小細(xì)胞肺癌的策略及靶區(qū)確定

肺癌是人類發(fā)病率（占腫瘤發(fā)病率的16%）和死亡率（占惡性腫瘤死亡的19%）最高的惡性腫瘤，，近30年來(lái)發(fā)病率一直呈上升趨勢(shì)。吸煙被公認(rèn)的誘發(fā)肺癌最重要的危險(xiǎn)因素。小細(xì)胞肺癌（SCLC）是與吸煙相關(guān)性最強(qiáng)的一種類型，僅有1%的小細(xì)胞肺癌患者不吸煙。WHO將小細(xì)胞肺癌分為燕麥細(xì)胞型、中間細(xì)胞型、混合細(xì)胞型。當(dāng)前1頁(yè)，總共73頁(yè)。小細(xì)胞肺癌（SCLC）概述

SCLC占全部肺癌的13～20%有特殊的生物學(xué)行為和臨床過(guò)程：腫瘤生長(zhǎng)快，早期易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，自然病期短（確診后半數(shù)患者于12周內(nèi)死亡）SCLC被認(rèn)為是一種全身性疾病，局限期患者約占30%~40%，以治愈為目的，中位生存期10~16個(gè)月，5年生存率僅為18%廣泛期患者以姑息治療為目的，中位生存期6~12個(gè)月，5年生存率不足2%當(dāng)前2頁(yè)，總共73頁(yè)。小細(xì)胞肺癌的分期2010年NCCN指南TNM分期：Tx原發(fā)腫瘤不能評(píng)估，或痰、支氣管沖液找到癌細(xì)胞但影像學(xué)或支氣管鏡沒有可見的腫瘤。T0沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis：癌癥只限于氣道通路的內(nèi)層細(xì)胞。沒有擴(kuò)散到其它的肺組織，這期肺癌通常也叫做原位癌。T1：腫瘤最大徑≤3cm，周圍被肺或臟層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤侵犯沒有超出葉支氣管（即沒有累及主支氣管）。T2：癌癥具有以下一個(gè)或者多個(gè)特征：（1）大于3cm（2）累及主要支氣管，但距離隆突（氣管分成左右主要支氣管的地方）超過(guò)2cm(大約3/4英寸)。（3）已經(jīng)擴(kuò)散到臟層胸膜（4）癌癥部分阻塞了氣道，但沒有造成全肺萎陷或者肺炎當(dāng)前3頁(yè)，總共73頁(yè)。T3：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：（1）擴(kuò)散到胸壁、膈肌、縱隔胸膜（包裹著雙肺之間空隙的膜），或者壁層心包（包裹心臟的膜）。（2）累及一側(cè)主支氣管，距隆突（氣管分成左右主支氣管的地方）少于2cm，但未累及隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。T4：癌癥具有以下一個(gè)或者多個(gè)特征：(1)擴(kuò)散到縱隔（胸骨后心臟前面的間隙）、心臟、氣管、食管（連接喉和胃的管道），脊柱、或者隆突（氣管分成左右主支氣管的地方）。(2)同一個(gè)肺葉里有兩個(gè)或者兩個(gè)以上獨(dú)立的腫瘤結(jié)節(jié)(3)有惡性胸水（在圍繞肺的液體里含有癌癥細(xì)胞）。當(dāng)前4頁(yè)，總共73頁(yè)。Nx：區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)估。N0：癌癥沒有擴(kuò)散到淋巴結(jié)N1：轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和/或同側(cè)肺門淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)N3：癌癥已經(jīng)擴(kuò)散到同側(cè)或者對(duì)側(cè)斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)，和（或）擴(kuò)散到患肺對(duì)側(cè)肺門或者縱隔淋巴結(jié)。

Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)估M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，癌癥已經(jīng)擴(kuò)散到一個(gè)或者多個(gè)遠(yuǎn)處部位。遠(yuǎn)處部位包括其它肺葉、超出以上N分期里所提及的淋巴結(jié)、其它器官或者組織，比如肝、骨或者腦。當(dāng)前5頁(yè)，總共73頁(yè)。小細(xì)胞肺癌分期:綜合分期與TNM分期

