研究生淋巴造血-中山大學附屬第一醫(yī)院

淋巴造血系統(tǒng)疾病中山大學附屬第一醫(yī)院病理科中山醫(yī)學院病理教研室葉子茵授課內(nèi)容淋巴組織非腫瘤性增生淋巴瘤白血病Langerhans細胞組織細胞增生癥淋巴組織非腫瘤性增生感染或自身免疫反應常伴隨淋巴組織增生可發(fā)生于淋巴結或結外淋巴組織臨床表現(xiàn)為淋巴結腫大或結外的局部腫塊鏡下表現(xiàn)為淋巴濾泡或濾泡外淋巴組織增生、血管增生、肉芽腫形成、膿腫形成等多種改變。非特異性淋巴組織增生感染、環(huán)境因素刺激或自身免疫性疾病引起良性病變無特異性臨床表現(xiàn)，常表現(xiàn)為發(fā)熱、淋巴結腫大、疼痛等形態(tài)學改變多樣淋巴濾泡反應性增生副皮質區(qū)淋巴組織增生竇組織細胞增生貓抓病由漢賽巴爾通體(bartonella

henselae)感染引起的壞死性肉芽腫性淋巴結炎被貓抓傷的病史，1－3周后發(fā)生引流區(qū)域淋巴結腫大一般6－12周可自愈類上皮細胞形成的肉芽腫，中央為微膿腫，可見多量中性粒細胞浸潤傳染性單核細胞增多癥EB病毒感染引起的急性淋巴結炎青年多見臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，咽喉炎，淋巴結腫大外周血淋巴細胞增多，并見異型淋巴細胞一般1－3周自愈副皮質區(qū)增生，免疫母細胞增生，伴淋巴濾泡增生，竇組織細胞增生等組織細胞性壞死性淋巴結炎，Kikuchi病亞洲人多見，常見于年青女性可能與病毒感染有關多表現(xiàn)為頸部淋巴結腫大，可出現(xiàn)低熱，咽喉痛等癥狀，部分患者白細胞數(shù)減少多數(shù)1－2月內(nèi)自愈淋巴結結構保存灶性壞死組織細胞增生，吞噬明顯，大量核碎屑病灶內(nèi)無中性粒細胞及嗜酸性粒細胞血管濾泡性淋巴結增生，Castleman’s病原因不明的局限性或系統(tǒng)性淋巴結病與HHV8感染有一定關系局限性多中心性透明血管型漿細胞型好發(fā)年齡青年中老年中老年淋巴結腫大單個，常位于縱隔或頸部單個多發(fā)，常伴肝脾腫大系統(tǒng)性癥狀少常見嚴重實驗室檢查異常少常見常見透明血管型淋巴濾泡增生，生發(fā)中心萎縮套區(qū)細胞靶環(huán)狀增生濾泡間小血管玻璃樣變，并插入淋巴濾泡內(nèi)，如“棒棒糖樣”漿細胞型/多中心性淋巴濾泡間大量成熟漿細胞彌漫浸潤Kimura病舊稱嗜酸性淋巴肉芽腫常見于亞洲人，主要為青年男性多發(fā)生在頭頸部，表現(xiàn)為皮下結節(jié)，常伴鄰近淋巴結腫大淋巴濾泡增生毛細血管后靜脈內(nèi)皮細胞增生大量嗜酸性粒細胞浸潤淋巴組織反應性增生形態(tài)多樣，有時與腫瘤性增生在形態(tài)上容易混淆，鑒別診斷在臨床上非常重要。淋巴組織非腫瘤性增生？淋巴瘤？淋巴瘤

