異常分娩 產(chǎn)道異常的護(hù)理 助產(chǎn)學(xué)課件

骨盆狹窄的護(hù)理措施骨盆狹窄的護(hù)理措施骨盆入口平面狹窄中骨盆平面狹窄骨盆出口平面狹窄骨盆三個(gè)平面均狹窄畸形骨盆一般護(hù)理心理護(hù)理預(yù)防產(chǎn)后出血和感染新生兒護(hù)理健康指導(dǎo)骨盆入口平面狹窄絕對(duì)性狹窄時(shí)，足月活胎不能經(jīng)陰道分娩，按醫(yī)囑做好剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備與護(hù)理。相對(duì)性狹窄時(shí)，跨恥征可疑陽(yáng)性，預(yù)計(jì)胎兒體重＜3000g，枕先露，胎心率正常，產(chǎn)婦一般狀況及產(chǎn)力良好，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下試產(chǎn)。應(yīng)有專人守護(hù)，嚴(yán)密觀察。若產(chǎn)程進(jìn)展不順利或有先兆子宮破裂征象、胎兒窘迫出現(xiàn)，應(yīng)改行剖宮產(chǎn)術(shù)。中骨盆平面狹窄因阻礙胎頭的俯屈和內(nèi)旋轉(zhuǎn)，使胎頭呈持續(xù)性枕橫位或枕后位。若宮口開全，胎頭雙頂徑達(dá)坐骨棘水平以下，宮縮正常，可用手法協(xié)助胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)成枕前位或枕后位，再行陰道助產(chǎn)或自然分娩。若胎頭雙頂徑未達(dá)坐骨棘水平或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。骨盆出口平面狹窄骨盆出口平面為骨產(chǎn)道的最低平面，即使是臨界性骨盆出口狹窄，也不可試產(chǎn)，一旦確定骨盆出口平面狹窄，應(yīng)行選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)。若骨盆出口橫徑與后矢狀徑之和＞15cm，胎兒體重＜3000g，部分產(chǎn)婦可充分利用出口后三角，經(jīng)陰道自然分娩。若兩者之和＜15cm，應(yīng)做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備。骨盆三個(gè)平面均狹窄如頭盆相稱、胎位及胎心正常，產(chǎn)力好，可以試產(chǎn)；若胎兒較大，有明顯頭盆不稱，應(yīng)盡早行剖宮產(chǎn)術(shù)?；喂桥韪鶕?jù)畸形骨盆的種類、狹窄程度、胎兒大小、產(chǎn)力等情況具體分析。嚴(yán)重畸形、明顯頭盆不稱者，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。一般護(hù)理提倡導(dǎo)樂陪伴分娩，指導(dǎo)產(chǎn)婦休息、飲食及大小便，注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)與水份。不能進(jìn)食者靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，排尿困難時(shí)給予及時(shí)導(dǎo)尿。鼓勵(lì)產(chǎn)婦采用自由體位待產(chǎn)及分娩，擴(kuò)大骨盆徑線，促進(jìn)胎頭下降。心理護(hù)理向產(chǎn)婦及家屬講清楚陰道分娩的可能性及優(yōu)點(diǎn)，增強(qiáng)其自信心。認(rèn)真解答產(chǎn)婦及家屬提出的疑問，使其了解目前產(chǎn)程進(jìn)展的情況。向產(chǎn)婦及家屬講明產(chǎn)道異常對(duì)母兒的影響，使產(chǎn)婦及家屬解除未知的焦慮，以取得良好的合作。提供最佳服務(wù)，使她們建立對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感，緩解恐懼心理，安全度過分娩期。預(yù)防產(chǎn)后出血和感染胎兒娩出后，及時(shí)按醫(yī)囑使用縮宮素、抗生素，預(yù)防產(chǎn)后出血和感染。保持外陰清潔，每日會(huì)陰擦洗2次，使用消毒會(huì)陰墊。胎先露長(zhǎng)時(shí)間壓迫陰道或出現(xiàn)血尿時(shí)，產(chǎn)后可留置導(dǎo)尿管8～12日，以防止發(fā)生生殖道瘺。