如何降低剖宮產(chǎn)率

如何降低剖宮產(chǎn)率第1頁/共32頁

無痛分娩分娩的疼痛不僅給產(chǎn)婦帶來痛苦,同時也對胎兒不利,很多孕婦期望自然分娩,同時也懼怕分娩的疼痛。理想的分娩鎮(zhèn)痛應該是不僅能減輕產(chǎn)婦的疼痛,而且能讓產(chǎn)婦主動體驗分娩的過程,同時對產(chǎn)婦和胎兒影響最小。第2頁/共32頁

無痛分娩

分娩是正常的生理過程,Bonica指出:

子宮肌肉中的神經(jīng)末梢受壓,子宮收縮造成的缺血,子宮的感染,宮頸的擴張,子宮下段的擴張等都與疼痛有關(guān),在第1產(chǎn)程,陣痛來自宮縮,和宮頸的擴張,以及子宮韌帶的牽引,疼痛沖動是通過內(nèi)臟傳入纖維與交感神經(jīng)纖維一起在T10～L1背根傳導,第3頁/共32頁

無痛分娩在第2產(chǎn)程,胎兒先露部的下降和會陰的擴張會引起疼痛,疼痛由陰部神經(jīng)傳至S1～3背根由于分娩所要承受的疼痛,使產(chǎn)婦對分娩產(chǎn)生恐懼和焦慮不安。隨著人們生活水平和生活質(zhì)量的提高,圍產(chǎn)醫(yī)學的發(fā)展,無痛分娩越來越受到產(chǎn)婦的關(guān)注。第4頁/共32頁

無痛分娩分娩是十級疼痛，大多數(shù)孕婦不能耐受。第5頁/共32頁

無痛分娩無痛分娩的時機：宮口開大2cm或產(chǎn)婦需要時。對疼痛的敏感性有極大的個體差異，無痛分娩的時機也需要個體化處理麻醉后會陰及盆底肌肉松弛，產(chǎn)道阻力顯著降低，實際可加快產(chǎn)程進展第6頁/共32頁

無痛分娩停用麻醉時間：胎頭撥露時，胎頭娩出后繼續(xù)使用鎮(zhèn)痛泵，緩解縫合時的切口疼痛，可延續(xù)到產(chǎn)后12小時。第7頁/共32頁

孕期體重管理BMI:體重（KG)/身高×身高（M）目前孕婦測量體重均在醫(yī)院進行，但每次穿的衣服重量均不一樣，而且多為進食后，影響測量的準確性。需要每一個孕婦家里準備一個體重秤，每周固定時間稱體重一次，應在早晨起床后，排空大小便，只穿睡衣稱體重，將每周一次的體重增長標記在曲線上，定期交給醫(yī)師檢查。第8頁/共32頁孕期體重管理第9頁/共32頁

臨產(chǎn)入院無并發(fā)癥的孕婦，月經(jīng)周期規(guī)律，停經(jīng)41周未自然臨產(chǎn)者收入院其余孕婦臨產(chǎn)后入院（規(guī)律宮縮，宮口擴張，或胎膜已破）有并發(fā)癥者，可提前入院第10頁/共32頁

終止妊娠時機重型ICP患者37周終止妊娠輕型ICP孕38周終止妊娠妊娠期糖尿病GDMA1孕39～40周入院妊娠期糖尿病GDMA2孕38～39周入院雙胎妊娠38周可終止妊娠第11頁/共32頁妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南妊娠晚期引產(chǎn)是在自然臨產(chǎn)前通過藥物等手段使產(chǎn)程發(fā)動，達到分娩的目的。主要是為了使胎兒及早脫離不良的宮內(nèi)環(huán)境，解除與緩解孕婦合并癥或并發(fā)癥所采取的一種措施。妊娠晚期引產(chǎn)是產(chǎn)科處理高危妊娠最常用的手段之一，引產(chǎn)是否成功主要取決于宮頸成熟程度。但如果應用不得當，將危害母兒健康，對母、兒都存在潛在的風險，如增加剖宮產(chǎn)率、胎兒窘迫發(fā)生率等，因此，應嚴格掌握引產(chǎn)的指征、規(guī)范操作，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。第12頁/共32頁

引產(chǎn)的主要的指征

1，延期妊娠(妊娠已達41周仍未臨產(chǎn))或過期妊娠。2，母體疾病，如嚴重的糖尿病、高血壓、腎病等。3，胎膜早破，未臨產(chǎn)者。4，胎兒因素，如可疑胎兒窘迫、胎盤功能不良等。5，死胎及胎兒嚴重畸形。第13頁/共32頁引產(chǎn)禁忌證

