心房顫動(dòng)的治療何森

心房顫動(dòng)的治療四川大學(xué)華西醫(yī)院心血管內(nèi)科當(dāng)前1頁(yè)，總共75頁(yè)。一、房顫的定義及流行病學(xué)二、房顫的病因、誘因及發(fā)病機(jī)制三、房顫的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥四、房顫的治療3.上游治療1.抗凝治療2.率律治療當(dāng)前2頁(yè)，總共75頁(yè)。房顫定義心房顫動(dòng)(atrialfibrillation，AF；簡(jiǎn)稱“房顫”)是臨床常見的心率失常，指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無序的房顫波?？僧a(chǎn)生一系列的臨床結(jié)果，其中，心室律(率)紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫患者的主要病理生理特點(diǎn)¨；目前的觀點(diǎn)越來越認(rèn)為其是一種“疾病”，而不是僅僅是單純的心律失常。

當(dāng)前3頁(yè)，總共75頁(yè)。房顫患病率的流行病學(xué)---發(fā)達(dá)國(guó)家---BernardJ,etal.EuropeanheartJournalSupplenments(2005),C5-11---整體患病率高（0.4-1.0%）

---隨著年齡增長(zhǎng)，患病率逐步升高當(dāng)前4頁(yè)，總共75頁(yè)。房顫患病率的流行病學(xué)---中國(guó)---DyiH,etal.JACC,2008,52,865-868.人群總患病率0.77%，目前房顫患者接近800萬(wàn)；但明顯低估實(shí)際患病人數(shù)。當(dāng)前5頁(yè)，總共75頁(yè)。房顫的醫(yī)療負(fù)擔(dān)美國(guó)聯(lián)邦數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)顯示，2005年房顫的總醫(yī)療費(fèi)用為66.5億美元。EuroHeartSurveyOnAF提示，2003年至2004年西歐5國(guó)房顫患者的年醫(yī)療總費(fèi)用為62億歐元。由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)組織實(shí)施的，針對(duì)1999年至2001年國(guó)內(nèi)41家醫(yī)院9297例以房顫為主要診斷的住院病例的回顧性分析顯示，房顫住院治療在心血管病住院治療中所占比例增加，1999年為7.65％，2000年為7.9％，到2001年增加至8.16％。---2010,2012ESC歐洲指南，2012中國(guó)專家共識(shí)當(dāng)前6頁(yè)，總共75頁(yè)。年*假設(shè)年齡校正的AF發(fā)生率不再增加(帶95%可信區(qū)間CI的橙色曲線)

根據(jù)1980–2000的實(shí)際發(fā)生率，繼續(xù)增加(黃色曲線)---Miyasakaetal.Circulation2006024681012141618200020102020203020402050預(yù)計(jì)的房顫患者數(shù)

(百萬(wàn))根據(jù)預(yù)測(cè)的發(fā)生率推算根據(jù)當(dāng)前的發(fā)生率推算US預(yù)測(cè)*未來房顫數(shù)量預(yù)計(jì)將明顯增加當(dāng)前7頁(yè)，總共75頁(yè)。一、房顫的定義及流行病學(xué)二、房顫的病因、誘因及發(fā)病機(jī)制三、房顫的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥四、房顫的治療3.上游治療1.抗凝治療2.率律治療當(dāng)前8頁(yè)，總共75頁(yè)。房顫的病因及誘因分類具體疾病備注急性病因可能與某些一過性的因素或急性疾病有關(guān)，如：過量飲酒、電擊、外科手術(shù)（特別是心胸外科手術(shù)）、急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、肺部疾?。ㄈ绶蝿?dòng)脈栓塞等）、甲亢、代謝紊亂等。治療一過性因素或急性疾病，房顫可能不再出現(xiàn)心臟器質(zhì)性病變高血壓，特別是伴左心室肥大；冠心??；心臟瓣膜??；心力衰竭；心肌??；心肌腫瘤；縮窄性心包炎；肺源性心臟病和右心房特發(fā)性擴(kuò)張；等。治療這些疾病可能減少或者避免房顫的發(fā)生發(fā)展其他內(nèi)科疾病導(dǎo)致右心房壓力的疾?。涸l(fā)性/繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓；內(nèi)分泌失調(diào)：如肥胖、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤等；出血缺血性腦卒中等（可能通過影響神經(jīng)系統(tǒng)）。孤立性房顫無明確基礎(chǔ)疾病，機(jī)制尚不明確；其中，據(jù)推測(cè)，在老年人中，老年性心肌纖維化可能與房顫的發(fā)生有關(guān)。另外，感染致心房炎癥反應(yīng)及等可能也與房顫的發(fā)生有關(guān)。以年輕人多見家族性房顫可能與遺傳性分子缺陷相關(guān)。自主神經(jīng)的影響一般迷走神經(jīng)介導(dǎo)的房顫更為常見，常發(fā)生在夜間或餐后，而腎上腺素能誘導(dǎo)的房顫常發(fā)生在白天或器質(zhì)性心臟病的患者。房顫發(fā)作前，反映自主神經(jīng)張力波動(dòng)的心率變異性就已經(jīng)開始出現(xiàn)變化。當(dāng)前9頁(yè)，總共75頁(yè)。房顫的分類---基于房顫的自然病史及不同階段分類臨床特點(diǎn)發(fā)作特點(diǎn)治療意義首診房顫（FirstdiagnosedepisodeofAF）首次檢測(cè)到（不論其是否首次發(fā)作、有無癥狀、是何種類型、持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間、有無并發(fā)癥）可反復(fù)也可不反復(fù)發(fā)作具體可根據(jù)后期分型后考慮治療方案陣發(fā)性房顫（ParoxysmalAF）持續(xù)時(shí)間<7天（常<48小時(shí)），能自行終止反復(fù)發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)，控制心室率及必要時(shí)抗凝和導(dǎo)管消融治療持續(xù)性房顫(PersistentAF)持續(xù)時(shí)間>7天，非自限性，一般不能自行轉(zhuǎn)復(fù)，常需藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)反復(fù)發(fā)作控制心室率，必要時(shí)抗凝和或轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防性抗心律失常（藥物治療或選擇導(dǎo)管消融治療）長(zhǎng)期持續(xù)性房顫(Long-standingPersistentAF)持續(xù)時(shí)間>1年，患者有轉(zhuǎn)復(fù)愿望長(zhǎng)期持續(xù)發(fā)作擬采用抗心律失常藥物、電復(fù)律、導(dǎo)管消融或外科手術(shù)轉(zhuǎn)復(fù)為竇律永久性房顫(PermanentAF)持續(xù)時(shí)間>1年，不能終止或終止后又復(fù)發(fā)，患者無轉(zhuǎn)復(fù)愿望長(zhǎng)期持續(xù)發(fā)作控制心室率，抗凝治療---2010,2012ESC歐洲指南，2012中國(guó)專家共識(shí)當(dāng)前10頁(yè)，總共75頁(yè)。五種房顫類型之間的關(guān)系---2010ESC指南當(dāng)前11頁(yè)，總共75頁(yè)。房顫的分類---基于臨床應(yīng)用分類臨床特點(diǎn)備注急性房顫(acuteAF)指發(fā)作時(shí)間≤48h，患者癥狀明顯或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫。包括：首診房顫和陣發(fā)性房顫的發(fā)作期，持續(xù)性房顫和永久性房顫的加重期。多需緊急處理無癥狀性房顫(asymptomaticAF)患者沒有房顫的相關(guān)癥狀，通過檢測(cè)偶然發(fā)現(xiàn)或因?yàn)槌霈F(xiàn)并發(fā)癥而被診斷。靜默性房顫(silentAF)?？杀憩F(xiàn)為上表各種類型的房顫孤立性房顫(loneAF)患者年齡≤60歲且經(jīng)充分的臨床檢查未檢測(cè)到病因（如心肺疾病、甲狀腺功能異常等）的房顫。就血栓栓塞及死亡率而言，多預(yù)后良好?？杀憩F(xiàn)為上表各種類型的房顫---2010,2012ESC歐洲指南，2012中國(guó)專家共識(shí)當(dāng)前12頁(yè)，總共75頁(yè)。房顫的發(fā)病機(jī)制房顫的發(fā)生機(jī)制仍未完全闡明，目前認(rèn)為有多種機(jī)制共同參與房顫的發(fā)生和維持，這主要涉及兩個(gè)方面，一是房顫的觸發(fā)因素(trigger)，二是房顫發(fā)生和維持的基質(zhì)(substrate)。

