防血液污染的安全型留置針。第12頁/共83頁安全留置針留置針的種類安全留置針第13頁/共83頁安全型留置針第14頁/共83頁防逆流留置針的定義

能在臨床使用過程中，防止血液逆流，減低血液污染的危險，達(dá)到正壓封管效果，減輕工作量的先進(jìn)的留置針。第15頁/共83頁防逆流型留置針第16頁/共83頁問題3各種留置針的市場上稱呼第17頁/共83頁留置針的市場上稱呼什么是Y型留置針？

有兩個輸液通路的密閉式留置針。什么是直型留置針？1、開放式留置針的統(tǒng)稱2、只有有一個輸液通路的密閉式留置針。臨床稱呼的小飛機(jī)或者蝴蝶型是什么？

帶翼形狀的留置針。

例：貝郎叫小飛機(jī)BD叫蝴蝶型第18頁/共83頁稱呼的規(guī)范開放式留置針1、筆桿式留置針（帶翼、不帶翼）2、加藥壺型留置針密閉式留置針1、密閉式留置針（直型）2、密閉式留置針（Y型）安全型留置針1、防針刺傷---貝朗2、既防針刺傷又防血液污染的---BD第19頁/共83頁問題4留置針的部件組成第20頁/共83頁小夾子針柄針尖肝素帽白色隔離塞延長管導(dǎo)管留置針基本組成小夾子肝素帽第21頁/共83頁問題5留置針材質(zhì)?第22頁/共83頁

導(dǎo)管材質(zhì)首選聚氨酯和聚亞氨酯材質(zhì)的導(dǎo)管。導(dǎo)管材質(zhì)應(yīng)為不透X射線。第23頁/共83頁問題6留置針各型號在醫(yī)院的使用?第24頁/共83頁型號的臨床選擇

第25頁/共83頁

國際型號與國內(nèi)型號的比較國際型號24G22G20G18G16G國內(nèi)型號5#7#9#12#14#第26頁/共83頁靜脈留置針參數(shù)與適應(yīng)范圍流速應(yīng)用19~25ml/min小兒/脆小血管33~36ml/min輸液55~65ml/min輸血76~105ml/min手術(shù)室/急診頭皮針5#7#9#12#規(guī)格24G22G20G18G顏色第27頁/共83頁自我評估1.穿刺護(hù)士是否接受過專門的培訓(xùn)？2.血管的選擇及穿刺部位的選擇是否恰當(dāng)？3.是否選擇合適的穿刺工具進(jìn)行穿刺？4.是否選擇合適的型號的套管針進(jìn)行穿刺？5.穿刺時有無損傷血管的外膜和內(nèi)膜？6.是否嚴(yán)格無菌操作？7.是否用無菌敷貼固定？8.是否正壓封管？9.保留時間是否過長？10.是否做好病人的宣教工作？11.拔針后是否做針眼的護(hù)理？第28頁/共83頁靜脈留置針輸液護(hù)理的目標(biāo)