新生兒護(hù)理胎頭在產(chǎn)道壓迫時(shí)間過長(zhǎng)或經(jīng)手術(shù)助產(chǎn)的新生兒，應(yīng)按高危兒處理，嚴(yán)密觀察顱內(nèi)出血或其他損傷的癥狀。健康指導(dǎo)指導(dǎo)產(chǎn)婦多休息，多進(jìn)食易消化且富有營(yíng)養(yǎng)的飲食，以保持充沛的體力。不可過早向下屏氣用力，及時(shí)排空膀胱。向產(chǎn)婦及家屬宣傳陰道分娩的可能性及優(yōu)點(diǎn)，增強(qiáng)其自信心。骨盆狹窄的護(hù)理評(píng)估骨盆狹窄的護(hù)理評(píng)估健康史身體評(píng)估心理-社會(huì)支持狀況輔助檢查處理原則及主要措施健康史認(rèn)真查閱產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查的有關(guān)資料，尤其是骨盆測(cè)量異常資料及婦科檢查的記錄。了解既往分娩史，內(nèi)、外科疾病史，如佝僂病、脊柱和關(guān)節(jié)結(jié)核及外傷史等。經(jīng)產(chǎn)婦應(yīng)了解有無難產(chǎn)史及其原因，分娩方式、新生兒體重、出生后情況、有無產(chǎn)傷等。身體評(píng)估評(píng)估本次妊娠的經(jīng)過及身體反應(yīng)。了解產(chǎn)婦情緒，妊娠各期經(jīng)過，是否有妊娠并發(fā)癥，了解產(chǎn)婦的心理狀態(tài)及社會(huì)支持系統(tǒng)的情況。臨產(chǎn)后易出現(xiàn)胎頭銜接受阻、內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻、產(chǎn)程異常、宮縮乏力、胎膜早破、甚至子宮破裂。易出現(xiàn)胎兒窘迫、死亡、顱內(nèi)出血、新生兒產(chǎn)傷及感染。身體評(píng)估一般檢查腹部檢查評(píng)估頭盆關(guān)系骨盆測(cè)量陰道檢查身高在145cm以下，應(yīng)警惕均小骨盆。身材矮壯者往往骨骼粗大，骨盆外測(cè)量的各個(gè)徑線可能正常，但內(nèi)徑可能狹窄。脊柱側(cè)彎、后凸等都可影響骨盆形態(tài)，導(dǎo)致骨盆畸形；米氏菱形窩形態(tài)也可間接反映骨盆情況。跛足、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥可使骨盆產(chǎn)生偏斜性畸形。身體評(píng)估一般檢查腹部檢查評(píng)估頭盆關(guān)系骨盆測(cè)量陰道檢查初產(chǎn)婦呈尖腹、經(jīng)產(chǎn)婦呈懸垂腹，常常有骨盆入口狹窄。測(cè)量子宮底高度及腹圍，估計(jì)胎兒大小。四步觸診判斷胎位是否正常。骨盆入口平面狹窄常因頭盆不稱，胎頭不易入盆而表現(xiàn)為胎位異常，如臀先露、肩先露，致臨近預(yù)產(chǎn)期胎頭仍高浮或腹部檢查跨恥征陽(yáng)性。身體評(píng)估一般檢查腹部檢查評(píng)估頭盆關(guān)系骨盆測(cè)量陰道檢查產(chǎn)婦排空膀胱，仰臥位，兩腿伸直。檢查者將手置于恥骨聯(lián)合上方，將浮動(dòng)的胎頭向骨盆腔方向推壓。身體評(píng)估一般檢查腹部檢查評(píng)估頭盆關(guān)系骨盆測(cè)量陰道檢查陽(yáng)性產(chǎn)婦應(yīng)令其兩腿屈曲半臥位，再次檢查跨恥征，若為陰性，提示骨盆傾斜度異常，不是頭盆不稱。身體評(píng)估一般檢查腹部檢查評(píng)估頭盆關(guān)系骨盆測(cè)量陰道檢查骨盆外測(cè)量：當(dāng)骨盆外測(cè)量各徑線都較正常值≤2cm，為均小骨盆；當(dāng)骶恥外徑＜18cm，為扁平骨盆；若坐骨結(jié)節(jié)間徑＜8cm，恥骨弓角度＜90°，為漏斗骨盆，此時(shí)應(yīng)測(cè)量后矢狀徑。身體評(píng)估一般檢查腹部檢查評(píng)估頭盆關(guān)系骨盆測(cè)量陰道檢查骨盆內(nèi)測(cè)量：若對(duì)角徑＜11.5cm，骶骨岬前突為骨盆入口平面狹窄，屬扁平骨盆；若坐骨棘間徑＜10cm，坐骨切跡寬度＜2橫指，為中骨盆平面狹窄；若坐骨結(jié)節(jié)間徑＜8cm，應(yīng)測(cè)量后矢狀徑及檢查骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度。