動(dòng)脈粥樣硬化授課

動(dòng)脈粥樣硬化授課第一頁，共四十九頁，2022年，8月28日動(dòng)脈硬化：

指以動(dòng)脈發(fā)生非炎癥性、退行性、增生性病變，導(dǎo)致管壁增厚變硬，失去彈性，管腔縮小為共同特點(diǎn)的一組血管疾病。第二頁，共四十九頁，2022年，8月28日動(dòng)脈粥樣硬化

Atherosclerosis一、概念：廣泛累及大、中動(dòng)脈，以脂質(zhì)(主要是膽固醇)和復(fù)合糖類在大、中血管的內(nèi)膜沉積、平滑肌細(xì)胞和膠原纖維增生、鈣質(zhì)沉著，繼發(fā)壞死，形成粥樣斑塊為特點(diǎn)，常造成血管腔不同程度的狹窄及血管壁硬化的疾病，受累靶器官可出現(xiàn)缺血性改變。由于在動(dòng)脈內(nèi)膜積聚的脂質(zhì)外觀呈黃色粥樣，故稱為動(dòng)脈粥樣硬化。第三頁，共四十九頁，2022年，8月28日二、病因

PathogenesisofAtherosclerosis主要危險(xiǎn)因素mainriskfactor

年齡性別血脂異常血壓吸煙糖尿病和糖耐量異常第四頁，共四十九頁，2022年，8月28日動(dòng)脈粥樣硬化

Atherosclerosis次要危險(xiǎn)因素

（nextinimportanceriskfactor

）

肥胖腦力勞動(dòng)者西方飲食習(xí)慣遺傳因素

A型性格者第五頁，共四十九頁，2022年，8月28日動(dòng)脈粥樣硬化

Atherosclerosis新的危險(xiǎn)因素

newriskfactor

血中同型半胱氨酸增高胰島素抵抗增強(qiáng)血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原體感染第六頁，共四十九頁，2022年，8月28日動(dòng)脈粥樣硬化

AtherosclerosisConcept:動(dòng)脈硬化動(dòng)脈粥樣硬化其他常見動(dòng)脈硬化小動(dòng)脈硬化（arteriolosclerosis）動(dòng)脈中層硬化(Moenckeberg'sarteriosclerosis)第七頁，共四十九頁，2022年，8月28日三、發(fā)病機(jī)制

Outbreakmechanism

4個(gè)學(xué)說

1、脂質(zhì)浸潤學(xué)說

2、血栓形成學(xué)說

3、內(nèi)皮損傷應(yīng)答學(xué)說

4、平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說第八頁，共四十九頁，2022年，8月28日動(dòng)脈粥樣硬化

Atherosclerosis內(nèi)皮損傷應(yīng)答學(xué)說各種危險(xiǎn)因素動(dòng)脈內(nèi)膜受損炎癥-纖維增生性反應(yīng)→→↙動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈內(nèi)膜功能性損傷、解剖損傷第九頁，共四十九頁，2022年，8月28日動(dòng)脈粥樣硬化

Atherosclerosis長期高脂血癥oxLDL、TC↑動(dòng)脈內(nèi)膜功能性損傷內(nèi)皮C、白C表面特性改變粘附因子表達(dá)增強(qiáng)粘附于內(nèi)皮C的單核C↑移入內(nèi)膜巨噬C↑清道夫受體吞噬oxLDL

泡沫細(xì)胞↑早期粥樣硬化病變脂質(zhì)條紋氧化LDL,形成過氧化物和超氧化離子合成、分泌6種細(xì)胞因子直接影響平滑肌C、成纖維C增生，結(jié)締組織形成纖維脂肪病變纖維斑塊動(dòng)脈粥樣硬化第十頁，共四十九頁，2022年，8月28日動(dòng)脈粥樣硬化

Atherosclerosis血流動(dòng)力學(xué)改變動(dòng)脈內(nèi)膜解剖損傷血壓增高、動(dòng)脈分支成角、血管局部狹窄湍流切應(yīng)力變化內(nèi)皮C連續(xù)性中斷C回縮，內(nèi)膜下組織暴露激活的血小板粘附聚集于內(nèi)膜上附壁血栓釋出各種細(xì)胞因子動(dòng)脈粥樣硬化第十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日四、病理解剖和病理生理