0期：Tis（原位癌）；N0；M0IA期：T1；N0；M0IB期：T2；N0；M0IIA期：T1；N1；M0IIB期：T2；N1；M0或T3；N0；M0IIIA期：T1；N2；M0或T2；N2；M0或T3；N1；M0或T3；N2；M0IIIB期：任何T；N3；M0或T4；任何N；M0IV期：任何T；任何N；M1當(dāng)前6頁(yè)，總共73頁(yè)。VALG/IASLC兩期分期系統(tǒng)：局限期SCLC（LS-SCLC）和廣泛期SCLC（ES-SCLC）VALG分期——1957年提出局限期：病變局限于同側(cè)胸腔、縱隔、鎖骨上區(qū)，能被可耐受照射野安全包括廣泛期：病變超出同側(cè)胸腔，難以包括在局限期內(nèi)。血行轉(zhuǎn)移通常為廣泛期，而同側(cè)胸腔惡性胸水、惡性心包積液、對(duì)側(cè)鎖骨上區(qū)轉(zhuǎn)移多被劃歸廣泛期IASLC分期——1989年提出局限期：病變位于一側(cè)胸腔伴區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括同側(cè)肺門、同側(cè)及對(duì)側(cè)縱隔、同側(cè)及對(duì)側(cè)鎖骨上區(qū)，也包括伴有胸腔積液者廣泛期：超出局限期界定范圍者VALG分期與IASLC分期比較IASLC分期與患者預(yù)后的關(guān)聯(lián)性更強(qiáng)當(dāng)前7頁(yè)，總共73頁(yè)。2010年NCCN指南兩分期

局限期：腫瘤限于一側(cè)胸腔內(nèi)及其區(qū)域淋巴結(jié)，包括同側(cè)肺門淋巴結(jié)、同側(cè)縱隔淋巴結(jié)、同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)。同側(cè)胸水不論細(xì)胞學(xué)是否陽(yáng)性，局限期也可以簡(jiǎn)單理解為腫瘤局限于一個(gè)可接受的放射野所能包括的范圍。

廣泛期：腫瘤超出上述范圍，不能被一個(gè)射野所包括。心包、雙側(cè)肺間質(zhì)受累屬?gòu)V泛期。當(dāng)前8頁(yè)，總共73頁(yè)。以往我們認(rèn)為對(duì)于多數(shù)SCLC患者，T和N的分期與患者的預(yù)后關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)，TNM分期系統(tǒng)主要依賴于手術(shù)確認(rèn)其準(zhǔn)確性，而多數(shù)SCLC患者確診時(shí)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，而采用放化療為主的治療方法，故以往臨床上通常不采用TNM分期。

2010年NCCN指南要求采用TNM分期，認(rèn)為兩分法已不適用當(dāng)前9頁(yè)，總共73頁(yè)。肺癌分期區(qū)域淋巴結(jié)正面觀側(cè)面觀當(dāng)前10頁(yè)，總共73頁(yè)。肺癌分期區(qū)域淋巴結(jié)Ko,J.P.etal.Am.J.Roentgenol.2000;174:775-782當(dāng)前11頁(yè)，總共73頁(yè)。當(dāng)前12頁(yè)，總共73頁(yè)。AxialCTofLymphNodes

2009

IASLC圖譜（修正的肺癌區(qū)域淋巴結(jié)圖）1最上縱隔淋巴結(jié)：位于左側(cè)頭臂靜脈上方當(dāng)前13頁(yè)，總共73頁(yè)。AxialCTofLymphNodes2.上氣管旁淋巴結(jié)：位于左頭臂靜脈下方，主動(dòng)脈弓的上方，左右側(cè)的分界線為氣管左側(cè)壁當(dāng)前14頁(yè)，總共73頁(yè)。AxialCTofLymphNodes3.血管前和氣管后的淋巴結(jié)：不靠近氣管，位于血管前的(3A)或者食管后椎骨前的(3P).當(dāng)前15頁(yè)，總共73頁(yè)。AxialCTofLymphNodes4.下氣管旁淋巴結(jié)：上至主動(dòng)脈弓上緣，下至主支氣管，左右側(cè)的分界線為氣管左側(cè)壁當(dāng)前16頁(yè)，總共73頁(yè)。AxialCTofLymphNodes5.主動(dòng)脈下淋巴結(jié)（主肺動(dòng)脈窗）：位于肺韌帶旁，或者肺動(dòng)脈左側(cè)，近端位于左肺動(dòng)脈的第一個(gè)分支，縱隔胸膜內(nèi)當(dāng)前17頁(yè)，總共73頁(yè)。AxialCTofLymphNodes6.主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)：位于升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓的前方和側(cè)面，主動(dòng)脈弓上緣以下當(dāng)前18頁(yè)，總共73頁(yè)。AxialCTofLymphNodes7.隆突下淋巴結(jié)