成功穿刺血管保護(hù)安全留置第29頁/共83頁靜脈留置針輸液程序化的解決方案第30頁/共83頁提綱評估第31頁/共83頁1.治療方案的評估

目的療程速度藥物的性質(zhì)：PH值、滲透壓第32頁/共83頁頭皮鋼針目前，在很多國家頭皮鋼針只用于血管細(xì)的患者單次采集血標(biāo)本。使用頭皮鋼針會增加靜脈輸液液體滲透到皮下組織的概率，從而導(dǎo)致化學(xué)性和機(jī)械性靜脈炎的增加。頭皮鋼針可用于患者單次采取血標(biāo)本避免使用下肢血管進(jìn)行穿刺根據(jù)治療的目的、時間、潛在并發(fā)癥和操作者個人的經(jīng)驗，謹(jǐn)慎選用頭皮鋼針給予短期（<4h）的靜脈輸液治療P16-17第33頁/共83頁留置針適用范圍：輸液時間長、輸液量較多的患者老人、兒童、躁動不安的患者輸全血或血液制品的患者需做糖耐量試驗以及連續(xù)多次采集血標(biāo)本的患者（內(nèi)分泌）注入造影劑禁用范圍：輸入發(fā)皰劑及刺激性藥物胃腸外營養(yǎng)液pH值低于5高于9的液體或藥物，以及滲透壓大于600mOsm/L的液體時禁用第34頁/共83頁病人情況的評估病程年齡、性別活動狀況配合程度教育第35頁/共83頁3.穿刺部位評估第36頁/共83頁穿刺部位選擇穿刺部位的選擇應(yīng)從上肢遠(yuǎn)端的血管開始；從非慣用手臂開始；應(yīng)該避開肢體關(guān)節(jié)、觸診疼痛區(qū)域；成年人下肢靜脈不應(yīng)作為選擇穿刺血管的常規(guī)部位；第37頁/共83頁輸液靜脈評估第38頁/共83頁最佳靜脈選擇1.柔軟而富有彈性且較直的靜脈成人：可選擇上肢的背面和橈側(cè)面的靜脈新生兒和兒童：可選擇額正中靜脈、顳淺靜脈、耳后靜脈等等2.易于觸及、充盈良好、不易滑動3.有完整、彈性好的皮膚支持第39頁/共83頁穿刺限制乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)手臂動靜脈瘺疤痕靜脈靜脈完整性受損皮膚完整性受損肥胖脫水第40頁/共83頁提綱計劃第41頁/共83頁4.穿刺工具的選擇穿刺工具的種類穿刺導(dǎo)管的材質(zhì)穿刺導(dǎo)管的型號穿刺并發(fā)癥第42頁/共83頁靜脈直徑末節(jié)指骨基底部靜脈0.5-0.6mm近側(cè)指尖關(guān)節(jié)靜脈0.8-1mm拇指靜脈1.8mm第43頁/共83頁套管針的外徑套管針型號外徑20G1.1mm22G0.9mm24G0.7mm第44頁/共83頁套管針型號的選擇—流速導(dǎo)管型號流速／min流速／h24G19ml1140ml22G33ml1980ml20G50ml3000ml第45頁/共83頁

外周靜脈短導(dǎo)管（套管針）的選擇在滿足輸液需要的同時，選擇最短最細(xì)的導(dǎo)管，所選擇的靜脈必須能夠容納導(dǎo)管的長度與粗細(xì)，臨床實踐證明的24G套管針進(jìn)入血管后漂浮在血管中，可減少對血管內(nèi)皮的機(jī)械摩擦，降低機(jī)械性損傷和血栓性靜脈炎的發(fā)生，從而延長留置時間。

靜脈穿刺前認(rèn)真選擇靜脈和導(dǎo)管是成功的起點(diǎn)

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選擇靜脈粗細(xì)和導(dǎo)管的型號應(yīng)考慮

·

所選擇的靜脈能夠滿足輸液的要求并有足夠的邊側(cè)血流稀釋·第46頁/共83頁5、執(zhí)行穿刺者普通醫(yī)護(hù)人員專業(yè)靜脈輸液護(hù)士IVTeam第47頁/共83頁IVTeam（靜脈輸液護(hù)理隊伍）在美國醫(yī)院內(nèi)有一組專門從事靜脈輸液護(hù)理的人員，他們負(fù)責(zé)靜脈輸液治療、控制并發(fā)癥并進(jìn)行有效的預(yù)防處理。靜脈輸液護(hù)理隊伍的特殊意義是：使病人的花費(fèi)有效，同時也改善護(hù)理水平。第48頁/共83頁提綱實施第49頁/共83頁6、穿刺部位皮膚準(zhǔn)備無菌意識正確的消毒方法消毒劑特性第50頁/共83頁常用消毒劑各種穿刺的皮膚消毒范圍頭皮鋼針：5*5cm靜脈留置針：8*8cm碘酊1-2%：即刻起效，2min達(dá)到最佳效果碘伏：2min起效，75%酒精可減弱碘伏作用酒精：即刻起效，應(yīng)涂擦局部皮膚至少30s洗必泰：15s起效第51頁/共83頁7、輸液工具應(yīng)用止血帶的應(yīng)用持針方法穿刺角度繃皮穿刺送套管的方法穿刺時易見回血技術(shù)第52頁/共83頁8、護(hù)理、維護(hù)及管理敷料的應(yīng)用正確的固定方法沖管、封管技術(shù)留置時間記錄與數(shù)據(jù)收集感染控制監(jiān)測評估第53頁/共83頁正確的固定單手無張力垂放第54頁/共83頁敷料的更換無菌敷料應(yīng)用于所有的血管通路裝置如果敷料的完整性受損或者變得潮濕、有滲出液或血液、存在穿刺部位感染的癥狀和體征時，應(yīng)立即對穿刺部位進(jìn)行護(hù)理和更換敷料。透明的半透膜敷料（TSM）應(yīng)該每5-7天更換1次，紗布敷料應(yīng)該每2天更換1次透明敷料下放置紗布敷料應(yīng)被視為紗布敷料，應(yīng)該每2天更換1次每天應(yīng)透過完整的敷料仔細(xì)觀察或者觸摸導(dǎo)管與皮膚連接處有無觸痛。第55頁/共83頁沖封管（導(dǎo)管維護(hù)金標(biāo)準(zhǔn)——ACL）第56頁/共83頁總則：