Lymphoma概念原發(fā)于淋巴結和結外淋巴組織等部位的惡性腫瘤，瘤細胞形態(tài)上表現(xiàn)為不同分化階段的淋巴樣細胞淋巴瘤原發(fā)部位廣泛，幾乎可以發(fā)生于全身任何部位淋巴結結外組織淋巴瘤原發(fā)部位廣泛，幾乎可以發(fā)生于全身任何部位臨床表現(xiàn)早期：局限性、無痛性、進行性淋巴結腫大，或淋巴結外局部腫塊晚期：腫瘤侵犯骨髓、肝、脾等重要器官取材注意事項淺表淋巴腫大，盡量取完整腫大淋巴結不要取最小的淋巴結淋巴結穿刺活檢不適宜用于淋巴瘤首次診斷深部淋巴結腫大或胸腹腔器官腫物，無法切取組織送檢，只能穿刺活檢，診斷局限性穿刺活檢組織未必能反映病變?nèi)?，診斷可能具有局限性。若臨床與病理不符，請多學科會診討論，必要時重新取材送檢。鏡下形態(tài)淋巴樣瘤細胞增生，彌漫浸潤病變器官正常結構不同程度破壞正常結構破壞結節(jié)性彌漫性細胞異型性淋巴瘤診斷常用輔助實驗技術1、免疫組化抗體標記細胞LCA白細胞CD20,CD79B細胞CD45RO,CD3T細胞MAC387組織細胞CD30R-S細胞，活化淋巴細胞CD15R-S細胞CD20CD3淋巴組織非腫瘤性增生B細胞性淋巴瘤CD20CD3T細胞性淋巴瘤CD20CD32、多聚酶鏈反應（PCR）基因重排檢測TCR基因單克隆重排：

T細胞淋巴瘤

Ig基因單克隆重排：

B細胞淋巴瘤PositiveNegativeMonoclonal(Neoplastic)Polyclonal(Reactive)RearrangementMonoclonal(Neoplastic)Polyclonal(Reactive)Rearrangement3、熒光原位雜交（FISH）濾泡性淋巴瘤：t(14;18)套細胞性淋巴瘤：t(11;14)Burkitt

淋巴瘤：t(8;14)淋巴瘤診斷的原則臨床表現(xiàn)——患者的年齡、性別、病變部位、癥狀、體征、血清和影像學檢查結果，病程變化，對治療的反應等形態(tài)學——HE切片，細胞涂片綜合診斷免疫標記免疫組織化學——顯示瘤細胞的免疫表型（分化方向、分化階段）和分布方式。流式細胞儀——檢測瘤細胞的免疫表型（分化方向、分化階段）和各種分化細胞的數(shù)量比例。結果比免疫細胞組化學檢測更準確，項目更多。細胞遺傳學和分子遺傳學——基因重排檢測（PCR），基因易位（FISH）類型霍奇金淋巴瘤(HodgkinLymphoma，HL) ——10-20%非霍奇金淋巴瘤(Non-HodgkinLymphoma，NHL) ——80-90%霍奇金淋巴瘤

（HodgkinLymphoma，HL）臨床病理特點絕大多數(shù)病例原發(fā)于淋巴結，表現(xiàn)為淋巴結腫大，晚期累及結外器官瘤組織內(nèi)大量非腫瘤性細胞與瘤細胞混雜，成分多樣瘤細胞形態(tài)較特殊幾種瘤細胞特點R-S細胞：雙核、多核或分葉核瘤巨細胞，細胞大，核大，核仁大，其中鏡影細胞具有診斷意義鏡影細胞單核霍奇金細胞：單核并具有R-S細胞的其余形態(tài)特征陷窩細胞：體積大胞漿豐富透明，核分葉，小核仁，胞漿收縮好似位于陷窩內(nèi)木乃伊細胞：即凋亡腫瘤細胞爆米花細胞：核呈分葉狀，核膜薄，核仁小組織學分型1、經(jīng)典型 淋巴細胞為主型 混合細胞型 結節(jié)硬化型 淋巴細胞消減型2、結節(jié)性淋巴細胞為主型LRCHLMCHLLDHLNSHL免疫組化：經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤 瘤細胞CD30（＋）淋巴細胞為主型

（LymphocyterichclassicalHodgkinlymphoma,LRCHL）占HL的5%背景：大量小淋巴細胞散在分布R-S細胞、霍奇金細胞混合細胞型(MixedcellularityHodgkinLymphoma,MCHL)占經(jīng)典型HL的20-25%R-S細胞多見背景細胞雜：小淋巴細胞，嗜酸性粒細胞，中性粒細胞，組織細胞，漿細胞等結節(jié)硬化型(NodularsclerosisHodgkinlymphoma,NSHL)占經(jīng)典型HL的70%寬大的膠原束將淋巴組織分割成結節(jié)狀淋巴細胞消減型

(LymphocytedepletedHodgkinlymphoma,LDHL)HL最少見的類型（<5%）R-S細胞為主，非腫瘤性淋巴細胞少結節(jié)性淋巴細胞為主型