觸發(fā)因素：包括交感和副交感神經(jīng)刺激、心動(dòng)過緩、房性早搏或心動(dòng)過速、房室旁路和急性心房牽拉等，其中肺靜脈電活動(dòng)觸發(fā)房顫最為常見，也是房顫導(dǎo)管消融的重要理論依據(jù)。房顫基質(zhì)：是房顫發(fā)作和維持的必要條件，電重構(gòu)（心房有效不應(yīng)期縮短）和結(jié)構(gòu)重構(gòu)（心房擴(kuò)張和組織纖維化）在房顫基質(zhì)形成中起著重要作用，重構(gòu)有利于折返的形成。房顫基質(zhì)（電及結(jié)構(gòu)重構(gòu)）促發(fā)因素房顫當(dāng)前13頁(yè)，總共75頁(yè)。房顫發(fā)病電生理機(jī)制的經(jīng)典學(xué)說對(duì)于房顫的發(fā)生機(jī)制有眾多的假設(shè)和學(xué)說，較為經(jīng)典的學(xué)說包括多發(fā)子波折返和局灶激動(dòng)學(xué)說。機(jī)制主要特點(diǎn)成功臨床實(shí)踐備注圖解多發(fā)子波折返心房?jī)?nèi)存在多個(gè)折返形成的子波，且相互間不停地發(fā)生碰撞等，新的子波不斷形成，進(jìn)而形成房顫。維持子波折返需要一定數(shù)量的心肌組織。

成功的臨床實(shí)踐主要是“迷宮手術(shù)”。但目前主要認(rèn)為多發(fā)子波折返學(xué)說更多地反映了房顫的維持機(jī)制。局灶激動(dòng)心房?jī)?nèi)存在異位激動(dòng)灶（自律性增強(qiáng)、也可能是觸發(fā)活動(dòng)或折返），激動(dòng)以為中心向四周放射狀傳導(dǎo)，但周圍組織因傳導(dǎo)的不均一性和各相異性不能產(chǎn)生與驅(qū)動(dòng)灶1：1的傳導(dǎo)，這就形成了顫動(dòng)樣傳導(dǎo)。消融心房?jī)?nèi)異位興奮灶，能治愈房顫。似乎更多說明了激動(dòng)機(jī)制。提出時(shí)間較晚。當(dāng)前14頁(yè)，總共75頁(yè)。心房顫動(dòng)的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)---概述基于以往的研究成功研究成果（主要是：多子波折返機(jī)制與局灶激動(dòng)機(jī)制），目前認(rèn)識(shí)房顫發(fā)生機(jī)制包括心房?jī)?nèi)存在折返發(fā)生的基質(zhì)(substrate)和入心大靜脈等的異位激動(dòng)觸發(fā)作用(trigger)兩個(gè)方面：基質(zhì)(substrate)：心房有形成多個(gè)子波折返激動(dòng)的異?；|(zhì)存在，是房顫發(fā)作和維持的必要條件。觸發(fā)作用(trigger)：異位快速激動(dòng)可引發(fā)單個(gè)或成對(duì)的房性早搏(房早)、房性心動(dòng)過速(房速)或房撲而觸發(fā)房顫，并對(duì)房顫的維持起著驅(qū)動(dòng)作用?；谏鲜鲇^點(diǎn)，對(duì)于房顫的現(xiàn)代研究也主要從上述兩個(gè)方面進(jìn)行了延伸，認(rèn)為心房重構(gòu)及自主神經(jīng)、體液因子等諸多因素亦參與房顫的發(fā)生和維持，而遺傳學(xué)的研究也為部分類型房顫的發(fā)生學(xué)提供了新的可能解讀。當(dāng)前15頁(yè)，總共75頁(yè)。心房顫動(dòng)的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)---具體內(nèi)容（一）心房重構(gòu)：早期表現(xiàn)為電重構(gòu)，晚期則表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)重構(gòu)：電重構(gòu)：電重構(gòu)的基礎(chǔ)是心房肌細(xì)胞跨膜離子流的改變，房顫時(shí)L型鈣通道Ca2+內(nèi)流增多，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)限，提高平臺(tái)期電位水平，誘發(fā)細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷，使激動(dòng)傳導(dǎo)的波長(zhǎng)縮短，利于折返的形成。結(jié)構(gòu)重構(gòu)：主要包括心房肌細(xì)胞改變及間質(zhì)改變（從分子水平至超微結(jié)構(gòu)均會(huì)發(fā)生改變），從而有利于房顫的發(fā)生發(fā)展。（二）體液因子的作用：房顫的發(fā)生及持續(xù)和體液因子的激活有關(guān)，這些體液因子導(dǎo)致心房肌及間質(zhì)發(fā)生電及結(jié)構(gòu)重構(gòu)，如CRP、IL-6及RASS等。（三）房顫的遺傳機(jī)制：

