抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理演示文稿

抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理演示文稿當(dāng)前1頁，總共79頁。優(yōu)選抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理Ppt當(dāng)前2頁，總共79頁。內(nèi)容抗菌藥物知識回顧抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實例分析當(dāng)前3頁，總共79頁。

青霉素類

頭孢菌素類

其它β-內(nèi)酰胺類氨基糖苷類

大環(huán)內(nèi)酯類

喹諾酮類

林可霉素和克林霉素多肽類

其它抗菌藥物知識回顧抗菌藥物常見類型當(dāng)前4頁，總共79頁。青霉素類、頭孢菌素類、其他β-內(nèi)酰類RCONHSCOOHNORRCONHSCH2CH3COOHNO青霉素頭孢菌素β-內(nèi)酰胺類種類當(dāng)前5頁，總共79頁。β－內(nèi)酰胺類作用機(jī)制

通過干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而產(chǎn)生抗菌作用。細(xì)菌的細(xì)胞膜上具有青霉素結(jié)合蛋白（PBPs），與β-內(nèi)酰胺類具高度親和力，二者緊密結(jié)合后則干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成代謝，使細(xì)菌形態(tài)變化而溶解死亡。

當(dāng)前6頁，總共79頁。青霉素特點繁殖期殺菌劑水溶性好，組織分布廣毒性低對敏感菌療效肯定價廉當(dāng)前7頁，總共79頁。

不耐酶：青霉素G，芐星青，青霉素V

耐酶：苯唑西林，萘夫，氯唑，雙氯

廣譜，不抗綠膿:氨芐西林，阿莫西林

廣譜，抗綠膿：羧基類－替卡西林，羧芐，磺芐脲基類－哌拉西林，阿洛，美洛

抗革蘭陰性桿菌：美西林青霉素類當(dāng)前8頁，總共79頁。青霉素類的抗菌譜與抗菌活性不產(chǎn)酶球菌產(chǎn)酶球菌腸球菌大腸，肺克，沙門，志賀，變形，流桿綠膿沙雷青霉素G+++－+～±±－耐酶青++++－－－氨芐西林++－++++－哌拉西林++－+～±++++++當(dāng)前9頁，總共79頁。耐酶青霉素抗菌特性：

對產(chǎn)青霉素酶的金葡菌作用較好

對肺炎球菌、鏈球菌屬、腦膜炎球菌和對青霉素敏感的葡萄球菌抗菌作用較青霉素為差

腸球菌和革蘭陰性桿菌對其耐藥抗菌活性：

苯唑西林較甲氧西林強(qiáng)11倍當(dāng)前10頁，總共79頁。頭孢菌素特點具有青霉素類優(yōu)良屬性（繁殖期殺菌劑，水溶性好，組織分布廣，毒性低）

廣譜、覆蓋常見致病菌

耐酶、耐酸

副反應(yīng)少當(dāng)前11頁，總共79頁。第一代頭孢菌素噻吩，唑啉，拉定，氨芐

第二代頭孢菌素克洛，呋辛，丙烯，孟多，替安

第三代頭孢菌素

a.抗綠膿 哌酮，他啶

b.注射用噻肟，唑肟，甲肟，地嗪，曲松

c.口服用克肟，他美脂，特侖酯，地尼第四代頭孢菌素吡肟，匹羅

頭孢菌素類當(dāng)前12頁，總共79頁。

對青霉素酶穩(wěn)定，但仍為許多革蘭陰性菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶所水解

主要用于產(chǎn)青霉素酶金葡菌，其它敏感革蘭陽性球菌和某些革蘭陰性桿菌（大腸，肺克，奇變等）頭孢噻吩,頭孢唑啉,頭孢拉定,頭孢氨芐第一代頭孢菌素當(dāng)前13頁，總共79頁。對革蘭陽性球菌活性（葡萄球菌）較一代差；對流感桿菌和淋球菌所產(chǎn)的β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；對腸球菌和李斯特菌耐藥；

對革蘭陰性桿菌敏感譜擴(kuò)大：敏感：大腸桿菌、肺炎桿菌、奇變桿菌、普魯菲登菌；部分敏感：普變桿菌、腸桿菌屬、沙門菌、枸櫞酸菌耐藥：沙雷菌（大多），綠膿桿菌和不動桿菌完全耐藥頭孢克洛,頭孢呋辛,頭孢丙烯,頭孢孟多,頭孢替安第二代頭孢菌素G＋一代≥二代＞三代G－一代＜二代＜三代當(dāng)前14頁，總共79頁。