(NodularlymphocytepredominantHodgkinlymphoma,NLPHL)占HL的5%小淋巴細胞形成多個結節(jié)瘤細胞常呈爆米花樣，分布于結節(jié)內(nèi)外，免疫組化表達B細胞標記霍奇金淋巴瘤細胞起源：B淋巴細胞經(jīng)典型HL結節(jié)性淋巴細胞為主型HL免疫組化全B細胞標記常常陰性CD20-CD79a-Oct-2-/+Bob1-/+PAX5+陽性CD20+CD79a+Oct-2+Bob1+PAX5+Ig基因單克隆性重排陽性陽性非霍奇金淋巴瘤

（non-Hodgkinlymphoma,NHL）原發(fā)部位多數(shù)原發(fā)于淋巴結約1/3病例原發(fā)于結外淋巴組織，以胃腸道和上呼吸道多見亦可原發(fā)于非淋巴組織病變特點增生的瘤細胞部分或全部取代淋巴結正常結構腫瘤成分相對單一，主要由形態(tài)較為一致的瘤細胞組成WHO2008年淋巴瘤分類的主要類型前驅淋巴樣腫瘤成熟B細胞腫瘤成熟T細胞和NK細胞腫瘤B淋巴母細胞性白血病/淋巴瘤T淋巴母細胞性白血病/淋巴瘤慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤B前淋巴細胞白血病淋巴漿細胞淋巴瘤脾邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤毛細胞白血病漿細胞骨髓瘤/漿細胞瘤MALT型結外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤淋巴結邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤濾泡性淋巴瘤套細胞淋巴瘤彌漫性大B細胞淋巴瘤Burkitt’s淋巴瘤結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤腸病型T細胞淋巴瘤肝脾T細胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤蕈樣霉菌病間變性大細胞性淋巴瘤皮膚原發(fā)性間變性大細胞淋巴瘤血管免疫母細胞性T細胞性淋巴瘤外周T細胞性淋巴瘤，非特殊性常見淋巴瘤舉例前淋巴母細胞性淋巴瘤(LBL)/

淋巴母細胞性白血病（急性淋巴母細胞性白血病,ALL）

Precursorlymphoblasticlymphoma/lymphoblasticleukaemia(Precursoracutelymphoblasticleukaemia)來源相同，均為分化幼稚的淋巴樣細胞根據(jù)始發(fā)部位不同，命名不同ALLLBL始發(fā)部位骨髓造血組織骨髓外免疫表型B>TT>B好發(fā)年齡兒童青少年形態(tài)特點骨髓（ALL）或淋巴結（LBL）正常結構破壞，腫瘤細胞彌漫浸潤骨髓活檢，ALL淋巴結活檢，LBL淋巴母細胞彌漫浸潤，均勻一致核分裂多見骨髓活檢，ALL淋巴結活檢，LBL免疫組化：TdT+,CD99+,CD10+/-,CD34+/-小淋巴細胞性淋巴瘤(SLL)/慢性淋巴細胞性白血病(CLL)

(Smalllymphocyticlymphoma/Chroniclymphocyticleukaemia)來源相同，淋巴樣細胞分化較成熟，與小淋巴細胞相似根據(jù)始發(fā)部位不同，命名不同CLLSLL始發(fā)部位骨髓造血組織骨髓外免疫表型B細胞性好發(fā)年齡中老年形態(tài)特點骨髓（CLL）或淋巴結（SLL）正常結構破壞，腫瘤細胞彌漫浸潤骨髓活檢，CLL淋巴結活檢，SLL瘤細胞類似小淋巴細胞骨髓活檢，CLL淋巴結活檢，SLL濾泡性淋巴瘤(Follicularlymphoma,FL)多見于中、老年人常發(fā)生于淋巴結鏡下形態(tài)：密集的淋巴濾泡，由數(shù)量不等的中心細胞及中心母細胞構成免疫組化：CD10+,BCL6+,BCL2+遺傳學BCL2/IGH異位t(14;18)(q32;q21)預后1－2級FL，惰性，不可治愈3級FL，侵襲性彌漫大B細胞性淋巴瘤

