多系統(tǒng)萎縮MSA演示文稿

多系統(tǒng)萎縮MSA演示文稿當(dāng)前1頁，總共38頁。多系統(tǒng)萎縮MSA當(dāng)前2頁，總共38頁。病理是一組有特定臨床和神經(jīng)病理表現(xiàn)的少見神經(jīng)變性疾病病理特征性的表現(xiàn)為病變部位殘留神經(jīng)元及少突膠質(zhì)細胞中可見嗜酸性胞質(zhì)包涵體Wenning對203例MSA病理進行分析，發(fā)現(xiàn)運動減少與黑質(zhì)及殼核細胞減少有關(guān)；強直僅與殼核病變有關(guān)；直立性低血壓與脊髓中間外側(cè)柱細胞變性有關(guān)；骶髓Onuf’s核變性導(dǎo)致尿便障礙及陽痿。當(dāng)前3頁，總共38頁。病理基本病理表現(xiàn)主要是神經(jīng)元缺失，膠質(zhì)細胞增生。主要發(fā)生在下橄欖核、腦橋、小腦、黑質(zhì)、紋狀體和脊髓的中間外側(cè)細胞柱和迷走神經(jīng)核。(autopsy)

少突膠質(zhì)細胞包涵體是確診多系統(tǒng)萎縮的病理學(xué)指標。該包涵體的核心成分為α-synuclein(α-突觸蛋白)。α-synuclein也是Lewy-body的主要成分，因此，MSA和PD、Lewy體癡呆、Down綜合癥等病一起被歸為突觸核蛋白病(α-synucleinopathy).。當(dāng)前4頁，總共38頁。當(dāng)前5頁，總共38頁。臨床表現(xiàn)成年期發(fā)病，50～60歲發(fā)病多見，平均發(fā)病年齡為54.2歲（31～78歲），男性發(fā)病率稍高，緩慢起病，逐漸進展。首發(fā)癥狀多為自主神經(jīng)功能障礙、帕金森綜合征和小腦性共濟失調(diào)，少數(shù)患者也有以肌萎縮起病的。不論以何種神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀群起病，當(dāng)疾病進一步進展都會出現(xiàn)兩個或多個系統(tǒng)的神經(jīng)癥狀群。當(dāng)前6頁，總共38頁。臨床表現(xiàn)根據(jù)臨床首發(fā)癥狀，主要受損表現(xiàn)不同，本病可分為三個臨床亞型。即紋狀體黑質(zhì)變性，橄欖橋腦小腦萎縮及自主神經(jīng)衰竭。Adams和Salam-Adam