主要為編碼鉀離子通道基因，包括KCNQ1、KCNE家族基因的變異等，還包括及鈉通道、ACE、基質(zhì)金屬蛋白酶、MMP-2及IL-10等當(dāng)前16頁(yè)，總共75頁(yè)。心房顫動(dòng)的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)---具體內(nèi)容（四）入心靜脈的作用：1998年，法國(guó)學(xué)者Haissaguerre等發(fā)現(xiàn)，心房及肺靜脈內(nèi)的異位興奮灶發(fā)放的快速?zèng)_動(dòng)可以導(dǎo)致房顫的發(fā)生，而消融這些異位興奮灶可使房顫得到根治。肌袖：心肌組織延伸至肺靜脈開口內(nèi)1-3cm，在開口部位的厚度1.0-1.5mm，由開口部向內(nèi)延伸移行漸薄，此稱肌袖；肌袖內(nèi)含有起搏細(xì)胞，后者可自發(fā)產(chǎn)生電活動(dòng)，這些電活動(dòng)可以以很快的頻率(可高達(dá)每分鐘幾百次)傳人心房觸發(fā)或驅(qū)動(dòng)維持心房的電活動(dòng)，在某些特定情況下便形成房顫，這是房顫發(fā)生的重要機(jī)制。左心房和肺靜脈間的電連接是不連續(xù)的，存在著數(shù)量不等的電突破點(diǎn)，節(jié)段性肺靜脈隔離就是找到這些電聯(lián)接部位并逐一消融。當(dāng)前17頁(yè)，總共75頁(yè)。異位興奮灶

的分布電連接當(dāng)前18頁(yè)，總共75頁(yè)。心房顫動(dòng)的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)---具體內(nèi)容（五）自主神經(jīng)的作用：支配心臟的自主神經(jīng)元分布于心外膜的脂肪墊和Marshall韌帶內(nèi)，這種聚集在一起的神經(jīng)細(xì)胞團(tuán)稱為神經(jīng)節(jié)叢(GP)，GP包含了交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)，GP活性增強(qiáng)和房顫誘發(fā)有關(guān)。心臟的神經(jīng)支配：交感神經(jīng)支配心臟各

