塵肺病的X線診斷

塵肺病的X射線診斷亳州市人民醫(yī)院唐超當(dāng)前1頁，總共109頁。

主要討論的內(nèi)容塵肺病的定義?！駢m肺病的X射線表現(xiàn)?！裾_判定塵肺X射線胸片小陰影的形態(tài)、大小、密集度和分部范圍?！駢m肺病X射線分期?！駢m肺胸片質(zhì)量的評定?！駢m肺病X射線診斷標(biāo)準(zhǔn)片。當(dāng)前2頁，總共109頁。塵肺病的診斷塵肺病的診斷包括:X射線診斷,病理診斷,肺功能診斷。目前我省開展的主要是塵肺病的Ｘ線診斷和肺功能鑒定。塵肺病的種類：我國法定塵肺病有13種，即矽肺、煤工塵肺、石墨塵肺、炭黑塵肺、石棉肺、滑石塵肺、水泥塵肺、云母塵肺、陶工塵肺、鋁塵肺、電焊工塵肺、鑄工塵肺和根據(jù)《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》和《塵肺病理診斷標(biāo)準(zhǔn)》可以診斷的其他塵肺。掌握各種塵肺小陰影的形態(tài),對塵肺病的診斷有很大幫助。當(dāng)前3頁，總共109頁。塵肺病的定義及塵肺病的X射線表現(xiàn)當(dāng)前4頁，總共109頁?！駨V義的塵肺病是肌體吸入粉塵后引起的以肺部纖維化病變?yōu)橹鞯娜硇约膊?。我們常說的塵肺病(狹義)是根據(jù)國家塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)（GBZ70—2009)規(guī)定的塵肺病的定義，即由于在職業(yè)活動中長期吸入生產(chǎn)性粉塵并在肺內(nèi)潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病。ILO的定義是塵肺是粉塵在肺內(nèi)的蓄積和組織對粉塵存在的反應(yīng)，概括了吸入粉塵后病理反應(yīng)的全過程。當(dāng)前5頁，總共109頁。塵肺病的X射線表現(xiàn)塵肺病的主要病理反應(yīng)包括巨噬細(xì)胞性肺胞炎，塵細(xì)胞性肉芽腫和粉塵致肺組織纖維化，主要病理改變是兩肺彌漫性間質(zhì)纖維化、塵肺結(jié)節(jié)、融合團(tuán)塊、胸膜病變等。這些病理改變反映在胸片上的主要影像是小陰影、大陰影和胸膜斑。塵肺病的主要病理分型是結(jié)節(jié)型塵肺、彌漫纖維化型塵肺、塵斑型塵肺。這些影像又與肺內(nèi)粉塵的聚集、纖維化程度有著量的相關(guān)關(guān)系。因此，可以用小陰影、大陰影和胸膜斑這些形態(tài)學(xué)名詞描述塵肺病X射線改變。塵肺病Ｘ射線影像學(xué)改變是塵肺病診斷的主要依據(jù)，目前有不可替代的作用當(dāng)前6頁，總共109頁。

●塵肺病還有一些其它的X射線改變，如肺門、肺紋理、肺氣腫等，它們對塵肺的綜合診斷亦有重要的參考價值?！裼捎诜蹓m的理化性質(zhì)和接塵時間長短的不同，它們都會影響塵肺病胸部的X射線表現(xiàn)，如矽肺以圓形小陰影為主，煤工塵肺以混合性小陰影為主，石棉肺則以不規(guī)則形小陰影為主。當(dāng)前7頁，總共109頁。小陰影

●小陰影是指肺野內(nèi)直徑和寬徑不超過10mm的陰影，可分為圓形小陰影和不規(guī)則形小陰影兩種,按其直徑和寬徑大小分別以“p”、“q”、“r”和“s”、“t”、“u”表示。當(dāng)前8頁，總共109頁。圓形小陰影的病理改變

●圓形小陰影相應(yīng)的病理改變主要是矽結(jié)節(jié)，當(dāng)然還有非結(jié)節(jié)性的塵細(xì)胞性肉芽腫、彌漫性間質(zhì)纖維灶、煤塵斑、粉塵灶等。當(dāng)前9頁，總共109頁?！竦湫偷奈Y(jié)節(jié)在病理標(biāo)本上大致呈圓形、橢圓形，大者直徑約4-5mm，小者只有1mm,境界清楚，質(zhì)地致密。

●圓形小陰影早期太小，即使在質(zhì)量良好的胸片上也不能發(fā)現(xiàn)，因為早期矽結(jié)節(jié)的直徑約在0.2—1.7mm之間,大于2mm者很少,這樣大小的單個矽結(jié)節(jié)不易在X射線胸片上顯示。國外學(xué)者研究單個、邊緣銳利的矽結(jié)節(jié)至少在3mm或以上，才能在滿意的含氣背景的胸片上顯示出來。實際上，這種大結(jié)節(jié)多半是幾個甚至幾十個小結(jié)節(jié)（“p”）相互融合重疊的結(jié)果，據(jù)日本學(xué)者研究，一個“q”影，相當(dāng)于50個“p”影相互重疊的結(jié)果。一、圓形小陰影如何在胸片上表現(xiàn)