1，絕對禁忌證：孕婦嚴重合并癥及并發(fā)癥，不能耐受陰道分娩或不能陰道分娩者，如(1)子宮手術(shù)史，主要是指古典式剖宮產(chǎn)，未知子宮切口的剖宮產(chǎn)術(shù)，穿透子宮內(nèi)膜的肌瘤剔除術(shù)，子宮破裂史等。(2)前置胎盤和前置血管。(3)明顯頭盆不稱。(4)胎位異常，橫位，初產(chǎn)臀位估計不能經(jīng)陰道分娩者。(5)宮頸浸潤癌。(6)某些生殖道感染性疾病，如皰疹感染活動期等。(7)未經(jīng)治療的獲得性免疫缺陷病毒(HIV)感染者。(8)對引產(chǎn)藥物過敏者。2．相對禁忌證：(1)子宮下段剖宮產(chǎn)史。(2)臀位。(3)羊水過多。(4)雙胎或多胎妊娠。(5)經(jīng)產(chǎn)婦分娩次數(shù)≥5次者第14頁/共32頁引產(chǎn)前的準備1．嚴格掌握引產(chǎn)的指征。2．仔細核對預產(chǎn)期，防止人為的早產(chǎn)和不必要的引產(chǎn)。3．判斷胎兒成熟度：如果胎肺未成熟，如情況許可，盡可能先促胎肺成熟后再引產(chǎn)。4．詳細檢查骨盆大小及形態(tài)、胎兒大小、胎位、頭盆關(guān)系等，排除陰道分娩禁忌證。5．在引產(chǎn)前應行胎心監(jiān)護和超聲檢查，了解胎兒宮內(nèi)狀況。第15頁/共32頁引產(chǎn)前的準備6．妊娠合并內(nèi)科疾病及產(chǎn)科并發(fā)癥者，在引產(chǎn)前，充分估計疾病嚴重程度及經(jīng)陰道分娩的風險，并進行相應檢查制定詳細防治方案。7．醫(yī)護人員應熟練掌握各種引產(chǎn)方法及其并發(fā)癥的早期診斷和處理，要嚴密觀察產(chǎn)程，做好詳細記錄，引產(chǎn)期間需配備有陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的人員和設(shè)備。第16頁/共32頁評價宮頸成熟度目前公認的評估宮成熟度常用的方法是Bishop評分法，評分≥6分提示宮頸成熟。評分越高，引產(chǎn)成功率越高。評分<6分提示宮頸不成熟，需要促宮頸成熟。第17頁/共32頁促宮頸成熟方法如果宮頸評分<6分，則應進行促宮頸成熟。常用的促宮頸成熟藥物主要是前列腺素制劑(Prostaglandins，PG)。PG促宮頸成熟的主要機制，一是通過改變宮頸細胞外基質(zhì)成分，軟化宮頸，如激活膠原酶，使膠原纖維溶解和基質(zhì)增加；二是影響宮頸和子宮平滑肌，使宮頸平滑肌松弛，宮頸擴張，宮體平滑肌收縮，牽拉宮頸；三是促進子宮平滑肌細胞間縫隙連接的形成。第18頁/共32頁促宮頸成熟方法目前臨床使用的前列腺素制劑有：(1)PGE制劑，如陰道內(nèi)栓劑(可控釋地諾前列酮栓，商品名：普貝生)；(2)PGE類制劑，如米索前列醇。上述藥物均在西方國家用于促宮頸成熟。目前，可控釋地諾前列酮栓已通過美國食品與藥品管理局(FDA)和中國食品與藥品管理局(SFDA)批準，可用于妊娠晚期引產(chǎn)前的促宮頸成熟。近年來，米索前列醇被廣泛用于促宮頸成熟，我國與美國對其進行了大量的研究，證明合理使用是安全有效的。2003年美國FDA已將米索前列醇禁用于晚期妊娠的條文刪除。第19頁/共32頁促宮頸成熟方法1．可控釋地諾前列酮栓：是一種可控制釋放的前列腺素E栓劑，含有10mg地諾前列酮，以0．3mg／h的速度緩慢釋放，低溫保存。(1)優(yōu)點：可以控制藥物釋放，在出現(xiàn)宮縮過頻或過強時能方便取出。(2)應用方法：外陰消毒后將可控釋地諾前列酮栓置于陰道后穹隆深處，將其旋轉(zhuǎn)90。，使栓劑橫置于陰道后穹隆，宜于保持原位。在陰道外保留2—3cm終止帶以便于取出。第20頁/共32頁促宮頸成熟方法在藥物置入后，囑孕婦平臥20—30min以利栓劑吸水膨脹。2h后復查，仍在原位后可活動。(3)出現(xiàn)以下情況時應及時取出：①臨產(chǎn)；②放置12h后；③如出現(xiàn)過強和過頻的宮縮、過敏反應或胎心率異常時；④如取出后宮縮過強、過頻仍不緩解，可使用宮縮抑制劑。第21頁/共32頁促宮頸成熟方法2．米索前列醇：是一種人工合成的前列腺素E類似物，有100ug和200ug兩種片劑，主要用于防治消化道潰瘍，大量臨床研究證實其可用于妊娠晚期促宮頸成熟。使用米索前列醇促宮頸成熟具有價格低、性質(zhì)穩(wěn)定易于保存、作用時間長等優(yōu)點，尤其適合基層醫(yī)療機構(gòu)應用。第22頁/共32頁米索前列醇用于妊娠晚期促宮頸成熟雖未經(jīng)FDA和SFDA認證，但美國婦產(chǎn)科學會(ACOG)2003年又重申對米索前列醇在產(chǎn)科領(lǐng)域使用的規(guī)范，參考ACOG(2003)的規(guī)范并結(jié)合我國米索前列醇臨床使用經(jīng)驗，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組成員與相關(guān)專家經(jīng)多次討論，制定米索前列醇在妊娠晚期促宮頸成熟的應用常規(guī)如下：第23頁/共32頁(1)用于妊娠晚期需要引產(chǎn)而宮頸不成熟的孕婦。(2)每次陰道放藥劑量為25ug，放藥時不要將藥物壓成碎片。如6h后仍無宮縮，在重復使用米索前列醇前應作陰道檢查，重新評價宮頸成熟度，了解原放置的藥物是否溶化、吸收，如未溶化和吸收者則不宜再放。每日總量不超過50ug，以免藥物吸收過多。第24頁/共32頁(3)如需加用縮宮素，應該在最后一次放置米索前列醇后4h以上，并陰道檢查證實藥物已經(jīng)吸收。(4)使用米索前列醇者應在產(chǎn)房觀察，監(jiān)測宮縮和胎心率，一旦出現(xiàn)宮縮過強或過頻，應立即進行陰道檢查，并取出殘留藥物。(5)有剖宮產(chǎn)史者或子宮手術(shù)史者禁用。第25頁/共32頁應用前列腺素制劑促宮頸成熟的注意事項：(1)孕婦患有心臟病、急性肝腎疾病、嚴重貧血、青光眼、哮喘、癲癇者禁用。(2)有剖宮產(chǎn)史和其他子宮手術(shù)史者禁用。(3)胎膜早破者禁用前列腺素制劑。(4)主要的副作用是宮縮過頻、過強，要專人觀察和記錄，發(fā)現(xiàn)宮縮過強或過頻及胎心率異常者及時取出陰道內(nèi)藥物，必要時使用宮縮抑制劑。(5)已臨產(chǎn)者及時取出促宮頸成熟藥物。第26頁/共32頁)其他促宮頸成熟的方法主要是機械性擴張，種類很多，包括低位水囊、Foleys管、昆布條、海藻棒等，需要在陰道無感染及胎膜完整時才可使用。主要是通過機械刺激宮頸管，促進宮頸局部內(nèi)源性前列腺素合成與釋放而促進宮頸軟化成熟。其缺點是有潛在感染、胎膜早破、宮頸損傷的可能。第27頁/共32頁縮宮素靜脈滴注引產(chǎn)