個(gè)部分（竇房結(jié)、房室交界、房室束、

心房肌和心室?。?。迷走神經(jīng)支配竇

房結(jié)、心房肌、房室交界、房室束及其

分支；心室肌也有迷走神經(jīng)支配，但纖

維末梢的數(shù)量遠(yuǎn)較心房肌中為少。當(dāng)前19頁(yè)，總共75頁(yè)。迷走神經(jīng)可縮短心房肌的不應(yīng)期，增大離散度，利于折返的形成；交感神經(jīng)可增加心房肌的自律性，并縮短動(dòng)作電位時(shí)限在房?jī)?nèi)形成微折返而引發(fā)房顫。在器質(zhì)性心臟病患者中，心臟生理性的迷走神經(jīng)優(yōu)勢(shì)逐漸喪失，交感神經(jīng)介導(dǎo)的房顫變得更為常見。當(dāng)前20頁(yè)，總共75頁(yè)。一、房顫的定義及流行病學(xué)二、房顫的病因、誘因及發(fā)病機(jī)制三、房顫的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥四、房顫的治療3.上游治療1.抗凝治療2.率律治療當(dāng)前21頁(yè)，總共75頁(yè)。臨床表現(xiàn)房顫引起的心室率(律)異常是產(chǎn)生癥狀的重要原因，心慌、胸悶、運(yùn)動(dòng)耐量下降是最常見的臨床癥狀。房顫引起心房功能下降，每搏心排出量可下降25％或以上，在已有心功能損害的患者，常誘發(fā)和加重心力衰竭。房顫引起心室停搏可導(dǎo)致腦供血不足而發(fā)生黑噱、暈厥：（1）快-慢綜合征患者，陣發(fā)性房顫反復(fù)發(fā)作和終止引起竇性靜止是心室停搏的重要原因；（2）持續(xù)房顫常伴發(fā)心室停搏，多在夜間發(fā)生，與迷走神經(jīng)張力改變或使用抑制房室傳導(dǎo)的藥物有關(guān)。房顫持續(xù)48h以上即可發(fā)生左心房附壁血栓，左心耳是最常見的血栓附著部位，易引起動(dòng)脈栓塞，腦栓塞最常見，是致殘和致死的重要原因；持續(xù)性房顫恢復(fù)竇性心律后左心房的功能需4周以上才能恢復(fù)。當(dāng)前22頁(yè)，總共75頁(yè)。體征房顫患者心臟聽診心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等，節(jié)律絕對(duì)不規(guī)整，同時(shí)可發(fā)現(xiàn)脈搏短絀。使用抗心律失常藥物治療過程中，心室律突然規(guī)整應(yīng)考慮：恢復(fù)竇性心律(尤其是急性房顫患者)；演變?yōu)榉克倩蚍繐涑实缺壤聜?；發(fā)生完全性房室阻滯或非陣發(fā)性交界區(qū)性心動(dòng)過速，如果使用了洋地黃類藥物，應(yīng)考慮洋地黃中毒。當(dāng)前23頁(yè)，總共75頁(yè)。P波消失，f波代之，頻率350—600bpm，V1導(dǎo)聯(lián)較清楚；部分房顫可與房撲相互轉(zhuǎn)換，稱為不純性房顫。QRS波節(jié)律絕對(duì)不規(guī)則，形態(tài)多正常，也可因差傳而致QRS波寬大畸形。房顫伴RR間期規(guī)則應(yīng)考慮并存房室阻滯(室率<60bpm)或非陣發(fā)性房室交界性心動(dòng)過速，如果使用了洋地黃類藥物，應(yīng)考慮洋地黃中毒。動(dòng)態(tài)心電圖有助于發(fā)現(xiàn)短陣房顫，常表現(xiàn)為頻發(fā)房早、短陣房速、陣發(fā)性房撲和房顫。持續(xù)性房顫常表現(xiàn)為白天室率較快，夜間室率較慢或出現(xiàn)心室停搏，多與迷走神經(jīng)張力改變或與使用抑制房室傳導(dǎo)的藥物有關(guān)。心電圖當(dāng)前24頁(yè)，總共75頁(yè)。其它輔助檢查甲狀腺功能檢測(cè)：甲亢是房顫的重要原因之一；無器質(zhì)性心臟病的年輕患者，應(yīng)疑及甲狀腺功能異常；老年人甲狀腺功能亢進(jìn)其代謝異常的表現(xiàn)可能不明顯，部分患者房顫是重要的臨床表現(xiàn)。動(dòng)態(tài)心電圖檢查：可明確房顫診斷，對(duì)制定治療方案及評(píng)價(jià)治療效果均有重要意義。超聲心動(dòng)圖檢查：可發(fā)現(xiàn)是否并存心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，可確定左心房大小、是否有附壁血栓等。多排CT心房成像：可進(jìn)一步明確左心房大小、容積、與肺靜脈的解剖關(guān)系等，對(duì)指導(dǎo)房顫的消融治療有重要意義。當(dāng)前25頁(yè)，總共75頁(yè)。心房顫動(dòng)的并發(fā)癥及預(yù)后并發(fā)癥臨床特點(diǎn)備注腦卒中主要的栓塞性事件。非瓣膜病房顫引起腦栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)是對(duì)照組的5.6倍，瓣膜病房顫是對(duì)照組的17.6倍。CHADS2：CHA2DS2-VASc：心力衰竭相互促進(jìn)，互為因果。輕、中和重度心力衰竭者的房顫發(fā)生率分別為5%、10-26%和50%外周血管栓塞已有研究證實(shí)房顫患者的血清D-二聚體(D-Dimer)水平高于正常人群D-Dimer水平可以用于預(yù)測(cè)房顫抗凝治療期間的血栓栓塞事件和心血管事件。冠心病房顫患者中合并冠心病的比例超過20%；在急性冠狀動(dòng)脈綜合征的人群中，合并房顫的為7.9-11.4%；房顫可使冠心病的遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。心動(dòng)過速性心肌病房顫時(shí)當(dāng)心室率持續(xù)超過120-130bpm時(shí)，可能導(dǎo)致心動(dòng)過速性心肌病。心臟擴(kuò)大、左心室收縮功能減退的患者，如伴有心室率較快的房顫，應(yīng)考慮是否存在心動(dòng)過速性心肌病的可能。小規(guī)模的研究顯示，擬診擴(kuò)張型心肌病且合并房顫的患者中，心臟擴(kuò)大可全部或部分歸因于心動(dòng)過速的可占25-50%當(dāng)前26頁(yè)，總共75頁(yè)。一、房顫的定義及流行病學(xué)二、房顫的病因、誘因及發(fā)病機(jī)制三、房顫的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥四、房顫的治療3.上游治療1.抗凝治療2.率律治療當(dāng)前27頁(yè)，總共75頁(yè)。房顫治療方式的變遷當(dāng)前28頁(yè)，總共75頁(yè)。治療理念的變遷既往房顫的治療都以消除和緩解患者癥狀為主要指標(biāo)，而療效常以心電圖的改善為重要標(biāo)準(zhǔn)，包括將房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或控制房顫過快的心室率；因此，這一理念下的治療則以率律治療為主導(dǎo)，包括轉(zhuǎn)復(fù)竇律、維持竇律及控制心室率。目前房顫治療是為減少和逆轉(zhuǎn)房顫本質(zhì)性危害。達(dá)到“三降三升”：降低病死率、住院率、腦卒中率；提高患者生活質(zhì)量、心功能、活動(dòng)耐量。2010/2012ESC指南的新策略調(diào)整為：（1）抗凝治療，（2）率律控制，（3）上游治療；因?yàn)橛行Ы档头款澆∷缆实闹匾胧┦菧p少腦卒中的發(fā)生，這使抗凝治療躍居治療總策略的第1位.當(dāng)前29頁(yè)，總共75頁(yè)。目前預(yù)防房顫栓塞事件的方法藥物方法：華法林、阿司匹林、氯吡格雷、X因子抑制劑、II因子抑制劑等進(jìn)行預(yù)防血栓形成（主要手段）非藥物方法：左心耳封堵器注意：瓣膜性房顫目前主要使用華法林抗凝治療；非瓣膜性房顫則根據(jù)卒中風(fēng)險(xiǎn)分層而采取的措

