心肌損傷標(biāo)志物演示文稿

心肌損傷標(biāo)志物演示文稿當(dāng)前1頁，總共23頁。優(yōu)選心肌損傷標(biāo)志物當(dāng)前2頁，總共23頁。內(nèi)容提要當(dāng)前3頁，總共23頁。內(nèi)容提要當(dāng)前4頁，總共23頁。高敏肌鈣蛋白肌鈣蛋白心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用回顧1979WHO制定AMIMONICA規(guī)則2000AMI重新定義2007MI的通用定義1950196019701980199020002010CKAMI中生物酶

CK/LD同工酶電泳.CK-MB酶活MyoglobinRIACK-MB質(zhì)量法cTnTcTnIhs-cTnT歐洲hs-cTnT中國1958WHO制定AMI標(biāo)準(zhǔn)第一版1970WHO制定AMI標(biāo)準(zhǔn)第二版ASTAMI中的生物酶2011ESC指南-NSTEMI心肌酶譜2012AMI重新定義第三版2012hs-cTnI歐洲更特異，更敏感當(dāng)前5頁，總共23頁。FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.心肌損傷后，肌鈣蛋白靈敏度和特異性最高是理想的心肌損傷標(biāo)志物蛋白分子量(KD）最早被檢測時(shí)間持續(xù)可檢測時(shí)間靈敏度特異性脂肪酸結(jié)合蛋白（Fattyacidbindingprotein）121.5-2小時(shí)8-12小時(shí)＋＋＋＋＋肌紅蛋白（Myoglobin）161.5-2小時(shí)8-12小時(shí)＋＋＋＋心肌型肌酸激酶同功酶(CK-MB)832-3小時(shí)1-2天＋＋＋＋＋＋肌鈣蛋白T（TroponinT）383-4小時(shí)7-14天＋＋＋＋＋＋＋＋肌酸激酶(CK)964-6小時(shí)2-3天＋＋＋＋天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(Aspartatetransaminase)1036-10小時(shí)3-5天＋＋＋乳酸脫氫酶（LDH）1356-10小時(shí)5-7天＋＋+當(dāng)前6頁，總共23頁。臨床常用的心肌損傷標(biāo)志物（心肌三項(xiàng)）心肌標(biāo)志物優(yōu)勢局限CK-MB在1970-80期間是心梗的標(biāo)準(zhǔn)化生物標(biāo)志物，被納入

WHO標(biāo)準(zhǔn)1.在診斷AMI時(shí)特異性和靈敏度均不如心肌肌鈣蛋白心梗再發(fā)的評(píng)估肌紅蛋白比CK-MB和標(biāo)準(zhǔn)肌鈣蛋白釋放早:AMI發(fā)作后2小時(shí)其濃度即在血液中升高無心肌特異性，在骨骼肌損傷時(shí)也釋放；心梗的早期排除心肌肌鈣蛋白100%心肌特異且靈敏度極高,特別是

hs-cTn檢測陽性結(jié)果非心肌梗死特有，但心肌損傷后檢測結(jié)果一定是陽性當(dāng)前7頁，總共23頁。Earlyreleasekineticsofcardiacmarkers(hoursafterAMI)Diagnostics–diseasespecificbloodtests急性心肌梗死(MI)后心臟標(biāo)志物的分泌