小劑量靜脈滴注縮宮素為安全常用的引產(chǎn)方法，但在宮頸不成熟時，引產(chǎn)效果不好。其特點是：可隨時調(diào)整用藥劑量，保持生理水平的有效官縮，一旦發(fā)生異?？呻S時停藥，縮宮素作用時間短，半衰期約為5—12min。1．引產(chǎn)方法：靜脈滴注縮宮素推薦使用低劑量，最好使用輸液泵。起始劑量為2．5mU／min開始，根據(jù)宮縮調(diào)整滴速，一般每隔30min調(diào)整一次，直至出現(xiàn)有效宮縮。第28頁/共32頁有效宮縮的判定標準為10min內(nèi)出現(xiàn)3次宮縮，每次宮縮持續(xù)30—60s。最大滴速一般不得超過10mU／min，如達到最大滴速，仍不出現(xiàn)有效宮縮可增加縮宮素濃度。增加濃度的方法是以5％葡萄糖500ml中加5U縮宮素即1％的縮宮素濃度，相當于每毫升液體含10mU縮宮素，先將滴速減半，再根據(jù)宮縮情況進行調(diào)整，增加濃度后，最大增至20mU／min，原則上不再增加滴數(shù)和濃度。第29頁/共32頁人工破膜術(shù)引產(chǎn)

用人工方法使胎膜破裂，引起前列腺素和縮宮素釋放，誘發(fā)宮縮。適用于宮頸成熟的孕婦。缺點是有可能引起臍帶脫垂或受壓、母嬰感染、前置血管破裂和胎兒損傷。不適用于頭浮的孕婦。破膜前要排除陰道感染。應在宮縮間歇期破膜，以避免羊水急速流出引起臍帶脫垂或胎盤早剝。破膜前后要聽胎心，破膜后觀察羊水性狀和胎心變化情況。單純應用人工破膜術(shù)效果不好時，可加用縮宮素靜脈滴注。第30頁/共32頁7．若引產(chǎn)過程中出現(xiàn)宮縮