創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫

創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫第一頁，共五十三頁，2022年，8月28日[概念]

1977年French和Dublin，根據(jù)頭顱CT掃描提出了外傷性遲發(fā)性腦內(nèi)血腫（Delayecltraumaticinlracerebralhanaatoma）這個概念：即頭部創(chuàng)傷后，首次頭部CT檢查未發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)血腫，經(jīng)過一段時間后再次檢查始出現(xiàn)腦內(nèi)血腫者；或于清除顱內(nèi)血腫一段時間后又在腦內(nèi)不同部位發(fā)現(xiàn)血腫。第二頁，共五十三頁，2022年，8月28日

后來20多年來有不少學(xué)者報道外傷性遲發(fā)性血腫，不只局限于腦內(nèi)，而且單獨出現(xiàn)在硬膜外后稱為DEDH，后有文獻(xiàn)報導(dǎo)出現(xiàn)在硬膜下及腦室內(nèi)。顯然均為創(chuàng)傷性，遲發(fā)性，可在顱內(nèi)不同部位出現(xiàn)血腫，故可概括在一起稱為創(chuàng)傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。故今天以此概念來進(jìn)行討論。第三頁，共五十三頁，2022年，8月28日[類型]

外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫分為：硬膜外；硬膜下；腦內(nèi)及腦室內(nèi)。以腦內(nèi)最多，硬膜外多見，硬膜下血腫，腦室內(nèi)少見。第四頁，共五十三頁，2022年，8月28日[發(fā)生率]

占顱腦外傷病人的百分比：1977年為1.37~7.4%，1980年達(dá)9~10%，1989年第9屆國際神經(jīng)外科會議統(tǒng)計為9~25%。近年來統(tǒng)計為30%。占外傷性顱內(nèi)血腫病人的7%~10.5%。外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫以腦內(nèi)血腫最為多見，約占50%~64%；遲發(fā)性硬膜外血腫約占5%~22%，而硬膜下，腦室內(nèi)較少見。第五頁，共五十三頁，2022年，8月28日發(fā)生率高的原因：

（1）CT機普及和頭部CT的廣泛應(yīng)用。（2）頭部外傷早期CT檢查，以及動態(tài)CT觀察的觀念加強，（3）術(shù)后發(fā)生率高，其中有一部分與不規(guī)范的手術(shù)有關(guān)。第六頁，共五十三頁，2022年，8月28日[發(fā)病機制]

外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的病因與發(fā)病機理，目前尚無一致意見，但主要論點：（一）創(chuàng)傷后腦組織學(xué)改變是主要因素組織學(xué)改變即：腦挫裂傷，血管痙攣，外傷性動脈瘤。第七頁，共五十三頁，2022年，8月28日（二）外傷后腦的病理生理學(xué)改變是促發(fā)因素如傷后出現(xiàn)DIC（全身性凝血功能障礙）；手術(shù)減壓腦實質(zhì)內(nèi)壓力降低；靜脈壓升高；低血壓低血氧癥致腦缺血；損傷區(qū)釋放酸性副產(chǎn)物使血管軟化，擴張壞死，血管破裂所致。第八頁，共五十三頁，2022年，8月28日（三）顱內(nèi)壓動力學(xué)的改變外傷性遲發(fā)性硬膜外血腫（DEDH）傷后未及時出現(xiàn)血腫的原因：主要與腦水腫、高顱壓及原有的顱內(nèi)壓發(fā)揮填塞效應(yīng)有關(guān)。當(dāng)血腫清除后即失去堵塞效應(yīng)，或手術(shù)操作中骨與骨之間、骨與硬膜之間再移位。導(dǎo)致遲發(fā)性硬膜外血腫。第九頁，共五十三頁，2022年，8月28日（四）醫(yī)源性的誘發(fā)因素

過度換氣；早期大劑量脫水劑的使用；低血容量性休克、低血壓；嚴(yán)重的腦脊漏或腦室外引流，使顱內(nèi)壓降低；外科減壓術(shù)中手術(shù)操作使骨折再移位導(dǎo)致DEDH。第十頁，共五十三頁，2022年，8月28日[臨床特點]（1）腦內(nèi)血腫多見減速性損傷，硬膜外血腫多見于加速性沖擊傷所致。（2）腦內(nèi)血腫常發(fā)生在中老人，硬膜外血腫年輕人多見。（3）發(fā)生于傷后3h~7d內(nèi)，以48~72小時多見（占67%~93%），硬膜外血腫在減壓術(shù)后24h為發(fā)病高峰。第十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日（4）腦內(nèi)血腫易產(chǎn)生原有腦挫裂傷部位，清除血腫的對側(cè)。硬膜外血腫易發(fā)生在額顳，顳及顳頂部占85.4%，多見于原發(fā)傷著力點或?qū)_部位的骨折部位。頂枕部，小腦少見。（5）傷后或術(shù)后病程中有缺O(jiān)2，失血性休克低血壓，消化道出血致低血壓。第十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日（6）常見于嚴(yán)重腦脊液漏或腦室外引流，過度換氣或強力脫水的病例。（7）遲發(fā)性腦內(nèi)血腫發(fā)現(xiàn)不及時死亡率高達(dá)25~55%。第十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日[診斷]外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫確診主要是靠頭顱CT復(fù)查：（1）顱腦損傷，有腦挫裂傷、有骨折者建議傷后24h、48h、72h應(yīng)行頭部CT動態(tài)檢查列為常規(guī)檢查。第十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日（2）有條件單位對有腦損傷無血腫的傷者進(jìn)行ICP監(jiān)測，目前將ICP標(biāo)準(zhǔn)：正常（<2kpa），輕度增高（2~2.7kpa），中度增高（2.8~5.3kpa），重度增高（>5.3pa）。

