圍手術(shù)期呼吸和有效咳嗽訓(xùn)練

優(yōu)選圍手術(shù)期呼吸和有效咳嗽訓(xùn)練當(dāng)前1頁，總共65頁。第一節(jié)圍手術(shù)期呼吸影響因素第二節(jié)手術(shù)前評估第三節(jié)體位擺放和放松活動第四節(jié)呼吸訓(xùn)練方法目錄第五節(jié)有效排痰訓(xùn)練方法第六節(jié)全身訓(xùn)練方法當(dāng)前2頁，總共65頁。圍手術(shù)期對呼吸的影響是什么?當(dāng)前3頁，總共65頁。圍手術(shù)期存在對肺功能的不利因素淺呼吸的方式進(jìn)行呼吸肺容量降低肺部并發(fā)癥發(fā)生當(dāng)前4頁，總共65頁。術(shù)前年齡肺實質(zhì)改變，纖維結(jié)締組織增加，肺彈性減弱、肺泡塌陷，隨著年齡的增加，氧分壓會逐漸下降，其變化的一般規(guī)律可用公式表示Pao2=100-（0.4x年齡）mmHg

。肥胖胸椎后凸，腰椎前凸，腹內(nèi)脂肪過多，膈肌抬高致胸廓及其活動度減小，因而常存在低氧血癥和高碳酸血癥。COPD慢性缺氧和高碳酸血癥，術(shù)前的評估和實驗室檢查也很重要，用力呼氣容積（FEV1）占預(yù)計值≤50%，提示COPD氣流阻塞屬重度；Hb>160g/L

Hct>50%，提示合并慢性缺氧；屏氣<10s

，提示有手術(shù)和麻醉危險。外傷骨折病人長期臥床可導(dǎo)致心肺功能減退、肺膨脹不全；由于營養(yǎng)不良的攝取和消化功能的減退與肌肉的萎縮可導(dǎo)致呼吸無力，抵抗力低下，或合并褥瘡、疼痛、肺部感染等并發(fā)癥。吸煙呼吸道纖毛擺動功能紊亂、分泌物增加。術(shù)后肺部并發(fā)癥比不吸煙者要增加倍。胸部外傷病人胸部外傷的病人常合并有肋骨骨折、胸腔出血、胸腔積液或張力性氣胸，這些均可不同程度地影響肺的通氣和換氣功能。123456當(dāng)前5頁，總共65頁。術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥，如芬太尼、派替啶、嗎啡等，對呼吸中樞有抑制作用，尤其對小兒外科患者；肌肉松弛藥的殘余作用可導(dǎo)致通氣減少，影響呼吸功能；靜脈麻醉藥對循環(huán)和呼吸系統(tǒng)均有一定的抑制作用；吸入麻醉藥會減弱肺缺氧性肺血管收縮反應(yīng)，改變通氣血流的比值。麻醉用藥全身麻醉氣管插管可致呼吸屏障破壞，全身麻醉時膈肌和胸廓肌肉張力喪失，膈肌上抬減少，可導(dǎo)致肺不張；全身麻醉使用機(jī)械正壓通氣可致胸腔內(nèi)負(fù)壓消失，生理無效腔和分流增加；全身麻醉吸入高濃度氧，長時間吸入可導(dǎo)致肺膨脹不全；全身麻醉時間，術(shù)后肺部并發(fā)癥可明顯增加麻醉侵入操作當(dāng)前6頁，總共65頁。