(DiffuselargeB-celllymphoma,DLBCL)最常見的NHL類型（30-40%）多見于中老年人可發(fā)生于結內(nèi)和結外，結外最常見的部位為胃腸道侵襲性淋巴瘤原發(fā)或其他低侵襲性淋巴瘤發(fā)展和轉化而來鏡下：彌漫增生的大淋巴樣細胞，核分裂多見WHO淋巴造血系統(tǒng)腫瘤2008粘膜相關淋巴組織結外邊緣區(qū)淋巴瘤

(Extranodalmarginalzonelymphomaofmucosa-associatedlymphoidtissue,MALTlymphoma)發(fā)生在粘膜，皮膚和某些腺體，常見于胃、腸、呼吸道粘膜、皮膚、甲狀腺、涎腺、淚腺等部位惰性淋巴瘤瘤細胞呈中心細胞樣、單核細胞樣或小淋巴細胞樣，病變進展時可出現(xiàn)中心母樣細胞常見瘤細胞浸潤粘膜上皮，形成淋巴上皮內(nèi)病變多數(shù)MALT淋巴瘤都有長期慢性炎癥病史，如感染、自身免疫性疾病等，引起結外淋巴組織增生胃幽門螺桿菌與胃MALT淋巴瘤發(fā)生發(fā)展關系密切套細胞性淋巴瘤(Mantlecelllymphoma,MCL)中老年多見鏡下形態(tài)：結節(jié)狀、套區(qū)生長或彌漫浸潤；瘤細胞為小至中等大，形態(tài)單一CD5CyclinD1免疫組化：CyclinD1+,CD5+幾乎所有病例存在t(11,14)(CCND1/IGH)基因易位侵襲性淋巴瘤Burkitt

淋巴瘤(Burkittlymphoma,BL)三種臨床變型：流行性，散發(fā)性，免疫缺陷相關性流行性BL約95%與EBV相關多見于兒童和青年結外是最常見受累部位，流行性常累及顏面骨，特別是頜骨，散發(fā)性多見于消化道“星空現(xiàn)象”常見瘤細胞呈單一、中等大小的B淋巴樣細胞，核分裂多見，彌漫浸潤免疫組化：CD10+,BCL6+,BCL2-,Ki-67>95%大多數(shù)病例存在MYC基因易位Burkitt淋巴瘤侵襲性強，但及早治療有潛在可治愈性漿細胞腫瘤Plasmacellneoplasms以漿細胞克隆性增生為特征的一組疾病瘤細胞分泌單克隆免疫球蛋白成熟或不成熟漿細胞彌漫浸潤Russell小體或Dutcher小體，免疫球蛋白沉積形成免疫組化：CD79a+,CD20-,CD38+,CD138+,kappa或lambda+結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤

(ExtranodalNK/T-celllymphoma,nasaltype)舊稱“致死性中線肉芽腫”東亞地區(qū)多見，歐美少見與EBV感染密切相關常見于成年男性最常見的原發(fā)部位為鼻腔及鄰近部位，也可見于其他結外器官常見血管中心浸潤、血管破壞多見凝固性壞死免疫組化：表面CD3-,胞漿CD3ε+,CD56+,TIA-1+TIA-1原位雜交：EBER＋間變性大細胞性淋巴瘤(Anaplasticlargecelllymphoma,ALCL)兒童、年青人多見瘤細胞體積大，胞漿豐富，多形性標志性細胞(hallmarkcell)：核呈馬蹄狀或胚胎樣免疫組化：CD30+,ALK+/-ALK+患者預后好，5年生存率約80%，ALK-患者預后較差，5年生存率約48%，CD30ALK血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤

(AngioimmunoblasticT-celllymphoma,AITL)中年或老年多見臨床表現(xiàn)：全身多發(fā)淋巴腫大，肝脾腫大，伴系統(tǒng)性癥狀及多克隆性高丙種球蛋白血癥，常出現(xiàn)皮疹，胸腹腔積液等分枝狀高內(nèi)皮靜脈顯著增生瘤細胞中等大，胞漿透亮B免疫母細胞及濾泡樹突細胞反應性增生免疫組化：CD4+,CXCL13+,CD10+CXCL13蕈樣霉菌病(Mycosisfungoids,MF)原發(fā)于皮膚的T細胞淋巴瘤，屬低度惡性皮膚病變：紅斑期—斑塊期—腫瘤期瘤細胞浸潤真皮淺層及表皮，逐漸加重可在表皮內(nèi)形成“巴氏微膿腫”