認為這三種疾病具有異質(zhì)性的同一種疾病，故將其稱為紋狀體-黑質(zhì)-小腦自主神經(jīng)變性。在多系統(tǒng)萎縮中，有89%出現(xiàn)帕金森綜合征，78%出現(xiàn)自主神經(jīng)功能衰竭，50%出現(xiàn)小腦性共濟失調(diào)，少數(shù)出現(xiàn)錐體束征，眼外肌麻痹和認知功能障礙。當(dāng)前7頁，總共38頁。自主神經(jīng)功能衰竭（SDS）自主神經(jīng)功能障礙（autonomicdysfunction）往往是首發(fā)癥狀，也是最常見的癥狀之一。是以進行性自主神經(jīng)功能衰竭為主要臨床表現(xiàn)，常伴有錐體外系損害和小腦、腦干損害癥狀，有時還伴有錐體束損害的多系統(tǒng)變性病。又稱為神經(jīng)性直立性低血壓。疾病早期即出現(xiàn)植物神經(jīng)功能障礙，臥立血壓可下降30/20mmHg，而同時不伴有脈率改變，常產(chǎn)生直立性暈厥，暈厥同時并無惡心、多汗、面色蒼白的表現(xiàn)。當(dāng)前8頁，總共38頁。當(dāng)前9頁，總共38頁。自主神經(jīng)功能衰竭（SDS）常見的臨床表現(xiàn)有：尿失禁、尿頻、尿急和尿潴留、男性勃起功能障礙、體位性低血壓、吞咽困難、瞳孔大小不等和Horner綜合征、哮喘、呼吸暫停和呼吸困難，嚴重時需氣管切開。斑紋和手涼是自主神經(jīng)功能障礙所致，有特征性。男性最早出現(xiàn)的癥狀是勃起功能障礙，女性為尿失禁?？砂橛行∧X及錐體外系統(tǒng)損害的癥狀和體征。當(dāng)前10頁，總共38頁。紋狀體黑質(zhì)變（SND）帕金森綜合征（parkinsonism）是MSA-P亞型的突出癥狀，也是其他亞型的常見癥狀之一。MSA的帕金森綜合征的特點是主要表現(xiàn)為運動遲緩，伴肌強直和震顫，雙側(cè)同時受累，但可輕重不同?？鼓憠A能藥物可緩解部分癥狀，多數(shù)對左旋多巴（L-dopa）治療反應(yīng)不佳，1/3患者有效，但維持時間不長，且易出現(xiàn)異動癥（dyskinesias）等不良反應(yīng)。當(dāng)前11頁，總共38頁。橄欖橋小腦萎縮（OPCA）小腦性共濟失調(diào)（cerebellarataxia）是MSA-C亞型的突出癥狀，也是其他MSA亞型的常見癥狀之一。臨床表現(xiàn)為進行性步態(tài)和肢體共濟失調(diào)，從下肢開始，以下肢的表現(xiàn)為突出，并有明顯的構(gòu)音障礙和眼球震顫等小腦性共濟失調(diào)。檢查可發(fā)現(xiàn)下肢受累較重的小腦病損體征。當(dāng)合并皮質(zhì)脊髓束和錐體外系癥狀時常掩蓋小腦體征的發(fā)現(xiàn)。當(dāng)前12頁，總共38頁。其他癥狀（1）20%的患者出現(xiàn)輕度認知功能損害。（2）常見吞咽困難、發(fā)音障礙等癥狀。（3）睡眠障礙，包括睡眠呼吸暫停、睡眠結(jié)構(gòu)異常和REM睡眠行為異常等。（4）其他錐體外系癥狀：肌張力障礙、腭陣攣和肌陣攣皆可見，手和面部刺激敏感的肌陣攣是MSA的特征性表現(xiàn)。（5）部分患者出現(xiàn)肌肉萎縮，后期出現(xiàn)肌張力增高、腱反射亢進和巴賓斯基征，視神經(jīng)萎縮。少數(shù)有眼肌麻痹、眼球向上或向下凝視麻痹。當(dāng)前13頁，總共38頁。實驗室檢查直立試驗：分別測量平臥位、坐位和直立位血壓，站立2～3min內(nèi)血壓下降大于30／20mmHg，心率無變化者為陽性。血液生化：血漿去甲腎上腺素含量測定、24h尿兒茶酚胺含量測定，均明顯降低。EEG：背景多為慢渡節(jié)律。EMG：肛門和尿道括約肌肌電圖異常率為82%-93%，可出現(xiàn)纖顫電位。BAEP：發(fā)現(xiàn)潛伏期及v／I波幅比例異常尿動力學(xué)：早期出現(xiàn)異常當(dāng)前14頁，總共38頁。

實驗室檢查

神經(jīng)心理：輕度認知功能障礙、抑郁和焦慮因子分增高。頭顱CT和MRI：可見腦干、小腦萎縮，環(huán)池及第四腦室擴大；MRI有相對特征的表現(xiàn)：

T1像殼核、小腦、腦干萎縮，呈稍低信號；

T2像殼核、小腦、腦干萎縮，呈稍高信號；腦橋十字征：是在T2WI上腦橋十字形異常高信號影，其出現(xiàn)機制可能與腦橋核及腦橋橫行纖維變性，膠質(zhì)增生致含水量增加，而由齒狀核發(fā)出構(gòu)成小腦上腳的纖維和錐體束未損害有關(guān)。不具有特征性。當(dāng)前15頁，總共38頁。

