如何做好血細(xì)胞室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)工作

如何做好血細(xì)胞室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)工作第1頁/共58頁如何做好血細(xì)胞室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)工作第2頁/共58頁臨床血液學(xué)檢驗(yàn)的質(zhì)量控制和改進(jìn)應(yīng)貫穿于儀器使用的整個(gè)使用周期，體現(xiàn)在每一個(gè)標(biāo)本或者說每一個(gè)病人的檢驗(yàn)過程中。臨床實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制目標(biāo)就是:檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確、精密、快捷和經(jīng)濟(jì)。

第3頁/共58頁按照實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理學(xué)的基本理論，文件、程序、執(zhí)行、記錄、改進(jìn)是構(gòu)成質(zhì)量管理的5大基本環(huán)節(jié)。第4頁/共58頁在做血球分析工作中通過室內(nèi)質(zhì)控，室間質(zhì)評(píng)或比對(duì)試驗(yàn)以及臨床醫(yī)生和病人的反饋意見發(fā)現(xiàn)問題，制定改進(jìn)措施，進(jìn)一步提高質(zhì)量。如此循環(huán)，使質(zhì)量管理工作始終處于動(dòng)態(tài)的發(fā)展之中。第5頁/共58頁質(zhì)量計(jì)劃包括1、操作人員工作前的技術(shù)培訓(xùn)；2、儀器的安裝、調(diào)試、評(píng)價(jià)；3、實(shí)驗(yàn)室環(huán)境監(jiān)測(cè)和改進(jìn)；4、儀器正常保養(yǎng)、維護(hù)、正確使用及其改進(jìn)；第6頁/共58頁質(zhì)量計(jì)劃包括5、試劑的質(zhì)量保證措施和改進(jìn)計(jì)劃；6、儀器的校準(zhǔn)；7、儀器使用壽命和延長(zhǎng)使用時(shí)間的改進(jìn)方法。第7頁/共58頁質(zhì)量保證措施包括1、每日開機(jī)后的自檢，清洗和本底檢查；2、標(biāo)本的正確采集和驗(yàn)收；3、標(biāo)本運(yùn)送，保存和前處理；4、正確的上機(jī)操作；5、室內(nèi)質(zhì)控及質(zhì)控圖分析和改進(jìn)；第8頁/共58頁質(zhì)量保證措施包括6、室間質(zhì)評(píng)和比對(duì)的結(jié)果分析和改進(jìn)；

7、故障的發(fā)現(xiàn)和及時(shí)排除；8、報(bào)告結(jié)果的分析，判斷，溝通；9、檢查結(jié)果的審核；第9頁/共58頁質(zhì)量保證措施包括10、必要的人工復(fù)檢和血涂片的檢查；11、正式報(bào)告的發(fā)出；12、臨床和病人的反饋意見和改進(jìn)。第10頁/共58頁下面就實(shí)驗(yàn)室環(huán)境、試劑、室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)四個(gè)問題和大家進(jìn)行交流和探討。中心是如何保證血細(xì)胞計(jì)數(shù)的質(zhì)量。

第11頁/共58頁一、實(shí)驗(yàn)室環(huán)境要求

室溫15-350C，相對(duì)濕度30-80%，有一定的通風(fēng)，防塵措施；安裝UPS,避免電磁干擾，儀器周圍有一定空間，便于儀器散熱；環(huán)境清潔，防潮，儀器實(shí)驗(yàn)臺(tái)穩(wěn)固。第12頁/共58頁對(duì)實(shí)驗(yàn)室環(huán)境的監(jiān)測(cè)必須形成制度，堅(jiān)持進(jìn)行，而不流于形式。應(yīng)將此工作內(nèi)容寫入儀器使用的SOP文件，并認(rèn)真做好每日記錄并及時(shí)糾正不符合要求的狀況。第13頁/共58頁二、試劑要求

試劑必須配套使用，血液分析儀的試

劑主要有稀釋液、清洗液、溶血?jiǎng)?/p>

校準(zhǔn)品和質(zhì)控物。第14頁/共58頁試劑對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響1、溶血?jiǎng)┑挠昧亢腿苎獣r(shí)間對(duì)白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)影響較大。第15頁/共58頁2、稀釋液的滲透壓，離子強(qiáng)度，pH，電導(dǎo)率直接影響測(cè)定細(xì)胞時(shí)脈沖波的大小，從而影響細(xì)胞的計(jì)數(shù)。3、清洗劑中的去蛋白的酶制劑對(duì)保證管道的清洗效果和防堵孔非常重要。

