上消化道大出血

上消化道大出血第1頁(yè)/共73頁(yè)主要內(nèi)容再評(píng)估與病因治療緊急評(píng)估與處置臨床表現(xiàn)發(fā)病原因基本概述第2頁(yè)/共73頁(yè)定義：指屈氏韌帶以上的消化道(食管,胃,十二指腸,

胰腺,膽道、胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患)的出血大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%急診常見(jiàn)病之一，潛在危險(xiǎn)大，往往合并肝膽、心腦血管疾病、高齡、惡性腫瘤等高危因素一、上消化道出血概述第3頁(yè)/共73頁(yè)主要分類按出血性質(zhì)分為：急性、慢性按出血多少分為：大量出血：短時(shí)間內(nèi)出血1000ml以上，出現(xiàn)循環(huán)障礙征象顯性出血：出血250-400ml；嘔血、黑糞，無(wú)循環(huán)障礙表現(xiàn)隱性出血：50ml；無(wú)嘔血，糞便隱血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性按出血程度分為：輕度出血：失血量<500ml，即占全身總血量的10-15%中度出血：失血量800-1000ml，即占全身總血量的20%左右重度出血：失血量>1500ml，即占全身總血量的30%以上第4頁(yè)/共73頁(yè)消化道出血的部位與原因上消化道出血

-食管靜脈曲張出血

-非食管靜脈曲張出血下消化道出血中消化道出血消化道出血第5頁(yè)/共73頁(yè)急性上消化道出血發(fā)病率高，嚴(yán)重影響患者預(yù)后1.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.2.LauJY,etal.Digestion2011;84(2):102-113.*NVUGIB：非靜脈曲張性上消化道出血80-90%成年人急性上消化道出血發(fā)病率高，每年發(fā)病率為100-180/10萬(wàn)1屬于急性NVUGIB*一項(xiàng)納入93項(xiàng)臨床研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，急性NVUGIB再出血率以及死亡率高2患者比例(%)第6頁(yè)/共73頁(yè)消化性潰瘍是急性上消化道出血的最常見(jiàn)病因研究顯示，36%急性上消化道出血病因是消化性潰瘍，居病因首位消化性潰瘍食管炎胃炎/糜爛內(nèi)鏡下未見(jiàn)異常十二指腸糜爛靜脈曲張賁門黏膜撕裂惡性腫瘤

其他患者比例(%)HearnshawSA,etal.Gut2011;60:1327-1335.一項(xiàng)多中心調(diào)查研究納入英國(guó)208家醫(yī)院共計(jì)6,750例急性上消化道出血患者，旨在描述急性上消化道出血的患者特征、診斷和臨床轉(zhuǎn)歸第7頁(yè)/共73頁(yè)急診消化道出血患者特征分析一項(xiàng)針對(duì)45,458例急診患者的回顧性分析，其中578例(1.3%)出現(xiàn)消化道出血急診消化道出血呈現(xiàn)年齡和性別特異性，并在分布上顯示出季節(jié)和晝夜差異LenzenH,etal.EurJGastroenterolHepatol2016Sep22.[Epubaheadofprint]變量OR95%CIP值年齡1.0121.008-1.017P＜0.0001性別

女性vs男性0.7390.624-0.876P=0.0005季節(jié)

秋季vs冬季0.8740.703-1.087P=0.2257

春季vs冬季0.6850.544-0.863P=0.0013

夏季

vs冬季0.7100.564-0.894P=0.0036晝夜

白天vs深夜0.6480.515-0.815P=0.0002

傍晚vs深夜0.7410.584-0.942P=0.0142季節(jié)：春季3-5月；夏季6-8月；秋季9-11月；冬季12-2月深夜：午夜至上午8點(diǎn)；白天：上午8點(diǎn)至下午4點(diǎn)；傍晚：下午4點(diǎn)至午夜老年男性秋冬季深夜急診消化道出血發(fā)病率增加第8頁(yè)/共73頁(yè)三、臨床表現(xiàn)典型癥狀上消化道出血慢性隱性出血未觀察到便血，反復(fù)發(fā)作的缺鐵貧，糞便潛血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性慢性顯性出血肉眼可觀察到，嘔血，伴或不伴解柏油樣便急性大出血有嘔血，鮮紅或暗紅色便血伴循環(huán)和重度貧血低血壓、休克第9頁(yè)/共73頁(yè)三、臨床表現(xiàn)不典型癥狀：失血性周圍循環(huán)衰竭出血量>400ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力、出冷汗等出血量>700ml，上述不適顯著，并出現(xiàn)暈厥、肢體發(fā)冷、體表靜脈塌陷、皮膚蒼白、血壓下降等出血量>1000ml，可產(chǎn)生休克第10頁(yè)/共73頁(yè)三、臨床表現(xiàn)不典型癥狀發(fā)熱：大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過(guò)38℃，可持續(xù)3～5天機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高發(fā)熱超過(guò)39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在第11頁(yè)/共73頁(yè)三、臨床表現(xiàn)不典型癥狀貧血：