施有所差異；1.抗凝治療當(dāng)前30頁(yè)，總共75頁(yè)。目前臨床常用的房顫卒中危險(xiǎn)分層

危險(xiǎn)因素2006ACC/AHA/ESC

CHADS2評(píng)分

2010ESC房顫指南/2012ESC房顫指南更新CHA2DS2VASc評(píng)分慢性心衰/左心功能障礙（C）11高血壓（H）11年齡>75歲（A）12糖尿?。―）11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）22血管疾?。╒）1年齡65-74歲（A）1性別（女性）（Sc）1最高積分69老新1.抗凝治療當(dāng)前31頁(yè)，總共75頁(yè)。2010/2012ESC房顫抗栓治療原則危險(xiǎn)因素CHA2DS2-VASc積分抗栓建議1個(gè)主要危險(xiǎn)因素或≥2個(gè)臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素≥2口服抗凝藥（OAC）1個(gè)臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素1OAC或者阿司匹林75-325mg；首選OAC無危險(xiǎn)因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治療；首選后者OAC:口服抗凝藥---EurHeartJ，2010，31(19)：23691.抗凝治療當(dāng)前32頁(yè)，總共75頁(yè)。2012年心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)

關(guān)于腦卒中評(píng)分的建議推薦應(yīng)用CHADS2評(píng)分系統(tǒng)，根據(jù)評(píng)分，推薦如下：CHADS2評(píng)分抗栓建議≥2均應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期口服抗凝藥治療1可應(yīng)用阿司匹林（100~300mg

qd）治療，部分患者也可考慮應(yīng)用口服抗凝藥治療0一般無需抗凝治療1.抗凝治療當(dāng)前33頁(yè)，總共75頁(yè)。字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動(dòng)1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分≥3分，提示出血高危，須警惕，并密切定期復(fù)查，但不代表不使用抗凝藥物。---ESCguideline20102010年歐洲房顫指南首次推出

HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分1.抗凝治療當(dāng)前34頁(yè)，總共75頁(yè)。卒中相對(duì)危險(xiǎn)度下降[95%CI]華法林抗凝效果和地位受到認(rèn)同

---薈萃分析結(jié)果顯示：與安慰劑相比，使卒中的相對(duì)危險(xiǎn)下降62％---Hartetal.AnnInternMed1999.---Circulation.2006;114:700–752*對(duì)照組的患者允許使用安慰劑AFASAKISPAFBAATAF*CAFASPINAFEAFTAlltrials[N=6]100500–50–100華法林差于安慰劑華法林好于安慰劑62%(48–72%)1.抗凝治療當(dāng)前35頁(yè)，總共75頁(yè)。華法林抗凝效果和地位受到認(rèn)同

---薈萃分析結(jié)果顯示：房顫卒中預(yù)防—華法林優(yōu)于阿司匹林N=2,837205次卒中對(duì)所有卒中而言，危險(xiǎn)下降:36%

(95%CI,14–52%)對(duì)缺血性卒中而言，危險(xiǎn)下降：46％(95%CI,27–60%)相對(duì)危險(xiǎn)度下降

[95%CI]---Hartetal.AnnInternMed1999100500–50–100華法林差于阿司匹林華法林好于阿司匹林AFASAKIAFASAKIIEAFTPATAFSPAFIIAlltrials[N=5]---Circulation2006;114:700–752.---Chest2008;133:546s–592s.1.抗凝治療當(dāng)前36頁(yè)，總共75頁(yè)。37ACTIVEW:在房顫相關(guān)性卒中預(yù)防方面，口服抗凝治療優(yōu)于雙重抗血小板治療ACTIVEInvestigators.Lancet2006;151:1903–12INR=國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率;RR=相對(duì)危險(xiǎn)度;VKA=維生素K拮抗劑口服抗凝治療

VKA(目標(biāo)

INR=2.0–3.0)雙重抗血小板治療氯吡格雷

(75mg/d)+

阿司匹林(75–100mg/d)RR=1.72

(95%CI:1.242.37)P=0.001n=333531682419941n=337132322466930卒中累積風(fēng)險(xiǎn)率年0.0500.000.51.01.50.040.030.020.011.抗凝治療當(dāng)前37頁(yè)，總共75頁(yè)。

