惡性血液病粒缺期感染的防治孔演示文稿

惡性血液病粒缺期感染的防治孔演示文稿當(dāng)前1頁(yè)，總共76頁(yè)。優(yōu)選惡性血液病粒缺期感染的防治孔當(dāng)前2頁(yè)，總共76頁(yè)。惡性血液病粒缺期感染的基本情況隨著治療水平的不斷提高，惡性血液病（haematologicalmalignancies,HM）的緩解率和長(zhǎng)期生存率也不斷提高，但HM患者粒缺期伴發(fā)感染的問(wèn)題仍是一個(gè)較難解決的問(wèn)題。由于患者和治療的雙重原因，近數(shù)十年來(lái)致病細(xì)菌譜也發(fā)生了較大變化，從而使得對(duì)感染的處理也變得越來(lái)越復(fù)雜。當(dāng)前3頁(yè)，總共76頁(yè)。惡性血液病粒缺期感染的基本情況療效日益提高感染更加棘手當(dāng)前特點(diǎn)當(dāng)前4頁(yè)，總共76頁(yè)。惡性血液病粒缺期感染的基本情況HM患者化療過(guò)程中及化療后、骨髓移植預(yù)處理時(shí)及移植后造血重建之前，一般都會(huì)出現(xiàn)一段粒細(xì)胞極度缺乏的時(shí)期，若中性粒細(xì)胞絕對(duì)值計(jì)數(shù)（ANC）在0.5×109/L以下，則進(jìn)入粒缺期。有時(shí)ANC雖在×109/L之間，但預(yù)計(jì)在極短的時(shí)間內(nèi)ANC會(huì)快速下降，這種情況下的處理原則也視同粒缺期。當(dāng)前5頁(yè)，總共76頁(yè)。惡性血液病粒缺期感染的基本情況HM患者中，骨髓抑制或造血尚未重建引起的粒缺是誘發(fā)感染的最直接的因素，粒缺的程度和持續(xù)時(shí)間與感染的發(fā)生率呈高度正相關(guān)。有數(shù)據(jù)表明ANC在0.1×109/L以下并持續(xù)3周以上時(shí)，感染的發(fā)生率是100%。骨髓抑制造血未重建粒缺感染當(dāng)前6頁(yè)，總共76頁(yè)。粒細(xì)胞減少患者感染的特點(diǎn)

病情兇險(xiǎn)，死亡率高感染易擴(kuò)散，敗血癥、肺炎等嚴(yán)重感染發(fā)生率高，混合感染多臨床表現(xiàn)常不典型，不易形成局部化膿病灶常規(guī)抗菌治療效果差當(dāng)前7頁(yè)，總共76頁(yè)。惡性血液病粒缺期感染的基本情況發(fā)熱是粒缺期感染的最主要癥狀，往往也是唯一的癥狀，熱型沒(méi)有特異性。根據(jù)IHS（免疫缺陷宿主協(xié)會(huì)）的標(biāo)準(zhǔn)，口腔溫度超過(guò)38.5℃或者24小時(shí)內(nèi)三次以上測(cè)量體溫都超過(guò)38℃，則高度懷疑感染已經(jīng)發(fā)生。38.538.0T℃當(dāng)前8頁(yè)，總共76頁(yè)。惡性血液病粒缺期感染的基本情況目前，感染仍是HM患者自然病程和治療過(guò)程中的嚴(yán)重并發(fā)癥和主要致死原因之一。如何有效處理HM患者的感染，尤其是粒缺期感染，是一個(gè)迫切需要解決的問(wèn)題，也是影響患者生活質(zhì)量和長(zhǎng)期生存的關(guān)鍵因素之一。