當(dāng)前10頁，總共109頁。二、圓形小陰影如何在胸片上表現(xiàn)●我們在胸片上看到的直徑1.5mm或以上小陰影，（多半指“q”“r”）可能不是一個矽結(jié)節(jié)而是在同一軸線上幾個矽結(jié)節(jié)相互重疊的結(jié)果。●小的圓形陰影（多半指“p”）可能是由矽結(jié)節(jié)或非結(jié)節(jié)的彌漫性間質(zhì)纖維化、煤塵斑、粉塵灶等互相重疊所構(gòu)成。當(dāng)前11頁，總共109頁?！袷薹蔚募?xì)小圓形陰影并不意味著肺內(nèi)有結(jié)節(jié)性病變，而是由肺內(nèi)彌漫性間質(zhì)纖維化互相重疊的結(jié)果?！駡A形小陰影能在胸片上顯現(xiàn)，不僅與肺內(nèi)病灶相互重疊有關(guān)，與矽結(jié)節(jié)的致密程度和周圍肺組織之間的對比度亦有很大關(guān)系。如果矽結(jié)節(jié)周圍有一定程度的肺氣腫，胸片上原型小陰影將容易顯現(xiàn)，輪廓清楚，如果肺氣腫嚴(yán)重，將會失去適當(dāng)?shù)膶Ρ榷龋￡幱皩⒆兡：?，甚至看不清楚。因此肺氣腫嚴(yán)重，可能導(dǎo)致診斷期別降低。（這種胸片在射片和診斷時要求有較多的經(jīng)驗）三、圓形小陰影如何在胸片上表現(xiàn)當(dāng)前12頁，總共109頁。四、圓形小陰影如何在胸片上表現(xiàn)胸片上小陰影的形態(tài)、大小與密度，與粉塵中游離二氧化硅的含量有關(guān)，吸入游離二氧化硅含量較低的粉塵引起的塵肺，圓形小陰影密度較低、直徑較小、形態(tài)不整齊、邊緣也較模糊，多為“p”影。吸入游離二氧化硅含量高的粉塵引起的塵肺，圓形小陰影密度較高、直徑也大、邊界也較清楚，有時邊緣相當(dāng)銳利，一般以“q”、“r”為主，小陰影周圍常有肺氣腫，對比更加清楚。胸片上小陰影的形態(tài)、大小也可能與接觸粉塵的濃度有關(guān)，接觸極高濃度的粉塵，即使游離二氧化硅含量不高，也可能形成形態(tài)較大、密度較高的圓形小陰影。當(dāng)前13頁，總共109頁。五、圓形小陰影如何在胸片上表現(xiàn)●圓形小陰影在胸片上多半表現(xiàn)為圓形、橢圓形、邊緣整齊或不整齊的致密影，在矽肺中最常見，按其直徑大小可約略地分為p（Ｄ≤1.5mm)、q(1.5mm＜D≤3mm)、r(3mm＜D≤10mm)三類?！褚獜娬{(diào)的是判定圓形小陰影大小時不要用尺測量,更不能使用放大鏡，要對照標(biāo)準(zhǔn)片所示來判定。當(dāng)前14頁，總共109頁。圓形小陰影發(fā)生部位●國內(nèi)文獻(xiàn)報告，圓形小陰影多出現(xiàn)在兩肺中下區(qū)，尤以右側(cè)為甚，但也有10-15%的小陰影可首先在兩上肺區(qū)出現(xiàn)。國外文獻(xiàn)報告，小陰影多出現(xiàn)在兩肺上區(qū)，有的作者認(rèn)為，多數(shù)尸檢材料證實，塵肺病變最先是在兩肺上葉發(fā)生，這里也是塵肺病變最重的部分。(平時讀片時多數(shù)Ⅱ、Ⅲ期塵肺亦可以證實這一點）。當(dāng)前15頁，總共109頁。15我們平時所見胸片小陰影多數(shù)(80%以上)在兩肺中下肺區(qū)先出現(xiàn)，之所以出現(xiàn)與病理改變相反的順序，可能是因為中下肺葉體積較大，各肺葉病變相互重疊更多，致使病變相對較多，因此在胸片上更容易看到。圓形小陰影發(fā)生部位當(dāng)前16頁，總共109頁。圓形小陰影發(fā)生部位隨著塵肺病變的進(jìn)展，肺組織纖維化程度加重，小陰影的數(shù)量逐漸增多，直徑也逐漸增大，分布范圍越來越廣，并彌漫分布到全肺，這時小陰影逐漸在兩上肺區(qū)中外帶聚集、融合，由于肺氣腫的加重，兩下肺區(qū)小陰影反而逐漸減少，例如我們平時所見的Ⅲ期塵肺，兩下肺區(qū)小陰影的分布范圍和數(shù)量明顯減少。當(dāng)前17頁，總共109頁。圓形小陰影的密度●吸入游離二氧化矽含量低或不含游離二氧化矽粉塵引起的塵肺，圓形小陰影密度較低、直徑較小，多為“p”影，形態(tài)不整齊，邊界較模糊。●吸入游離二氧化矽含量高的粉塵引起的塵肺，小陰影的密度一般較高，邊界比較清楚，有時相當(dāng)銳利，有的小陰影中心密度較高，似有核心感。當(dāng)前18頁，總共109頁。圓形小陰影鈣化●少數(shù)病例圓形小陰影可以發(fā)生鈣化，可能是由于矽結(jié)節(jié)玻璃樣變，中心軟化，形成無定型和結(jié)晶狀的嗜堿物質(zhì)，鈣鹽即在此基礎(chǔ)上沉著?！褚部赡苁怯械奈Y(jié)節(jié)中心血管閉塞，進(jìn)而機化、鈣化所致。當(dāng)前19頁，總共109頁。圓形小陰影鈣化

▲鈣化的小陰影一般密度較高，邊緣銳利，不一定規(guī)則，可表現(xiàn)為小陰影中心鈣化，也可成簇出現(xiàn)在小陰影之中?！S著病變的發(fā)展，鈣化小陰影數(shù)目可以由少到多，密度由低到高。有人認(rèn)為小陰影鈣化為矽肺穩(wěn)定期，但也有人認(rèn)為并不一定代表病情穩(wěn)定，有部分病例小陰影鈣化后融合病變和泡性肺氣腫仍可繼續(xù)發(fā)展。當(dāng)前20頁，總共109頁。不規(guī)則形小陰影