對金葡菌較第一代差，MRSA和腸球菌耐藥，溶鏈、肺炎球菌、流感桿菌和奈瑟菌對其高度敏感

對腸桿菌科細(xì)菌抗菌活性加強(qiáng)，部分對綠膿桿菌有作用，但不動桿菌常耐藥，枸櫞酸桿菌、腸桿菌屬和沙雷菌屬的某些菌株常耐藥

組織分布好，腦脊液濃度高，部分品種膽汁濃度高，半衰期相對延長a.抗綠膿頭孢哌酮,頭孢他啶b.注射用頭孢噻肟,頭孢曲松,唑肟,甲肟,地嗪c.口服用頭孢克肟,頭孢他美脂,頭孢地尼第三代頭孢菌素當(dāng)前15頁，總共79頁。

與β-內(nèi)酰胺酶的親和力更低

對某些染色體介導(dǎo)β-內(nèi)酰胺酶較第三代穩(wěn)定對細(xì)菌細(xì)胞膜的穿透性更強(qiáng)

對金葡菌、鏈球菌、流感桿菌和革蘭陰性菌的作用較頭孢他啶強(qiáng)

對銅綠假單胞的抗菌活性與頭孢他啶相當(dāng)頭孢吡肟第四代頭孢菌素當(dāng)前16頁，總共79頁。¤

單環(huán)類（單胺菌素類）氨曲南¤

頭霉素頭孢西丁，頭孢美唑¤

碳青霉烯類亞胺培南，美羅培南，帕尼培南，歐他培南¤

與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑舒巴坦(青霉烷砜)：氨芐西林，頭孢哌酮克拉維酸(棒酸)：阿莫西林，替卡西林他唑巴坦：哌拉西林¤

氧頭孢烯類其他β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物當(dāng)前17頁，總共79頁。氨曲南特點窄譜對G－桿菌有強(qiáng)大活性

G－球菌對流感桿菌比頭孢他啶和頭孢噻肟好

對綠膿桿菌與頭孢哌酮相仿

對陽性球菌和厭氧菌無效當(dāng)前18頁，總共79頁。頭霉素

常見品種：頭孢西丁，頭孢美唑，頭孢替坦二代頭孢特點＋抗厭氧菌

耐受ESBL當(dāng)前19頁，總共79頁。亞胺培南（imipenem）亞胺培南為硫霉素的脒基衍生物，抗菌譜極廣，抗菌活性甚強(qiáng)，對G－菌、G＋菌、需氧菌和厭氧菌皆有良好抗菌活性；嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥假單胞對本品耐藥；臨床上亞胺培南與等量人類腎去氫肽酶抑制劑西司他?。╟ilastatin，無抗菌作用）（泰能）合用可阻斷本品在腎臟的代謝，增加尿道原形藥物濃度，并消除其單用可能產(chǎn)生的腎毒性。碳青霉烯類當(dāng)前20頁，總共79頁。美羅培南（meropenem）

羅培南對人類腎去氫肽酶穩(wěn)定，不需與西司他丁合用；

對葡萄球菌和腸球菌作用稍弱于亞胺培南。對腸桿菌科細(xì)菌、綠膿桿菌等假單胞菌的抗菌活性較亞胺培南更強(qiáng)；

分枝桿菌對其敏感。對厭氧菌活性與亞胺培南相仿；

對β-內(nèi)酰胺酶很穩(wěn)定。近年來金屬酶產(chǎn)生株明顯增加碳青霉烯類當(dāng)前21頁，總共79頁。β－內(nèi)酰胺類+酶抑制劑氨芐西林－舒巴坦

阿莫西林－克拉維酸 替卡西林－克拉維酸

頭孢哌酮－舒巴坦

哌拉西林－他唑巴坦 β-內(nèi)酰胺酶抑制劑雖然提高了抗生素對耐藥菌株的作用，但只是解決了致病菌耐藥機(jī)制中的一個方面而非全部，即作用有限。有些細(xì)菌產(chǎn)生大量的廣譜酶，TEM酶和SHV酶的數(shù)量大的可以忽略酶抑制劑的存在。當(dāng)前22頁，總共79頁。氧頭孢烯類