當(dāng)前9頁(yè)，總共76頁(yè)。＃惡性血液病粒缺期感染的基本情況＃惡性血液病患者易發(fā)感染的原因

＃惡性血液病患者發(fā)生感染的常見(jiàn)致病微生物

＃惡性血液病患者粒缺期感染初始狀況評(píng)估

＃惡性血液病患者粒缺期感染的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

＃惡性血液病患者粒缺細(xì)菌感染的經(jīng)驗(yàn)性治療

＃病毒和真菌的治療

＃關(guān)于感染的預(yù)防當(dāng)前10頁(yè)，總共76頁(yè)。惡性血液病患者易發(fā)感染的原因

※致病微生物的入侵

(引發(fā)感染)※機(jī)體防御屏障功能的削弱(導(dǎo)致易感)※正常免疫功能的損傷

(導(dǎo)致易感)當(dāng)前11頁(yè)，總共76頁(yè)。惡性血液病患者易發(fā)感染的原因

急/慢性白血病等粒細(xì)胞質(zhì)和量的異常，針對(duì)這些患者粒細(xì)胞功能進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)這些細(xì)胞無(wú)論是趨化、吞噬還是殺滅致病微生物的能力都有不同程度的下降疾病本身包括當(dāng)前12頁(yè)，總共76頁(yè)。惡性血液病患者易發(fā)感染的原因

放/化療、免疫抑制劑的使用以及各種介入性操作治療措施包括當(dāng)前13頁(yè)，總共76頁(yè)。惡性血液病患者易發(fā)感染的原因

感染的發(fā)生往往是這兩種因素同時(shí)作用的結(jié)果

例如：異基因造血干細(xì)胞移植后T淋巴細(xì)胞功能的受損使受體容易發(fā)生病毒感染，化療藥物對(duì)正常免疫細(xì)胞的殺傷以及化療引起黏膜的破壞和炎癥，深靜脈置管，骨髓穿刺等影響到皮膚黏膜完整性和連續(xù)性，為致病微生物的聚集和入侵提供了很好的通道，使得感染發(fā)生的可能性大大增加。

當(dāng)前14頁(yè)，總共76頁(yè)。惡性血液病患者易發(fā)感染的原因另外，實(shí)驗(yàn)室及臨床的觀察都發(fā)現(xiàn)了某些化療藥物和激素可以明顯的降低中性粒細(xì)胞的吞噬和遷移能力。當(dāng)前15頁(yè)，總共76頁(yè)。惡性血液病患者易發(fā)感染的原因有人專(zhuān)門(mén)研究了骨髓移植后黏膜炎的程度（反應(yīng)入侵通道的開(kāi)放程度）和粒細(xì)胞數(shù)量的關(guān)系，下圖列出了利用四種不同的積分評(píng)估系統(tǒng)觀察的結(jié)果，可以清楚看出粒細(xì)胞下降到最低的時(shí)刻正是黏膜炎最重的階段。（陰影部分代表粒細(xì)胞數(shù)量，曲線代表黏膜炎嚴(yán)重程度積分）

當(dāng)前16頁(yè)，總共76頁(yè)。惡性血液病患者易發(fā)感染的原因可見(jiàn)粒細(xì)胞低谷期正是黏膜炎最嚴(yán)重的時(shí)期當(dāng)前17頁(yè)，總共76頁(yè)。＃惡性血液病粒缺期感染的基本情況＃惡性血液病患者易發(fā)感染的原因

＃惡性血液病患者發(fā)生感染的常見(jiàn)致病微生物

＃惡性血液病患者粒缺期感染初始狀況評(píng)估

＃惡性血液病患者粒缺期感染的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

＃惡性血液病患者粒缺細(xì)菌感染的經(jīng)驗(yàn)性治療

＃病毒和真菌的治療

＃關(guān)于感染的預(yù)防當(dāng)前18頁(yè)，總共76頁(yè)。惡性血液病患者發(fā)生感染的常見(jiàn)致病微生物HM患者發(fā)生感染的致病微生物包括細(xì)菌、病毒、真菌以及寄生蟲(chóng)等。當(dāng)前19頁(yè)，總共76頁(yè)。惡性血液病患者發(fā)生感染的常見(jiàn)致病微生物特點(diǎn)：在過(guò)去的30多年里，HM患者粒缺期感染的致病菌譜發(fā)生了較大的變化

當(dāng)前20頁(yè)，總共76頁(yè)。惡性血液病患者發(fā)生感染的常見(jiàn)致病微生物菌群演變：50－60年代:金黃色葡萄球菌感染占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)

↓

70－80年代：革蘭氏陰性桿菌成為主要的致病菌，此時(shí)大腸埃希桿菌屬、克雷白桿菌屬以及假單胞菌屬的感染比較常見(jiàn)