當(dāng)前19頁(yè)，總共73頁(yè)。AxialCTofLymphNodes8.食管旁淋巴結(jié)（隆突以下）當(dāng)前20頁(yè)，總共73頁(yè)。AxialCTofLymphNodes9.肺韌帶淋巴結(jié)：當(dāng)前21頁(yè)，總共73頁(yè)。10.肺門淋巴結(jié)11.肺葉間淋巴結(jié)12.肺葉淋巴結(jié)13.肺段淋巴結(jié)14.肺段以下淋巴結(jié)AxialCTofLymphNodes當(dāng)前22頁(yè)，總共73頁(yè)。SCLC的治療SCLC被認(rèn)為是一種全身性疾病，治療策略的中心在于全身治療。不予治療者生存期通常不超過(guò)35周，局限期患者中位生存期約為12周，廣泛期患者中位生存期僅為5周單純局部治療，如放療或手術(shù)，僅稍微提高了局限期患者的短期生存，絕大多數(shù)患者沒有獲益，1年生存率僅為20%，5年生存者幾乎沒有自70年代現(xiàn)代化療方案應(yīng)用于SCLC治療后，與不予治療者相比，生存率提高了4-5倍當(dāng)前23頁(yè)，總共73頁(yè)。局限期SCLC的手術(shù)治療對(duì)手術(shù)治療的適應(yīng)證限制嚴(yán)格，周圍型LS-SCLC患者，術(shù)前縱隔鏡或PET-CT檢查結(jié)果T1-2N0M0（所占SCLC比例不足5%），選擇肺葉切除和縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)或取樣手術(shù)術(shù)后確定（pN0）必須給與化療，5年生存率28-60%術(shù)后確定（pN1）必須給與化療＋縱隔放療，5年生存率20-35%（T1N1M0）

當(dāng)前24頁(yè)，總共73頁(yè)。局限期SCLC化療治療SCLC是化療敏感的腫瘤，很多藥物對(duì)SCLC都有效，如環(huán)磷酰胺(CTX)、長(zhǎng)春新堿(VCR)、順鉑(DDP)、阿霉素(ADM)、鬼臼乙叉甙(Vp-16)及伊立替康等,單藥有效率為25%～50%,聯(lián)合化療的有效率可達(dá)到80%～90%，因此SCLC基本采用聯(lián)合化療。SCLC經(jīng)典的聯(lián)合化療方案主要有2個(gè)，即CAV(CTX、ADM、VCR)和EP(DDP、Vp-16)方案。含Vp-16的聯(lián)合化療方案的遠(yuǎn)期療效略優(yōu)于不含Vp-16的化療方案。當(dāng)前25頁(yè)，總共73頁(yè)。2010年NCCN指南EP方案順鉑60mg/m2d1;VP-16120mg/m2d1,2,3順鉑80mg/m2d1;VP-16100mg/m2d1,2,3EC方案卡鉑AUC5,6;VP-16100mg/m2d1,2,3CAV方案環(huán)磷酰胺1000mg/m2d1；

阿霉素45mg/m2d1；長(zhǎng)春新堿1.4mg/m2d1；（2B類）采用化療+放療，推薦采用順鉑/VP-16，慎用含蒽環(huán)類藥物的方案（心臟及肺毒性），臨床工作中順鉑應(yīng)用3-5天的劑量當(dāng)前26頁(yè)，總共73頁(yè)?；煹淖罴询煶棠壳耙话阏J(rèn)為4～6個(gè)周期的化療較為合適，過(guò)多的周期并不增加療效。美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組的研究表明，4個(gè)周期的化療加上同步的局部放療可以達(dá)到最佳療效，增加化療次數(shù)并不能提高療效。2009年NSCLC提到了維持化療的概念。但沒有證據(jù)顯示，維持化療會(huì)延長(zhǎng)LS-SCLC患者的生存。建議同一方案連續(xù)應(yīng)用最好不超過(guò)3～4周期。（雖然不同化療方案更替治療并不優(yōu)于單一EP方案治療）當(dāng)前27頁(yè)，總共73頁(yè)。局限期SCLC放療與化療治療的結(jié)合治療LSCLC依靠控制全身疾病的有效化療和降低局部失敗的胸部放療來(lái)提高生存率，胸部放療是主要治療措施中一項(xiàng)有效的組成部分。但胸部放療的方式、劑量、容積、分次、順序和最佳時(shí)機(jī)的選擇一直存有爭(zhēng)議。當(dāng)前28頁(yè)，總共73頁(yè)。胸部放療和化療的順序及時(shí)機(jī)選擇