ICP進(jìn)行性升高時，排除呼吸道梗阻、躁動、體位不當(dāng)?shù)纫蛩兀粦?yīng)單純認(rèn)為是腦水腫，應(yīng)想到顱內(nèi)遲發(fā)性血腫，及時復(fù)查頭部CT。第十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日（3）顱腦外傷患者有以下情況之一應(yīng)及時進(jìn)行CT掃描，及時手術(shù)探查：①傷后3~5天內(nèi)或術(shù)后有進(jìn)行性意識障礙，出現(xiàn)新的局限性神經(jīng)定位體征和局限性癲癇者。②顱內(nèi)血腫成功清除后，或去骨瓣減壓后，骨窗壓力仍然很高，臨床癥狀無改善或改善后又惡化者。第十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日③顱腦多發(fā)復(fù)合傷，有內(nèi)出血、低血壓、曾輸大量血及液體，血壓穩(wěn)定后意識未見明顯好轉(zhuǎn)者。④傷后經(jīng)積極有效治療，病情無改變或進(jìn)一步惡化，特別有過度換氣，腦脊液漏或腦室外引流，強力脫水者。第十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日⑤有顱骨骨折的病人，首次CT檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變，但病情無改善者。⑥CT平掃發(fā)現(xiàn)中線移位，腦室移位難以用腦水腫解釋者，應(yīng)進(jìn)行CT增強掃描，防止遺漏等密度血腫。第十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日[治療]發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，根據(jù)：臨床表現(xiàn)，CT所見，ICP監(jiān)測，綜合分析，決定立即手術(shù)或非手術(shù)觀察治療。第十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日（1）手術(shù)治療

①指征：臨床癥狀：意識障礙GCS≤12分，有神經(jīng)定位體征，出現(xiàn)局灶性癲癇者。顱內(nèi)壓增高ICP≥2.7kpaCT顯示幕上血腫量≥30ml，幕下≥10ml，中線結(jié)構(gòu)移位≥10mm②手術(shù)方法：一般采用單純血腫清除術(shù)。如術(shù)前有腦疝，血腫清除后，腦腫脹明顯，需行硬膜減張縫合，去骨瓣減壓術(shù)。第二十頁，共五十三頁，2022年，8月28日（2）非手術(shù)治療：傷者臨床癥狀無明顯意識障礙GCS>12分，無明顯神經(jīng)定位體征。ICP<2.7kpa；CT顯示血腫量：幕上<20ml，幕下<10ml，中線移位<10mm，在嚴(yán)密觀察下，定期復(fù)查CT下采用非手術(shù)治療。一旦病情惡化，血腫擴大，應(yīng)及時開顱清除血腫。第二十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日[預(yù)后]外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫病死率，病殘率較高，國內(nèi)外文獻(xiàn)報告不一：早期硬膜外血腫，國外Miol報告42%（10/24），Wai氏報告為20%，國內(nèi)天津史績黎報告為13.1%。腦內(nèi)血腫：早期為44~71%。近10年報告為25~55%。以上病死率相差較大，因為外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，影響予后的因素較多。第二十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日（1）原發(fā)性顱腦外傷輕重程度（2）發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫時間的早晚，手術(shù)是否及時。（3）遲發(fā)性血腫量的大小，顱內(nèi)壓的高低，腦水腫輕重程度。（4）有無腦疝。第二十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日[注意事項]從外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫病因，發(fā)病機制分析，我們在重型顱腦外傷病人的救治過程中，盡量減少，避免一些醫(yī)源性因素：（1）在ICP不增高的情況下，顱腦外傷患者，避免使用持續(xù)的過度換氣（Paco2≤25mmHg）。（避免造成腦血流量減少，腦灌注量下降造成腦缺血，引起遲發(fā)性血腫）。第二十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日（2）首次CT僅發(fā)現(xiàn)顱骨骨折或少量硬膜外血腫，或少量蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），輕度腦挫傷，無明顯腦水腫，在傷后24小時，不用或少用甘露醇類強力脫水劑。（3）有條件單位，對重型顱腦外傷者，早期行ICP監(jiān)測下用藥，可早期及時發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫。第二十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日（4）顱腦合并多處創(chuàng)傷，及時糾正低血壓，防治休克。保持正常顱壓。（5）防治嚴(yán)重腦脊液漏，行腦室外引流應(yīng)采用可控性引流裝置。（6）在基層單位，行顱腦手術(shù)應(yīng)由專業(yè)醫(yī)師操作。操作要求規(guī)范化，防止減壓過急，或遠(yuǎn)處骨折移位。第二十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日總之，按顱腦外傷救治規(guī)范化處理傷情，加強ICP監(jiān)測，注意病情觀察，早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫，及時手術(shù)，可減少病死率及病殘率。第二十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日典型病歷