●很早以前就曾發(fā)現(xiàn)塵肺病人的胸片上除圓形小陰影外，還可見到另外一些不同的影像，曾稱為線狀、網(wǎng)狀、網(wǎng)織結(jié)節(jié)狀、毛玻璃狀或蜂窩狀等，很不統(tǒng)一，ILO1958年分類中曾提出線狀影一詞，但他不能包括上述各種影像，1967年在討論石棉肺會議上把石棉肺的肺內(nèi)表現(xiàn)統(tǒng)稱為Alpha,以后又改為不規(guī)則形小陰影。并被ILO列為和圓形小陰影有同等重要性的兩種塵肺X射線胸片的影像。1986年我國塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)正式引用了不規(guī)則形小陰影。當(dāng)前21頁，總共109頁。不規(guī)則形小陰影的病理改變●不規(guī)則形小陰影的主要病理改變是彌漫性肺間質(zhì)纖維化，它一般沿著細(xì)小的肺血管、支氣管、淋巴管、細(xì)葉以及肺泡間隔周圍發(fā)展，狀如索條，這些索條狀纖維相互交織連接而形成不規(guī)則形小陰影。煤工塵肺的塵斑和煤塵灶，呼吸細(xì)支氣管擴張，小葉中心性肺氣腫、泡性肺氣腫及其周圍受擠壓的肺組織等也都參與不規(guī)則形小陰影的形成。（有人稱為袖套狀改變，這些人的肺功能一般都較差）當(dāng)前22頁，總共109頁。不規(guī)則形小陰影的X射線表現(xiàn)●不規(guī)則形小陰影在1980ILO分類中并無文字描述，但有標(biāo)準(zhǔn)片及圖解。1986年我國標(biāo)準(zhǔn)曾有文字描述，即指一群粗細(xì)、長短、形態(tài)不一的致密陰影，它們可以互不相連，也可以雜亂無章的交織在一起，表現(xiàn)為網(wǎng)狀，有時呈蜂窩狀。2002和2009年修訂的標(biāo)準(zhǔn)取消了上述文字描述，意味著不規(guī)則形小陰影形態(tài)以標(biāo)準(zhǔn)片顯示的為準(zhǔn)。不在用文字描述，按其寬度大小可約略的分為s、t、u。s（寬徑≤1.5mm)t（寬徑大于1.5mm不超過3mm）u（寬徑大于3mm不超過10mm）三類。當(dāng)前23頁，總共109頁。不規(guī)則形小陰影發(fā)生部位●不規(guī)則形小陰影開始多出現(xiàn)在兩肺中下區(qū)，有細(xì)的線條狀陰影交織在肺紋理之間，較致密。病變早期小陰影較細(xì)（多為s），隨著病變的發(fā)展，不規(guī)則小陰影向兩上肺區(qū)發(fā)展，小陰影的密度和寬度也逐漸增加和增寬，此時肺野顯得稍模糊，失去清澈透明的背景，在動態(tài)觀察中，隨著塵肺病變的進(jìn)展，部分不規(guī)則形小陰影有可能逐漸變成圓形小陰影。（主要見于吸入游離sio2含量較低的粉塵）。當(dāng)前24頁，總共109頁?！?/p>

不規(guī)則形小陰影是石棉肺的主要X射線表現(xiàn)，但它也是吸入游離sio2含量較低的粉塵所致不典型矽肺以及其他塵肺的主要X射線表現(xiàn)。胸片上不規(guī)則小陰影很難與慢支等臨床疾病引起的條索、蜂窩狀陰影相區(qū)別，但從小陰影發(fā)生的部位、發(fā)展過程、數(shù)量及小陰影的整體形態(tài)來看仍有其特點，特別應(yīng)注意在診斷時必須要有可靠的職業(yè)史、現(xiàn)場勞動衛(wèi)生學(xué)、塵肺流行病學(xué)調(diào)查和相應(yīng)的臨床資料和實驗室檢查等。不規(guī)則小陰影當(dāng)前25頁，總共109頁。大陰影

●大陰影是指肺野內(nèi)直徑和寬度大于10mm以上

的陰影，它一般是在小陰影較密集的部位緩慢發(fā)展起來。當(dāng)前26頁，總共109頁。大陰影的病理基礎(chǔ)●塵肺病肺間質(zhì)內(nèi)有大量的纖維性變，密集的矽結(jié)節(jié)借增生的間質(zhì)纖維相互融合在一起。常見于粉塵中二氧化矽含量高的工業(yè)生產(chǎn)，如石英磨粉、隧道鑿巖等?！翊箨幱耙嗫捎煞蝺?nèi)走行不規(guī)則的膠原纖維束編織構(gòu)成，它不是矽結(jié)節(jié)的融合，在纖維束之間可夾雜少數(shù)不典型結(jié)節(jié)，多見于煤礦掘進(jìn)工種。當(dāng)前27頁，總共109頁。大陰影的X射線表現(xiàn)（一）●大陰影一旦形成，一般發(fā)展較快，但也有發(fā)展緩慢，或長時間未見明顯改變。大陰影的大小差異很大，可以從10mm到侵占肺的大半，不受葉間裂限制，長軸常同后肋垂直。當(dāng)前28頁，總共109頁。大陰影的X射線表現(xiàn)（二）●常見形式：在二期矽肺的基礎(chǔ)上小陰影逐漸增大、增多、聚集。開始小陰影界限仍隱約可辨，陰影的密度不高，邊界也不清楚，周邊氣腫不太明顯，通常稱為“小陰影聚集”。隨著纖維病變的進(jìn)展，小陰影的輪廓逐漸消失，陰影密度逐漸增高，周邊氣腫更加明顯，成為均勻一致、邊界清楚的大陰影。這種大陰影多對稱地出現(xiàn)在兩肺上中野外帶，呈“八”字排列。也可在單側(cè)肺野出現(xiàn)，往往右側(cè)居多。●單發(fā)和多發(fā)的圓形、橢圓形大陰影，陰影密度一般較濃，邊界清楚，周邊有不同程度的肺氣腫，需與肺內(nèi)腫瘤相鑒別。當(dāng)前29頁，總共109頁。大陰影的X射線表現(xiàn)（三）●有時兩肺上區(qū)中外帶、鎖骨下出現(xiàn)少量斑片、索條狀陰影，這些斑片索條狀陰影常位于一條直線上，與后肋骨垂直。兩肺中下區(qū)小陰影較少，這些陰影的外側(cè)緣常有氣腫帶，隨著病變的發(fā)展，陰影逐漸相連并融合成條帶狀，周邊氣腫也比較明顯，特別是靠近側(cè)胸壁一側(cè)的氣腫更加明顯，病變逐漸形成邊緣清楚、密度較濃、均勻一致的大陰影。當(dāng)前30頁，總共109頁。大陰影的X射線表現(xiàn)（四）●大陰影中心可發(fā)生空洞，空洞的出現(xiàn)常表明系感染后液化壞死所致，大部分為結(jié)核感染。空洞壁多半較厚，內(nèi)壁不整齊。有的學(xué)者認(rèn)為，塵肺大陰影形成的空洞，約有23%為塵肺融合病變?nèi)毖獕乃浪纬伞＿@種空洞較結(jié)核空洞小，鑒別較困難。當(dāng)前31頁，總共109頁。大陰影的X射線表現(xiàn)（五）●大陰影可發(fā)生于各肺區(qū)，但以上葉尖后段、下葉背段、中葉外段及舌葉上段較常見，在后前位胸片上較易顯示。但亦有少量大陰影常常位于心影后、膈下、或脊柱、縱隔旁，后前位胸片往往較難顯示，高千伏胸片、最好做CT檢查幫助診斷。