↓90年代以后：革蘭氏陽(yáng)性菌比例明顯升高當(dāng)前21頁(yè)，總共76頁(yè)。歐洲腫瘤研究治療委員會(huì)(EORTC)感染病原菌的變化%年當(dāng)前22頁(yè)，總共76頁(yè)。惡性血液病患者發(fā)生感染的常見(jiàn)致病微生物出現(xiàn)革蘭氏陽(yáng)性菌逐漸增多的原因：※深靜脈置管的廣泛使用

※深化療所致消化道黏膜破壞

※早期代喹諾酮類(lèi)抗生素預(yù)防性使用，抑制了革蘭氏陰性菌

當(dāng)前23頁(yè)，總共76頁(yè)。惡性血液病患者發(fā)生感染的常見(jiàn)致病微生物最近的大規(guī)模臨床觀察亦發(fā)現(xiàn)HM患者粒缺期感染的致病菌中革蘭氏陽(yáng)性球菌的比例日益增加，在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至有超過(guò)革蘭氏陰性菌的趨勢(shì)。比較重要的革蘭氏陽(yáng)性球菌包括某些鏈球菌、腸球菌、凝固酶陰性的葡萄球菌等等。下圖是國(guó)內(nèi)某兩所大型醫(yī)院血液科近幾年的細(xì)菌病原學(xué)構(gòu)成比：

當(dāng)前24頁(yè)，總共76頁(yè)。

當(dāng)前25頁(yè)，總共76頁(yè)。惡性血液病患者發(fā)生感染的常見(jiàn)致病微生物下表是國(guó)內(nèi)某大型醫(yī)院血液科近年來(lái)細(xì)菌感染的發(fā)生頻率排序

當(dāng)前26頁(yè)，總共76頁(yè)。G＋球菌發(fā)生頻率排序序號(hào)199819992000200120021表皮葡萄球菌糞腸球菌糞腸球菌糞腸球菌糞腸球菌2金黃葡萄球菌屎腸球菌賽氏葡萄球菌屎腸球菌屎腸球菌3賽氏葡萄球菌金黃葡萄球菌金黃葡萄球菌表皮葡萄球菌溶血葡萄球菌4糞腸球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌金黃葡萄球菌表皮葡萄球菌5屎腸球菌賽氏葡萄球菌屎腸球菌耳葡萄球菌賽氏葡萄球菌當(dāng)前27頁(yè)，總共76頁(yè)。G－桿菌發(fā)生頻率排序序號(hào)199819992000200120021銅綠假單胞菌醋酸鈣不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌大腸埃希菌大腸埃希菌2大腸埃希菌肺炎克雷伯大腸埃希菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯3肺炎克雷伯陰溝腸桿菌肺炎克雷伯肺炎克雷伯陰溝腸桿菌4陰溝腸桿菌大腸埃希菌陰溝腸桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌5醋酸鈣不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌醋酸鈣不動(dòng)桿菌陰溝腸桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌當(dāng)前28頁(yè)，總共76頁(yè)。VossandDoebbeling,J.A.A.,1995;Baquero,JAC,1997MRSA發(fā)生率(全球研究)當(dāng)前29頁(yè)，總共76頁(yè)。惡性血液病患者發(fā)生感染的常見(jiàn)致病微生物在近年來(lái)爆發(fā)性感染的患者中，甚至出現(xiàn)了越來(lái)越多的萬(wàn)古霉素耐藥的菌株。致病菌譜的變遷和新的耐藥菌株的不斷出現(xiàn)為合理規(guī)范使用抗生素再一次敲響了警鐘。

當(dāng)前30頁(yè)，總共76頁(yè)。惡性血液病患者發(fā)生感染的常見(jiàn)致病微生物厭氧菌在HM粒缺期患者原發(fā)感染中似乎相對(duì)不太重要，常同時(shí)發(fā)生于口腔和肛周的其他致病微生物混合感染中。

寄生蟲(chóng)和病毒也是粒缺期患者中不可忽視的病原體，在骨髓移植后和大量使用激素治療的患者中肺孢囊蟲(chóng)、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、呼吸道合胞病毒、人類(lèi)皰疹病毒6型均可引發(fā)嚴(yán)重的、難以控制的、甚至是致死性的肺部感染