胸部放療和化療的順序

化療與放射治療聯(lián)合的方式主要是：①序貫治療；②同步治療；③交替治療。目前臨床上所用方式多為序貫化放療或同步化放療，交替化放療使用較少同步化放療療效顯著優(yōu)于序貫化放療，但同步化放療時(shí)存在放療時(shí)機(jī)選擇問題當(dāng)前29頁(yè)，總共73頁(yè)。胸部放療和化療的順序序貫與同步化療比較231例初治LS-SCLC隨機(jī)分為同步化放療和序貫化放療，兩組放療方案均為45Gy/3w（1.5Gybid）同步化放療組：PE方案，放療于第1周期化療開始的第2天開始，化療為28天/周期X4周期序貫化放療組：EP方案，21天/周期，放療于第4周期化療結(jié)束后開始結(jié)果同步化放療組：中位生存時(shí)間、2-，3-，5年生存率分別為——54.4%、29.8%、23.7%序貫化放療組：中位生存時(shí)間、2-，3-，5年生存率分別為——35.1%、20.2%、18.3%兩組急性食管炎等急性毒性反應(yīng)均較低，而且沒有明顯差異當(dāng)前30頁(yè)，總共73頁(yè)。胸部放療和化療的順序

序貫化放療與交替化放療335例初治LS-SCLC隨機(jī)分為化療→放療序貫組（S組）和化放療交替組（A組）S組：5個(gè)周期CDE方案（CTX+ADM+VP-16）后給與50Gy/20f放療A組：50Gy/20f放療被分割成4個(gè)時(shí)間段，每個(gè)時(shí)間段實(shí)施5f放療，實(shí)施照射時(shí)段為每個(gè)化療周期的第14-21天A組：MST14m，1年OS60%（95%CI:53%-67%）,2年OS26%（95%CI:19%-33%）B組：MST15m，1年OS64%（95%CI:57%-71%）,2年OS23%（95%CI:16%-30%）局部復(fù)發(fā)：兩組的總局部復(fù)發(fā)率為60%，75%的復(fù)發(fā)發(fā)生于照射野內(nèi)當(dāng)前31頁(yè)，總共73頁(yè)。胸部放療和化療的順序結(jié)論：EP方案同步放療組明顯優(yōu)于EP方案序貫放療組序貫化放療與交替化放療比較總生存期（OS）與疾病進(jìn)展時(shí)間（TTP）沒有顯著性差異當(dāng)前32頁(yè)，總共73頁(yè)。胸部放療和化療的時(shí)機(jī)選擇目前沒有確切的時(shí)間定論，只有早（Early）和晚（Late）的比較研究結(jié)果早期放療（ERT）定義為：放療于化療開始后9周內(nèi)并第3周期化療開始前晚期放療（LRT）定義為：放療于化療開始后≥9周或第3周期化療開始后當(dāng)前33頁(yè)，總共73頁(yè)。胸部放療和化療的時(shí)機(jī)選擇Fried進(jìn)行了共有1524例患者的薈萃分析，證實(shí)早期（在化療開始9周內(nèi)）配合胸部放療的生存率顯著優(yōu)于晚期放療，2年生存率提高5%。另一項(xiàng)薈萃分析總結(jié)了7項(xiàng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示早期（化療開始30天內(nèi)）開始胸部放療與晚期相比較，可明顯提高5年生存率，早期為20.2%，晚期為13.8%。Spiro等則提出相反的結(jié)論，早期（2周期）配合放療與晚期（6周期）的相比并未顯現(xiàn)生存優(yōu)勢(shì)，但他們同時(shí)指出根據(jù)薈萃分析，早期配合放療仍是最佳的。當(dāng)前34頁(yè)，總共73頁(yè)。胸部放療和化療的順序及時(shí)機(jī)選擇文獻(xiàn)報(bào)道