“Hotcrossbun”sign

機制是腦撟核及橋橫纖維變性，膠質(zhì)增生致含水量增加，而由齒狀核發(fā)出構(gòu)成小腦上腳的纖維和錐體束未受損害，從而形成MR上T2加權(quán)像上腦橋的十字形高信號影。當(dāng)前16頁，總共38頁。當(dāng)前17頁，總共38頁。殼核裂隙征為MRI冠狀位T2加權(quán)像所顯示的殼核背外側(cè)面線性高信號影，多見于MSA-P型患者。殼核裂隙征改變很可能由于殼核神經(jīng)細胞丟失、膠質(zhì)細胞增生造成殼核萎縮，殼核和外囊間的間隙增大，或者由鐵沉積和反應(yīng)性小膠質(zhì)細胞增生和星形膠質(zhì)細胞增生導(dǎo)致。MRI還可反映MSA患者小腦的病理特點。MSA患者小腦白質(zhì)萎縮較皮質(zhì)明顯，小腦白質(zhì)病理學(xué)檢查示神經(jīng)纖維脫髓鞘及膠質(zhì)細胞增生，小腦白質(zhì)MRT2呈長信號。小腦病理學(xué)檢查示齒狀核及其周圍白質(zhì)彌漫的鐵沉積，小腦齒狀核MRT2呈短信號。當(dāng)前18頁，總共38頁。表現(xiàn)為殼核外側(cè)邊緣高信號，這與殼核低信號、萎縮有關(guān)，結(jié)合臨床考慮多系統(tǒng)萎縮MSA-P型。當(dāng)前19頁，總共38頁。小腦中腳高信號者多見于MSA-C亞型當(dāng)前20頁，總共38頁。MSA-C型主要為下橄欖核、腦橋核、小腦半球和小腦蚓部的神經(jīng)細胞的脫失和膠質(zhì)增生所致,在T2WI和FLAIR圖像上呈十字型高信號表現(xiàn)，稱為腦橋“十字征”當(dāng)前21頁，總共38頁。實驗室檢查PET

以18氟代脫氧葡萄糖(FDG)作為示蹤劑，發(fā)現(xiàn)額葉、顳葉、頂葉、紋狀體、小腦、腦干等處葡萄糖代謝率降低，并與這些部位的萎縮程度密切相關(guān)。殼核代謝率降低，D2受體減少。SPECT

可顯示突觸前、后多巴胺能受體的改變。當(dāng)前22頁，總共38頁。18F-dopapositronemissiontomography(PET)inanormalsubject,apatientwithidiopathicParkinson’sdisease(PD),andapatientwithmultiplesystematrophy(MSA).TheidiopathicPDcaseshowsrelativesparingofcaudatedopaminestoragecomparedwiththeMSAcase.PicturecourtesyofAlexGerhard.當(dāng)前23頁，總共38頁。

診斷

美國神經(jīng)病學(xué)會和自主神經(jīng)協(xié)會

1、震顫麻痹癥狀，長期左旋多巴治療無效或療效不佳。

2、小腦癥狀或皮質(zhì)束征

3、直立性低血壓、陽痿、大小便失禁等。常于運動系統(tǒng)癥狀或體征后七年內(nèi)出現(xiàn)。以上述癥狀、體征為主要表現(xiàn)的常診斷為

MSA的SND、OPCA、SDS型。當(dāng)前24頁，總共38頁。診斷Quina等的MSA診斷標準

可疑的(possible)MSA：散在發(fā)病，表現(xiàn)為震顫麻痹癥狀，左旋多巴療效差，或同時表現(xiàn)有小腦癥狀。

可能的(probable)MSA：在可疑MSA表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)下列表現(xiàn)之一：自主神經(jīng)功能衰竭，表現(xiàn)為體位性暈厥和／或大小便失禁(除外其他原因)；尿道括約肌EMG異常；錐體柬征、小腦癥狀。如果再加上錐體束征或震顫麻痹癥狀，則OPCA型可近似確診；