第16頁/共58頁三、室內(nèi)質(zhì)控室內(nèi)質(zhì)控的目的是監(jiān)測(cè)一個(gè)檢測(cè)系統(tǒng)，包括方法學(xué)、儀器、試劑、外部環(huán)境以及操作過程等各種綜合因素作用下檢測(cè)結(jié)果的穩(wěn)定性，即重復(fù)性。如果使用定值質(zhì)控品做質(zhì)控操作還能反映檢測(cè)系統(tǒng)的準(zhǔn)確性。

第17頁/共58頁質(zhì)控品有定值的和不定值的兩種，均可選用。必要時(shí)要對(duì)低值，中值和高值三種質(zhì)控品同時(shí)進(jìn)行質(zhì)控操作。最常用的質(zhì)控方法有非定值質(zhì)控品質(zhì)控法，定值質(zhì)控品質(zhì)控法。第18頁/共58頁質(zhì)控品的選擇質(zhì)控品質(zhì)量必須穩(wěn)定，使用6個(gè)月不變質(zhì)；瓶間濃度必須一致，血紅蛋白CV<1%,細(xì)胞計(jì)數(shù)CV<3%。第19頁/共58頁暫定靶值的設(shè)定新批號(hào)的質(zhì)控品與當(dāng)前使用的質(zhì)控品一起進(jìn)行測(cè)定。根據(jù)20或更多獨(dú)立批獲得的至少20次質(zhì)控測(cè)定結(jié)果，計(jì)算出平均數(shù)，作為暫定靶值，作為下一個(gè)月室內(nèi)質(zhì)控圖的靶值。第20頁/共58頁暫定靶值的設(shè)定以上暫定靶值作為下一個(gè)月室內(nèi)質(zhì)控圖的靶值進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控；一個(gè)月結(jié)束后，將該月的在控結(jié)果與前20個(gè)質(zhì)控測(cè)定結(jié)果匯集在一起，計(jì)算累積平均數(shù)（第一個(gè)月），以此累積的平均數(shù)做為下一個(gè)月質(zhì)控圖的靶值。

第21頁/共58頁(定向改變)-------------------------------------------------------------------X+2SD

（趨勢(shì)改變）

--------------------------X-2SD----------------------------------------

圖1Levey-Jennings質(zhì)控圖失控示意圖第22頁/共58頁（3）Westgard多規(guī)則質(zhì)控法Levey-Jennings質(zhì)控圖其規(guī)則僅為單獨(dú)的12S或13S（即X2S或X3S）來判斷是否在控或失控。它方便易行，但相對(duì)簡(jiǎn)單，不能滿足更高的質(zhì)控要求。為此，Westgard等人在Levey-Jennings質(zhì)控圖的基礎(chǔ)上，建立了同時(shí)使用多個(gè)規(guī)則來進(jìn)行質(zhì)控，即Westgard多規(guī)則質(zhì)控法。

第23頁/共58頁最初的Westgard多規(guī)則通常有六個(gè)質(zhì)控規(guī)則，即12s

、

13S

、22S

、R4S

、41S

、10X質(zhì)控規(guī)則，其中12S規(guī)則只是在“手工作業(yè)”是作為警告規(guī)則，啟動(dòng)其他的質(zhì)控規(guī)則需借助于數(shù)據(jù)的快速判斷。為了表達(dá)方便，通常以“/”符號(hào)將各項(xiàng)規(guī)則連接起來，如13S/22S/R4S/41S/10X。第24頁/共58頁表1

常用質(zhì)控規(guī)則的符號(hào)及意義

符號(hào)定義誤差類型

12s

一個(gè)質(zhì)控物測(cè)定值超出X±2sd控制限隨機(jī)或系統(tǒng)

13s

一個(gè)質(zhì)控物測(cè)定值超出X±3sd控制限隨機(jī)或系統(tǒng)

22s

兩個(gè)連續(xù)的質(zhì)控測(cè)定值同時(shí)超出X+2sd系統(tǒng)或X-2sd控制限

R4s

同一批測(cè)定中，兩個(gè)不同濃度的質(zhì)控物隨機(jī)的測(cè)定值之間的差值超出4s控制限

41s

四個(gè)連續(xù)質(zhì)控測(cè)定值同時(shí)超出X+1sd系統(tǒng)或X-1sd控制限

10X十個(gè)連續(xù)的質(zhì)控測(cè)定值同時(shí)處于均值的同一側(cè)系統(tǒng)第25頁/共58頁失控處理一旦發(fā)現(xiàn)血球質(zhì)量控制出現(xiàn)失控，必須按以下程序處理：1.