臨床上華法林使用嚴(yán)重不足因急性缺血性卒中入院的房顫患者入院前抗栓藥物治療情況（高風(fēng)險(xiǎn)患者，n=597)因急性缺血性卒中入院且有卒中史的房顫患者入院前抗栓藥物治療情況(極高風(fēng)險(xiǎn)患者，n=323)華法林使用率低，INR達(dá)標(biāo)率低---Stroke2009;40:235-240.1.抗凝治療當(dāng)前38頁(yè)，總共75頁(yè)。全球房顫REGISTRY研究-2011ESC發(fā)布當(dāng)前39頁(yè)，總共75頁(yè)。引自2011年8月歐洲心臟病大會(huì)房顫領(lǐng)域REGISTRY的結(jié)果發(fā)布僅10%！當(dāng)前40頁(yè)，總共75頁(yè)。引自2011年8月歐洲心臟病大會(huì)房顫領(lǐng)域REGISTRY的結(jié)果發(fā)布當(dāng)前41頁(yè)，總共75頁(yè)。存在眾多食物和藥物之間的相互作用代謝的基因多態(tài)性治療窗（有效與出血間劑量范圍）窄起效慢華法林存在諸多臨床使用局限性需要?jiǎng)┝空{(diào)整和監(jiān)測(cè)INR需要與注射用的抗凝藥物重疊使用歐美等國(guó)推薦INR范圍：2.0-3.0INROddsratio201510511.02.03.04.05.06.07.08.0缺血性卒中顱內(nèi)出血治療范圍1.抗凝治療當(dāng)前42頁(yè)，總共75頁(yè)。日本非瓣膜性房顫血栓栓塞二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)：在老年患者中，低強(qiáng)度抗凝治療(INR值在1.5～2.1)較常規(guī)強(qiáng)度抗凝治療(2.2～3.5)更安全。中國(guó)人非瓣膜性心房顫動(dòng)抗凝研究：可能通過低抗凝強(qiáng)度治療達(dá)到預(yù)防血栓栓塞的目的（INR=1.6～2.0vs.INR=2.1～2.5），而且更容易調(diào)整INR在目標(biāo)范圍內(nèi)，服藥順從性更好。2012年中國(guó)專家共識(shí)：，無論老年患者及年輕患者。---Stroke2000;31:817-821;---房顫抗凝2012中國(guó)專家共識(shí)1.抗凝治療43當(dāng)前43頁(yè)，總共75頁(yè)。對(duì)新型口服抗凝藥物的期許新的抗凝藥應(yīng)該具有以下特點(diǎn):抗凝治療效果應(yīng)不劣于華法林具有良好的安全性出血并發(fā)癥不多于或少于華法林服用方法簡(jiǎn)單較少的藥物與藥物、藥物與食物之間的相互作用不需頻繁監(jiān)測(cè)1.抗凝治療當(dāng)前44頁(yè)，總共75頁(yè)。新型抗凝藥物的研發(fā)：?jiǎn)伟悬c(diǎn)（IIaorXa）XaIIaXXII,XI,IX,VIIIIII,VIIVaII纖維蛋白纖維蛋白原---AdaptedfromBatesBrJHaematol2006口服直接Xa因子抑制劑利伐沙班（Rivaroxaban）阿哌沙班（Apixaban）DU-176bBetrixabanYM150注射間接Xa因子抑制劑磺達(dá)肝癸鈉IdraparinuxBiotinylatedidraparinux口服達(dá)比加群（Dabigatran）單靶點(diǎn)抗凝藥物尤其是直接Xa因子抑制劑成為研發(fā)的熱點(diǎn)！內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑1.抗凝治療當(dāng)前45頁(yè)，總共75頁(yè)。新型口服抗凝藥

研究名稱直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群RE-LY1-3直接Xa因子抑制劑利伐沙班

ROCKET-AF4阿哌沙班ARISTOTLE5依度沙班ENGAGEAFTIMI4861.Connollyetal,2009;2.Wallentinetal,2009;3.Oldgrenetal,2010;4.Pateletal,2010;

5.Lopezetal,20106.NCT00781391新型口服抗凝藥物VS.華法林（房顫卒中預(yù)防領(lǐng)域）RELY、ROCKETAF和ARISTOTLE研究均已完成1.抗凝治療當(dāng)前46頁(yè)，總共75頁(yè)。RELYROCKETAFARISTOTLE試驗(yàn)設(shè)計(jì)開放雙盲、雙模擬雙盲、雙模擬入組患者數(shù)18,11314,26418,201對(duì)照藥物華法林華法林華法林給藥方案達(dá)比加群酯110mg,bid150mg,bid利伐沙班

20mg,qd15mg,qd(中度腎功能不全使用15mg,qd）阿哌沙班5mg,bid2.5mg,bid(具有下列中2項(xiàng)：年齡≥80歲，體重≤60kg，肌酐清除率≥1.5mg/dl)CHADS2評(píng)分0/1:32%2:35%3:33%0/1:<1%2:13%3:86%1:34%2:36%3:30%CHADS2評(píng)分平均值RELY、ROCKETAF&ARISTOTLE主要基本資料比較1.NEnglJMed2009;361(12):1139-51.2.NEnglJMed2011;365;883-91.3.NEnglJMed2011;365(11):981-92.1.抗凝治療當(dāng)前47頁(yè)，總共75頁(yè)。終點(diǎn)事件華法林達(dá)比加群150達(dá)比加群110華法林利伐沙班華法林阿哌沙班n=6022n=6076n=6015n=7133n=7131n=9081n=9120%%(RR,95%CI;P)%(RR,95%CI;P)%%(RR,95%CI;P)%%(RR,95%CI;P)卒中/全身性栓塞1.691.11(0.66,0.53–0.82;P<0.001for優(yōu)于)1.53(0.91,0.74–1.11;P<0.001for非劣效性)2.42.1(0.88,0.75–1.03;P<0.001for非劣效性,P=0.12for優(yōu)于)(ITT)1.61.27(0.79,0.66–0.95;P<0.001for非劣效性，P=0.01for優(yōu)于)缺血性腦卒中1.20.92(0.76,0.60–0.98;P=0.03)1.34(1.11,0.89–1.40;P=0.35)1.421.34(0.94;0.75–1.17;P=0.581)1.050.97(0.92,0.74–1.13;P=0.42)出血性腦卒中0.380.10(0.26,0.14–0.49;P<0.001)0.12(0.31,0.17–0.56;P<0.001)0.440.26(0.59;0.37–0.93;P=0.024)0.470.24(0.51,0.35–0.75;P<0.001)嚴(yán)重出血3.363.11(0.93,0.81–1.07;P=0.31)2.71(0.80,0.69–0.93;P=0.003)3.43.6(P=0.58)3.092.13(0.69,0.60–0.80;P<0.001)RELY、ROCKETAF&ARISTOTLE主要終點(diǎn)事件及安全性比較1.NEnglJMed2009;361(12):1139-51.2.NEnglJMed2011;365;883-91.3.NEnglJMed2011;365(11):981-92.主要終點(diǎn)事件主要不良事件1.抗凝治療當(dāng)前48頁(yè)，總共75頁(yè)。關(guān)于非瓣膜性房顫的新型口服抗凝藥物的推薦