PathologyandPathophysiologyofAtherosclerosis好發(fā)部位：大、中動(dòng)脈的分叉處、分支開口處、彎曲凸面最早發(fā)生部位：主動(dòng)脈后壁、肋間動(dòng)脈開口處第十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日正常動(dòng)脈壁組織結(jié)構(gòu)第十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日病理解剖

PathologyofAtherosclerosis據(jù)動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)展過程可分為：Ⅰ型：脂質(zhì)點(diǎn)Ⅱ型：脂質(zhì)條紋Ⅲ型：斑塊前期Ⅳ型：粥樣斑塊Ⅴ型：纖維粥樣斑塊Ⅵ型：復(fù)合病變第十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日Ⅰ型

脂質(zhì)點(diǎn)第十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日病理解剖

PathologyofAtherosclerosisⅡ型脂質(zhì)條紋(fattystreak)肉眼：動(dòng)脈內(nèi)膜黃色條紋鏡下：巨嗜細(xì)胞成層，內(nèi)膜有平滑肌細(xì)胞(smoothmusclecell,SMC)

，均含脂滴，且有大量泡沫細(xì)胞(foamcell)聚集。

第十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日第十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日主動(dòng)脈壁脂紋形成第十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日泡沫細(xì)胞第十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日Ⅳ型粥樣斑塊肉眼：隆起于表面的灰黃色斑塊。鏡下：脂質(zhì)積聚，形成脂質(zhì)池，內(nèi)膜結(jié)構(gòu)破壞，動(dòng)脈壁變形病理解剖

PathologyofAtherosclerosis第二十頁，共四十九頁，2022年，8月28日Ⅴ型纖維粥樣斑塊肉眼：白色斑塊突入動(dòng)脈腔，致管腔狹窄。鏡下：Ⅴa

型含大量SMC、巨噬C、T淋巴C及脂質(zhì)，被膠原f、彈力f和蛋白多糖包圍，形成脂質(zhì)池；內(nèi)膜破壞，f組織增生，形成纖維帽。

Ⅴb型斑塊內(nèi)脂質(zhì)更多，成層分布。

Ⅴc型含膠原纖維多。

脂質(zhì)沉積較多時(shí)，中央基底部因營養(yǎng)不良而變性、壞死，崩解。崩解物與脂質(zhì)混合為粥樣物質(zhì)。

第二十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日第二十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日第二十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日Ⅵ型：復(fù)合病變(complicatedplaque)

1)斑塊內(nèi)出血：形成血腫2)斑塊內(nèi)膜破裂： 形成潰瘍；粥樣壞死物質(zhì)（栓子）入血，形成栓塞3)潰瘍表面血栓形成：引起梗死4)鈣化：鈣鹽沉積于粥樣壞死物質(zhì)及纖維帽內(nèi)，使動(dòng)脈壁變硬、變脆，可骨化。病理解剖

PathologyofAtherosclerosis第二十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日第二十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日

斑塊在血管內(nèi)壁的形成過程

第一步：脂肪條紋的形成第二步：動(dòng)脈粥樣化的形成第三步：發(fā)展成纖維斑塊，

進(jìn)一步發(fā)展，可導(dǎo)致各種臨床后果。第二十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日第二十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日第二十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日第二十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日斑塊第三十頁，共四十九頁，2022年，8月28日第三十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日第三十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日病理生理PathophysiologyofAtherosclerosis