身體評(píng)估一般檢查腹部檢查評(píng)估頭盆關(guān)系骨盆測(cè)量陰道檢查狹窄骨盆常有骨盆內(nèi)聚感、胎頭高浮或胎位異常、宮頸水腫、產(chǎn)瘤形成等異常表現(xiàn)。心理-社會(huì)支持狀況當(dāng)產(chǎn)婦被告之骨盆異常時(shí)，常表現(xiàn)為緊張、焦慮，不知所措，會(huì)急迫詢問醫(yī)護(hù)人員能否從陰道分娩。部分產(chǎn)婦會(huì)不聽助產(chǎn)人員的解釋，不愿意配合試產(chǎn)，而堅(jiān)決要求剖宮產(chǎn)。輔助檢查產(chǎn)程圖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：骨盆入口狹窄表現(xiàn)潛伏期和活躍期延長(zhǎng)或停滯；中骨盆及骨盆出口狹窄易致活躍期及第二產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯、胎頭下降延緩或停滯。B超檢查：觀察胎先露與骨盆的關(guān)系，通過測(cè)量胎兒多條徑線如雙頂徑、胸徑、腹徑、股骨長(zhǎng)度估計(jì)胎兒體重，判斷能否經(jīng)陰道分娩。處理原則及主要措施應(yīng)明確狹窄骨盆的類型和程度；了解胎方位、胎兒大小、胎心率、宮縮強(qiáng)弱、宮頸擴(kuò)張程度、胎先露下降程度、是否破膜等；結(jié)合產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)次、既往分娩史等進(jìn)行綜合判斷，選擇合理的分娩方式。骨盆狹窄的類型骨盆狹窄是指骨盆徑線過短或形態(tài)異常，致使骨盆腔容積小于胎兒先露部可通過的限度，阻礙胎先露下降，影響產(chǎn)程順利進(jìn)展?？杀憩F(xiàn)為一個(gè)平面或多個(gè)平面狹窄，也可以是一條或多條徑線過短。原因可為先天發(fā)育異常、出生后營(yíng)養(yǎng)不良、疾病及外傷等。骨盆狹窄的類型骨盆入口平面狹窄中骨盆及骨盆出口平面狹窄骨盆三個(gè)平面均狹窄畸形骨盆骨盆入口平面狹窄根據(jù)骶恥外徑、對(duì)角徑和入口平面的前后徑（真結(jié)合徑）的長(zhǎng)度，將骨盆入口平面狹窄分為3級(jí)：入口平面狹窄的常見類型單純扁平骨盆佝僂病性扁平骨盆骨盆入口呈橫橢圓形。因骶骨岬向前突出，使入口平面前后徑縮短而橫徑正常，骶骨弧度存在。入口平面狹窄的常見類型單純扁平骨盆佝僂病性扁平骨盆多因幼年時(shí)患佝僂病使骨骼軟化，致骨盆變形。骶骨岬向前突，骶骨下段平直后移，骶骨弧度消失，尾骨前翹，坐骨結(jié)節(jié)外翻使恥骨弓角度及坐骨結(jié)節(jié)間徑增大。中骨盆及骨盆出口平面狹窄中骨盆狹窄常同時(shí)伴有出口狹窄，根據(jù)坐骨棘間徑和坐骨結(jié)節(jié)間徑的長(zhǎng)度，可分為3級(jí)：中骨盆及骨盆出口平面狹窄的常見類型漏斗骨盆橫徑狹窄骨盆骨盆入口平面各徑線正常，兩側(cè)骨盆壁逐漸向內(nèi)傾斜，呈漏斗狀。坐骨棘間徑、坐骨結(jié)節(jié)間徑縮短，恥骨弓角度＜90°，坐骨結(jié)節(jié)間徑＋后矢狀徑＜15cm。中骨盆及骨盆出口平面狹窄的常見類型漏斗骨盆橫徑狹窄骨盆骨盆三個(gè)平面的橫徑均縮短，前后徑略長(zhǎng)，呈縱橢圓形，坐骨切跡增寬，骨盆顯得深。外測(cè)量時(shí)，骶恥外徑正常，髂棘間徑和髂嵴間徑均縮短。三個(gè)平面均狹窄骨盆的形態(tài)屬正常女性骨盆，但骨盆三個(gè)平面各徑線均較正常女型骨盆小2cm或更多，故稱為均小骨盆。常見于身材矮小、體型勻稱的女性?；喂桥韫桥柰庑问フＰ螒B(tài)和對(duì)稱性。如骨軟化癥骨盆、偏斜骨盆及脊柱病變、髖關(guān)節(jié)病變和骨盆外傷所致畸形骨盆。Recognisingscarrupture

如何識(shí)別疤痕破裂UterineRupture子宮破裂