三代頭孢＋抗厭氧菌

拉氧頭孢moxalactam 出血傾向

氟氧頭孢Flomoxef 血濃度高 未見出血傾向當(dāng)前23頁，總共79頁。氨基糖苷類特點作用于核糖體，抑制蛋白質(zhì)合成。靜止期殺菌劑，殺菌完全濃度依賴，對金葡、肺克、綠膿的PAE達(dá)4～8h水溶性好，性質(zhì)穩(wěn)定。堿性環(huán)境中抗菌活性較強(qiáng)耐藥機(jī)制主要為產(chǎn)生鈍化酶或滲透性改變。耐鈍化酶品種耐藥率低口服不吸收，蛋白結(jié)合率低，血中半衰期為2～3h入內(nèi)耳淋巴液半衰期11～12h，耳、腎毒性價格便宜當(dāng)前24頁，總共79頁。

鏈霉素屬的培養(yǎng)液獲得者，如鏈霉素、新霉素、卡那霉素、

妥布霉素、核糖霉素等

有小單胞菌菌屬的濾液中獲得者，如慶大霉素、西索米星

半合成氨基糖苷類，如阿米卡星、奈替米星氨基糖甙類當(dāng)前25頁，總共79頁。氨基糖苷類抗菌譜對革蘭陰性桿菌包括沙雷菌、克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿菌、綠膿桿菌等有強(qiáng)大抗菌活性革蘭陽性球菌：對金葡菌或表葡菌具抗菌作用。對各組鏈球菌作用較弱。腸球菌屬、G－球菌及厭氧菌多耐藥

部分對結(jié)核和非典型分枝桿菌有抗菌作用。

大觀霉素對淋病奈瑟菌感染有效

巴龍霉素對腸阿米巴和隱孢子蟲作用較強(qiáng)當(dāng)前26頁，總共79頁。

慶大霉素：由C1，C1a，C2三種組份組成。對各種革蘭陽性和陰性菌包括綠膿桿菌均有良好的作用。對溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、肺炎球菌作用差，腸球菌對本品大多耐藥。對腸桿菌科細(xì)菌和綠膿桿菌均有良好的作用

阿米卡星：抗菌作用與慶大霉素相仿，對許多革蘭陰性桿菌和綠膿桿菌所產(chǎn)生的鈍化酶穩(wěn)定，對綠膿桿菌和沙雷菌的耐藥率低于8％，大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯桿菌、檸檬酸桿菌的耐藥率比慶大霉素低。當(dāng)前27頁，總共79頁。具大環(huán)內(nèi)酯環(huán)14元環(huán)紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素15元環(huán)阿奇霉素16元環(huán)麥迪霉素、乙酰麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素大環(huán)內(nèi)酯類當(dāng)前28頁，總共79頁。大環(huán)內(nèi)酯類特點抗菌譜窄，對G+作用強(qiáng)，對G-球菌、厭氧菌具一定作用,對非典型胞內(nèi)病原體（支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等）具良好作用

快效抑菌劑口服吸收，組織分布廣，胞內(nèi)濃度高、難入CSF

不良反應(yīng)少，酯化物肝毒性較明顯當(dāng)前29頁，總共79頁。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜需氧G＋球菌和G－球菌厭氧球菌軍團(tuán)菌

幽門螺桿菌和彎曲菌鳥分枝桿菌支原體和衣原體當(dāng)前30頁，總共79頁。大環(huán)內(nèi)酯類特點

紅霉素阿奇霉素克拉霉素羅紅霉素抗革蘭陽性菌+++++++++～++++++抗革蘭陰性球菌++++～+++++++抗流感桿菌±+++±抗厭氧菌+++～+++抗軍團(tuán)菌++++++++抗衣原體+++～+++++++～+++++++++++抗肺炎支原體+++～+++++++++++～+++++++抗溶脲脲原體++++++～+++++口服吸收少一般較好完全當(dāng)前31頁，總共79頁。氟喹諾酮類藥物特點廣譜、G－為主，衣原體、支原體等胞內(nèi)菌殺菌劑，作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，殺菌快速，有抗生素后作用口服生物利用度高，分布廣，半衰期較長在組織中的藥物濃度高，胞內(nèi)穿透力強(qiáng)小兒、孕婦不宜細(xì)菌耐藥快、交叉耐藥當(dāng)前32頁，總共79頁。第一代喹諾酮：奈啶酸（1962年）第二代喹諾酮：吡哌酸（1974年）第三代喹諾酮：諾氟沙星（1979年），培氟沙星，依諾沙星氧氟沙星（1985年），環(huán)丙沙星，氨氟沙星新一代（第四代）喹諾酮：

