急性肺栓塞的心電圖改變王炳乾

引言

急性肺栓塞（APE）近年受到人們的高度重視，但漏診率高。近年雖有各種檢查手段不斷推出，ECG由于價廉、普及、圖形變化與其病理生理學(xué)變化密切相關(guān)，在各肺栓塞的診療指南中仍然是急性肺栓塞初步篩選的常規(guī)首選方法。提高對肺栓塞心電圖的認(rèn)識，將大大減少漏診率，提高診斷的準(zhǔn)確性。當(dāng)前1頁，總共27頁。主要內(nèi)容1、定義2、病理生理與心電圖3、急性肺栓塞的心電圖改變當(dāng)前2頁，總共27頁。

一、定義

急性肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起的急性肺循環(huán)障礙的一組臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。當(dāng)前3頁，總共27頁。二、病理生理與心電圖當(dāng)前4頁，總共27頁。病理生理與心電圖急性肺栓塞所產(chǎn)生的血流動力學(xué)改變是栓子堵塞肺動脈所致。由于栓子的大小、堵塞的部位，堵塞的速度，病人的基礎(chǔ)疾病及神經(jīng)激素的變化的不同，其所產(chǎn)生的病理生理學(xué)、血流動力學(xué)改變亦千變?nèi)f化，小到無任何改變，大至全肺無血流，無心輸出血致病人猝死，因此其心電圖變化亦隨之多樣化。當(dāng)前5頁，總共27頁。病理生理與心電圖1、肺循環(huán)阻力增高，右室向肺動脈排血受阻--右心室右心房壓力增高、擴張—ECG出現(xiàn)右室負(fù)荷增加、右室增大、右房壓力增加、右房增大的表現(xiàn)。2、右心室擴張、容積變大—左室相對受壓肺血流受阻—右心輸出量下降——左室心輸出量下降—血壓下降、休克—冠狀動脈灌注壓下降—心肌缺血—心電圖缺血性改變。右室擴張、壓力升高—主動脈、冠狀動脈與右室間壓力階差下降—擠壓右冠狀動脈及右室灌注壓下降—右室心內(nèi)膜下灌注下降—ECG下壁、右室缺血性改變3.兒茶酚胺或組胺、內(nèi)皮素升高——冠脈收縮——心肌供血不足、心肌缺血、尤其是右室心肌缺血——ECG缺血性改變左室舒張末容量下降當(dāng)前6頁，總共27頁。三、急性肺栓塞的心電圖改變當(dāng)前7頁，總共27頁。急性肺栓塞的心電圖改變

由于急性肺栓塞的心電圖改變與病理生理學(xué)變化及血流動力學(xué)改變關(guān)系密切，因此其ECG改變影響因素同樣很多，心電圖改變亦復(fù)雜多變，且具有動態(tài)性變化的特點，有文獻報道急性肺栓塞的ECG改變多達30幾種當(dāng)前8頁，總共27頁。急性肺栓塞的心電圖改變

1、胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置這是急性肺栓塞后較早出現(xiàn)且發(fā)生頻率最高的一種ECG改變，據(jù)許多臨床研究分析其發(fā)生率高于SⅠQⅢTⅢ。V1V2V3V4V5V6當(dāng)前9頁，總共27頁。急性肺栓塞的心電圖改變胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置的特點⑴發(fā)生的導(dǎo)聯(lián):V1-V4最常見,Ⅲ常并存⑵時間：多在急性肺栓塞后1-2h內(nèi)開始出現(xiàn)，24小時內(nèi)最多見，并有動態(tài)變化，隨病情好轉(zhuǎn)先出現(xiàn)倒置加深后漸淺至恢復(fù)正常，(3)持續(xù)時間依病情而定，病情好轉(zhuǎn)，T波倒置恢復(fù)越早。當(dāng)前10頁，總共27頁。急性肺栓塞的心電圖改變胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置的特點⑶形態(tài)：T波尖銳對稱性倒置深度可達1.7mv。⑷導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的順序：依次為TV1-TV2-TV3-TV4。當(dāng)溶栓或其他治療使病情好轉(zhuǎn)時，恢復(fù)順序為TV4-TV3-TV2-TV1。溶栓后T波倒置在1-7天達高峰（可能機制為心肌的復(fù)記憶），11-49天逐漸恢復(fù)正常。當(dāng)前11頁，總共27頁。急性肺栓塞的心電圖改變