(Pautrier

microabscess)外周T細胞性淋巴瘤，非特殊性

(PeripheralT-celllymphoma,unspecified)占T細胞淋巴瘤的大部分發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)、形態(tài)學改變均無明顯特征，不屬于已經(jīng)明確了的獨立的T細胞淋巴瘤亞型的任何一種腫瘤細胞彌漫性浸潤，細胞形態(tài)多樣，多為中至大細胞，核呈多形性，不規(guī)則高侵襲性，對治療反應差，復發(fā)常見淋巴組織非腫瘤性增生？淋巴瘤？男，67歲腋窩淋巴結腫大女，25歲宮頸息肉腋窩淋巴結進行性腫大3月，數(shù)個淋巴結融合成團PET/CT:全身多發(fā)淋巴結腫大宮頸無明顯腫物全身淋巴結無腫大患者一般情況良好病例討論CD20CD3CD3CD20宮頸淋巴組織反應性增生彌漫大B細胞淋巴瘤淋巴瘤診斷原則臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)形態(tài)學(Morphology)免疫學特征(Immunophenotype)遺傳學特征(Genetics)白血病

（Leukemia）白血病是原發(fā)于骨髓造血細胞的惡性腫瘤瘤細胞稱為白血細胞（Leukemiccell），可表現(xiàn)為一系或多系分化，包括粒細胞系、淋巴細胞系、單核細胞系、紅細胞系、巨核細胞系等概念自然病程

急性：來源于幼稚階段造血細胞，起病急，發(fā)展迅速慢性：來源于較成熟階段造血細胞，起病隱匿，發(fā)展緩慢細胞類型髓細胞性（粒細胞，單核細胞，紅細胞，巨核細胞）淋巴細胞性白血病分類白血病分類急性髓細胞性白血病Acutemyelogenousleukemia,AML慢性髓細胞性白血病Chronicmyelogenousleukemia,CML急性淋巴母細胞性白血病Acutelymphoblasticleukemia,ALL慢性淋巴細胞性白血病Chromiclymphocyticleukemia,CLL病理改變骨髓增生活躍正常骨髓急性白血病白血細胞彌漫浸潤，正常造血細胞稀少白血細胞由同一系不成熟造血細胞組成正常骨髓急性白血病全身臟器白血細胞浸潤，以肝、脾、淋巴結最為明顯白血細胞浸潤骨髓外器官一般不形成腫塊，彌漫浸潤于間質，對實質細胞破壞較少、較慢白血病累及肝臟

白血細胞主要浸潤肝竇及門管區(qū)肝實質破壞較少臨床表現(xiàn)

發(fā)熱，貧血，出血 肝、脾、淋巴結腫大實驗室檢查：外周血液 量的改變：WBC數(shù)量增多或減少 質的改變：出現(xiàn)幼稚WBC—白血細胞急性髓細胞性白血病

Acutemyelogenousleukemia,AML來源于幼稚階段髓系造血細胞起病急，發(fā)展迅速臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血、出血，常有骨痛

急性白血病分類FABClassification(1985)M0Acutemyeloidleukemia minimallydifferentiatedM1Acutemyeloidleukemia withoutmaturationM2Acutemyeloidleukemia withmaturationM3AcutepromyelocyticleukemiaM4AcutemyelomonocyticleukemiaM5AcutemonocyticleukemiaM6ErythroidleukemiaM7MegakaryoblasticleukemiaWHOClassification(2008)AMLWithRecurrentGeneticAbnormalities

AMLwitht(8;21)(q22;q22);RUNX1-RUNX1T1AMLwithinv(16)(p13q22)ort(16;16)(p13;q22);CBFB/-MYH11AcutepromyelocyticleukemiaAMLwitht(15;17)(q22;q12);PML-RARAAMLwitht(15;17)(q22;q23);MLLT3-MLL……AMLwithmyelodysplasia-relatedchangesTherapy-relatedmyeloidneoplasms

AcuteMyelogenousLeukemia,NotOtherwiseSpecified

Sub-classesdefinedbyextentofdifferentiationandFABclassification(e.g.,M0-M7)MyeloidsarcomaMyeloidproliferationsrelatedtoDownsyndrome骨髓增生極度活躍腫瘤細胞形態(tài)單一，均為幼稚階段細胞M0M3M5特殊表現(xiàn)