當(dāng)前31頁(yè)，總共76頁(yè)。惡性血液病患者發(fā)生感染的常見(jiàn)致病微生物真菌的感染有增加趨勢(shì)，特別是粒缺期較長(zhǎng)和廣譜抗生素治療過(guò)久的患者的侵襲性真菌感染（IFI）。念珠菌屬、曲霉菌屬多見(jiàn)，最近資料顯示曲霉菌感染逐漸增加，而白色念珠菌、熱帶念珠菌等相對(duì)減少。曲念當(dāng)前32頁(yè)，總共76頁(yè)。惡性血液病患者發(fā)生感染的常見(jiàn)致病微生物HSCT后出現(xiàn)真菌感染日益受到重視，美國(guó)移植相關(guān)感染控制網(wǎng)絡(luò)對(duì)HSCT和實(shí)體器官移植（SOT）受者的感染情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，2001年3月至2005年4月共統(tǒng)計(jì)了SOT受者10818例（52％），HSCT受者9612例（48％），SOT發(fā)生IFI中曲霉菌占18.48%,念珠菌占54.19%;而HSCT發(fā)生IFI中曲霉菌占41.62%,念珠菌占28.32%.（見(jiàn)下表）當(dāng)前33頁(yè)，總共76頁(yè)。惡性血液病患者發(fā)生感染的常見(jiàn)致病微生物實(shí)體器官移植（SOT）和骨髓移植后真菌感染病原分布比例當(dāng)前34頁(yè)，總共76頁(yè)。＃惡性血液病粒缺期感染的基本情況＃惡性血液病患者易發(fā)感染的原因

＃惡性血液病患者發(fā)生感染的常見(jiàn)致病微生物

＃惡性血液病患者粒缺期感染初始狀況評(píng)估

＃惡性血液病患者粒缺期感染的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

＃惡性血液病患者粒缺細(xì)菌感染的經(jīng)驗(yàn)性治療

＃病毒和真菌的治療

＃關(guān)于感染的預(yù)防當(dāng)前35頁(yè)，總共76頁(yè)。惡性血液病患者粒缺期感染的初始狀況評(píng)估粒缺期患者一旦出現(xiàn)發(fā)熱即高度懷疑發(fā)生感染，初始狀況的評(píng)估非常主要，這關(guān)系到明確病原體診斷、治療方案的選擇和治療的效果。然而，作出正確的評(píng)估卻不太容易，該類(lèi)患者缺乏正常的免疫反應(yīng)感染難以清除，一般除了發(fā)熱也不會(huì)出現(xiàn)其他典型的癥狀和體征。當(dāng)前36頁(yè)，總共76頁(yè)。惡性血液病患者粒缺期感染的初始狀況評(píng)估正因?yàn)檫@些難以察覺(jué)的癥狀體征和機(jī)體抗感染能力的下降，患者往往很快發(fā)展到疾病的致死終末狀態(tài)?？梢?jiàn)，仔細(xì)詢問(wèn)病史（包括既往用藥情況）和詳細(xì)的體格檢查非常重要，以便盡可能的早期發(fā)現(xiàn)異常，早期處理。當(dāng)前37頁(yè)，總共76頁(yè)。惡性血液病患者粒缺期感染的初始狀況評(píng)估在疾病發(fā)展過(guò)程中，詳細(xì)的查體應(yīng)該反復(fù)多次進(jìn)行以免遺漏新出現(xiàn)的病情變化。要重視一些輕微的異常發(fā)現(xiàn)，比如：小面積的肛周紅斑和觸痛

→可能迅速發(fā)展為肛周蜂窩織炎

導(dǎo)管部位的小紅斑和少量的滲液

→往往是導(dǎo)管源感染的先兆

當(dāng)前38頁(yè)，總共76頁(yè)。惡性血液病患者粒缺期感染的初始狀況評(píng)估※對(duì)于咽部、肺、鼻竇、會(huì)陰、導(dǎo)管周?chē)纫装l(fā)感染部位的觀察應(yīng)分外仔細(xì)，經(jīng)驗(yàn)性治療之前做血、咽拭子、尿、糞等培養(yǎng)是必須的?！袟l件還需作有關(guān)的真菌培養(yǎng)?！眢w狀況許可者必須作胸部X線掃描，必要時(shí)可作鼻竇、腹腔等部位的CT,MRI超聲波檢查?！艋颊哐“鍞?shù)量正常或基本正常，沒(méi)有出血征象，有助于明確診斷的介入性診療技術(shù)（纖支鏡、活檢等）也可考慮施行。當(dāng)前39頁(yè)，總共76頁(yè)。＃惡性血液病粒缺期感染的基本情況＃惡性血液病患者易發(fā)感染的原因