手術(shù)類型下腹部手術(shù)顱腦手術(shù)剖胸手術(shù)中上腹部大手術(shù)當(dāng)前7頁，總共65頁。體液平衡對呼吸影響入液量增加甚至肺水腫，導(dǎo)致彌散障礙，缺氧氣道干燥，氣道纖毛排痰困難，痰阻塞甚至發(fā)生肺不張液體量入液過多液體量入夜過少當(dāng)前8頁，總共65頁。鎮(zhèn)痛疼痛影響病人睡眠休息，導(dǎo)致疲勞和體力下降；疼痛讓病人不敢深呼吸和用力咳嗽不利于呼吸道分泌物的排出，可導(dǎo)致肺膨脹不全和墜積性肺炎。病人嗜睡，呼吸道敏感性下降，咳嗽反射減弱，發(fā)生嘔吐時容易發(fā)生誤吸。鎮(zhèn)痛不完善鎮(zhèn)痛過度當(dāng)前9頁，總共65頁。呼吸評定內(nèi)容視診觸診聽診輔助檢查1呼吸次數(shù)：12-20次/分2呼吸深度：淺快、深漫3呼吸的形態(tài)：胸式、腹式、呼吸困難4皮膚異常：傷口、口唇、胸部和脊柱肺功能、血氣分析、正常呼吸音，異常呼吸音胸廓的活動度：擴(kuò)張度一側(cè)或雙側(cè)有無減弱咳嗽咳痰咳嗽的聲音，痰的顏色、性狀當(dāng)前10頁，總共65頁。常用指標(biāo)肺活量：指用力吸氣后，再用力呼出的最大氣體容量。正常參考值：4.13L一秒量：最大吸氣后用力快速呼氣1秒所呼出的最大氣量。正常參考值：3.65L每分鐘最大通氣量（MVV)：單位時間內(nèi)（1分鐘）所能呼吸的最大氣量。當(dāng)前11頁，總共65頁。FEV1：一秒用力呼氣容積FVC：用力肺活量臨床上常以FEV1/FVC的比值做判定；正常83%MVV（每分鐘最大通氣量）<60%是異常當(dāng)前12頁，總共65頁。當(dāng)前13頁，總共65頁。當(dāng)前14頁，總共65頁。當(dāng)前15頁，總共65頁。如何知道自己的膈肌有無力，可做一個簡單測試：平躺身體，屈膝抬高雙腳，維持臀部及膝部在90度直角此姿勢要求腹腔膈肌力量，如期間感到自己頭頸部有發(fā)力，即代表膈肌力量不足，才需要其他肌肉輔助。當(dāng)前16頁，總共65頁。當(dāng)前17頁，總共65頁。呼吸中參與的肌肉123吸氣肌：膈肌、肋間外肌呼氣肌：肋間內(nèi)肌、腹肌、胸大肌輔助?。盒劓i乳突肌、斜角肌、斜方肌、腰方肌當(dāng)前18頁，總共65頁。2康復(fù)訓(xùn)練體位擺放和活動呼吸訓(xùn)練有效咳嗽體位排痰當(dāng)前19頁，總共65頁。是很大程度上不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療干預(yù)對家屬的長期的消極影響醫(yī)療上的限制：留置導(dǎo)尿、身體虛弱有跌倒風(fēng)險臥床靜養(yǎng)的濫用123平均肌肉的丟失達(dá)到2Kg墜積性肺炎、肺不張當(dāng)前20頁，總共65頁。維持患者肺功能最簡單最安全方法，盡可能維持患者自己的日常自我照護(hù)