評估Assess:判斷導(dǎo)管功能是否健全；（抽回血）

如果遇到阻力和/或者不能抽出回血，不能暴力沖洗導(dǎo)管沖洗Clear:避免藥物間的相互作用，保持導(dǎo)管功能健全；（將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液和血液沖入血管）封管Lock:正確的封管手法+適當(dāng)?shù)姆夤苋芤?最后的Lock=正壓、有效、安全的封管。第57頁/共83頁沖管溶液量首選單次使用的小劑量裝&預(yù)充式注射器；最小劑量要求：管腔內(nèi)容積的2倍；PICC（4Fr）+延長裝置容積*2=2.66ml：外周留置針容積（20Ga）*2=2.20ml：對于采血或者輸血而言，可能需要更大的容量的沖洗液。第58頁/共83頁沖封管液配置第59頁/共83頁沖管注射器選擇注射器的大小應(yīng)該遵照廠家要求；沖洗注射器的應(yīng)選擇對導(dǎo)管產(chǎn)生較小壓強(qiáng)型號；標(biāo)準(zhǔn)的3ml注射器產(chǎn)生的壓強(qiáng)=55p.s.l標(biāo)準(zhǔn)的10ml注射器產(chǎn)生的壓強(qiáng)=19.75p.s.l建議使用10ml管徑的注射器用于沖封管。第60頁/共83頁沖管的方法采用推一下停一下的沖洗方法，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小旋渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留藥液沖洗干凈。第61頁/共83頁輸液裝置的更換基本間歇式輸液裝置應(yīng)該每24小時更換1次。（當(dāng)一個間歇性輸液反復(fù)被斷開、連接時，導(dǎo)管座、無針接頭、輸注裝置接頭末端，潛在的增加導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險。）疑似污染、產(chǎn)品或者系統(tǒng)的完整性受損時，應(yīng)立即更換。一旦與外周血管通路交替使用，或放置一個新的中心血管通路裝置，應(yīng)更換輸液裝置。在更換輸液裝置的同時，也要更換輸液裝置的附加裝置。所有的輸液裝置都應(yīng)是螺口連接（luer-lock),以確保安全連接。第62頁/共83頁導(dǎo)管的更換與拔出如發(fā)生靜脈炎，感染或?qū)Ч芄收蠎?yīng)立即拔出導(dǎo)管導(dǎo)管更換常規(guī)：

-成人72-96小時；兒童直到血管內(nèi)治療結(jié)束（除病發(fā)癥外）

-緊急狀態(tài)下放置的導(dǎo)管應(yīng)盡早的更換，最長不能超過48小時

-懷疑污染時應(yīng)更換導(dǎo)管第63頁/共83頁外周靜脈留置針拔除當(dāng)患者主訴有與外周靜脈短導(dǎo)管相關(guān)的不適或者疼痛時，應(yīng)該拔除該導(dǎo)管如果發(fā)泡劑藥物已經(jīng)滲出，在導(dǎo)管拔除之前，應(yīng)明確治療措施，同時護(hù)士應(yīng)該從導(dǎo)管中抽出殘留的藥物

護(hù)士不應(yīng)該常規(guī)更換兒童患者的外周靜脈短導(dǎo)管。第64頁/共83頁留置針患者的宣教第65頁/共83頁靜脈輸液感染的有效預(yù)防潛在的感染途徑有效的洗手可以減少50%的院內(nèi)感染發(fā)生率洗手的要點(diǎn)：頻率、時間的長短洗手及干手的方式第66頁/共83頁靜脈留置針輸液管理

——3R治療的微觀原則認(rèn)識（Recognition）—認(rèn)清你該做什么重復(fù)（Repetition）—正確、熟練、反復(fù)地操作強(qiáng)化（Reinforcement）—在例行操作中反復(fù)強(qiáng)化，習(xí)慣成自然完美的操作才有完美的結(jié)果第67頁/共83頁靜脈留置針穿刺及護(hù)理評分標(biāo)準(zhǔn)解讀第68頁/共83頁考核點(diǎn)患者告知5部分：操作前評估、穿刺后、封管前、封管后、拔管后核對點(diǎn)5個：評估前、輸液前、穿刺后、沖封管前、拔針前洗手4時機(jī)：準(zhǔn)備用物前、穿刺后、封管后、拔針后無菌意識關(guān)懷意識正壓封管第69頁/共83頁操作前：評估素質(zhì)要求