＃惡性血液病患者發(fā)生感染的常見(jiàn)致病微生物

＃惡性血液病患者粒缺期感染初始狀況評(píng)估

＃惡性血液病患者粒缺期感染的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

＃惡性血液病患者粒缺細(xì)菌感染的經(jīng)驗(yàn)性治療

＃病毒和真菌的治療

＃關(guān)于感染的預(yù)防當(dāng)前40頁(yè)，總共76頁(yè)。惡性血液病患者粒缺期感染的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估國(guó)外已經(jīng)有學(xué)者對(duì)HM患者粒缺期感染進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的研究，不同的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)決定了患者不同的生存質(zhì)量和不同的醫(yī)療花費(fèi)。粒缺的程度是最重要的風(fēng)險(xiǎn)因子，其中ANC在0.1×109/L以下是最高危的因素。粒缺期長(zhǎng)短是第二位的風(fēng)險(xiǎn)因子，一般認(rèn)為超過(guò)7天，風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)明顯增加。上述兩者是評(píng)價(jià)骨髓儲(chǔ)備能力的重要指標(biāo)。當(dāng)前41頁(yè)，總共76頁(yè)。惡性血液病患者粒缺期感染的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Talcott等建立了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的模型，認(rèn)為患者的原始疾病狀態(tài)（發(fā)病時(shí)各方面的情況）、疾病本身的死亡率（惡性程度）以及原發(fā)疾病的控制情況（有無(wú)緩解）是影響預(yù)后的三大基本參數(shù)。三者的協(xié)同作用影響力更大。最近，MASCC還建立了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的積分系統(tǒng)，該系統(tǒng)已經(jīng)試用于數(shù)千名患者。

當(dāng)前42頁(yè)，總共76頁(yè)。＃惡性血液病粒缺期感染的基本情況＃惡性血液病患者易發(fā)感染的原因

＃惡性血液病患者發(fā)生感染的常見(jiàn)致病微生物

＃惡性血液病患者粒缺期感染初始狀況評(píng)估

＃惡性血液病患者粒缺期感染的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

＃惡性血液病患者粒缺細(xì)菌感染的經(jīng)驗(yàn)性治療

＃病毒和真菌的治療

＃關(guān)于感染的預(yù)防當(dāng)前43頁(yè)，總共76頁(yè)。惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療針對(duì)免疫缺陷患者粒缺期感染的治療的最重要的共識(shí)是在發(fā)熱開(kāi)始時(shí)就盡快進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，而不能機(jī)械等待病原學(xué)結(jié)果而貽誤病情。共識(shí)當(dāng)前44頁(yè)，總共76頁(yè)。惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療NCCN(NationalComprehensiveCancerNetwork)發(fā)布的指南推薦口腔溫度超過(guò)38℃持續(xù)1小時(shí)或單次超過(guò)38.3℃，同時(shí)ANC在0.5×109/L以下，或者ANC雖在×109/L之間，但預(yù)計(jì)48小時(shí)內(nèi)會(huì)下降至0.5×109/L以下時(shí)，即開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。

何時(shí)開(kāi)始當(dāng)前45頁(yè)，總共76頁(yè)。惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療用藥選擇應(yīng)考慮一下幾個(gè)方面：

1

先前的抗生素治療史

2

細(xì)菌耐藥情況

3

疾病的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間

4

粒缺期程度及長(zhǎng)短

5

伴隨疾病

6

介入導(dǎo)管的情況

7

當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)、醫(yī)院的常見(jiàn)致病細(xì)菌譜和對(duì)抗生素敏感性