●各種形態(tài)的大陰影均可由病變進(jìn)展逐漸增大，也可由纖維組織收縮反而縮小，但密度增濃。

當(dāng)前32頁，總共109頁。大陰影的X射線表現(xiàn)（六）●大陰影由于受到周圍纖維組織牽拉可以移動，移動方向一般是向頭側(cè)和肺門移動。●向肺門移動的大陰影可緊縮至縱隔和肺門，陰影外側(cè)緣呈弧形，很像縱隔腫瘤，但邊緣有十分顯著的肺氣腫。●向頭部移動的大陰影可緊縮至上肺野甚至肺尖，需與結(jié)核球鑒別。當(dāng)前33頁，總共109頁。大陰影的X射線表現(xiàn)（七）●有很少病例，大陰影由于受到胸膜肥厚粘連的影響，向側(cè)胸壁移動，甚至緊貼側(cè)胸壁。在鑒別診斷時應(yīng)特別注意。必要時可作CT檢查。●石棉肺很少出現(xiàn)大陰影，1969年曾有人報告43例石棉肺經(jīng)X線與病理證實，其中6例出現(xiàn)大塊纖維化，我國也有1例報告。其形成原因多半不是石棉本身作用所致，可能是長期病程中繼發(fā)支氣管和肺部感染的結(jié)果。當(dāng)前34頁，總共109頁。胸膜病變

●長期接觸石棉粉塵可以引起胸膜病變。石棉粉塵一般呈長條形，極易穿破肺泡壁通過臟層胸膜而達(dá)到壁層，刺激壁層胸膜導(dǎo)致纖維性變。當(dāng)前35頁，總共109頁。胸膜病變的病理基礎(chǔ)●病理上為象牙白色、光滑和有結(jié)節(jié)性的改變，多位于兩側(cè)側(cè)胸壁、心包膜和橫膈面，一般以增厚開始，繼而發(fā)生粘連，常?？梢砸姷骄窒扌孕啬ぐ邏K，其中很易見到石棉小體。當(dāng)前36頁，總共109頁。胸膜病變的X射線表現(xiàn)（一）●胸片上可見到局限性胸膜斑，彌漫性胸膜增厚及胸膜腔積液。●局限性胸膜斑系指除肺尖和肋膈角外的厚度大于5mm的胸膜增厚，或局限性鈣化胸膜斑塊。多對稱出現(xiàn)，它常發(fā)生在兩側(cè)壁層胸膜、膈肌腱部胸膜和心包膜。當(dāng)前37頁，總共109頁。胸膜病變的X射線表現(xiàn)（二）●當(dāng)X射線投照恰好在胸膜斑的切線位時，可看到一條密度較高的光滑的線狀影。多見于肋膈角上方兩側(cè)側(cè)胸壁，讀片時需與軟組織影鑒別。●當(dāng)X射線投照不在胸膜斑的切線位時，在肺野內(nèi)可看到不規(guī)則的斑片狀陰影?！裥啬ぐ咭嗫梢娪诓糠中木壓碗趺妫憩F(xiàn)為心緣不規(guī)則、膈肌的局限性僵直或小的圓形凸起。當(dāng)前38頁，總共109頁。胸膜病變的X射線表現(xiàn)（三）●如病變累及廣泛，心包膜與壁層胸膜嚴(yán)重增厚粘連，使心緣相當(dāng)部分顯示篷亂，稱為“蓬發(fā)心”。

●胸膜斑及彌漫性胸膜增厚可發(fā)生鈣化

，往往呈斑點狀、線狀和環(huán)狀影像，分布可以較局限也可以很廣泛，并包裹全肺?！駨浡孕啬ぴ龊?/p>

在一些較嚴(yán)重的石棉肺胸片上能見到，但也常常見于非塵肺性胸膜病變，如結(jié)核性胸膜炎、濃胸等。它不是接觸石棉和其他纖維性礦物粉塵后的特異性改變。

當(dāng)前39頁，總共109頁。胸膜病變的X射線表現(xiàn)（四）●胸膜斑厚度的測量是指胸膜斑陰影內(nèi)側(cè)緣到側(cè)胸壁之間的距離?！?/p>