行政處理：（1）立即報(bào)告科質(zhì)量管理員和科主任。（2）當(dāng)天同項(xiàng)目化驗(yàn)報(bào)告不能發(fā)出，并向臨床醫(yī)生和病人做出解釋。第26頁/共58頁失控處理2、技術(shù)處理：（1）分析原始數(shù)據(jù)，具體包括：血球計(jì)數(shù)儀的空白本底；（2）檢查質(zhì)控品，是否過期、變質(zhì)，可重新開啟另一個(gè)質(zhì)控品進(jìn)行測(cè)定。第27頁/共58頁失控處理（3）回顧整個(gè)試驗(yàn)操作過程有無失誤，包括：操作過程，儀器故障，電壓不穩(wěn)，室內(nèi)溫度，濕度以及有無其他干擾因素。第28頁/共58頁失控處理（4）重新進(jìn)行校準(zhǔn)，重測(cè)失控項(xiàng)目：用新的校準(zhǔn)物校準(zhǔn)儀器，排除校準(zhǔn)失誤的原因（5）原因找到后，重新進(jìn)行質(zhì)控品測(cè)定，如果測(cè)定值在控制內(nèi)，則可進(jìn)行標(biāo)本的重新檢測(cè)，然后發(fā)出報(bào)告。第29頁/共58頁失控處理3、記錄

上述工作應(yīng)及時(shí)如實(shí)記錄。記錄內(nèi)容包括：失控時(shí)間，項(xiàng)目，數(shù)據(jù)，原因，標(biāo)本結(jié)果處理，糾正后新的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，操作者和審核者簽字。第30頁/共58頁失控原因分析操作上的失誤試劑、校準(zhǔn)物失效質(zhì)控品的失效儀器維護(hù)不良采用的質(zhì)控規(guī)則、控制限范圍偶然因素等等。第31頁/共58頁失控原因查找步驟先回顧整個(gè)過程，思考會(huì)有哪個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，然后作出相應(yīng)初步處理。如未找到明顯問題再如下操作。重測(cè)同一質(zhì)控品。此步主要是用以查明人為誤差，每一步都認(rèn)真仔細(xì)的操作，以查明失控的原因；另外，這一步還可以查出偶然誤差，如是偶然誤差，則重測(cè)的結(jié)果應(yīng)在允許范圍內(nèi)（在控）。如果重測(cè)結(jié)果仍不在允許范圍，則可以進(jìn)行下步操作。第32頁/共58頁失控原因查找步驟新開一瓶質(zhì)控品，重測(cè)失控項(xiàng)目。如果新開的質(zhì)控品結(jié)果正常，那么原來那瓶質(zhì)控品可能過期或在室溫放置時(shí)間過長(zhǎng)而變質(zhì)，或者被污染。如果結(jié)果仍不在允許范圍，則進(jìn)行下一步。

第33頁/共58頁失控原因查找步驟進(jìn)行儀器維護(hù)，重測(cè)失控項(xiàng)目。檢查儀器狀態(tài)，查明光源是否需要更換，對(duì)儀器進(jìn)行清洗等維護(hù)。另外還要檢查試劑，此時(shí)可更換試劑以查明原因。如果結(jié)果仍不在允許范圍，則進(jìn)行下一步。

第34頁/共58頁失控原因查找步驟重新校準(zhǔn)，重測(cè)失控項(xiàng)目。用新的校準(zhǔn)液校準(zhǔn)儀器，排除校準(zhǔn)液的原因。

第35頁/共58頁以上質(zhì)控方法只能監(jiān)測(cè)檢測(cè)系統(tǒng)的精密度，不能監(jiān)測(cè)其準(zhǔn)確度。準(zhǔn)確度的監(jiān)測(cè)需要作定值質(zhì)控品的質(zhì)控方法。

第36頁/共58頁定值質(zhì)控品質(zhì)控法

以測(cè)定日期為橫坐標(biāo)，每次測(cè)定結(jié)果為縱坐標(biāo)，縱軸上居中位置定為靶值（T）。此靶值應(yīng)當(dāng)是定值質(zhì)控品的數(shù)量值，這時(shí)往往需要先進(jìn)行儀器校準(zhǔn)，使測(cè)定值就是靶值。然后從靶值點(diǎn)作一條平行線為靶值線，然后再分別在縱軸上定出允許誤差的警告界限和最大允許界限的上下界限值的四個(gè)點(diǎn)，第37頁/共58頁并從這四個(gè)點(diǎn)出發(fā)作出四條平行線，分別為警告線和最大允許線。見下圖。每天進(jìn)行質(zhì)控時(shí)，先測(cè)一次定值質(zhì)控品。然后測(cè)定十個(gè)患者標(biāo)本，再測(cè)定一次定值質(zhì)控品，將此二個(gè)測(cè)定值點(diǎn)（實(shí)心點(diǎn)）在上述質(zhì)控圖的相應(yīng)位置上，用垂直線將此二實(shí)心點(diǎn)連接，再用空心點(diǎn)標(biāo)出垂線的中點(diǎn)（代表二個(gè)重復(fù)測(cè)定的均值）并用細(xì)線將空心點(diǎn)連接起來

