基層高血壓病的診斷和治療

（優(yōu)選）基層高血壓病的診斷和治療當(dāng)前1頁(yè)，總共36頁(yè)。個(gè)人簡(jiǎn)介心血管內(nèi)科醫(yī)學(xué)碩士主任醫(yī)師浦東新區(qū)優(yōu)秀學(xué)科帶頭人上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)微循環(huán)專業(yè)委員會(huì)副主任委員急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員浦東新區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)理事浦東新區(qū)衛(wèi)生工作者協(xié)會(huì)常務(wù)理事上海市瑞爾醫(yī)院評(píng)估中心評(píng)審專家當(dāng)前2頁(yè)，總共36頁(yè)。國(guó)內(nèi)外高血壓病診治指南美國(guó)JNC高血壓防治指南（第7版）2007年歐洲ESC高血壓治療指南中國(guó)高血壓防治指南（2010版）中國(guó)高血壓防治指南（2009基層版）當(dāng)前3頁(yè)，總共36頁(yè)。中國(guó)高血壓防治指南（2009年基層版）2009-5-4北京當(dāng)前4頁(yè)，總共36頁(yè)。內(nèi)容高血壓的診斷與評(píng)估高血壓的治療降壓藥物選擇和注意事項(xiàng)特殊人群高血壓的處理高血壓的分級(jí)管理當(dāng)前5頁(yè)，總共36頁(yè)。高血壓的診斷和評(píng)估當(dāng)前6頁(yè)，總共36頁(yè)。高血壓的診斷和評(píng)估經(jīng)非同日（一般間隔2周）三次測(cè)量，血壓≥140和/或≥90mmHg，可考慮診為高血壓。建議成人每2年測(cè)血壓一次；利用各種機(jī)會(huì)將高血壓檢出來(lái)。重點(diǎn)人群篩查：35歲首診測(cè)血壓；高血壓易患人群:BP130-139/85-89;肥胖當(dāng)前7頁(yè)，總共36頁(yè)。家庭自測(cè)血壓推薦使用符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自動(dòng)或半自動(dòng)電子血壓計(jì)。正常上限參考值為135/85mmHg。自測(cè)血壓值低于診所血壓值。高血壓的診斷和評(píng)估當(dāng)前8頁(yè)，總共36頁(yè)。高血壓的診斷和評(píng)估繼發(fā)性高血壓占高血壓總數(shù)的5-10%常見繼發(fā)性高血壓：腎臟病腎動(dòng)脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤大動(dòng)脈疾病藥物引起的高血壓當(dāng)前9頁(yè)，總共36頁(yè)。高血壓的診斷和評(píng)估以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡<30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）；血壓升高伴肢體肌無(wú)力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上；降壓效果差，不易控制。當(dāng)前10頁(yè)，總共36頁(yè)。高血壓的診斷和評(píng)估

級(jí)別 SBP（mmHg）/DBP（mmHg）

正常血壓 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血壓 ≥140 和/或 ≥901級(jí)高血壓（輕度） 140～159 和/或 90～992級(jí)高血壓（中度） 160～179 和/或 100～1093級(jí)高血壓（重度） ≥180 和/或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和 <90注：若SBP與DBP分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)；單純收縮期高血壓也可按照SBP水平分為1、2、3級(jí)。當(dāng)前11頁(yè)，總共36頁(yè)。高血壓的診斷和評(píng)估危險(xiǎn)因素靶器官損害臨床疾患年齡≥55歲吸煙血脂異常早發(fā)心血管家族史肥胖缺乏體力活動(dòng)左室肥厚頸動(dòng)脈增厚腎功能受損腦血管病心臟病腎臟病周圍血管病視網(wǎng)膜病變糖尿病當(dāng)前12頁(yè)，總共36頁(yè)。高血壓危險(xiǎn)度分層其它危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)高血壓SBP140~159或DBP90~992級(jí)高血壓SBP160~179或BP100~1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危高危Ⅱ1~2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危高危Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素高危高危高危靶器官損害并存臨床情況高危高危高危當(dāng)前13頁(yè)，總共36頁(yè)。高血壓的治療當(dāng)前14頁(yè)，總共36頁(yè)。高血壓的治療內(nèi)容目標(biāo)減少鈉鹽攝入每日食鹽<6克/人合理飲食減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤規(guī)律運(yùn)動(dòng)每周3~5次中量運(yùn)動(dòng)控制體重BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm；戒煙堅(jiān)決戒煙限酒 不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于1兩;葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩；心理平衡調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力當(dāng)前15頁(yè)，總共36頁(yè)。高血壓的治療高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年（＞65歲）患者的收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下；當(dāng)前16頁(yè)，總共36頁(yè)。高血壓的治療如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg時(shí)應(yīng)引起關(guān)注在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。當(dāng)前17頁(yè)，總共36頁(yè)。高血壓的治療高血壓藥物治療的原則：小劑量單藥開始或兩種藥聯(lián)合多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時(shí)平穩(wěn)降壓，盡量用長(zhǎng)效藥個(gè)體化治療考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥種類更重要當(dāng)前18頁(yè)，總共36頁(yè)。高血壓的治療常用降壓藥的種類鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥β受體阻滯劑低劑量復(fù)方制劑當(dāng)前19頁(yè)，總共36頁(yè)。兩種藥物聯(lián)合參考方案實(shí)線表示證據(jù)支持或推薦使用的組合;虛線表示證據(jù)不足或必要時(shí)慎用的組合噻嗪類利尿劑血管緊張素