胸膜斑長度的測量是計算單側(cè)或兩側(cè)多個胸膜斑長度之和。當(dāng)前40頁，總共109頁。胸膜斑可作為石棉肺X射線診斷的佐證●胸片表現(xiàn)為觀察對象者，如出現(xiàn)胸膜斑，可診斷石棉肺壹期；●胸片表現(xiàn)為總體密集度1級，分布范圍超過4個肺區(qū)或總體密集度2級，分布范圍達(dá)到4個肺區(qū)者，可診斷石棉肺貳期?！裥仄憩F(xiàn)為總體密集度3級，分布范圍超過4個肺區(qū)者，如出現(xiàn)胸膜斑或累及心緣使其部分顯示蓬亂，可診斷石棉肺III期。當(dāng)前41頁，總共109頁。肺門改變●肺門在解剖上主要由肺動脈、肺靜脈、大支氣管、淋巴結(jié)等組成?！裥仄戏伍T主要是肺血管投影?！裥仄戏伍T陰影增大、增密，有時可見淋巴結(jié)，肺門角消失?！穹伍T淋巴結(jié)蛋殼狀鈣化。●肺門結(jié)構(gòu)紊亂，向上、向外側(cè)移動?！穹伍T殘根現(xiàn)象。當(dāng)前42頁，總共109頁。肺紋理改變●

肺紋理主要是肺血管的投影，從肺門向肺野外延伸，由粗變細(xì)?！?/p>

隨著病變的加重，肺紋理增多增粗，并延伸至肺野外帶。肺紋理扭曲、變形、移位、中斷呈棒狀?！?/p>

小陰影增多可使肺紋理模糊、減少、消失。當(dāng)前43頁，總共109頁。肺氣腫●彌漫性肺氣腫—肺野透明度增高，紋理稀疏、纖細(xì)；胸廓前后徑、橫徑增加，肋骨趨橫位，肋間隙增寬，橫膈運動受限，低位。心膈角增大?！癜毯叟孕苑螝饽[—多出現(xiàn)在大塊纖維化周圍，X線表現(xiàn)為大陰影周圍環(huán)形透亮帶?！衽菪苑螝饽[—多為小葉中心性肺氣腫，它主要侵犯各級呼吸細(xì)支氣管。胸片上多見于不規(guī)則小陰影為主的各種塵肺，表現(xiàn)為峰窩狀改變。當(dāng)前44頁，總共109頁。肺大泡●多發(fā)于塵肺晚期，好發(fā)于臟層胸模下。可單發(fā)也可多發(fā)，大小不一?！裥仄憩F(xiàn)為簿壁的圓形或橢圓形透光區(qū)，亦可呈多房區(qū)，壁可完整或不完整。●重疊的肺大泡里可見索條狀間隔影，肺大泡可突入縱膈形成膈疝，也可使橫膈下降，形成半圓形透光區(qū)?！褫^大的肺大泡可壓迫肺組織，肺紋理相互靠攏小陰影更加密集。當(dāng)前45頁，總共109頁。正確判定塵肺病X射線胸片小陰影的形態(tài)、密集度、分布范圍及X線分期當(dāng)前46頁，總共109頁?！駢m肺病X射線的形態(tài)學(xué)改變是非特異性的，但作為形態(tài)學(xué)名詞“小陰影”可以認(rèn)為已為描述塵肺病X射線改變所專用。如何正確辯認(rèn)和判定塵肺小陰影的形態(tài)、密集度和分布范圍是塵肺病診斷和X射線分期中的一個重要技術(shù)問題，也是掌握應(yīng)用塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵。當(dāng)前47頁，總共109頁。正確判定塵肺小陰影的形態(tài)●小陰影形態(tài)的判定包括兩個概念，一是這種小陰影是否是塵肺小陰影，（例如園影、不規(guī)則影），二是其形態(tài)屬于那一種。要強調(diào)的是，對肺區(qū)內(nèi)每個小陰影的形態(tài)都作出判定是很困難的，也是沒有必要的，重要的是對整個肺區(qū)內(nèi)小陰影的形態(tài)作綜合的判定。當(dāng)前48頁，總共109頁。判斷小陰影的形態(tài)是圓形還是不規(guī)則形，首先必須認(rèn)識到小陰影的影像是塵肺各種各樣病理改變相互交錯重疊的結(jié)果，因此在形態(tài)上不可能非常典型，如圓形小陰影可能是圓形的，也可能是橢圓形的，周邊可以是整齊的，也可以是不整齊的，有時一些圓形小陰影與線條狀陰影相互重疊，特別是煤工塵肺可以呈星芒狀改變。不規(guī)則小陰影也可以相互交錯重疊，其交點可能是圓形的，如標(biāo)準(zhǔn)片s/s1級密集度組合片中，亦可看到一些似乎是圓形的陰影?？傊?，在判定小陰影形態(tài)時要從整體的角度去考慮，并和相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)組合片對照方能確定。當(dāng)前49頁，總共109頁。如何判定為塵肺小陰影（一）