臨床意義胸導(dǎo)出現(xiàn)T波倒置多見于較大的肺栓塞。當(dāng)胸痛的病人新出現(xiàn)胸導(dǎo)T倒置或其他心電圖改變伴有下肢水腫，靜脈血栓結(jié)合心臟彩超有右心增大，高度提示急性肺栓塞，胸導(dǎo)出現(xiàn)T波倒置的導(dǎo)聯(lián)數(shù)越多，提示其病情越嚴(yán)重，T倒置的導(dǎo)聯(lián)數(shù)可作為判斷急性肺栓塞早期出現(xiàn)潛在危險的簡單可行的方法。T波倒置是判斷急性肺栓塞右心功能不全較為敏感的有價值的ECG指標(biāo)當(dāng)前12頁，總共27頁。急性肺栓塞的心電圖改變急性非ST抬高性心梗的鑒別，應(yīng)密切結(jié)合臨床表現(xiàn)，其ECG區(qū)別在于1.T波倒置的深度急性肺栓塞為TV2、TV3>TV4，而前壁AMI相反TV2、TV3<TV4。2.急性肺栓塞較常見TV1-V3與TⅢ同時倒置，而前壁AMI較少見。當(dāng)前13頁，總共27頁。急性肺栓塞的心電圖改變雙肺動脈干及右肺動脈分支栓塞胸導(dǎo)T波倒置當(dāng)前14頁，總共27頁。急性肺栓塞的心電圖改變

2.SⅠQⅢTⅢ這是一種人們最熟悉，也被認(rèn)為是最典型的急性肺栓塞的ECG改變。其實不然，據(jù)統(tǒng)計僅有15-30%左右的病人出現(xiàn)此種典型的ECG改變。發(fā)生機制為急性右室擴張使心臟發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位所致。當(dāng)前15頁，總共27頁。急性肺栓塞的心電圖改變特點⑴SⅠQⅢTⅢ出現(xiàn)的形式:應(yīng)認(rèn)識到急性肺栓塞時SⅠQⅢTⅢ并不都同時出現(xiàn)而常表現(xiàn)為SⅠ、SⅠQⅢ、QⅢTⅢ、QⅢ、TⅢ、及SⅠQⅢTⅢ中的一種或幾種表現(xiàn)。①I導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)S波，由寬、淺變窄、深。73%的急性肺栓塞患者Ⅰ、AVLS波深度>1.5mm或R/S>1。②Ⅲ導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)Q波，aVF亦可見Q波，常呈QR、qR型，Q一般達不到病理Q波的標(biāo)準(zhǔn)即Q波寬度<0.04s,深度<1/4R波。Q不會出現(xiàn)于Ⅱ?qū)Ш推渌麑?dǎo)聯(lián)（有別于下壁心梗）。③TⅢ新出現(xiàn)的倒置，如與V1同時出現(xiàn)意義更大。④常有電軸右偏⑵．出現(xiàn)的時間：SⅠQⅢTⅢ出現(xiàn)較早但晚于胸導(dǎo)T波改變而早于右束支阻滯，其特征表現(xiàn)常呈一過性，持續(xù)時間較短，常在發(fā)病后14天內(nèi)消失。當(dāng)前16頁，總共27頁。急性肺栓塞的心電圖改變ⅡⅢⅠ雙肺動脈干及右肺動脈分支栓塞TⅢ