當(dāng)前8頁，總共23頁。Myoglobin肌紅蛋白急性心梗后最早釋放非心肌特異性蛋白，存在于橫紋肌細(xì)胞質(zhì)中肌肉細(xì)胞破壞后迅速釋放因其是最早分泌、最敏感的生化標(biāo)志物，廣泛用于心肌梗死早期診斷胸痛發(fā)生后1－2小時(shí)肌紅蛋白即可升高。如胸痛6小時(shí)內(nèi)肌紅蛋白仍不升高，可排除心梗然而，因?yàn)榧〖t蛋白并不是心肌特異性，其升高后必須檢測肌鈣蛋白T以證實(shí)其診斷Diagnosticvalueofmyoglobin:肌紅蛋白診斷價(jià)值心梗發(fā)生后2小時(shí)的早期排出診斷患者發(fā)生癥狀后立即就醫(yī)時(shí)非常有用非心肌特異性指標(biāo)當(dāng)前9頁，總共23頁。CK-MBmass心臟敏感性酶心臟特異的肌酸激酶急性心梗后從壞死的心肌細(xì)胞中釋放梗死后2－3小時(shí)即可在血液中檢測出12－24小時(shí)到峰值，2－3天恢復(fù)到正常范圍當(dāng)前10頁，總共23頁。CK-MBmassACS中有價(jià)值的心臟標(biāo)志物DiagnosticvalueofCK-MB:CK-MB的診斷價(jià)值診斷ACS和心梗除了半衰期有所不同，CK-MB和肌鈣蛋白T有類似的應(yīng)用CK-MB可用于再發(fā)心梗評(píng)估如果導(dǎo)致峰值后2－3天（此時(shí)肌鈣蛋白T仍在升高）CKMB沒有回復(fù)正常，提示有再發(fā)梗阻能和肌紅或肌鈣蛋白聯(lián)合應(yīng)用完整的心臟標(biāo)志物評(píng)估可聯(lián)合檢測根據(jù)患者情況可特異性地提示再梗死當(dāng)前11頁，總共23頁。肌酸激酶同工酶質(zhì)量檢測與活性檢測的比較兩組缺血性心臟疾病中的CK-MB質(zhì)量和活性的診斷價(jià)值項(xiàng)目靈敏度（%）特異度（%）陽性預(yù)測值陰性預(yù)測值A(chǔ)MI組質(zhì)量93.75（15/16）66.66（28/42）46.42（13/28）93.33（28/30）活性87.50（14/16）64.29（27/42）35.71（10/28）90.00（27/30）肺部感染心肌缺血組質(zhì)量66.66（12/18）57.89（22/38）42.86（12/28）70.00（21/30）活性38.89（7/18）42.11（16/38）21.43（6/28）60.00（18/30）注：CK-MB組內(nèi)質(zhì)量和活性比較P＜0.05總結(jié)：CK-MB質(zhì)量檢測能夠避開CK-MB活性檢測的較多影響因素。在AMI組CK-MB質(zhì)量測定明顯優(yōu)于CK-MB活性測定。對(duì)于非缺血性心臟疾病患者來講CK-MB質(zhì)量檢測更能避開諸多影響因素，所以，在臨床上首選使用CK-MB質(zhì)量的檢測。鏈接NACB《檢測血清肌酸激酶同工酶MB質(zhì)量和活性初探》——廣州市第一人民醫(yī)院黃樂升、廖軍、黃志鋒當(dāng)前12頁，總共23頁。內(nèi)容提要當(dāng)前13頁，總共23頁。肌鈣蛋白的結(jié)構(gòu)(Troponin)

肌纖維由平行的粗絲和細(xì)絲組成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。粗絲是肌球蛋白復(fù)合體；細(xì)絲由肌動(dòng)蛋白，原肌球蛋白和肌鈣蛋白組成肌鈣蛋白在骨骼肌和心肌中廣泛存在:

肌鈣蛋白C結(jié)合Ca離子–存在于骨骼肌和心肌肌鈣蛋白I是肌動(dòng)蛋白抑制亞基–僅存在于心肌中肌鈣蛋白T是原肌球蛋白結(jié)合亞基,推動(dòng)肌肉收縮–僅存在于心肌中心肌纖維當(dāng)前14頁，總共23頁。KorffSetal,Heart,2006;92:987-993.WuAetal,ClinChem1998;44:1198–1208.KatrukhaAetal,ClinChem1997;43:1379-1385.TroponinT的存在形式單一而TroponinI有多種存在形式