最好是第1周期化療的第1天即開始放療，其次為第1周期內(nèi)，一般不應(yīng)超過(guò)第3周期化療NCCN（2009V2.0）推薦：放療應(yīng)當(dāng)在化療的第1或第2周期開始臨床工作中建議：根據(jù)病人的一般情況、化療療效、反應(yīng)、病期早晚、耐受情況，選擇放療的時(shí)機(jī)，畢竟SCLC化療為基石，不能因放療而影響化療的連續(xù)性。工作中常用兩周期誘導(dǎo)化療，療效顯著，再給一周期化療，再放療，能耐受，放化同步，不能耐受，放療后再化療（序貫）；療效不顯著，兩周期誘導(dǎo)化療后開始放療（或病變較廣泛更改化療方案非小細(xì)胞肺癌方案）。病人年輕、靶區(qū)小、能耐受則第1、2周期放化同步。當(dāng)前35頁(yè)，總共73頁(yè)。LS-SCLC放射治療靶區(qū)傳統(tǒng)的LSCLC胸部照射野包括腫瘤原發(fā)部位和可能轉(zhuǎn)移的部位，即原發(fā)灶、肺門、全縱隔和/或雙側(cè)鎖骨上淋巴引流區(qū)，在臨床上被采用至今缺點(diǎn)：照射野范圍過(guò)大，靶區(qū)容積大，患者放療損傷較重，影響放療劑量的提高當(dāng)前36頁(yè)，總共73頁(yè)。LS-SCLC行常規(guī)放療時(shí)設(shè)野當(dāng)前37頁(yè)，總共73頁(yè)。LS-SCLC放射治療靶區(qū)累及野（IFRT）指放療的靶體積包括原發(fā)腫瘤及臨床或影像上短徑≥1cm的淋巴結(jié)累及野照射的可行性

⑴Jonnson等統(tǒng)計(jì)單用化療的LSCLC患者中80%以上復(fù)發(fā)部位是腫瘤原發(fā)位置⑵使用較局限的照射野，如照射野僅包括影像學(xué)檢查可見的腫瘤，其余的亞臨床病灶則由化療來(lái)清除⑶目前的證據(jù)顯示，放療靶區(qū)的選擇與LS-SCLC化放療后生存并不明顯相關(guān)

當(dāng)前38頁(yè)，總共73頁(yè)。靶區(qū)按照化療前還是化療后影像學(xué)檢查結(jié)果來(lái)設(shè)計(jì)有爭(zhēng)論：

⑴Merrill等以化療前后腫瘤實(shí)際范圍設(shè)計(jì)照射野將207例患者隨機(jī)分為兩組，結(jié)果表明二者的生存率和局部復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異，而按化療后腫瘤范圍設(shè)計(jì)野的一組放射治療副反應(yīng)的發(fā)生率較低。

⑵Liengswangwong和其合作者認(rèn)為化療前靶區(qū)組與化療后組靶區(qū)疾病特有生存和總生存都沒有差別。

⑶Ncctg設(shè)計(jì)了一個(gè)大型的多中心隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)，選擇化療后靶區(qū)放療，分段超分割放療和一日一次的放療，本研究強(qiáng)烈推薦局限期小細(xì)胞肺癌使用化療后靶區(qū)放療是合適和安全的，不降低疾病控制的情況下，最小化了受照射的正常肺體積。

⑷Brodin及其合作者，Mira和Livingston回顧性綜述認(rèn)為復(fù)發(fā)的絕大多數(shù)是胸內(nèi)但是照射野外的。

（5）Perez等回顧發(fā)現(xiàn)，不充分覆蓋照射靶區(qū)的患者胸內(nèi)復(fù)發(fā)率是69%（9/13），充分覆蓋組則為33%（13/50）（p=0.026）。當(dāng)前39頁(yè)，總共73頁(yè)。LS-SCLC放射治療靶區(qū)Tada建議，對(duì)于化療后達(dá)完全緩解的病例，可按第2療程化療后的病灶大小設(shè)野Baas則建議在第二周期化療后，按第一周期化療后的強(qiáng)化CT圖像采用累及野照射在一些中心，化療第一周期時(shí)就進(jìn)行放療計(jì)劃的CT掃描，放療在第二周期化療時(shí)開始。這樣治療的是化療前體積，當(dāng)前40頁(yè)，總共73頁(yè)。LS-SCLC放射治療靶區(qū)臨床上建議對(duì)老年、心肺功能差、肺內(nèi)原發(fā)灶巨大、縱隔巨大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、化療效果不顯著、無(wú)效或進(jìn)展、病變超出胸腔的患者，胸部放療采用2~3周期誘導(dǎo)化療后累及野照射；而其余按化療前病變情況照射。應(yīng)針對(duì)不同患者個(gè)體化選擇當(dāng)前41頁(yè)，總共73頁(yè)。LS-SCLC放療靶區(qū)確定1.化療后或化療中達(dá)到CR的LS-SCLC放療靶區(qū):復(fù)習(xí)化療前CT圖像,基于化療后CT掃描圖像確定靶區(qū)原發(fā)腫瘤靶區(qū)確定：如果計(jì)劃制定時(shí)原發(fā)腫瘤可見，則將其作為GTV；如果原發(fā)腫瘤不可見，則可選下列兩種處置：①能確定原發(fā)腫瘤瘤床，用化療前的原發(fā)腫瘤累及范圍直接作為PTV;②影像上不能確定原發(fā)腫瘤瘤床，僅照射同側(cè)肺門及化療前淋巴結(jié)累及區(qū)，原發(fā)腫瘤不照射縱隔淋巴結(jié)區(qū)確定：包括化療前轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和選擇性淋巴結(jié)照射（每位醫(yī)生考慮角度不同，選擇性淋巴結(jié)照射區(qū)域不同）當(dāng)前42頁(yè)，總共73頁(yè)。LS-SCLC放療靶區(qū)確定2.化療后或化療中達(dá)到PR、SD或PD的LS-SCLC放療靶區(qū)：原發(fā)腫瘤可作為GTV縱隔淋巴結(jié)區(qū)：包括化療前轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和選擇性淋巴結(jié)照射，只不過(guò)PR選擇性淋巴結(jié)照射范圍要小，SD、PD只累及野照射，僅包括化療前轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)±同側(cè)肺門