關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞吃飯穿衣入廁走動自我衛(wèi)生照顧發(fā)現(xiàn)患者能做什么，而不是不能做什么當(dāng)前21頁，總共65頁。盡早盡可能的早期活動，包括四肢活動（被動、主動-輔助、主動）

當(dāng)前22頁，總共65頁。放松訓(xùn)練放松緊張的輔助呼吸肌群，減少呼吸肌耗氧量，緩解呼吸困難。當(dāng)前23頁，總共65頁。當(dāng)前24頁，總共65頁?？s唇呼吸

關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞⒈作用：可降低呼吸速率，增加潮氣量及增強(qiáng)運(yùn)動耐力。2.方法閉口用鼻吸氣，用口呼氣強(qiáng)調(diào)呼氣時噘嘴（O型嘴）吸：呼=1：2~1：5練習(xí)頻率：每天練習(xí)3～4次，每次15～30min注意：每次吸氣后不要急于呼出，宜稍屏氣片刻再呼出當(dāng)前25頁，總共65頁。關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞當(dāng)前26頁，總共65頁。訓(xùn)練技巧：鼓勵全身放松，由鼻吸氣，然后由縮攏起的口唇緩慢且完全地呼氣。呼出的氣流能使距口唇15~20cm處的蠟燭火焰傾斜而不熄滅為宜。當(dāng)前27頁，總共65頁。1作用強(qiáng)調(diào)膈肌呼吸為主的方法，以改善異常呼吸模式，提高膈肌的收縮能力和收縮效率，使患者的胸式呼吸變?yōu)楦故胶粑？蛇\(yùn)用腹式呼吸+縮唇呼氣訓(xùn)練。2方法一手放于胸部，胸廓盡量保持不動，一手放于腹部，稍用力加壓腹部閉口用鼻深吸氣，腹部隆起，膈肌盡量下移吸氣至不能再吸時稍屏氣2～3s（熟練后可適當(dāng)逐漸延長至4～6s）然后縮唇緩慢呼氣，腹部盡量回收，吹氣達(dá)4～6s注意：每次練習(xí)腹式呼吸次數(shù)不宜過多，呼吸深而緩，呼氣是吸氣的2~3倍，即練習(xí)2-3次，休息片刻再練，逐步做到習(xí)慣于在活動中進(jìn)行腹式呼吸當(dāng)前28頁，總共65頁。同時雙手向腹部加壓當(dāng)前29頁，總共65頁。雙手置于肋弓，在呼氣時加壓以縮小胸廓，促進(jìn)氣體排出當(dāng)前30頁，總共65頁。當(dāng)前31頁，總共65頁。呼氣時被動，腹肌松弛雙手分別放于胸前,腹部，胸廓盡量保持不動，稍用力加壓腹部用鼻腔深吸氣時腹部隆起，屏氣1~2s縮唇像口哨樣呼氣，腹部盡量回收，緩慢吹氣達(dá)4~6s呼吸深而緩，要求呼氣是吸氣的2~3倍腹式呼吸技巧當(dāng)前32頁，總共65頁。注意指導(dǎo)訓(xùn)練縮唇呼吸與腹式呼吸鍛煉聯(lián)合應(yīng)用，可以改善呼吸困難；避免憋氣和過分減慢呼吸頻率，以防誘發(fā)呼吸性酸中毒觀察患者反應(yīng)：訓(xùn)練時不應(yīng)該有任何不適，鍛煉日晨起應(yīng)該感覺正常，如果出現(xiàn)疲勞、乏力、頭暈等，應(yīng)減少訓(xùn)練時間、次數(shù)或暫時停止病情變化及時調(diào)整訓(xùn)練方案，避免誘發(fā)呼衰和呼吸性酸中毒當(dāng)前33頁，總共65頁。呼吸肌訓(xùn)練吸氣阻力訓(xùn)練患者手握式阻力訓(xùn)練器吸氣不同直徑的管子在吸氣時氣流不同，管徑愈窄則阻力愈大根據(jù)患者能耐受的的前提下，首選管徑較粗的進(jìn)行吸氣訓(xùn)練，開始每次3~5min，每天3~5次，以后訓(xùn)練時間逐步增加至每次20~30min。當(dāng)前34頁，總共65頁。呼氣肌訓(xùn)練腹肌訓(xùn)練患者取仰臥位，上腹部放置1~2Kg的沙袋吸氣時肩和胸部保持不動盡力挺腹呼氣時腹部內(nèi)陷當(dāng)前35頁，總共65頁。呼氣?。焊辜∮?xùn)練當(dāng)前36頁，總共65頁。呼氣?。焊辜∮?xùn)練仰臥位下做雙下肢屈髖屈膝，兩膝盡量貼近胸壁的訓(xùn)練，以增強(qiáng)腹肌力量當(dāng)前37頁，總共65頁。呼氣肌訓(xùn)練吹蠟燭法將點燃的蠟燭放在距口15~20cm處，吸氣后用力吹蠟燭，使蠟燭火焰飄動，每次訓(xùn)練3~5min，休息數(shù)分鐘后，再反復(fù)進(jìn)行。當(dāng)前38頁，總共65頁。有效咳嗽目的保持呼吸道通暢，避免痰液淤積提高藥效，促進(jìn)病情恢復(fù)預(yù)防感染，減少術(shù)后并發(fā)癥當(dāng)前39頁，總共65頁。