●圓形小陰影和不規(guī)則小陰影雖然是塵肺的X射線表現(xiàn)，但它不是塵肺的特異的X射線表現(xiàn)，在很多肺部疾病中均可出現(xiàn)類似的影像，如何判斷為塵肺小陰影，提供以下幾點參考：●圓形小陰影與不規(guī)則小陰影需要有一定的數(shù)量，太少就不可靠，若小陰影密集度達(dá)到1級時，則大概可以考慮為塵肺小陰影。如不能肯定，寧可觀察，不要輕易下診斷。一旦診斷，很難去掉?！駡A形小陰影與肺紋理交叉或血管斷面所造成的影像不易區(qū)別，但圓形小陰影的大小、數(shù)目和分布與其附近肺紋理的粗細(xì)、數(shù)目和位置不相符，如果相符，就很可能不是圓形小陰影。當(dāng)前50頁，總共109頁?！癫灰?guī)則小陰影與肺紋理易相混淆，肺紋理邊界清楚，有分叉，由粗到細(xì)，而不規(guī)則小陰影可以相互交織呈網(wǎng)狀、蜂窩狀改變?！駝討B(tài)觀察資料顯示，塵肺小陰影的數(shù)量可由少到多，形態(tài)由小到大，甚至可融合成大陰影●總之，判定塵肺小陰影的形態(tài)，主要從塵肺小陰影的數(shù)量即密集度，陰影發(fā)生的部位、病變發(fā)展的過程，并結(jié)合臨床和實驗室檢查，進(jìn)行綜合考慮。

如何判定為塵肺小陰影（二）當(dāng)前51頁，總共109頁。如何判定塵肺小陰影的形態(tài)●小陰影形態(tài)判定不正確是導(dǎo)致密集度判定不準(zhǔn)確的重要原因之一，較大的小陰影判斷為較小一級的或圓形小陰影判斷為不規(guī)則小陰影，可導(dǎo)致密集度判斷過低，反之則過高。因此小陰影形態(tài)判定必須對照標(biāo)準(zhǔn)片方能確定?！衽卸ㄖ腥菀壮霈F(xiàn)的錯誤是形態(tài)為p、s的和q、t的判定。當(dāng)前52頁，總共109頁。如何判定塵肺小陰影的形態(tài)●“p”是小園形陰影，其直徑不超過1.5mm，往往成堆出現(xiàn)在各肺區(qū)之間。而“s”為不規(guī)則形小陰影，它的寬徑不超過1.5mm，為細(xì)的線條狀影，出現(xiàn)在肺紋理之間，有些不規(guī)則小陰影

“s”也可以互相交織成網(wǎng)，當(dāng)胸片質(zhì)量不佳，有人就誤認(rèn)為針尖大小的小園形影，造成密集度判斷錯誤。當(dāng)前53頁，總共109頁。如何判定塵肺小陰影的形態(tài)●“q”是圓形小陰影，由于是肺內(nèi)病灶相互重疊形成，因此形態(tài)不是很典型。而“t”是不規(guī)則型小陰影，主要是指寬度大于1.5mm但不超過3mm的一群粗細(xì)、長短、形態(tài)不一的致密影，交織在肺紋理之間，需與肺紋理相區(qū)別。●如果胸片小陰影形態(tài)確實難以判斷，國外有學(xué)者認(rèn)為大約不是q/t就是t/q。當(dāng)前54頁，總共109頁。小陰影形態(tài)記錄方法（一）●在一張胸片上，雖然可能只有一種形態(tài)、大小的塵肺小陰影，但多數(shù)情況下常常是兩種形態(tài)、大小的小陰影同時存在，閱讀胸片作記錄時，應(yīng)該將看到的不同形態(tài)、大小的小陰影用兩種不同的英文字母如實記錄。當(dāng)前55頁，總共109頁。小陰影形態(tài)記錄方法（二）

●胸片上的小陰影幾乎全部為同一形態(tài)和大小時，則應(yīng)將小陰影字母符號分別寫在斜線的上面和下面，例如p/p、s/s

等?！裥仄铣霈F(xiàn)兩種以上形態(tài)和大小的小陰影時，其中一種形態(tài)數(shù)量較多，將其字母符號寫在斜線上面，另一種較少，但有一定數(shù)量，寫在斜線下面，例如p/q、s/p、q/t

等。當(dāng)前56頁，總共109頁。小陰影形態(tài)記錄方法（三）●胸片上兩種形態(tài)、大小的小陰影在數(shù)量上基本相等時，則應(yīng)將圓形小陰影作為主要形態(tài)的字母符號寫在斜線上面，將不規(guī)則小陰影的字母符號寫在斜線下面，例如p/s、q/t

等。

●胸片上有兩種圓形小陰影或不規(guī)則小陰影，它們的數(shù)量相近時，可將較大小陰影字母符號，作為主要的形態(tài)寫在斜線上面，較小的小陰影字母符號寫在斜線下面，例如q/p、t/s

等。當(dāng)前57頁，總共109頁。如何判斷小陰影密集度（一）●小陰影密集度是指胸片上一定范圍內(nèi)小陰影的數(shù)量?！衩芗鹊呐卸ú捎盟拇蠹壓褪〖壏旨墶Ｋ拇蠹壏旨壖丛谠瓨?biāo)準(zhǔn)三級的基礎(chǔ)上增加了0級，即0、1、2、3共四級。“0”級指無小陰影或很少，不足“1”級的下限，“1”級指有一定量的小陰影，“2”級指多量的小陰影，“3”級指有很多量的小陰影。小陰影密集度的判定應(yīng)以標(biāo)準(zhǔn)片為準(zhǔn)，文字部分只起說明作用。

●小陰影密集度的改變是一個連續(xù)的、漸進(jìn)的、從無到有、從少到多的漸變過程，四大級分級較為簡單，可以滿足臨床的使用。為更方便于科研和動態(tài)觀察在四大級的基礎(chǔ)上再把每級分為三小級。

當(dāng)前58頁，總共109頁。如何判定小陰影密集度（二）

●十二小級的分級是在四大級分級的基礎(chǔ)上再把每級劃分為三小級，如下圖：

01230/-0/00/11/01/11/22/1

2/2

2/33/23/33/+

●12小級分級可以更好的反映胸片上小陰影的細(xì)微變化，能更細(xì)致的反映病變發(fā)展情況，可以進(jìn)行流行病學(xué)的研究和醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，便于資料總結(jié)和進(jìn)行國際交流。