左氧氟沙星（1993年），司帕沙星，格帕沙星,曲伐沙星，加替沙星，莫西沙星喹諾酮類當(dāng)前33頁，總共79頁。喹諾酮類藥物抗菌譜對G－桿菌（腸桿菌科、流感桿菌、綠膿桿菌和不動桿菌）活性以環(huán)丙沙星為最高，其次為左氟沙星、氧氟沙星、洛美沙星、氟羅沙星，諾氟沙星、依諾沙星抗菌活性較上述低。對陽性菌的抗菌活性較差，其中以左氟沙星和氧氟沙星較高。新一代則有明顯改善。氧氟沙星和環(huán)丙沙星對結(jié)核分枝桿菌和其它分枝桿菌等具有一定抗菌作用，對沙眼衣原體、肺炎衣原體、解脲支原體和人型支原體有較好的作用。當(dāng)前34頁，總共79頁。

化學(xué)結(jié)構(gòu)為氨基糖，抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類相似。

林可霉素和克林霉素抗菌譜相同，二藥完全交叉耐藥，但克林霉素抗菌作用較林可霉素強(qiáng)4～8倍。

人型支原體和沙眼衣原體對林可霉素類敏感，但肺炎支原體和其他衣原體對本類耐藥。

主要用于各種厭氧菌和金葡菌等革蘭陽性菌引起的感染。林可霉素和克林霉素當(dāng)前35頁，總共79頁。作用機(jī)制：抑制細(xì)胞壁蛋白質(zhì)合成，對胞漿RNA亦有作用

主要種類：萬古霉素與去甲萬古霉素、替考拉寧（壁霉素）、多粘菌素B和E、桿菌肽多肽類抗生素當(dāng)前36頁，總共79頁。

萬古和去甲萬古霉素

對各種革蘭陽性球菌與陽性桿菌具有強(qiáng)大的抗菌作用，MRSA、MRSE和腸球菌對本品敏感。屬快效殺菌劑，作用于細(xì)胞壁，抑制細(xì)胞壁蛋白質(zhì)的合成，體外或體內(nèi)細(xì)菌對本品不易產(chǎn)生耐藥性。

替考拉寧

抗菌譜類似萬古霉素，抗菌活性強(qiáng)于萬古霉素。對G＋菌包括需氧菌和厭氧菌有強(qiáng)大的抗菌作用，耳腎毒性明顯少于萬古霉素。當(dāng)前37頁，總共79頁。具廣譜的抗菌作用，對G＋球菌、腸桿菌科、綠膿桿菌和部分厭氧菌等均有一定的抗菌活性，但較青霉素和頭孢菌素類差；

與其它抗生素之間不產(chǎn)生交叉耐藥；組織分布廣泛，并可透過血腦屏障，腎功能減退時不需調(diào)整劑量；

不良反應(yīng)少而輕微磷霉素當(dāng)前38頁，總共79頁。四環(huán)素，米諾環(huán)素，多西環(huán)素：作用于核糖體30s亞基抑制蛋白質(zhì)合成，影響細(xì)胞通透性氯霉素，甲砜霉素：抑制蛋白質(zhì)合成利福平，利福噴丁，利福霉素：抑制核酸合成褐霉素(夫西地酸)：作用于核糖體噁烷酮類：利奈唑酮（Linezolid），阻斷蛋白質(zhì)合成

鏈陽霉素：奎奴普丁/達(dá)福普汀，抑制蛋白質(zhì)合成其他抗生素當(dāng)前39頁，總共79頁。磺胺類磺胺嘧啶，磺胺甲惡唑,復(fù)方磺胺嘧啶，復(fù)方磺胺甲惡唑