Whathappens?會(huì)發(fā)生什么？Itcanhappenatanybirthparticularlywhensyntocinonisused任何分娩都可能發(fā)生，尤其是使用催產(chǎn)素時(shí)Twotypes兩種類型Catastrophic(symptomatic)theoldscareseparatesalongitlength,theamnioticsacrupturesandthebabyispushedoutintotheabdominalcavity.Thisresultsinsignificantbleeding,shock,andthebabyisingravedanger災(zāi)難性的（有癥狀的）沿著舊疤痕的長(zhǎng)度分開，羊膜囊破裂，嬰兒被推入腹腔。這會(huì)導(dǎo)致大出血、休克，并且嬰兒處于嚴(yán)重的危險(xiǎn)之中Asymptomatic–thescarseparatespartwayalongitslength,theamnioticsacstaysintactandthebabyremainsintheuterus.Bleedingandshockisminimalandthebabyusuallysurvives.Thisisthemostcommontype無癥狀–沿疤痕長(zhǎng)度部分分離，羊膜囊保持完好和嬰兒仍在子宮內(nèi)。出血和休克情況降到最小，嬰兒通常存活。這是最常見的類型。Signsofauterinerupture

子宮破裂的指征Cantbepredicted不可預(yù)測(cè)的Excessivevaginalbleeding陰道出血過多Sharppaininbetweencontractionsand/orsharppainatthescarsite宮縮間劇烈疼痛/疤痕部位的劇烈疼痛Unusalabdominalpainortenderness腹部異常疼痛或腹部壓痛Baby’sheadmovingbackupandnotdownthebirthcanal胎兒頭部向后移動(dòng)不沿著產(chǎn)道下降Baby’sheadisbulgingunderthepubicbone,indicatingtheheadisoutsidethepelvis胎兒頭部在恥骨下鼓起來，表明頭部在骨盆外面Theuterususesmuscletone子宮肌肉緊張Rapidheartrateandabnormallylowbloodpressure心率過快和血壓異常低Theriskisreducedif…

如何降低風(fēng)險(xiǎn)Labourbeginsonitsownandcontinueswithoutdrugstostimulatetheuterinecontractions自然發(fā)動(dòng)產(chǎn)程且不用藥物刺激子宮收縮Duedate18mthsafterthecaesarean距離上次剖宮產(chǎn)術(shù)后間隔18個(gè)月Lowertransversescar位置較低的橫向疤痕PrevioussuccessfulVBAC以往成功的剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩Preformedforotherreasonsapartfromobstructedlabour除梗阻性分娩外的其他原因Oneprevioussection第一次剖宮產(chǎn)Doublelayersuture雙層縫合Riskbynumbers風(fēng)險(xiǎn)概率9950outof10,000willnotrupture萬分之9950不會(huì)發(fā)生破裂1in200willrupture1/200的概率會(huì)破裂199outof200willnotrupture199/200將不會(huì)破裂0.5%willrupture0.5%的概率會(huì)發(fā)生破裂99.5%willnotrupture99.5%的概率將不會(huì)發(fā)生破裂TheabsoluteriskofbirthrelatedperinataldeathassociatedwithVBACisextremelylowandcomparabletotheriskforwomengivingbirthtotheirfirstbaby剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩圍產(chǎn)期死亡的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)性與婦女第一次分娩相比較是極低的軟產(chǎn)道異常軟產(chǎn)道異常包括陰道、宮頸、子宮下段、子宮本身發(fā)育異?；虿∽円约芭枨黄渌鞴俨∽兯碌碾y產(chǎn)。較少見，容易被忽略，但分娩中如處理不當(dāng)會(huì)造成母兒損傷。