當(dāng)前59頁，總共109頁。如何判斷小陰影密集度（三）●如何用四大級、12小級分級來判定肺內(nèi)小陰影密集度，它包括兩個方面：●一是判定每個肺區(qū)內(nèi)小陰影的密集度?！穸桥卸ㄈ涡￡幱暗目傮w密集度?！駥嵺`證明全肺小陰影的分布常是不均勻的，因此對全肺小陰影的密集度需要采取總體判定的方法，方能反映肺內(nèi)病變的真實情況。判定時應(yīng)注意以下幾點。

1/11/02/31/22/22/1當(dāng)前60頁，總共109頁。如何判斷小陰影密集度（四）

每個肺區(qū)小陰影密集度的判定，必須對照相應(yīng)的塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)組合片。將胸片與同類形態(tài)小陰影的標(biāo)準(zhǔn)組合片進(jìn)行比較，首先判定每個肺區(qū)小陰影的密集度，如與標(biāo)準(zhǔn)片基本相似，，記錄為1/1，2/2，3/3，再進(jìn)一步與標(biāo)準(zhǔn)片比較，如果認(rèn)為小陰影密集度較標(biāo)準(zhǔn)片所示低或高一級，則應(yīng)同時記錄下來，如2/1、其含義是首先判定小陰影密集度是2級，將2級記在斜線上面，但似乎認(rèn)為小陰影數(shù)量不夠多，也應(yīng)認(rèn)真考慮1級，將1級記在斜線下面，再如2/3。0/-級表明胸片完全晴朗，肯定沒有小陰影存在，3/+表示密集度比3/3級還高。因此，不可僅憑印象去判斷，否則容易產(chǎn)生錯誤。

標(biāo)準(zhǔn)片胸片0/12/22/13/+1/12/30/02/21/13/3當(dāng)前61頁，總共109頁。如何判斷小陰影密集度（五）●判斷每個肺區(qū)內(nèi)小陰影的密集度，首先要求該肺區(qū)內(nèi)小陰影的分布范圍達(dá)到其面積的三分之二。胸片當(dāng)前62頁，總共109頁。如何判斷小陰影密集度（六）

在實際工作中，常常發(fā)現(xiàn)小陰影同時分布在相鄰的兩個肺區(qū)里，其中每個肺區(qū)的小陰影分布范圍都沒有達(dá)到其面積的三分胸片之二，此時可按一個肺區(qū)的面積概略地去判定，并將密集度的判定結(jié)果記錄在小陰影分布范圍較多的那個肺區(qū)欄內(nèi)。當(dāng)前63頁，總共109頁。如何判斷小陰影密集度（七）●總體密集度是指全肺內(nèi)最高肺區(qū)的密集度，如果全肺各肺區(qū)密集度不同，總體密集度是以最高一個肺區(qū)或一個以上肺區(qū)密集度為準(zhǔn)。1/00/12/22/31/00/11/11/12/11/20/10/12/23/21/00/1當(dāng)前64頁，總共109頁。如何判斷小陰影密集度（八）●不規(guī)則小陰影需與肺紋理相區(qū)別，別誤把肺紋理當(dāng)作不規(guī)則小陰影使密集度判斷過高?！裥仄夹g(shù)質(zhì)量的好壞將會影響小陰影密集度的判斷，過黑的胸片小陰影觀察不清，密集度判斷過低，過白的胸片將使密集度判斷過高。有經(jīng)驗者有修正能力，影響較小，無經(jīng)驗者會產(chǎn)生密集度判斷錯誤。當(dāng)前65頁，總共109頁。如何判斷小陰影密集度（九）●胸部軟組織影如乳房、胸大肌也會影響小陰影密集度的判斷，讀片時要排除這些干擾?！褡x片時應(yīng)取坐位，觀片燈位置很重要。斜位讀片會將密集度讀高?！耠跫∥恢酶叩?，也影響密集度的判定?！穸嘧x正常胸片。當(dāng)前66頁，總共109頁。塵肺病罹患肺區(qū)數(shù)的判斷（一）

●當(dāng)塵肺小陰影總體密集度判定后，病變分布范圍的判定對塵肺病的診斷將起重要的作用。如總體密集度2級：若病變分布范圍超過4個肺區(qū)，可診斷II

期。若病變分布范圍達(dá)到

4個肺區(qū)只能診斷I。0/11/11/02/11/21/01/11/02/11/2當(dāng)前67頁，總共109頁。塵肺病罹患肺區(qū)數(shù)的判斷（二）如何判定塵肺病罹患肺區(qū)數(shù)應(yīng)注意以下幾點：●從肺尖到膈頂?shù)拇怪本嚯x等分為三，用等分點的水平線將兩肺分左、右又各分上、中、下共六個肺區(qū)，用方格表示，每個方格中所標(biāo)數(shù)字代表一個肺區(qū)內(nèi)小陰影的密集度，用12小級分級如1/0、1/1、2/1等記錄。

右左

1/01/11/12/11/2當(dāng)前68頁，總共109頁。塵肺病罹患肺區(qū)數(shù)的判斷（三）

●判定一個肺區(qū)是否應(yīng)該計算為有小陰影分布的肺區(qū)，要求各肺區(qū)小陰影的密集度達(dá)到1/0級或1/0級以上，也就是說一個肺區(qū)內(nèi)小陰影密集度沒有達(dá)到1/0級，則該肺區(qū)不能計算為有小陰影分布的肺區(qū)。0/10/11/01/11/2當(dāng)前69頁，總共109頁。塵肺病罹患肺區(qū)數(shù)的判斷（四）

如果總體密集度為0級，肺區(qū)內(nèi)小陰影密集度0/1級至少達(dá)到兩個肺區(qū)，可診斷為觀察對象。如果總體密集度為1級，肺區(qū)內(nèi)小陰影密集度1/0級未達(dá)到兩個肺區(qū)，亦可診斷為觀察對象。如果肺區(qū)內(nèi)小陰影密集度為0/0級或0/-級，則不必記錄。