呋喃類呋喃妥因，呋喃唑酮，呋喃西林其他甲氧芐氨嘧啶，甲硝唑磺胺類及其他化學(xué)合成藥當(dāng)前40頁，總共79頁。抗菌藥物的藥動學(xué)特點★

吸收—口服、舌下、肌肉、皮下等血管外給藥途徑必須經(jīng)吸收過程★分布（1）骨組織：林可霉素類、氟喹諾酮類及磷霉素（2）前列腺：氟喹諾酮類、四環(huán)素類及SMZ（3）血/腦屏障：氯/青/鏈/兩性霉素★

代謝—肝酶★排泄

●大部分藥物經(jīng)腎臟排泄：β-內(nèi)酰胺類大多數(shù)品種、氨基糖苷類和氟喹諾酮類在尿中達(dá)高濃度●某些藥物經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄：大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、利福平、頭孢哌酮、頭孢曲松等在膽汁中達(dá)高濃度當(dāng)前41頁，總共79頁。抗生素藥代學(xué)/藥效學(xué)關(guān)系分類根據(jù)抗菌藥物抗菌作用與血藥濃度或作用時間的相關(guān)性，大致可將其分為三類：

濃度依賴性：抗生素殺菌作用與臨床效果與藥物濃度相關(guān)。

時間依賴性：抗生素的殺菌作用隨抗生素作用時間增加而增加。

與時間有關(guān)，但半衰期或PAE較長。此種分類為不同藥物依據(jù)PK/PD參數(shù)設(shè)計給藥方案提供重要依據(jù)。當(dāng)前42頁，總共79頁。依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類時間依賴性與時間有關(guān)但抗菌活性持續(xù)時間較長對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細(xì)菌接觸時間密切相關(guān)時間依賴且PAE或T1/2較長

氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類、兩性霉素B多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類阿奇霉素、碳青霉烯類、糖肽類、唑類抗真菌藥主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要參數(shù)T>MIC和AUC>MIC主要參數(shù) AUC/MIC濃度依賴性當(dāng)前43頁，總共79頁。抗生素后效應(yīng)（PAE）是指細(xì)菌與抗生素短暫接觸，當(dāng)藥物清除后，細(xì)菌生長仍然受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。

PAE的機(jī)理可能因藥物清除后，藥物仍長時間結(jié)合在細(xì)菌靶位，細(xì)菌呈非致死性損傷、恢復(fù)再生長時間延遲。當(dāng)前44頁，總共79頁。難治性感染抗菌藥物選擇腸桿菌科桿菌：產(chǎn)廣譜β-內(nèi)酰胺酶：水解廣譜青霉素，可選擇二代頭孢菌素，喹諾酮類藥物或氨基糖苷類藥物。產(chǎn)頭孢菌素酶：水解二代頭孢，可選用三代以上頭孢菌素或與酶抑制劑制成的復(fù)合制劑，喹諾酮類藥物或氨基糖苷類藥物。產(chǎn)ESBLs：水解青霉素、頭孢菌素和氨曲南，可選擇碳青酶烯類抗生素，β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑，頭霉素類抗生素，氨基糖苷類抗生素。產(chǎn)AmpC酶：水解一、二、三代頭孢菌素、單環(huán)類、頭霉素類和酶抑制劑，可選用四代頭孢菌素和碳青霉烯類。產(chǎn)碳青霉烯酶：MDR，選擇頭孢哌酮/舒巴坦與敏感抗生素合用。生物膜：大環(huán)內(nèi)酯類當(dāng)前45頁，總共79頁。

MRSA和MRSCoN：首選糖肽類抗生素，包括萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧次選利奈唑胺、夫西地酸、利福霉素、ceftobiprole當(dāng)前46頁，總共79頁。

銅綠假單胞菌哌拉西林或頭孢他啶碳青霉烯類：亞胺培南、美洛培南、帕尼培南加酶抑制劑藥物：頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸喹諾酮類（環(huán)丙沙星，左氧沙星，檢測敏感性）抗假單胞菌氨基糖苷類抗生素：阿米卡星、妥布霉素、奈替米星當(dāng)前47頁，總共79頁。

多重耐藥不動桿菌：

產(chǎn)碳青霉烯酶：對于耐亞胺培南的鮑曼不動桿菌，抗菌活性較好的有阿米卡星、米諾環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦。

臨床應(yīng)用米諾環(huán)素與頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合治療具有良好療效。當(dāng)前48頁，總共79頁。ATS和IDSA發(fā)布的《成人醫(yī)院獲得性肺炎，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎和醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)肺炎處理指南》2005年版指出：