當(dāng)前43頁(yè)，總共73頁(yè)。LS-SCLC放療靶區(qū)確定3.鎖骨上區(qū)的預(yù)防照射沒有定論，建議（1區(qū)）2區(qū)或3A淋巴結(jié)累及，考慮療效可達(dá)CR時(shí)，選擇性鎖骨上區(qū)的預(yù)防照射當(dāng)前44頁(yè)，總共73頁(yè)。LS-SCLC行3D-CRT時(shí)區(qū)域淋巴結(jié)勾畫ENI-縱隔區(qū)域淋巴結(jié)引流模式當(dāng)前45頁(yè)，總共73頁(yè)。LS-SCLC行3D-CRT時(shí)區(qū)域淋巴結(jié)勾畫ENI-縱隔區(qū)域淋巴結(jié)引流模式當(dāng)前46頁(yè)，總共73頁(yè)。最上縱隔淋巴結(jié)（1）上氣管旁淋巴結(jié)（2）血管前淋巴結(jié)（3A）氣管后淋巴結(jié)（3P）主動(dòng)脈下淋巴結(jié)（5）下氣管旁淋巴結(jié)（4）隆突下淋巴結(jié)（7）食管旁淋巴結(jié)（8）主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（6）肺門（10）和葉間淋巴結(jié)LS-SCLC行3D-CRT時(shí)區(qū)域LN勾畫當(dāng)前47頁(yè)，總共73頁(yè)。1.右鎖骨下靜脈2.右頸總動(dòng)脈7.左頸總動(dòng)脈8.左鎖骨下動(dòng)脈3.甲狀腺4.左鎖骨下靜脈5.右鎖骨下動(dòng)脈6.食管最上縱隔淋巴結(jié)（1）上氣管旁淋巴結(jié)（2）血管前淋巴結(jié)（3A）氣管后淋巴結(jié)（3P）主動(dòng)脈下淋巴結(jié)（5）下氣管旁淋巴結(jié)（4）隆突下淋巴結(jié)（7）食管旁淋巴結(jié)（8）主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（6）肺門（10）和葉間淋巴結(jié)當(dāng)前48頁(yè)，總共73頁(yè)。最上縱隔淋巴結(jié)（1）上氣管旁淋巴結(jié)（2）血管前淋巴結(jié)（3A）氣管后淋巴結(jié)（3P）主動(dòng)脈下淋巴結(jié)（5）下氣管旁淋巴結(jié)（4）隆突下淋巴結(jié)（7）食管旁淋巴結(jié)（8）主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（6）肺門（10）和葉間淋巴結(jié)當(dāng)前49頁(yè)，總共73頁(yè)。最上縱隔淋巴結(jié)（1）上氣管旁淋巴結(jié)（2）血管前淋巴結(jié)（3A）氣管后淋巴結(jié)（3P）主動(dòng)脈下淋巴結(jié)（5）下氣管旁淋巴結(jié)（4）隆突下淋巴結(jié)（7）食管旁淋巴結(jié)（8）主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（6）肺門（10）和葉間淋巴結(jié)當(dāng)前50頁(yè)，總共73頁(yè)。最上縱隔淋巴結(jié)（1）上氣管旁淋巴結(jié)（2）血管前淋巴結(jié)（3A）氣管后淋巴結(jié)（3P）主動(dòng)脈下淋巴結(jié)（5）下氣管旁淋巴結(jié)（4）隆突下淋巴結(jié)（7）食管旁淋巴結(jié)（8）主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（6）肺門（10）和葉間淋巴結(jié)當(dāng)前51頁(yè)，總共73頁(yè)。12.主動(dòng)脈弓最上縱隔淋巴結(jié)（1）上氣管旁淋巴結(jié)（2）血管前淋巴結(jié)（3A）氣管后淋巴結(jié)（3P）主動(dòng)脈下淋巴結(jié)（5）下氣管旁淋巴結(jié)（4）隆突下淋巴結(jié)（7）食管旁淋巴結(jié)（8）主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（6）肺門（10）和葉間淋巴結(jié)當(dāng)前52頁(yè)，總共73頁(yè)。13.上腔靜脈最上縱隔淋巴結(jié)（1）上氣管旁淋巴結(jié)（2）血管前淋巴結(jié)（3A）氣管后淋巴結(jié)（3P）主動(dòng)脈下淋巴結(jié)（5）下氣管旁淋巴結(jié)（4）隆突下淋巴結(jié)（7）食管旁淋巴結(jié)（8）主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（6）肺門（10）和葉間淋巴結(jié)當(dāng)前53頁(yè)，總共73頁(yè)。14.降主動(dòng)脈15.升主動(dòng)脈16.奇靜脈17.奇靜脈弓