病變動(dòng)脈彈性減弱，脆性增加，管腔狹窄或閉塞，管腔狹窄缺血性萎縮；管腔堵塞梗死(斑塊、斑塊內(nèi)出血、血栓形成)亦有擴(kuò)張成動(dòng)脈瘤。主動(dòng)脈：SBP↑、DBP↓，加重心負(fù)荷。內(nèi)臟或四肢動(dòng)脈：供血臟器和組織的缺血、纖維化、壞死。冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈粥樣硬化的相應(yīng)改變。第三十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日對(duì)機(jī)體的影響1、主動(dòng)脈：動(dòng)脈瘤2、冠狀動(dòng)脈：冠心病(心絞痛、心肌梗死)3、腦：腦萎縮、腦梗死 基底動(dòng)脈、willis環(huán)、大腦中動(dòng)脈4、腎：動(dòng)脈粥樣硬化固縮腎5、四肢：肌萎縮、跛行，壞疽第三十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日動(dòng)脈瘤(aneurysm)形成：真性動(dòng)脈瘤：血管壁局部擴(kuò)張、向外膨脹。 斑塊處中膜萎縮。夾層動(dòng)脈瘤:中膜撕裂，血液進(jìn)入血管中膜。從潰瘍處或斑塊內(nèi)血管破裂。第三十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日1-4：真性動(dòng)脈瘤

5：夾層動(dòng)脈瘤

6：假性動(dòng)脈瘤第三十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日夾層動(dòng)脈瘤第三十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日主動(dòng)脈粥樣硬化第三十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日主動(dòng)脈粥樣硬化蘇丹三染色第三十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日五、分期和分類據(jù)發(fā)展過程分4期：無癥狀期（隱匿期）缺血期壞死期纖維化期據(jù)受累動(dòng)脈分類：第四十頁，共四十九頁，2022年，8月28日六、臨床表現(xiàn)

ClinicalManifestation一般表現(xiàn)主動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化腦動(dòng)脈粥樣硬化腎動(dòng)脈粥樣硬化腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化四肢動(dòng)脈粥樣硬化第四十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日七、實(shí)驗(yàn)室檢查Lab尚無敏感而特異的早期診斷方法部分有脂質(zhì)代謝異常X線、動(dòng)脈造影動(dòng)脈管腔狹窄或動(dòng)脈瘤變多普勒超聲示血流及血管情況腦電圖、CT、MRI判斷腦動(dòng)脈功能及腦病變情況其他第四十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日八、診斷和鑒別診斷

DiagnosisandDiscriminatethediagnosis早期診斷不容易年長者有血脂異常，輔助檢查示血管狹窄病變，應(yīng)首先考慮本病鑒別診斷：大多是病因的鑒別診斷，需借助病史及相關(guān)輔助檢查明確第四十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日九、防治Preventionandcure積極預(yù)防、積極治療、防止發(fā)展及惡化治療的目標(biāo)水平：無動(dòng)脈粥樣硬化疾病和冠心病危險(xiǎn)因素的健康人：

TC<5.72mmol/L，LDL-C<3.64mmol/L

，TG<1.69mmol/L

已有動(dòng)脈粥樣硬化疾病者：

TC<4.68mmol/L，LDL-C<2.60mmol/L

，TG<1.69mmol/L第四十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日九、防治Preventionandcure治療措施一般防治措施發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性，接受長期防治措施合理膳食適當(dāng)體力勞動(dòng)和體育活動(dòng)合理安排工作生活不吸煙、不飲烈性酒積極治療相關(guān)疾病第四十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日九、防治Preventionandcure治療措施藥物治療擴(kuò)血管藥調(diào)血脂藥抗血小板藥物溶栓劑和抗凝藥介入和外科手術(shù)治療第四十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日調(diào)整血脂藥經(jīng)飲食調(diào)節(jié)和注意進(jìn)行體力活動(dòng)3個(gè)月后，未達(dá)目標(biāo)水平者應(yīng)服用調(diào)脂藥物根據(jù)患者具體血脂情況，選擇調(diào)脂藥物主要降低膽固醇，也降甘油三脂的藥主要降低甘油三脂，也降膽固醇的藥煙酸類膽酸隔置劑其他調(diào)脂藥物第四十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日主要降低膽固醇，也降甘油三脂的藥3羥3甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑機(jī)制：HMG-CoA還原酶（膽固醇合成限速酶）基質(zhì)HMG-CoA抑制膽固醇合成，促進(jìn)LDL、VLDL代謝，增高HDL特點(diǎn)：除降脂，能穩(wěn)定粥樣斑塊，防止斑塊破裂、繼發(fā)出血及血栓形成。副作用