“……舒巴坦對不動桿菌屬有直接的抗菌活性”

“如果確實存在不動桿菌屬，那么活性最強(qiáng)的藥物有舒巴坦……”GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005.Vol.171,4;388-416ATS指南推薦舒巴坦復(fù)合制劑治療不動桿菌感染當(dāng)前49頁，總共79頁。

腸球菌（VRE）：quinupristin?dalfopristin（喹奴普丁-達(dá)福普?。儆阪滉柮顾兀瑢S腸球菌（E.faecalis）的MIC90為16g/ml，但其血藥濃度為11-12g/ml。故不能用于治療E.faecalis感染。屎腸球菌對其耐藥率為10-22％，且治療中可出現(xiàn)耐藥。治療萬古霉素耐藥屎腸球菌的臨床有效率為60-70％。

利奈唑胺對萬古霉素耐藥E.faecalis和屎腸球菌均有效。對氨芐西林敏感的VRE可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類抗生素治療。當(dāng)前50頁，總共79頁?？咕幬锱R床應(yīng)用管理抗菌藥物約占門診處方

?％住院病人中使用抗菌藥者平均？%門診普通感冒患者中約?％患者使用抗菌藥物外科患者手術(shù)前預(yù)防用抗菌藥者達(dá)?

％抗菌藥物臨床應(yīng)用現(xiàn)狀？各種病原微生物所致感染性疾病遍布臨床各科，其中細(xì)菌性感染最常見，抗菌藥物是臨床最廣泛應(yīng)用的藥物之一。目前已用于臨床的抗菌藥品種200余種，抗菌藥過多使用及濫用普遍。當(dāng)前51頁，總共79頁。相關(guān)法規(guī)文件《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2004年）關(guān)于《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]48號)（）

關(guān)于《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）（）

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法(征求意見稿)（）

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號（）2011年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案（）當(dāng)前52頁，總共79頁?？咕幬锖侠碛盟幹笜?biāo)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時

I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時對接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗樣本送檢率不得低于30％

當(dāng)前53頁，總共79頁。湖南省住院病例質(zhì)量評價增補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)（2011）（征求意見稿）將抗菌藥物臨床應(yīng)用納入病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前54頁，總共79頁。（一）重度缺陷

1、缺乏細(xì)菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立使用抗菌藥物。

2、已明確為單純病毒感染者使用抗菌藥物。

3、清潔手術(shù)無高危因素使用抗菌藥物。

4、抗菌藥物治療后感染得到明顯控制，體溫、血象恢復(fù)正常，臨床癥狀消失3天后，仍然繼續(xù)使用抗菌藥物超過3天。5、未按說明書規(guī)定劑量或給藥方法使用抗菌藥物，產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，造成致死或致殘。當(dāng)前55頁，總共79頁。（二）中度缺陷

1、使用、調(diào)整、停用抗菌藥物無記錄或記錄不及時。2、無抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師開具抗菌藥物，或非緊急情況越級使用高檔次抗菌藥物。3、無指征聯(lián)合使用抗菌藥物，聯(lián)合使用抗菌藥物無記錄。4、治療性應(yīng)用抗菌藥物前，未及時留取可以獲得的標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗。5、未及時根據(jù)藥敏試驗結(jié)果對抗菌藥物治療效果不佳者調(diào)整治療方案。當(dāng)前56頁，總共79頁。6、圍手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物品種選擇不符合衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號文件規(guī)定。7、介入診斷預(yù)防使用抗菌藥物。8、清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物超過48小時。9、清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間未控制在手術(shù)操作前30分鐘至2小時。10、清潔-污染手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物超過72小時，污染手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物超過96小時。11、未按說明書規(guī)定劑量或給藥方法使用抗菌藥物產(chǎn)生不良反應(yīng)但未造成嚴(yán)重后果者。當(dāng)前57頁，總共79頁。（三）輕度缺陷

1、使用抗菌藥物治療時，未對療效和不良反應(yīng)進(jìn)行觀察和記錄。

2、使用抗菌藥物治療時，未對微生物培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果進(jìn)行分析和記錄。當(dāng)前58頁，總共79頁。外科圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物當(dāng)前59頁，總共79頁。普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實施細(xì)則（征求意見稿）（2009年）剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實施細(xì)則（征求意見稿）（2009年）