分類外陰異常陰道異常宮頸異常子宮異常外陰異常會(huì)陰堅(jiān)韌外陰水腫外陰瘢痕其他異常多見于初產(chǎn)婦，尤其35歲以上高齡初產(chǎn)婦更為多見。由于會(huì)陰體與盆底組織堅(jiān)韌，缺乏彈性，會(huì)陰體伸展性差，使陰道口狹窄。常在第二產(chǎn)程中使胎頭下降受阻，胎頭娩出時(shí)造成會(huì)陰體嚴(yán)重撕裂。分娩時(shí)應(yīng)做預(yù)防性會(huì)陰切開。外陰異常會(huì)陰堅(jiān)韌外陰水腫外陰瘢痕其他異常常見于重度妊娠期高血壓疾病、重度貧血、心臟病及慢性腎炎的孕婦。可有嚴(yán)重的外陰水腫，使外陰組織失去彈性，容易造成組織損傷、感染、傷口愈合不良等。臨產(chǎn)前可應(yīng)用50%硫酸鎂局部濕熱敷。臨產(chǎn)后可在嚴(yán)格消毒下進(jìn)行多點(diǎn)針刺皮膚放液，分娩時(shí)行會(huì)陰側(cè)切。產(chǎn)后加強(qiáng)局部護(hù)理，防止感染。外陰異常會(huì)陰堅(jiān)韌外陰水腫外陰瘢痕其他異常為炎癥或外傷之后遺癥，如瘢痕攣縮，可使陰道口過于狹窄，不能擴(kuò)張，影響胎先露的下降和娩出。如瘢痕范圍僅限于外陰，胎頭可達(dá)盆底者，應(yīng)行會(huì)陰切開縫合術(shù)經(jīng)陰道分娩。如瘢痕范圍過大，累及陰道，妨礙胎頭下降，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。外陰異常會(huì)陰堅(jiān)韌外陰水腫外陰瘢痕其他異常如會(huì)陰處炎癥明顯或有其他腫物，而妨礙胎頭娩出或防其因分娩損傷，而加重炎癥，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)。陰道異常陰道橫隔陰道縱隔陰道狹窄陰道囊腫和腫瘤外陰及陰道濕疣多位于陰道中、上段，往往較堅(jiān)韌。陰道橫隔在臨產(chǎn)后不能擴(kuò)張，可阻止胎先露下降。當(dāng)胎頭下降將橫隔撐薄后，可以中央小孔為中心做X形切開，待分娩結(jié)束后，再修剪剩余隔瓣，用腸線作間斷或毯邊縫合。厚的橫隔可阻止胎先露下降，需行剖宮產(chǎn)術(shù)。陰道異常陰道橫隔陰道縱隔陰道狹窄陰道囊腫和腫瘤外陰及陰道濕疣常伴有雙子宮、雙宮頸畸形，位于一側(cè)宮內(nèi)的胎兒通過陰道時(shí)，縱隔被推向?qū)?cè)，一般不阻礙分娩。單宮頸合并部分性陰道縱隔時(shí)縱隔位于胎先露的下方，產(chǎn)力強(qiáng)時(shí)，胎頭可沖斷縱隔娩出。如縱隔肥厚堅(jiān)韌，阻礙胎先露下降可于縱隔中部剪斷，分娩結(jié)束后再修剪殘余縱隔，用腸線毯邊或間斷縫合殘端。如系臀位，胎兒可騎跨縱隔之上而阻礙先露部下降，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。陰道異常陰道橫隔陰道縱隔陰道狹窄陰道囊腫和腫瘤外陰及陰道濕疣多見于因分娩損傷、感染、腐蝕性藥物等引起的瘢痕攣縮。陰道瘢痕攣縮范圍小者，妊娠期可充血、軟化，臨產(chǎn)后，胎先露對(duì)其擴(kuò)張往往能克服瘢痕阻力而完成分娩。瘢痕廣泛而堅(jiān)韌者可阻礙胎頭下降，不宜試產(chǎn)，應(yīng)以剖宮產(chǎn)為宜。陰道異常陰道橫隔陰道縱隔陰道狹窄陰道囊腫和腫瘤外陰及陰道濕疣若為單純性陰道囊腫，可經(jīng)陰道穿刺抽出囊液，使之體積縮小，以利于娩出胎兒。如為帶蒂腫瘤，可將瘤蒂切斷，縫扎根部，仍可經(jīng)陰道分娩。如瘤體較大，可能妨礙分娩者，特別是有惡性腫瘤可能者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。待產(chǎn)后再處理原有病灶。陰道異常陰道橫隔陰道縱隔陰道狹窄陰道囊腫和腫瘤外陰及陰道濕疣妊娠期尖銳濕疣生長(zhǎng)迅速，早期可局部治療。體積大、范圍廣泛的濕疣可阻礙分娩，易發(fā)生裂傷、血腫及感染，新生兒有感染喉乳頭瘤的危險(xiǎn)，故以剖宮產(chǎn)為宜。宮頸異常宮頸管狹窄宮頸水腫宮頸堅(jiān)韌宮頸肌瘤宮頸癌多繼發(fā)于宮頸深部電灼、錐切、粗暴的宮頸擴(kuò)張術(shù)、宮頸裂傷修補(bǔ)術(shù)及感染后。雖于妊娠后瘢痕軟化，但宮縮強(qiáng)而宮頸擴(kuò)張阻滯時(shí)，應(yīng)考慮宮頸瘢痕所致難產(chǎn)，應(yīng)及早行剖宮產(chǎn)術(shù)，以免發(fā)生嚴(yán)重裂傷，