第38頁/共58頁示意圖：定值質(zhì)控品質(zhì)控圖1234567最大允許線

警告線

靶值線警告線最大允許線第39頁/共58頁如果5個(gè)均值落在靶值線一側(cè)，應(yīng)檢查原因。定值質(zhì)控圖中，二個(gè)重復(fù)測(cè)定值連線的長(zhǎng)短表示精密度，越短精密度越高，越長(zhǎng)越差。均值距離靶值線的遠(yuǎn)近表示測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確度，越近準(zhǔn)確度越好，越遠(yuǎn)越差。第40頁/共58頁按照中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)會(huì)的規(guī)定，凡是血球分析儀的檢測(cè)出現(xiàn)以下情況之一者，都必須進(jìn)行人工復(fù)查，包括顯微鏡計(jì)數(shù)和血涂片檢查。（1）

WBC，Hb,PLT計(jì)數(shù)高于或低于參考值范圍。（2）

紅細(xì)胞，白細(xì)胞，血小板直方圖異常者。（3）

有警示信號(hào)者。第41頁/共58頁四、

室間質(zhì)評(píng)

室間質(zhì)評(píng)（EQA）也被稱作能力驗(yàn)證，根據(jù)ISO/IEC導(dǎo)則3定義為通過實(shí)驗(yàn)室間的比對(duì)判定實(shí)驗(yàn)室的校準(zhǔn)/檢驗(yàn)?zāi)芰Φ幕顒?dòng)。EQA已經(jīng)成為質(zhì)量控制的工具并可以幫助實(shí)驗(yàn)室提高質(zhì)量。第42頁/共58頁室間質(zhì)評(píng)的目的是檢測(cè)、控制本實(shí)驗(yàn)室測(cè)定工作的準(zhǔn)確度，為實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性及實(shí)驗(yàn)結(jié)果在實(shí)驗(yàn)室間的互認(rèn)奠定基礎(chǔ)。第43頁/共58頁血液分析儀室內(nèi)質(zhì)控允許變異范圍（CV）%項(xiàng)目質(zhì)控允許CV%白細(xì)胞(WBC)5%紅細(xì)胞(RBC)2%血紅蛋白(Hb)2%紅細(xì)胞壓積(HCT)3%紅細(xì)胞平均體積MCV)3%血小板(PLT)9%第44頁/共58頁儀器比較實(shí)驗(yàn)允許偏倚范（B為指定儀器值）項(xiàng)目比較允許偏倚范圍%白細(xì)胞(WBC)B±5%紅細(xì)胞(RBC)B±2%血紅蛋白(Hb)B±2%紅細(xì)胞壓積(HCT)B±2%紅細(xì)胞平均體積MCV)B±2%血小板(PLT)B±10%第45頁/共58頁美國(guó)CLIA'88能力比對(duì)檢驗(yàn)的分析質(zhì)量要求

紅細(xì)胞計(jì)數(shù)靶值±6%

血細(xì)胞容積靶值±6%

血紅蛋白靶值±7%

白細(xì)胞計(jì)數(shù)靶值±15%

血小板計(jì)數(shù)靶值±25%

第46頁/共58頁質(zhì)評(píng)物使用方法及注意事項(xiàng)

1．請(qǐng)各實(shí)驗(yàn)室在常規(guī)工作條件下對(duì)質(zhì)評(píng)物進(jìn)行測(cè)定且及時(shí)回報(bào)結(jié)果。

2．各實(shí)驗(yàn)室收到標(biāo)本后置2°C—8°C冰箱中保存，切忌冷凍。質(zhì)評(píng)物測(cè)定步驟如下(1)從冰箱中取出質(zhì)評(píng)物，在室溫條件下放置15分鐘，放置過程中勿搖動(dòng)。第47頁/共58頁

(2)混勻方法如下：

①將質(zhì)評(píng)物瓶口朝上置于操作者雙手掌心，雙手來回搓動(dòng)10次，動(dòng)作要連貫。

②顛倒小瓶，使瓶口朝下，將質(zhì)評(píng)物置于操作者掌心，來回搓動(dòng)10次。第48頁/共58頁

③重復(fù)①和②的步驟8次（共計(jì)2分鐘左右）。

④輕輕顛倒混勻1分鐘左右。

⑤瓶底朝上，確認(rèn)瓶底無沉積物則說明已充分混勻。

3．按你室常規(guī)方法對(duì)每個(gè)批號(hào)的質(zhì)評(píng)物進(jìn)行測(cè)定。第49頁/共58頁測(cè)定日期測(cè)定結(jié)果200821200822200823200824200825WBC(x109/L)____.__

____.______.______.______.__RBC(x1012/L)__.______.______.______.______.____Hgb(g/L)______.______.______.______.______.Hct(%)____.______.______.______.______.__Plt(x109/L)______.______._