外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)（2010年）相關(guān)法規(guī)文件當(dāng)前60頁，總共79頁。

根據(jù)外科手術(shù)切口微生物污染情況，外科手術(shù)切口分為清潔切口、清潔-污染切口、污染切口、感染切口。

（一）清潔切口。手術(shù)未進(jìn)入感染炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。

（二）清潔-污染切口。手術(shù)進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明顯污染。

（三）污染切口。手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；開放性創(chuàng)傷手術(shù)；胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術(shù)中有明顯污染（如開胸心臟按壓）。

（四）感染切口。有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。外科手術(shù)切口的分類當(dāng)前61頁，總共79頁。外科手術(shù)預(yù)防用藥目的

預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。

整個手術(shù)期間（從切開皮膚到關(guān)閉切口）保持血和組織中有效抗菌藥物濃度，充分覆蓋手術(shù)造成的高危污染期,此時手術(shù)部位流出的血液和組織液有強(qiáng)大的殺菌活性，能把造成污染的細(xì)菌殺滅于立足未穩(wěn)之際（定植以前）。當(dāng)前62頁，總共79頁。外科手術(shù)預(yù)防用藥

基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。清潔手術(shù)：通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果；（3）異物植入手術(shù)；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用。當(dāng)前63頁，總共79頁。常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

當(dāng)前64頁，總共79頁。預(yù)防用藥易犯的錯誤

適應(yīng)證的掌握時機(jī)不當(dāng)

時間太長選藥不當(dāng)，缺乏針對性，起點高用法用量不當(dāng)

日常病歷抽查中，我們發(fā)現(xiàn)某些科室不同病人或不同科室不同病人使用同種藥物頻次較高，藥物治療缺乏個體性，預(yù)防用藥選擇錯誤，存在不合理性，如氟氯西林、氨曲南、磺芐西林等。當(dāng)前65頁，總共79頁?？咕幬锝o藥時機(jī)

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定：術(shù)前0.5-2h內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術(shù)時間超過3h或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。

剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防用藥宜在結(jié)扎臍帶后。當(dāng)前66頁，總共79頁?？咕幬锝o藥時機(jī)抗菌藥物給藥時機(jī)與手術(shù)感染率的關(guān)系2847例選擇性清潔或清潔污染切口給藥時間定義與描述感染發(fā)生率早期手術(shù)前2-24h3.8%術(shù)前手術(shù)前2h內(nèi)0.6%術(shù)中手術(shù)開始后0-3h1.4%術(shù)后手術(shù)開始后3-24h3.3%當(dāng)前67頁，總共79頁?？咕幬锝o藥時機(jī)當(dāng)前68頁，總共79頁。氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號

氟喹諾酮類藥物經(jīng)驗性治療可用于

腸道感染

社區(qū)獲得性呼吸道感染

社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染其他感染性疾病參照藥敏試驗結(jié)果或細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥當(dāng)前69頁，總共79頁。圍手術(shù)期病人抗菌藥物使用合理性評價標(biāo)準(zhǔn)合理不合理適應(yīng)證有無術(shù)前給藥時間術(shù)前2h內(nèi)術(shù)前>2h或術(shù)后術(shù)中追加手術(shù)時間≥3h即追加手術(shù)時間≥3h未追加術(shù)后用藥Ⅰ類切口不用或24h內(nèi)停藥時間＞24hⅡ類切口用藥48h內(nèi)停藥時間＞48h藥物選擇正確不正確單劑量正確不正確每日給藥次數(shù)正確不正確溶媒正確不正確聯(lián)合用藥有指征，二種有協(xié)同作用無指征或使用不正確用藥途經(jīng)、更換藥品正確不正確當(dāng)前70頁，總共79頁。實例分析當(dāng)前71頁，總共79頁?；颊吲?49歲，因陰道流血20+天12/28入院。2011.12.27血常規(guī)：Hb52g/L。陰道鏡：慢性宮頸炎。B超：宮內(nèi)高回聲團(tuán):疑內(nèi)膜息肉。左附件囊性包塊。初步診斷1.陰道流血:子宮內(nèi)膜疾患?功血；2.重中度失血性貧血。12/28UR(-)12/30行刮宮術(shù)