（2012年ESC房顫指南更新，基于前述研究結(jié)果）因抗凝強(qiáng)度難以調(diào)整到目標(biāo)范圍（INR2-3),藥物副作用或無法接受INR監(jiān)測(cè)，導(dǎo)致無法使用Vitk拮抗劑時(shí)，推薦采用NOACs(達(dá)比加群或利伐沙班，阿哌沙班)IB基于凈臨床收益，而非采用調(diào)整VitK拮抗劑劑量（INR2-3)時(shí),可考慮應(yīng)用任意一種NOACsIIaA當(dāng)使用達(dá)比加群時(shí)，對(duì)于多數(shù)患者，推薦使用150mg,Bid,而非110mg,Bid.后者推薦于老年患者（>=80歲）、合并使用具有相互作用的藥物（如維拉帕米）、出血風(fēng)險(xiǎn)大（HAS-BLED>=3)、中度腎功能衰竭（Ccr:30-49ml/min)IIaB當(dāng)使用利伐沙班時(shí)，對(duì)于多數(shù)患者，推薦使用20mg,Qd而非15mg,Qd,后者推薦于高度出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED>=3），中度腎功能衰竭（Ccr:30-49ml/min）IIaC不論采用何種NOACs,推薦對(duì)腎功能定期監(jiān)測(cè)IIaBNOACs不推薦嚴(yán)重嚴(yán)重腎功能不全患者（Ccr<30ml/min）IIIA---2012ESC房顫指南更新；EuropeanHeartJournal，doi:10.1093/eurheartj/ehs2531.抗凝治療當(dāng)前49頁(yè)，總共75頁(yè)。器械預(yù)防房顫卒中非瓣膜病房顫患者左房血栓90%以上存在于左心耳；目前已有PLAATO和WATCHMAN兩種裝置專門用于經(jīng)皮左心耳封堵治療，分別進(jìn)行了臨床試驗(yàn)。1.抗凝治療當(dāng)前50頁(yè)，總共75頁(yè)。Watchman植入成功率88%Watchman組事件發(fā)生率3.0/人年，對(duì)照4.9/人年(P>0.05)Watchman降低卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)29%(P>0.05)----Lancet.2009;374:534–542.2009年的中期結(jié)果1.抗凝治療當(dāng)前51頁(yè)，總共75頁(yè)。Conclusion—Aswithallinterventionalprocedures,thereisasignificantimprovementinthesafetyofWatchmanleftatrialappendageclosurewithincreasedoperatorexperience.（與眾多介入治療一樣，隨著術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)的增加，左心耳封堵術(shù)的安全性有著明顯改善）1.抗凝治療當(dāng)前52頁(yè)，總共75頁(yè)。2012年ESC指南更新認(rèn)為：雖然左心耳封堵術(shù)似乎是合理的，但目前安全性及有效性的證據(jù)還不足以推薦給病人，除非病人有服用抗凝藥物的禁忌癥；目前，對(duì)于減少卒中風(fēng)險(xiǎn)，左心耳封堵術(shù)還不是口服抗凝藥的另外一個(gè)選擇。1.抗凝治療當(dāng)前53頁(yè)，總共75頁(yè)。對(duì)于PROTECT-AF研究，2013年2月在Circulation雜志上發(fā)表的隨訪2.3年的結(jié)果顯示：左心耳封堵術(shù)不劣于華法林；PROTECTAF研究第一次顯示了左心耳在房顫卒中的發(fā)病作用（Watchman組vs.華法林組：有效性=3.0%and4.3%，安全性=5.5%vs.3.6%，P均大于0.05）。---Circulation.2013Feb12;127(6):720-9.

Safety1.抗凝治療是否影響后期指南修訂？？？當(dāng)前54頁(yè)，總共75頁(yè)。特殊人群的抗凝特殊人群抗凝方式圍手術(shù)期接受華法林治療的房顫患者在手術(shù)或介入性操作前需暫時(shí)停藥，若非急診手術(shù)，一般需要在術(shù)前5天左右停用華法林，使INR降低至1.5以下，同時(shí)使用低分子肝素過渡；術(shù)后重疊使用低分子肝素及華法林，待INR達(dá)標(biāo)后停用低分子肝素。穩(wěn)定型心絞痛與外周動(dòng)脈疾病穩(wěn)定性冠心病患者單獨(dú)應(yīng)用華法林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防至少與阿司匹林等效，因此建議此類患者僅應(yīng)用華法林治療。急性冠狀動(dòng)脈綜合征和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)置入支架：