最上縱隔淋巴結(jié)（1）上氣管旁淋巴結(jié)（2）血管前淋巴結(jié)（3A）氣管后淋巴結(jié)（3P）主動(dòng)脈下淋巴結(jié)（5）下氣管旁淋巴結(jié)（4）隆突下淋巴結(jié)（7）食管旁淋巴結(jié)（8）主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（6）肺門（10）和葉間淋巴結(jié)當(dāng)前54頁(yè)，總共73頁(yè)。最上縱隔淋巴結(jié)（1）上氣管旁淋巴結(jié)（2）血管前淋巴結(jié)（3A）氣管后淋巴結(jié)（3P）主動(dòng)脈下淋巴結(jié)（5）下氣管旁淋巴結(jié)（4）隆突下淋巴結(jié)（7）食管旁淋巴結(jié)（8）主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（6）肺門（10）和葉間淋巴結(jié)當(dāng)前55頁(yè)，總共73頁(yè)。18.左肺動(dòng)脈最上縱隔淋巴結(jié)（1）上氣管旁淋巴結(jié)（2）血管前淋巴結(jié)（3A）氣管后淋巴結(jié)（3P）主動(dòng)脈下淋巴結(jié)（5）下氣管旁淋巴結(jié)（4）隆突下淋巴結(jié)（7）食管旁淋巴結(jié)（8）主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（6）肺門（10）和葉間淋巴結(jié)當(dāng)前56頁(yè)，總共73頁(yè)。19.主肺動(dòng)脈最上縱隔淋巴結(jié)（1）上氣管旁淋巴結(jié)（2）血管前淋巴結(jié)（3A）氣管后淋巴結(jié)（3P）主動(dòng)脈下淋巴結(jié)（5）下氣管旁淋巴結(jié)（4）隆突下淋巴結(jié)（7）食管旁淋巴結(jié)（8）主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（6）肺門（10）和葉間淋巴結(jié)當(dāng)前57頁(yè)，總共73頁(yè)。20.右肺動(dòng)脈最上縱隔淋巴結(jié)（1）上氣管旁淋巴結(jié)（2）血管前淋巴結(jié)（3A）氣管后淋巴結(jié)（3P）主動(dòng)脈下淋巴結(jié)（5）下氣管旁淋巴結(jié)（4）隆突下淋巴結(jié)（7）食管旁淋巴結(jié)（8）主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（6）肺門（10）和葉間淋巴結(jié)當(dāng)前58頁(yè)，總共73頁(yè)。最上縱隔淋巴結(jié)（1）上氣管旁淋巴結(jié)（2）血管前淋巴結(jié)（3A）氣管后淋巴結(jié)（3P）主動(dòng)脈下淋巴結(jié)（5）下氣管旁淋巴結(jié)（4）隆突下淋巴結(jié)（7）食管旁淋巴結(jié)（8）主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（6）肺門（10）和葉間淋巴結(jié)當(dāng)前59頁(yè)，總共73頁(yè)。21.左上肺靜脈22.右上肺靜脈23.右心房24.左心房最上縱隔淋巴結(jié)（1）上氣管旁淋巴結(jié)（2）血管前淋巴結(jié)（3A）氣管后淋巴結(jié)（3P）主動(dòng)脈下淋巴結(jié)（5）下氣管旁淋巴結(jié)（4）隆突下淋巴結(jié)（7）食管旁淋巴結(jié)（8）主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（6）肺門（10）和葉間淋巴結(jié)當(dāng)前60頁(yè)，總共73頁(yè)。25.左心室最上縱隔淋巴結(jié)（1）上氣管旁淋巴結(jié)（2）血管前淋巴結(jié)（3A）氣管后淋巴結(jié)（3P）主動(dòng)脈下淋巴結(jié)（5）下氣管旁淋巴結(jié)（4）隆突下淋巴結(jié)（7）食管旁淋巴結(jié)（8）主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（6）肺門（10）和葉間淋巴結(jié)當(dāng)前61頁(yè)，總共73頁(yè)。最上縱隔淋巴結(jié)（1）上氣管旁淋巴結(jié)（2）血管前淋巴結(jié)（3A）氣管后淋巴結(jié)（3P）主動(dòng)脈下淋巴結(jié)（5）下氣管旁淋巴結(jié)（4）隆突下淋巴結(jié)（7）食管旁淋巴結(jié)（8）主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（6）肺門（10）和葉間淋巴結(jié)當(dāng)前62頁(yè)，總共73頁(yè)。LS-SCLC行3D-CRT時(shí)區(qū)域淋巴結(jié)選擇靶區(qū)勾畫的范圍，沒有具體的界定個(gè)人歸納：T(右）±11~14＋10（同側(cè)）＋7＋42（同側(cè)）±42（對(duì)側(cè)）±13±5±6±89T(左）±11~14＋10（同側(cè)）＋7＋5＋42（同側(cè)）±42（對(duì)側(cè)）±13±6±89一般對(duì)側(cè)肺門不做預(yù)防性照射當(dāng)前63頁(yè)，總共73頁(yè)。