及

CT所見第二十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日病例

性別年齡受傷機制著力部位首次CT掃描所見病發(fā)癥

遲發(fā)血腫發(fā)現(xiàn)時間再次CT掃描所見遲發(fā)血腫治療術(shù)后

1男37歲汽車撞傷頭額部

左額粉碎性骨折雙額硬膜下血腫（少量）右額腦挫裂傷

缺氧低血壓

8天

右額腦內(nèi)血腫延髓出血手術(shù)清除血腫呼吸興奮劑呼吸機輔助

痊愈第二十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日病例

性別年齡受傷機制著力部位首次CT掃描所見病發(fā)癥

遲發(fā)血腫發(fā)現(xiàn)時間再次CT掃描所見遲發(fā)血腫治療術(shù)后

2男35歲汽車撞壓傷雙額頂枕撞傷顱骨多發(fā)性骨折左額、頂硬膜外、下血腫（少量）低血壓低血氧癥呼吸暫停3天

右額顳部巨大硬膜外血腫中線結(jié)構(gòu)移位腦室受壓手術(shù)清除右額顳硬膜外血腫去骨并減壓痊愈

第三十頁，共五十三頁，2022年，8月28日病例

性別年齡受傷機制著力部位首次CT掃描所見病發(fā)癥

遲發(fā)血腫發(fā)現(xiàn)時間再次CT掃描所見遲發(fā)血腫治療術(shù)后

3男15歲水泥板砸傷頭頂枕部雙額頂凹陷性骨折腦實質(zhì)無異常所見中線居中腦室無受壓休克

15天

左額葉腦內(nèi)巨大血種腦室受壓中線結(jié)構(gòu)移位左額葉腦內(nèi)血腫清除術(shù)死亡第三十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日病例

性別年齡受傷機制著力部位首次CT掃描所見病發(fā)癥

遲發(fā)血腫發(fā)現(xiàn)時間再次CT掃描所見遲發(fā)血腫治療術(shù)后

4女36歲汽車撞傷頂枕部

左顳枕部腦內(nèi)血腫腦室受壓凝血機制障礙低血壓12小時右額頂部多發(fā)性腦內(nèi)血腫腦室受壓腦干結(jié)構(gòu)環(huán)池不清再次血腫清除術(shù)偏癱第三十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日病例

性別年齡受傷機制著力部位首次CT掃描所見病發(fā)癥

遲發(fā)血腫發(fā)現(xiàn)時間再次CT掃描所見遲發(fā)血腫治療術(shù)后

5女52歲汽車撞傷頂枕部

左枕骨骨折左額枕部腦挫裂傷腦干損傷左額顳硬膜下血腫消化道出血

7天

左小腦血腫腦干受壓腦干損害后顱窩血腫清除術(shù)死亡第三十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日病例

性別年齡受傷機制著力部位首次CT掃描所見病發(fā)癥

遲發(fā)血腫發(fā)現(xiàn)時間再次CT掃描所見遲發(fā)血腫治療術(shù)后

6男30歲汽車撞傷頂枕部雙額顳腦挫裂傷伴硬下血腫消化道出血

7天左額極腦內(nèi)血腫左顳極血腫清除術(shù)痊愈第三十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日病例

性別年齡受傷機制著力部位首次CT掃描所見病發(fā)癥

遲發(fā)血腫發(fā)現(xiàn)時間再次CT掃描所見遲發(fā)血腫治療術(shù)后

7男44歲汽車翻車撞傷額頭部

左額顳部可見條狀低密度區(qū)中線居中腦室大小形態(tài)正常發(fā)熱

30天增強掃描：左額顳頂枕巨大硬膜下血腫左側(cè)腦室受壓中線結(jié)構(gòu)偏移手術(shù)鉆孔引流術(shù)血腫量300ml