醫(yī)囑：12/28-310.9%氯化鈉100ml+氟氯西林1.0givgttq12h12/28-31甲硝唑0.5ivgttbid

分析：1.術(shù)前預(yù)防用藥時間偏長（入院開始用），術(shù)前30min未用；2.預(yù)防用藥選擇欠妥，根據(jù)38號文：婦科手術(shù)宜選用第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟鈉；3.氟氯西林給藥次數(shù)宜3-4次/天；4.氟氯西林:103元/1g,不符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則。舉例：當(dāng)前72頁，總共79頁。

患者女,27歲,停經(jīng)8月,發(fā)現(xiàn)雙胎6月，血壓升高8天于11/17入院。診斷：1、妊娠期高血壓病？2、G1P0宮內(nèi)妊娠36+3周LOA活胎未臨產(chǎn)；3、雙胎妊娠。11/22行子宮下段剖宮產(chǎn)，11/2212:55按分臀牽引娩機(jī)制取出一活男嬰；12:56行內(nèi)倒轉(zhuǎn)后按臀牽引分娩機(jī)制取出一活男嬰。

醫(yī)囑:11/2215:15-11/2814:460.9%氯化鈉100ml+磺芐西林2g/ivgttBid

分析：1、預(yù)防用藥選藥欠妥，38號文規(guī)定：剖宮產(chǎn)宜選用第一代頭孢菌素，選擇磺芐西林欠妥；2、預(yù)防用藥時機(jī)欠妥，結(jié)扎臍帶后未用；3、磺芐西林鈉給藥次數(shù)偏少，宜Q6h給藥；4、術(shù)后療程偏長（6d）（11/24病歷記載：患者一般情況可，體溫正常，心肺聽診無異常，乳房豐，乳汁分泌中等。宮底臍下一指，質(zhì)硬，腹部傷口愈合好，無紅腫滲出。惡露量少，色暗紅，無異味）。當(dāng)前73頁，總共79頁。患者女，64歲，顱內(nèi)動脈瘤破裂出血入蛛網(wǎng)膜下腔。1/31開顱探查+動脈瘤夾閉術(shù)。1/31晚出現(xiàn)發(fā)熱（術(shù)后發(fā)熱）。

血常規(guī)：

1/22:WBC5.6*10E9/LNE69.7%1/31:WBC11.7*10E9/LNE86.3%2/3:WBC7.0*10E9/LNE84.7%，核左移++

腦脊液常規(guī)檢查(CSF)：

2/2透明度：渾濁；蛋白定性：陽性++；細(xì)胞總數(shù)：++++*10E6/L；白細(xì)胞數(shù)：230*10E6/L；多核60%；

2/3透明度：微混有沉淀；蛋白定性：陽性++；細(xì)胞總數(shù)：9120*10E6/L；白細(xì)胞數(shù)：20*10E6/L；

2/4透明度：渾濁；蛋白定性：陽性++；細(xì)胞總數(shù)：++++*10E6/L；白細(xì)胞數(shù)：450*10E6/L；多核65%；

2/7透明度：渾濁；蛋白定性：陽性++；細(xì)胞總數(shù)：23200*10E6/L；白細(xì)胞數(shù)：7.6*10E6/L；多核55%；

2/8透明度：渾濁；蛋白定性：陽性+；細(xì)胞總數(shù)：13500*10E6/L；白細(xì)胞數(shù)：170*10E6/L；多核80%；痰培養(yǎng)：2/4肺炎克雷伯菌：少量；真菌+；金黃色葡萄球菌+++，對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、復(fù)方新諾明、紅霉素、克林霉素、米諾環(huán)素敏感。

胸片：1/22、2/4未見明顯異常。

當(dāng)前74頁，總共79頁。1/3112:09-2/39：18

0.9%氯化鈉100ml+阿莫西林克拉維酸鉀1.2g/ivgttq8h；2/39:19-2/88:35

0.9%氯化鈉100ml+拉氧頭孢1g/ivgttbid；2/48:34-2/88:43

0.9%氯化鈉250ml+萬古霉素1givgttbid2/88:43-2/118:12

0.9%氯化鈉250ml+氯化鉀0.5g+萬古霉素1givgttbid

2/88:34-2/99:11

0.9%氯化鈉100ml+克林霉素0.6g