確診的(definite)MSA：需病理檢查。當(dāng)前25頁，總共38頁。診斷Gilman等的MSA診斷標準(1999年)臨床特征：(1)自主神經(jīng)衰竭和(或)排尿功能障礙：姿位性低血壓、尿失禁或不完全膀胱排空。(2)帕金森綜合征:運動徐緩、強直、姿勢不穩(wěn)、震顫。(3)小腦性共濟失調(diào):步態(tài)性共濟失調(diào)、共濟性構(gòu)音障礙、肢體共濟失調(diào)、持續(xù)的側(cè)視誘發(fā)的眼震。(4)錐體束損害：巴賓斯基征陽性和腱反射高。當(dāng)前26頁，總共38頁。診斷標準：(1)可能MSA：一個功能障礙并有其他功能障礙的兩個特征；(2)很可能MSA：發(fā)生自主神經(jīng)功能障礙和或排尿功能障礙，伴有左旋多巴反應(yīng)差的帕金森綜合征或小腦功能障礙；(3)確定診斷MSA：病理上見到廣泛分布的少突膠質(zhì)細胞包涵體，并伴黑質(zhì)紋狀體和橄欖橋腦小腦通路的變性改變。當(dāng)前27頁，總共38頁。鑒別診斷PD（原發(fā)性帕金森?。￤enning報道英國帕金森腦庫中370側(cè)生前有帕金森綜合征臨床表現(xiàn)的腦標本中，經(jīng)神經(jīng)病理學(xué)檢查35例符合MSA的病理診斷(9．5％)，這些患者的平均發(fā)病年齡為55歲，生前均表現(xiàn)為帕金森綜合征；自主神經(jīng)受累者占97％；小腦性共濟失調(diào)者占34％；有錐體束征者占54％；平均存活7.3年(2.1～11.5年)。提示在臨床診斷為特發(fā)性帕金森病的患者中，有將近10％的患者病理學(xué)檢查結(jié)果證實符合MSA的診斷標準。當(dāng)前28頁，總共38頁。伴有自主神經(jīng)功能不全的帕金森病的特點為嚴重的直立性低血壓,餐后低血壓,對去甲腎上腺素很敏感,為節(jié)后交感神經(jīng)病變,常在疾病的中晚期出現(xiàn)；MSA雖有帕金森樣癥狀,但以肢體僵直為主而少有震顫；MSA對多巴胺制劑反應(yīng)差。血管性帕金森綜合征（vascularparkinsonism，VP）：雙下肢癥狀突出的帕金森綜合征，表現(xiàn)為步態(tài)紊亂，并有錐體束征和假性球麻痹。當(dāng)前29頁，總共38頁。鑒別診斷直立性低血壓血壓在直立后7min內(nèi)突然下降，大于15mmHg，伴有腦供血不足的癥狀。直立性低血壓的發(fā)病率占總?cè)丝诘?％．老年患者的33％。主要分為特發(fā)性、繼發(fā)性、體位調(diào)節(jié)障礙。一般不合并膀胱和直腸功能障礙。老年人常見,為單純的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,不伴有帕金森樣癥狀和小腦癥狀。常見于藥物性(三環(huán)類抗抑郁藥、降壓藥、利尿藥、氯丙嗪等鎮(zhèn)靜藥)；貧血及血容量不足；老年人長期臥床后突然起立和排尿性等低血壓反應(yīng)誘發(fā)。當(dāng)前30頁，總共38頁。鑒別診斷進行性核上性麻痹（PSP）肢體僵硬，活動減少，肢體及軀干的肌張力增高，站立及行走易摔倒；雙眼注視性麻痹，以下視麻痹多見；語言含糊,吞咽困難,可合并認知功能障礙。PSP的病理基礎(chǔ)是“中腦被蓋部萎縮”，垂直注視中樞也因此受累。這樣一來，在MR正中矢狀位上形如蜂鳥－蜂鳥征（hummingbirdsign）。中腦被蓋部嘴緣的萎縮看起來就像是蜂鳥的嘴，在影像上自然就表現(xiàn)為蜂鳥細長、尖銳的鳥嘴的特征性形態(tài)。腦橋不常受累，小腦不受累。MRI:中腦頂蓋和四疊體區(qū)明顯萎縮。當(dāng)前31頁，總共38頁?！胺澍B征”不應(yīng)該只看“鳥嘴”，因此僅稱為“鳥嘴征”嚴格說來是錯誤的，而應(yīng)該把整個“蜂鳥”當(dāng)作一個整體來看！即：PSP患者的中腦嘴、中腦被蓋部、腦橋基底部、小腦在MRI正中矢狀位上看起來分別與蜂鳥的鳥嘴、鳥頸、鳥身、鳥翼相似。當(dāng)前32頁，總共38頁。PDPSP當(dāng)前33頁，總共38頁。鑒別診斷皮質(zhì)基底節(jié)變性（corticobasaldegeneration，CBD）好發(fā)于60-80歲。不對稱性的帕金森樣表現(xiàn)、構(gòu)音障礙和智能減退；失用、異己手（肢）綜合征，肌張力不全、肌陣攣、強握反射等。頭顱CT或MRI：非對稱性的皮層萎縮。當(dāng)前34頁，總共38頁。鑒別診斷伴有Lewy小體的癡呆特征為波動性的認知功能障礙，特發(fā)性的帕金森綜合征，以及反復(fù)出現(xiàn)的生動具體的視幻覺。神經(jīng)病理診斷標準為每個高倍視野內(nèi)出現(xiàn)5個以上Lewy小體。免疫組織化學(xué)染色泛素陽性，tau蛋白陰性，突觸核蛋白陽性。當(dāng)前35頁，總共38頁。

治療

無特效治療方法,主要對癥治療。運動障礙的治療：

左旋多巴(美多芭/息寧)；