受體拮抗劑

鈣拮抗劑ACE抑制劑α-阻滯劑β-阻滯劑當(dāng)前20頁(yè)，總共36頁(yè)。高血壓治療血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間原則：能耐受，應(yīng)盡早達(dá)標(biāo)；需長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)對(duì)1-2級(jí)高血壓且藥物能耐受，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間4--12周對(duì)藥物耐受性差，血壓達(dá)標(biāo)可延長(zhǎng)老年人，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)當(dāng)前21頁(yè)，總共36頁(yè)。降壓藥物選擇和注意事項(xiàng)當(dāng)前22頁(yè)，總共36頁(yè)。降壓藥物選擇和注意事項(xiàng)鈣拮抗劑（CCB）無(wú)絕對(duì)禁忌癥，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響適合大多數(shù)類型高血壓，尤對(duì)老年，單純收縮期高血壓，冠心病、頸動(dòng)脈粥樣硬化，周圍血管病適合慎用于心衰，心動(dòng)過(guò)速；不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生當(dāng)前23頁(yè)，總共36頁(yè)。降壓藥物選擇和注意事項(xiàng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）保護(hù)靶器官證據(jù)多，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響尤適用于高血壓伴心衰，冠心病，糖尿病腎病，其他腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿?qū)﹄p腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用可有咳嗽，血肌酐升高，偶見血管神經(jīng)水腫當(dāng)前24頁(yè)，總共36頁(yè)。血管緊張素受體拮抗劑（ARB）保護(hù)靶器官作用確切，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響尤適用于高血壓伴左室肥厚、心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿禁用于雙腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠注意血肌酐及血鉀，偶見血管神經(jīng)水腫降壓藥物選擇和注意事項(xiàng)當(dāng)前25頁(yè)，總共36頁(yè)。利尿劑（噻嗪類）小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級(jí)高血壓，常規(guī)量適用于1-2級(jí)高血壓或腦卒中二級(jí)預(yù)防、難治性高血壓基礎(chǔ)治療藥。尤對(duì)老年高血壓，心衰者有益噻嗪類利尿劑禁用于痛風(fēng)；慎用于糖脂代謝異常者注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平降壓藥物選擇和注意事項(xiàng)當(dāng)前26頁(yè)，總共36頁(yè)。β受體阻滯劑小劑量適用于冠心病，心率快的高血壓、慢性心衰對(duì)心血管高?；颊叩拟烙蓄A(yù)防作用禁用于哮喘、慢阻肺、傳導(dǎo)阻滯；慎用于運(yùn)動(dòng)員、糖耐量異常者可有支氣管痙攣、心動(dòng)過(guò)緩等副作用；長(zhǎng)期用注意血糖、血脂水平降壓藥物選擇和注意事項(xiàng)當(dāng)前27頁(yè)，總共36頁(yè)。α受體阻滯劑適用于高血壓伴前列腺增生也用于難治性高血壓禁用于體位性低血壓，心力衰竭使用前、中測(cè)坐立位血壓，常見副作用是體位性血壓降壓藥物選擇和注意事項(xiàng)當(dāng)前28頁(yè)，總共36頁(yè)。固定復(fù)方制劑可用于1-2級(jí)高血壓優(yōu)點(diǎn)是使用方便，缺點(diǎn)是不易調(diào)整劑量注意相應(yīng)組成成份的禁忌癥及不良反應(yīng)降壓藥物選擇和注意事項(xiàng)當(dāng)前29頁(yè)，總共36頁(yè)。特殊人群高血壓的處理當(dāng)前30頁(yè)，總共36頁(yè)。特殊人群高血壓的處理對(duì)>65歲的單純性收縮期高血壓應(yīng)初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑，收縮壓目標(biāo)＜150mmHg糖尿病首選ACEI或ARB，目標(biāo)血壓＜130/80mmHg，常需加鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類利尿劑，同時(shí)要積極控制血糖當(dāng)前31頁(yè)，總共36頁(yè)。特殊人群高血壓的處理慢性腎臟病首選ACEI或ARB，必要時(shí)加袢利尿劑或長(zhǎng)效鈣拮抗劑難治性高血壓用長(zhǎng)效鈣拮抗劑、利尿劑、ARB或ACEI等聯(lián)合治療冠心病心絞痛常用β阻滯劑，或長(zhǎng)效鈣拮抗劑周圍血管病常用鈣拮抗劑等當(dāng)前32頁(yè)，總共36頁(yè)。易患高血壓的高危對(duì)象的標(biāo)準(zhǔn)收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg肥胖和/或腰圍：男≥90cm，女≥85cm長(zhǎng)期膳食高鹽長(zhǎng)期過(guò)量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕男性≥55歲，更年期后的女性高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）當(dāng)前33頁(yè)，總共36頁(yè)。高血壓的分級(jí)管理當(dāng)前34頁(yè)，總共36頁(yè)。高血壓分層分級(jí)管理項(xiàng)目

低?；颊咧形；颊吒呶；颊呓⒔】禉n案√√√非藥物治療√√√藥物治療（初診者）可隨訪3個(gè)月后仍≥140/90即開始可隨訪1個(gè)月后仍≥140/90即開始√血壓未達(dá)標(biāo)隨訪1次/3周1次/2周1次/周隨訪測(cè)血壓1次/3月1次/2月至少1次/月測(cè)BMI、腰圍血生化1次/2年1次/4年1次/年