↓評估

1）患者評估：適應(yīng)癥選擇適當(dāng)，符合指征，如選擇抗菌素者要有皮試結(jié)果。

2）操作部位評估：帶止血帶，優(yōu)先選擇非慣用手，讓患者自行活動手臂。患者告知

降低藥物外滲的幾率、保證合理用藥的時間、減少反復(fù)穿刺帶來的痛苦，保護(hù)血管。環(huán)境準(zhǔn)備

↓符合無菌技術(shù)原則第70頁/共83頁操作前：物品準(zhǔn)備規(guī)范洗手、戴口罩

↓不規(guī)范視為沒做。用物準(zhǔn)備及質(zhì)量檢查

∣注射盤（皮膚消毒劑、棉簽、輸液貼、治療巾3塊、止血帶2根）

∣按醫(yī)囑已配置液體、輸液單、網(wǎng)套。

∣一次性輸液器、靜脈留置針、貼膜、彎盤、手消、生理鹽水。

↓銳器盒、醫(yī)用廢物收集袋、生活廢物收集袋、剪刀。分區(qū)存放，使用時不跨越。第71頁/共83頁操作中攜用物至病人床旁

↓床邊查對∣床號、姓名（2個及以上的信息點(diǎn)核對），解釋。

↓病人準(zhǔn)備，詢問體位；確認(rèn)血管。消毒∣碘制劑：消毒皮膚；消毒液量剛吸飽棉簽，不滴液為度；90s待干。∣酒精：消毒瓶塞、肝素帽等；

空白、開窗后再補(bǔ)；消毒面積：8*8cm，

防跨越第72頁/共83頁操作中掛液體排氣

∣1）消毒瓶塞，插入輸液器，將液體掛在輸液架上。

∣2）排氣：排空氣至過濾網(wǎng)后夾緊輸液管掛在輸液架

∣上，對光檢查（找對光源）。

∣3）留置針取出：完全打開包裝。∣連接留置針，排氣，液體充滿肝素帽。

↓4）準(zhǔn)備透明敷料：可放于治療巾上。

扎止血帶

∣穿刺點(diǎn)上方10cm，避免跨越穿刺區(qū)

。

∣松緊容納2指過緊：阻斷動脈血流。

↓時間≤2min

時間過長導(dǎo)致靜脈過度膨脹，使靜脈攣縮。

第73頁/共83頁操作中松動針芯∣

再次對光：查頭皮針和留置針內(nèi)∣

持針翼和針座垂直向上拔除針帽∣

左右松動針芯↓

排出少量液體：排氣后，針尖持續(xù)向下穿刺∣

核對輸液卡、藥液、患者

∣1）皮膚消毒已待干：未待干，可導(dǎo)致化學(xué)性靜脈炎，

影響消毒效果致細(xì)菌性靜脈炎。

∣2）繃緊皮膚

∣3）15-30度角，直刺靜脈：食指在下，持針翼的多點(diǎn)面；

角度過小致?lián)p傷性靜脈炎。

∣4）進(jìn)針?biāo)俣嚷瑥膫?cè)孔仔細(xì)觀察回血。

↓5）見回血后降低角度到5-10度，再進(jìn)0.2cm

。

第74頁/共83頁操作中送導(dǎo)管∣A：后撤針芯0.2cm，，將導(dǎo)管和針芯全部送入血管∣B：一手固定針芯，一手將外套管慢慢向前移動，直至全部送靜脈內(nèi)松止血帶

↓三松：松止血帶、囑病人松拳，打開調(diào)節(jié)器（調(diào)節(jié)器不可全開）撤針芯

↓撤出針芯，拔出針芯，一旦針芯撤出，不得再次插入第75頁/共83頁操作中固定

∣單手持膜無張力垂放，以穿測點(diǎn)為中心無縫隙固定

∣延長管U型固定：肝素帽高于導(dǎo)管尖端水平，且與血管平行

∣敷貼要將白色隔離塞完全覆蓋

↓附管朝外記錄

∣三項信息：穿刺日期、時間、操作者

↓標(biāo)簽不要被覆蓋、遮擋，不要覆蓋穿刺點(diǎn)核對

∣核對病人信息、藥液

↓輸液單打勾、時間、簽名第76頁/共83頁操作中調(diào)節(jié)滴速

↓看表調(diào)節(jié)，方法正確，滴速正確患者教育

∣不可隨意調(diào)節(jié)滴速

∣囑敷料勿沾水