有效咳嗽禁忌癥年老體弱患者未引流的氣胸、近期有肋骨骨折或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、脊柱損傷或脊柱不穩(wěn)定者胸壁疼痛劇烈。腫瘤部位，肺栓塞咯血患者腦出血急性期（7-10天），顱內(nèi)動脈瘤或顱內(nèi)動靜脈畸形，顱內(nèi)手術(shù)后7d以內(nèi)有活動性內(nèi)出血、咯血、低血壓、肺水腫、心血管不穩(wěn)定，以及近期有急性心肌梗死、心絞痛史。當(dāng)前40頁，總共65頁。見圖咳嗽的運(yùn)動過程時機(jī)：進(jìn)餐前2h或餐后2h，持續(xù)鼻飼者操作前停止鼻飼當(dāng)前41頁，總共65頁。有效咳嗽方法1患者處于舒適和放松的體位2指導(dǎo)患者緩慢深吸氣末屏氣（吸氣時腹肌上抬），屏氣3s，然后張口，使用腹肌用力做爆破性咳嗽2~3聲3停止咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出。4再緩慢深吸氣，重復(fù)以上動作，連續(xù)做2~3次后，休息或正常呼吸幾分鐘再重新開始5必要時結(jié)合拍背叩擊、震顫、體位引流幫助排痰當(dāng)前42頁，總共65頁。兩腿上置一枕頭，頂住腹部（促進(jìn)膈肌上抬），咳嗽時身體前傾，頭頸屈曲，張口咳嗽將痰液排出。當(dāng)前43頁，總共65頁。手法協(xié)助咳嗽：適用于腹肌無力者（例如脊髓損傷患者）。手法壓迫腹部可協(xié)助產(chǎn)生較大的腹內(nèi)壓，進(jìn)行強(qiáng)有力的咳嗽。當(dāng)前44頁，總共65頁。當(dāng)前45頁，總共65頁?？人詴r的傷口固定法檢查患者胸腹部有無傷口，并采取相應(yīng)的措施，避免或減輕因咳嗽而加重傷口的疼痛。囑患者輕輕按壓傷口部位，亦可用枕頭按住傷口，以抵消或抵抗咳嗽引起的局部的牽拉和疼痛。當(dāng)前46頁，總共65頁。分泌物粘稠者，使用霧化吸入輔助排痰避免陣發(fā)性咳嗽，有腦血管破裂、栓塞或血管瘤病史者應(yīng)避免用力咳嗽，最好使用多次的哈氣來排除分泌物。注意當(dāng)前47頁，總共65頁。當(dāng)前48頁，總共65頁。叩擊和震顫拍背原則手法應(yīng)該是將手指合隴成杯狀，依靠腕部的力量，均勻有節(jié)奏地叩擊（120-180次/分），從下至上/從外至內(nèi)。力度適宜，不使患者產(chǎn)生疼痛為宜。借助叩擊機(jī)械原理,促使粘稠/膿痰脫離支氣管壁,有助于纖毛系統(tǒng)清除分泌物.叩擊震顫方法:兩只手按在病變部位,并壓緊指導(dǎo)患者深呼吸;在深呼氣末時做快速、細(xì)小的胸壁顫摩振動,連續(xù)3~5次。當(dāng)前49頁，總共65頁。當(dāng)前50頁，總共65頁。當(dāng)前51頁，總共65頁。體位引流：利用重力原理，改變患者的體位有利于分泌物的排出身體虛弱、高度疲勞、麻痹、或有術(shù)后并發(fā)癥而不能咳出肺內(nèi)分泌物者慢性氣道阻塞、患者發(fā)生急性呼吸道感染以及急性肺膿腫。長期不能清除肺內(nèi)分泌物，如支氣管擴(kuò)張、囊性纖維化患者。年邁及一般情況極度虛弱、無法耐受所需的體位、無力排出分泌物抗凝血治療胸廓或脊柱骨折、近期大咯血和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、急性心肌梗死顱內(nèi)高壓、嚴(yán)重高血壓病、生命體征不穩(wěn)定適應(yīng)癥禁忌癥當(dāng)前52頁，總共65頁。當(dāng)前53頁，總共65頁。肺尖部：鎖骨上上葉：第4肋以上中葉：第4肋到第6肋舌區(qū)：側(cè)第2胸椎與4、6的肋間下葉：側(cè)：腋中線與第8肋交點以上后：腋中線與第10肋交點以上肺的體表標(biāo)志肺尖部：鎖骨上上葉：第4肋以上中葉：第4肋到第6肋舌區(qū)：側(cè)第2胸椎與4、6的肋間下葉：側(cè)：腋中線與第8肋交點以上后：腋中線與第10肋交點以上當(dāng)前54頁，總共65頁。體位引流操作要點引流過程中，配合手法叩擊，震顫引流5~10分鐘，未咳出分泌物，則進(jìn)行下一個體位姿勢，總時間不超過30~45min排痰前讓患者放松，自然呼吸采用觸診、叩診、聽診器聽診等方法判斷患者肺部哪一端的痰液需要引流隨時觀察面色及表情，病變部位擺于高處病變在下葉、舌葉或中葉者，取頭低足高略向健側(cè)臥位；如病變位于上葉者，則采取坐位或其他適當(dāng)姿勢，以利于引流當(dāng)前55頁，總共65頁。右