TroponinI易發(fā)生蛋白質(zhì)水解和酶代謝降解在體內(nèi)體外都可發(fā)生TroponinT單體是TnT唯一的存在形式TroponinI有多種存在形式:自由的和復(fù)合形式蛋白結(jié)合形式復(fù)合的非肝磷脂形式磷?；问疆?dāng)前15頁，總共23頁。心臟標(biāo)志物與心梗定義發(fā)展WHO癥狀ECG改變心肌酶心梗通用定義肌鈣蛋白改變(hs-cTn)其它臨床證據(jù)不強(qiáng)調(diào)心臟生物標(biāo)志物cTn更推薦強(qiáng)調(diào)心臟生物標(biāo)志物用于心肌梗死診斷在臨床實(shí)踐中仍使用WHO定義準(zhǔn)則心臟生物標(biāo)志物升高和/或現(xiàn)降低+臨床缺血證據(jù)99%百分位作為界值99%百分位CV<10%1980s20002007/2012心梗重新定義心肌肌鈣蛋白(常規(guī))癥狀ECG改變當(dāng)前16頁，總共23頁。hs-cTn的臨床應(yīng)用早期診斷急性心肌損傷hs-cTn用于ACS危險(xiǎn)分層在其他心臟疾病中檢測到cTn當(dāng)前17頁，總共23頁。hs-cTn的臨床應(yīng)用

——早期診斷急性心肌損傷cTn檢測結(jié)果增高提示心肌損傷，其病因應(yīng)根據(jù)臨床情況具體分析由于檢測方法更敏感，應(yīng)用hs-cTn可使心肌損傷包括AMI診斷提早：既往通常需等待約6h，如今只需3h[44-46]動(dòng)態(tài)觀察cTn兩點(diǎn)間的變化率有助于提高cTn的ACS診斷價(jià)值（臨床特異性）當(dāng)前18頁，總共23頁。ESC關(guān)于AMI早期診斷流程

劇烈胸口疼痛開始3小時(shí)后6小時(shí)后初始hs-cTn值≤URL初始hs-cTn值>URL3小時(shí)hs-cTn值>URL+升高

>50%ofURL3小時(shí)hs-cTn值>URL+升高初始值的>20%6小時(shí)hs-cTn值>URL+升高>50%ofURL6小時(shí)hs-cTn值>URL+升高初始值的>20%心肌梗死缺血癥狀*心肌梗死Optional3/13/2023

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?2012RocheadaptedfromThygesenK.etal.,EurHeartJ,2012hs-cTn小結(jié)：第99百分位值14ng/L當(dāng)前19頁，總共23頁?？赏瑫r(shí)記錄ECG和檢測hs-cTn：臨床可疑ACS的胸痛患者檢測32

1ECG已出現(xiàn)ST段抬高，甚至觀察到病理性Q波，結(jié)合病史，可立即診斷STEMI，不必等待hs-cTn結(jié)果暫時(shí)尚未觀察到ECG的改變而hs-cTn明顯增高，結(jié)合病史可考慮NSTEMI診斷4若ECG無異常hs-cTn未增高，癥狀發(fā)作≥6h，可出院接受負(fù)荷試驗(yàn)；如<6h，3h后復(fù)查，若兩點(diǎn)間變化<50%，且疼痛已緩解，GRACE<140，可出院；若兩點(diǎn)間變化≥50%，可診斷為NSTEMI若ECG無明顯異常而hs-cTn僅略高于URL，3h后復(fù)查hs-cTn，若兩點(diǎn)間檢測值變化<20%，可排除AMI，若≥20%，可診斷NSTEMI當(dāng)前20頁，總共23頁。hs-cTn用于ACS危險(xiǎn)分層建議17hs-cTn用于心血管事件的危險(xiǎn)分層更敏感，檢測到hs-cTn增高與以后的心血管事件明顯相關(guān)多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，hs-cTn增高及增高變化程度與未來心血管事件明顯相關(guān)，長期連續(xù)觀察更有價(jià)值分析cTn的檢測值結(jié)合變化率有助于預(yù)測長期的心力衰竭或心血管事件的發(fā)病率或死亡率hs-cTn檢測值在老年人和男性中相對(duì)更高近期研究提示，急診胸痛患者如入院即刻hs-cTnT<5ng/L且無缺血性心電圖征象，30d內(nèi)心肌梗死或死亡風(fēng)險(xiǎn)最低，陰性預(yù)測值分別為99.8%和100%，患者可安全出院當(dāng)前21頁，總共23頁。心肌損傷所致cTn升高的臨床情況分類cTn升高心肌缺血直接所致心肌損傷供需失衡相關(guān)心肌缺血損傷與心肌缺血無關(guān)的心肌損害混雜或不明原因心