當(dāng)前46頁(yè)，總共76頁(yè)。惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療目前比較通行的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療包括:使用一種廣譜抗生素的單藥方案使用兩者抗生素的聯(lián)合方案。聯(lián)合方案常見(jiàn)的有三種組合：

當(dāng)前47頁(yè)，總共76頁(yè)。惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療一種頭孢菌素類(lèi)抗生素加一種氨基糖甙類(lèi)抗生素的聯(lián)合方案；一種抗假單胞菌的羧基青霉素或脲?；嗝顾?替卡西林－克拉維酸、阿洛西林、美洛西林、哌拉西林一三唑巴坦)加一種氨基糖甙類(lèi)抗生素；一種新型氟喹諾酮類(lèi)加一種抗假單胞菌青霉素。三種聯(lián)合方案當(dāng)前48頁(yè)，總共76頁(yè)。惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療總結(jié)如下：經(jīng)驗(yàn)性治療單藥一種頭孢菌素類(lèi)抗生素加一種氨基糖甙類(lèi)抗生素一種抗假單胞菌的羧基青霉素或脲?；嗝顾?替卡西林－克拉維酸、阿洛西林、美洛西林、哌拉西林－三唑巴坦)加一種氨基糖甙類(lèi)抗生素。炭青霉烯類(lèi)或廣譜頭孢菌素類(lèi)（頭孢吡肟、頭孢他啶）一種新型氟喹諾酮類(lèi)加一種抗假單胞菌青霉素。聯(lián)合當(dāng)前49頁(yè)，總共76頁(yè)。惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療在氟喹諾酮類(lèi)加抗假單胞菌青霉素的聯(lián)合方案中，由于抗菌譜、耐藥性等原因近年來(lái)左氧氟沙星有取代環(huán)丙沙星的趨勢(shì)。下表是兩者在這些方面的的一些比較數(shù)據(jù)：當(dāng)前50頁(yè)，總共76頁(yè)。US：

抗菌藥物對(duì)

G-菌的敏感性(2002)

銅綠假單胞菌

肺炎克雷柏桿菌

黏質(zhì)沙雷氏菌陰溝腸桿菌嗜麥芽窄食單胞菌

(N=998) (N=666) (N=173) (N=417) (N=150)頭孢他定 79.7 95.3 93.6 74.8 46.0頭孢曲松

13.0 96.2 91.3 74.8 0.7亞胺培南 81.9 99.8 100 100 0.7哌拉西林/他唑巴坦 85.8 95.6 91.3 77.7 10.0慶大霉素 76.7 95.2 94.2 91.4 18.7環(huán)丙沙星

67.4 94.1 83.8 88.5 17.3左氧氟沙星

67.7 96.2 91.9 92.3 85.3DatafromTRUST6surveillancestudy.Dataonfile,Ortho-McNeilPharmaceutical,Inc.Invitrodatadonotnecessarilycorrelatewithclinicalresults.Inclinicaltrials,levofloxacinhasdemonstratedcomparableefficacytoceftriaxone,ciprofloxacin,andimipenemincertaininfections.Nocomparableclinicaldataareavailableforceftazidime,gentamicin,andpiperacillin-tazobactam.當(dāng)前51頁(yè)，總共76頁(yè)。對(duì)綠膿桿菌的治療作用和誘導(dǎo)耐藥作用的比較

抗菌藥物抗銅綠假單胞菌

活性銅綠假單胞菌

潛在耐藥性哌拉西林/他唑巴坦頭孢他定頭孢吡肟亞胺培南美羅培南慶大霉素阿米卡星左氧氟沙星環(huán)丙沙星+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++CunhaBA.SeminRespirInfect.2002;17:231-239.當(dāng)前52頁(yè)，總共76頁(yè)。惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)（InfectiousDiseaseSocietyofAmericaIDSA）的指南傾向于頭孢他定、頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南作為單藥治療的可選藥物。

當(dāng)前53頁(yè)，總共76頁(yè)。惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療對(duì)于初始的經(jīng)驗(yàn)性治療是否加進(jìn)糖肽類(lèi)抗生素（萬(wàn)古霉素、替考拉寧）還有爭(zhēng)議，支持者的依據(jù)是在使用?－內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素單藥治療出現(xiàn)二重感染時(shí)，加用糖肽類(lèi)抗生素?？色@得滿意的療效。也有大量的研究表明，常規(guī)加用糖肽類(lèi)抗生素會(huì)導(dǎo)致腸球菌耐藥的增加