胸部放療的分割方式

常規(guī)的胸部放療的分次為每天1次，每周5次

加速超分割放射治療每日2次，每次1.5GyUrrisi與Saito認(rèn)為每日2次照射既能改善生存，又能降低局部復(fù)發(fā)，但放射性食管炎發(fā)生率明顯上升Saito等分析了一個(gè)LSCLC放化療的Ⅱ期實(shí)驗(yàn)，化療配合每日2次（每次1.5Gy，總量45Gy）的胸部放療是有效的，中位生存期為23個(gè)月，2年和3年生存率分別為49%和29.7%Bogar的Ⅲ期臨床實(shí)驗(yàn)證明LSCLC胸部放療（高劑量）每天1次比每日2次具有更高的生存率。Bonner與Merrill認(rèn)為加速超分割較常規(guī)分割在局控率和生存率上沒有實(shí)質(zhì)差異當(dāng)前64頁(yè)，總共73頁(yè)。胸部放療的分割方式SCLC加速超分割放射治療的優(yōu)越性并沒有定論臨床工作中建議

LS-CLC病人發(fā)現(xiàn)時(shí)絕大多數(shù)為晚期或局部晚期，照射野范圍過(guò)大，靶區(qū)容積大，病人同時(shí)需要4~6個(gè)周期同步或序貫全身化療，患者放化療損傷較重，因此臨床上對(duì)初次放療優(yōu)先采用常規(guī)分割方式。當(dāng)前65頁(yè)，總共73頁(yè)。胸部放療的劑量Papac等使用60Gy的胸部放療更好地將局部失敗率控制到只有3%。表明更高的劑量可以更好地控制局部疾病，但很少有人仿效此試驗(yàn)Bogar進(jìn)行了一個(gè)Ⅲ期的臨床實(shí)驗(yàn)，給予病人70Gy的劑量（每日一次），結(jié)果證明5個(gè)周期化療配合胸部放療高劑量是安全的Arriagada等將照射劑量分為45、50、60～65Gy四組，相應(yīng)的局部控制率分別為58%、75%、53%～96%,統(tǒng)計(jì)學(xué)處理認(rèn)為，劑量的提高對(duì)腫瘤的局部控制率沒有明顯幫助，隨著劑量的提高，胸部的放療損傷發(fā)生率明顯提高Deruysscher等研究表明，腫瘤的局部控制率和劑量之間存在著一定的劑量效應(yīng)關(guān)系當(dāng)前66頁(yè)，總共73頁(yè)。胸部放療的劑量以往治療LSCLC放療經(jīng)典劑量為40-55Gy小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南（NCCN.2009文稿）1.5Gy，Bid總量45Gy；常規(guī)放療1.8-2.0Gy/次總量60-70Gy

由于治療方式各有不同，難以從中得出結(jié)論臨床