觀察對象觀察對象0/10/11/0觀察對象—小陰影——0—0/1至少二個肺區(qū)小陰影——1—1/0以上一個肺區(qū)當(dāng)前70頁，總共109頁。塵肺病的X射線分期當(dāng)前71頁，總共109頁。塵肺X射線分期簡表（GBZ70—2009）分期陰影大小總體密集度分布范圍

I——小陰影————1————至少達(dá)到2個肺區(qū)II——小陰影————2————超過4個肺區(qū)3————達(dá)到4III——大陰影長、短徑>2x1cm有總體密集度3級的小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)并有小陰影聚集有總體密集度3級的小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)并有大陰影

當(dāng)前72頁，總共109頁。請根據(jù)下面小陰影密集度及病變分布范圍做出塵肺病的X射線診斷當(dāng)前73頁，總共109頁。0/10/12/11/11/11/00/11/20/12/11/10/10/11/01/01/00/11/21/21/12/10/11/02/12/23/22/1當(dāng)前74頁，總共109頁。

1/01/01/01/01/11/10/10/11/10/12/11/10/10/11/11/01/22/10/10/10/10/10/10/10/11/00/11/01/11/22/13/22/20/10/11/21/13/22/20/10/11/01/01/11/0當(dāng)前75頁，總共109頁。塵肺胸片質(zhì)量的評定1)兩側(cè)肺紋理清晰、邊緣銳利，并延伸到肺野外帶；2)心緣及橫膈面成像銳利；3)兩側(cè)側(cè)胸壁從肺尖至肋膈角顯示良好；4)氣管、隆突及兩側(cè)主支氣管輪廓可見，并可顯示胸椎輪廓；5)心后區(qū)肺紋理可以顯示；6)右側(cè)膈頂一般位于第十后肋水平。7）胸片不要偏白或偏黑。當(dāng)前76頁，總共109頁。塵肺病X射線診斷標(biāo)準(zhǔn)片當(dāng)前77頁，總共109頁。塵肺病X射線診斷標(biāo)準(zhǔn)片（一）標(biāo)準(zhǔn)片是塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)的組成部分，塵肺病X射線診斷標(biāo)準(zhǔn)片主要表達(dá)難以用文字表達(dá)的X射線影像學(xué)改變。在塵肺病的診斷和分期中，小陰影的形態(tài)、大小、密集度的判定必須和相應(yīng)組合標(biāo)準(zhǔn)片的標(biāo)準(zhǔn)密集度對照確定。文字部分只起說明作用。當(dāng)前78頁，總共109頁。塵肺病X射線診斷標(biāo)準(zhǔn)片（二）小陰影標(biāo)準(zhǔn)密集度，是用各級密集度的中點0/0、1/1、2/2、3/3表示。01230/-0/00/11/01/11/22/1

2/2

2/33/23/33/+

當(dāng)前79頁，總共109頁。塵肺病X射線診斷標(biāo)準(zhǔn)片（三）本套標(biāo)準(zhǔn)片由兩部分組成，組合片7張，其中6張分別表達(dá)p、q、r、s、t、u六種不同形態(tài)、大小的小陰影標(biāo)準(zhǔn)密集度。另一張表現(xiàn)胸膜的幾種不同影像形態(tài)。全肺大片共16張，主要示范塵肺各期小陰影密集度與分布范圍之間的關(guān)系。也示范小陰影聚集、心緣蓬亂和胸膜肥厚。（16張分別是“0”1張、“0+”2張、“Ⅰ”5張、“Ⅱ”5張，主要示范塵肺各期小陰影密集度與分布范圍之間的關(guān)系，“Ⅱ”1張主要示范小陰影聚集、Ⅲ期1張，還有一張主要示范石棉肺由于有心緣蓬亂、可診斷為Ⅲ期）。當(dāng)前80頁，總共109頁。如何對照標(biāo)準(zhǔn)組合片閱讀胸片●必須是高千伏攝片●

胸片技術(shù)質(zhì)量必須合格，三級片不能做塵肺病的初診，四級片是廢片，必須重照?！袷紫纫_定肺部的小陰影是否為塵肺小陰影，如果是塵肺小陰影必須對照標(biāo)準(zhǔn)組合片判定小陰影的形態(tài)、大小。當(dāng)前81頁，總共109頁。如何對照標(biāo)準(zhǔn)組合片閱讀胸片●

與相應(yīng)形態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)組合片對照，判斷各肺區(qū)小陰影的密級度（12級分級）及總體密集度（4級分級）。標(biāo)準(zhǔn)片胸片

0/02/21/13/30/12/11/02/21/13/2當(dāng)前82頁，總共109頁。如何對照標(biāo)準(zhǔn)組合片閱讀胸片●判定病變分布的肺區(qū)，一個肺區(qū)是否應(yīng)該計算為有小陰影分布的肺區(qū)，要求各肺區(qū)小陰影的密集度達(dá)到1/0級或1/0級以上，0/1不算病變分布的肺區(qū)。1/00/11/11/01/22/2當(dāng)前83頁，總共109頁。如何對照標(biāo)準(zhǔn)組合片閱讀胸片●小陰影形態(tài)判定、總體密集度判定、病變分布肺區(qū)判定，根據(jù)塵肺分期標(biāo)準(zhǔn)即可作出正確的診斷?！癞?dāng)然在做診斷時，必須要有確實的粉塵職業(yè)史，流行病學(xué)調(diào)查資料，相應(yīng)的臨床癥狀及化驗檢查等，做好鑒別診斷，方可作出分期。當(dāng)前84頁，總共109頁。0/10/11/01/01/01/11/11/21/01/10/10/11/11/02/22/11/00/11/11/12/22/11/22/12/23/22/31/2小陰影聚集3/23/23/33/3當(dāng)前85頁，總共1