裸支架（一個(gè)月三聯(lián)---華法林+一種抗血小板藥物直至12個(gè)月---單用華法林）。

藥物洗脫支架（西羅莫司和他克莫司等洗脫支架應(yīng)三聯(lián)治療3個(gè)月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少6個(gè)月---華法林+一種抗血小板藥物直至12個(gè)月---單用華法林）。未植入支架：NSTEMI：患者伴有房顫且具有中至高度腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，還需同時(shí)進(jìn)行抗凝治療（急性期用雙聯(lián)抗血小板藥物+低分子肝素---三聯(lián)抗栓治療至少3-6月---若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低而血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，華法林+一種抗血小板藥物直至12個(gè)月---單用華法林）；STEMI類似。急性缺血性卒中不推薦對(duì)發(fā)病2周以內(nèi)的缺血性卒中患者進(jìn)行抗栓治療，發(fā)病2周以后若無禁忌證應(yīng)開始抗栓治療，其治療原則與一般房顫患者相同。1.抗凝治療當(dāng)前55頁(yè)，總共75頁(yè)。率律的選擇上個(gè)世紀(jì)至今，一系列臨床試驗(yàn)的結(jié)果顯示，節(jié)律控制和室率控制兩種治療策略對(duì)房顫患者死亡率和腦卒中的影響并無差別；其中可能有抗心律失常藥物的不良反應(yīng)抵銷了維持竇性心律給患者帶來的益處。目前對(duì)相對(duì)年輕、房顫癥狀較重而不伴有明顯器質(zhì)性心臟病的患者，如孤立性房顫患者，節(jié)律控制仍應(yīng)是首選的治療策略；而對(duì)房顫癥狀較輕，合并器質(zhì)性心臟病的老年患者，室率控制是一種合理的可供選擇的治療策略。2.率律治療當(dāng)前56頁(yè)，總共75頁(yè)。轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)藥物轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)導(dǎo)管消融2.率律治療當(dāng)前57頁(yè)，總共75頁(yè)。藥物轉(zhuǎn)復(fù)的指南建議藥物復(fù)律的優(yōu)點(diǎn)在于患者易接受，比電復(fù)律簡(jiǎn)便。對(duì)不需要緊急復(fù)律的患者，可在門診轉(zhuǎn)復(fù)心律，但轉(zhuǎn)復(fù)的成功率低于電復(fù)律。I類：推薦使用普羅帕酮、多非利特和伊布利特作為房顫的復(fù)律藥物(證據(jù)水平：A)。IIa類：①房顫復(fù)律的藥物也可選擇胺碘酮(證據(jù)水平：A)。②如果患者無竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙、束支阻滯、QT間期延長(zhǎng)、Brugada綜合征及器質(zhì)性心臟病，且已在院內(nèi)證明其是安全的，院外可單次口服普羅帕酮(隨身攜帶的藥物)來終止持續(xù)性房顫?？狗款澲委熐?，應(yīng)給予B受體阻滯劑或非二氫吡定類鈣拮抗劑以預(yù)防房撲發(fā)生時(shí)的快速房室傳導(dǎo)(證據(jù)水平：C)。③陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者不需要迅速恢復(fù)竇性心律時(shí)可門診給予胺碘酮口服治療(證據(jù)水平：C)。IIb類：奎尼丁或普魯卡因胺可用于房顫復(fù)律，但這些藥物的有效性尚不確定(證據(jù)水平：A)。III類：①地高辛和索他洛爾不建議用于藥物復(fù)律(證據(jù)水平：A)。②院外不應(yīng)將奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺和多非利特用于藥物復(fù)律(證據(jù)水平：B)。2.率律治療當(dāng)前58頁(yè)，總共75頁(yè)。常用轉(zhuǎn)復(fù)藥物劑量及不良反應(yīng)2.率律治療當(dāng)前59頁(yè)，總共75頁(yè)。電轉(zhuǎn)復(fù)的指南建議直流電復(fù)律可作為一線治療方法，用于房顫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)的緊急轉(zhuǎn)復(fù)或房顫經(jīng)充分評(píng)估后的擇期復(fù)律；對(duì)發(fā)作不超過48h的房顫，如果心室率不能迅速控制且伴有心力衰竭、心絞痛、癥狀性低血壓、心肌缺血，推薦肝素抗凝下緊急行直流電復(fù)律；顯性預(yù)激伴房顫，心室率快時(shí)推薦肝素抗凝下緊急行直流電復(fù)律；持續(xù)性房顫或長(zhǎng)期持續(xù)性房顫患者擬開始長(zhǎng)期節(jié)律控制時(shí)，推薦行擇期直流電復(fù)律；肥厚型心肌病房顫發(fā)作時(shí)可首選直流電復(fù)律；對(duì)房顫持續(xù)時(shí)間>48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者，在復(fù)律前后均應(yīng)常規(guī)應(yīng)用華法林抗凝治療；推薦于電復(fù)律前應(yīng)用胺碘酮、氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾、伊布利特等以提高直流電復(fù)律成功率，預(yù)防房顫復(fù)發(fā)；對(duì)疑有房室阻滯或竇房結(jié)功能低下的患者，電復(fù)律前應(yīng)有預(yù)防性心室起搏的準(zhǔn)備。2.率律治療當(dāng)前60頁(yè)，總共75頁(yè)。電轉(zhuǎn)復(fù)前：電擊前8h內(nèi)不進(jìn)食、不飲水、不用利尿劑及地高辛等；病人寫好知情同意書；安置心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、吸氧、備好急救藥品、緩慢推入安定以病人睫毛反射消失為度（禁忌癥：洋地黃毒性反應(yīng)、低鉀血癥、急性感染或炎性疾病、未代償?shù)男牧λソ咭约拔礉M意控制的甲亢等情況時(shí)，電擊可能導(dǎo)致惡性心律失常及全身病情惡化；超聲或其他影像學(xué)檢查證實(shí)心腔內(nèi)血栓形成者，直流電復(fù)律導(dǎo)致體循環(huán)栓塞風(fēng)險(xiǎn)甚高，通常需給予有效抗凝直至血栓溶解）。電除顫：雙向電復(fù)律必須與R波同步；心房纖顫電復(fù)律治療的建議雙相波能量首劑量是120至200J，心房纖顫電復(fù)律治療的單相波首劑量是200J；成人心房撲動(dòng)和其他室上性心律的電復(fù)律治療通常需要較低能量，使用單相波或雙相波裝置時(shí)，一般采用50J至100J的首劑量即可；如果首次電復(fù)律電擊失敗，操作者應(yīng)逐漸提高劑量。電除顫后：觀察患者生命體征及可能的并發(fā)癥（心室顫動(dòng)、體循環(huán)栓塞、室性早搏、非持續(xù)性的室速或持續(xù)性室速、房性心律失常、竇性心動(dòng)過緩或停搏、房室阻滯、低血壓、肺水腫、暫時(shí)性ST段抬高和皮膚燒傷等），復(fù)律成功后應(yīng)繼續(xù)服用抗心律失常藥物，臨床證明以胺碘酮、索他洛爾效果最好，并聯(lián)用beta受體阻滯劑。電轉(zhuǎn)復(fù)的常規(guī)流程2.率律治療當(dāng)前61頁(yè)，總共75頁(yè)。指南對(duì)于選擇導(dǎo)管消融的建議對(duì)于癥狀明顯的陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為一線治療；對(duì)于病史較短、藥物治療無效、無明顯器質(zhì)性心臟病的癥狀性持續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融在選擇性患者中可以作為一線治療；對(duì)于存在心力衰竭和／或LVEF減少的癥狀性房顫患者，導(dǎo)管消融在選擇性患者中也可作為一線治療，但其主要癥狀和／或心力衰竭應(yīng)與房顫相關(guān)。對(duì)于病史較長(zhǎng)、不伴有明顯器質(zhì)性心臟病的癥狀性長(zhǎng)期持續(xù)性房顫，