右肺動脈干及右下肺動脈栓塞SⅠQⅢTⅢ。當(dāng)前17頁，總共27頁。SⅠQⅢTⅢ當(dāng)前18頁，總共27頁。急性肺栓塞的心電圖改變3、完全性或不完全性RBBB：完全性或不完全性RBBB多見于大塊肺栓塞，如肺動脈主干栓塞特點：⑴出現(xiàn)時間：晚于SⅠQⅢTⅢ。⑵發(fā)生率：據(jù)報告肺動脈主干栓塞時新出現(xiàn)RBBB可達80%高于SⅠQⅢTⅢ（60%）。⑶意義：發(fā)生時提示肺動脈主干栓塞或廣泛多支血管栓塞，病情嚴(yán)重，可在溶栓后血流動力學(xué)參數(shù)恢復(fù)正常后消失。當(dāng)前19頁，總共27頁。急性肺栓塞的心電圖改變4、aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高：特點⑴aVR導(dǎo)聯(lián)R波振幅增高。⑵出現(xiàn)的頻率：小樣本分析其高達90%⑶臨床意義：aVR導(dǎo)聯(lián)R波振幅增高與其他導(dǎo)聯(lián)的相比所受的干擾因素較少，其增高提示肺動脈壓力增高，與肺動脈壓力成正比，同時aVR導(dǎo)聯(lián)R波隨肺動脈壓力的變化呈迅速的動態(tài)變化。其在急性肺栓塞中有較高的敏感性與特異性，與臨床相結(jié)合可作為急性肺栓塞診斷的間接證據(jù)。當(dāng)前20頁，總共27頁。aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高右肺動脈干及右下肺動脈栓塞

①SⅠQⅢTⅢ；②AVR導(dǎo)聯(lián)R波增高；③胸導(dǎo)ST段輕度壓低T波倒置當(dāng)前21頁，總共27頁。急性肺栓塞的心電圖改變5.ST段改變：特點：⑴出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)：ST改變多見于ⅡⅢaVF及V1-V4導(dǎo)聯(lián)（，亦可見于V4R-V6R。⑵形態(tài)改變：ST段壓低相對多見，多為輕度壓低，可作為心肌缺血及預(yù)后較差的指標(biāo)。ST段抬高亦可見到，但抬高的幅度較少超過0.1mv，多與SⅠQⅢTⅢ并存。胸導(dǎo)ST段抬高在心電圖上較難與急性心梗鑒別，結(jié)合其他心電圖指標(biāo)及病史、急診超聲快速識別右心負(fù)荷有助鑒別。當(dāng)前22頁，總共27頁。右肺動脈干及右下肺動脈栓塞①SⅠQⅢTⅢ。②AVR導(dǎo)聯(lián)R波增高③胸導(dǎo)ST段輕度壓低急性肺栓塞的心電圖改變當(dāng)前23頁，總共27頁。急性肺栓塞的心電圖改變6.肺性P波：肺性P波較少見，約2-30%，可能提示大塊栓塞。7、心律失常：由于急性肺栓塞時肺通氣/灌注比例嚴(yán)重失調(diào)造成低氧、低碳酸血癥及右心受累，因此竇性心動過速、房性心律失常非常常見。⑴竇性心動過速:竇性心動過速是最常見的心律失常，頻率通常在100-125次/分⑵.房性心律失常：房性早搏、頻速型房顫、心房撲動也較常見。多為一過性，隨病情好轉(zhuǎn)消失8、其他心電圖改變：V1導(dǎo)聯(lián)呈QR或Qr型、右胸導(dǎo)聯(lián)V4R-V6R呈QS或Qr型、ST段抬高等。當(dāng)前24頁，總共27頁。急性肺栓塞的心電圖改變男性、38歲CT:雙肺動脈栓塞上圖為頻速型房顫下圖見CRBBB高尖P波當(dāng)前25頁，總共27頁。急