爭(zhēng)議既然G+致病微生物日益增加，經(jīng)驗(yàn)性治療是否要常規(guī)使用糖肽類(lèi)抗生素呢？當(dāng)前54頁(yè)，總共76頁(yè)。惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療IDSA-美國(guó)感染性疾病協(xié)會(huì)主張?zhí)请念?lèi)抗生素僅在高度懷疑革蘭氏陽(yáng)性球菌感染患者中有針對(duì)性、有限制的使用，包括：一些皮膚、導(dǎo)管源感染或伴嚴(yán)重黏膜炎患者

預(yù)防性使用抗G-抗生素后出現(xiàn)的感染糖肽類(lèi)抗生素使用時(shí)機(jī)當(dāng)前55頁(yè)，總共76頁(yè)。惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療還包括：青霉素、頭孢菌素耐藥的肺炎球菌和甲氧西林耐藥的葡萄球菌（MRSA）感染引起的革蘭氏陽(yáng)性球菌敗血癥

感染病程中出現(xiàn)低血壓甚至感染性休克的患者

糖肽類(lèi)抗生素使用時(shí)機(jī)當(dāng)前56頁(yè)，總共76頁(yè)。惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療通常初始經(jīng)驗(yàn)性治療至少3-5天后方能評(píng)價(jià)其治療效果，并根據(jù)效果決定進(jìn)一步治療

如何評(píng)價(jià)？關(guān)于評(píng)價(jià)當(dāng)前57頁(yè)，總共76頁(yè)。惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療體溫恢復(fù)正常未恢復(fù)治療后見(jiàn)下頁(yè)病原體明確

病原體不明確調(diào)整為副反應(yīng)小、花費(fèi)少的敏感抗生素。并繼續(xù)治療至少7天或培養(yǎng)顯示病原體被清除治療方案毋需調(diào)整，直至體溫正常達(dá)7天以上粒細(xì)胞極度缺乏、消化道有黏膜潰瘍、生命體征不平穩(wěn)繼續(xù)抗生素使用，直至病情穩(wěn)定或粒細(xì)胞恢復(fù)。

當(dāng)前58頁(yè)，總共76頁(yè)。惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療治療3～5d后仍不退熱，可能的原因有：1并非細(xì)菌感染；2病原體對(duì)治療方案耐藥；3出現(xiàn)新的感染；4難于治療部位的感染(膿腫或?qū)Ч芟嚓P(guān)感染)；5血液或組織中抗生素濃度低于有效濃度；6藥物反應(yīng)、靜脈炎

當(dāng)前59頁(yè)，總共76頁(yè)。惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療怎么辦？此時(shí)應(yīng)該當(dāng)前60頁(yè)，總共76頁(yè)。惡性血液病患者粒缺期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療病情穩(wěn)定排除藥物反應(yīng)、靜脈炎等繼續(xù)原來(lái)的抗生素治療病情惡化或出現(xiàn)藥物毒性反應(yīng)更換抗生素估計(jì)粒缺還要持續(xù)考慮加用抗真菌藥骨髓移植后患者要排除巨細(xì)胞病毒感染當(dāng)前61頁(yè)，總共76頁(yè)。NCCN指南2010版簡(jiǎn)介當(dāng)前62頁(yè)，總共76頁(yè)。粒缺期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療(NCCN指南)

初始方案選擇當(dāng)前63頁(yè)，總共76頁(yè)。粒缺期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療(NCCN指南)當(dāng)前64頁(yè)，總共76頁(yè)。粒缺期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療(NCCN指南)當(dāng)前65頁(yè)，總共76頁(yè)。粒缺期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療(NCCN指南)當(dāng)前66頁(yè)，總共76頁(yè)。粒缺期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療(NCCN指南)當(dāng)前67頁(yè)，總共76頁(yè)。粒缺期感染的經(jīng)驗(yàn)性治療(NCCN指南)當(dāng)前68頁(yè)，總共76頁(yè)。＃惡性血液病粒缺期感染的基本情況＃惡性血