早期無(wú)變化。3～4h因組織液滲入血管→血液稀釋→貧血的血象變化。24h內(nèi)網(wǎng)織RBC↑。2～5hWBC↑(肝硬化脾亢可不高)第12頁(yè)/共73頁(yè)三、臨床表現(xiàn)不典型癥狀氮質(zhì)血癥

腸源性：尿素氮數(shù)小時(shí)↑，1～2天達(dá)高峰第13頁(yè)/共73頁(yè)確定消化道出血診斷：臨床表現(xiàn)+體征+檢查1.有引起上消化道出血的原發(fā)病，如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應(yīng)激性病變。2.嘔血、黑便、失血性周圍循環(huán)衰竭。3.嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性。4.Hb↓、RBC↓、HCT↓5.排除來(lái)自呼吸道出血（注意嘔血與咯血的鑒別）、排除口、鼻、咽喉部出血（注意詢問(wèn)病史和局部檢查），排除飲食引起的黑便。（如動(dòng)物血、炭粉、鐵劑或鉍劑等藥物，詢問(wèn)病史可鑒別第14頁(yè)/共73頁(yè)確定消化道出血化驗(yàn)檢查

急性消化道出血時(shí)，重點(diǎn)化驗(yàn)應(yīng)包括血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、大便或嘔吐物的隱血試驗(yàn)（有條件可作放射性核素或免疫學(xué)隱血測(cè)定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有條件應(yīng)測(cè)血細(xì)胞壓積。特殊檢查方法

1內(nèi)鏡檢查

在急性上消化道出血時(shí)，纖維胃鏡檢查安全可靠，是當(dāng)前首選的診斷方法.

第15頁(yè)/共73頁(yè)確定消化道出血誤診：咯血、口腔鼻咽出血假性的嘔血與黑便藥物(鐵劑、鉍劑)，食物（動(dòng)物血制品、咖啡）等其他短時(shí)間內(nèi)大出血出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭征象：①宮外孕；②自發(fā)性或創(chuàng)傷性肝脾破裂；③動(dòng)脈瘤、夾層破裂等漏診：部分患者出血量較大，腸蠕動(dòng)過(guò)快也可出現(xiàn)血便少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無(wú)顯性出血第16頁(yè)/共73頁(yè)哪些病人應(yīng)當(dāng)考慮急性上消化道出血？急性上消化道出血（或疑似）緊急評(píng)估

以典型癥狀就診的患者，容易診斷（嘔血、黑便或血便，伴有周圍循環(huán)功能衰竭）以不典型癥狀（頭暈、乏力、暈厥等）就診的患者，急診醫(yī)師應(yīng)保持高度警惕，積極明確或排除上消化道出血的診斷第17頁(yè)/共73頁(yè)出血嚴(yán)重程度的評(píng)估：出血量的估計(jì)：

1.出血量5～10ml→糞隱血（＋）

2.出血量50～100ml→黑糞

3.胃內(nèi)儲(chǔ)積血量250～300ml→嘔血

4.一次出血量≤400ml→一般不引起全身癥狀

5.一次出血量>400ml～500ml→頭昏、心慌、乏力

6.短期出血量>1000ml—→周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)第18頁(yè)/共73頁(yè)出血嚴(yán)重程度的臨床分級(jí)：程度出血量(ml)Hb(g/L)脈搏(次/分)血壓(mmHg)尿量主要癥狀輕度<500(全身總量的10%～15%)正常正常正常正常頭暈、畏寒中度800～1000(全身總量的20%)100～80>10090/60～70/50尿少口渴、心悸、眩暈、暈厥重度>1500(全身總量的30%以上)<80>120<70/50少尿或尿閉煩躁、意識(shí)模糊或昏迷、水腫第19頁(yè)/共73頁(yè)急性上消化道出血急診診治流程危險(xiǎn)分層非急性上消化道出血低危高危臨床治療藥物治療三腔二囊壓迫止血

(限于靜脈曲張出血)急診內(nèi)鏡檢查和治療介入治療外科手術(shù)治療是否緊急評(píng)估1.意識(shí)狀態(tài)評(píng)估2.氣道(A)：氣道是否缺乏保護(hù)3.呼吸(B)：記錄呼吸頻率、呼吸質(zhì)量和氧飽和度4.循環(huán)(C)：測(cè)量血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間緊急處置1.氣道保護(hù)、機(jī)械通氣2.液體復(fù)蘇、輸血3.經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥：靜脈生長(zhǎng)抑素+PPI；考慮靜脈曲張出血者再聯(lián)用血管升壓素+廣譜抗生素二次評(píng)估1.病史2.全面查體3.實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查4.病情嚴(yán)重程度的評(píng)估5.是否存在活動(dòng)性出血的評(píng)估三次評(píng)估1.出血預(yù)后的評(píng)估2.多器官功能障礙的診斷評(píng)估病情穩(wěn)定、門診或住院治療根據(jù)評(píng)估結(jié)果，調(diào)整診療方案嘔血、黑便、頭暈、黑朦、乏力等癥狀急性上消化道出血胃內(nèi)容物潛血、大便潛血陽(yáng)性中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.第20頁(yè)/共73頁(yè)緊急評(píng)估（即刻完成）患者意識(shí)喪失、呼吸停止及大動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及立即開始心肺復(fù)蘇意識(shí)判斷A.氣道B.呼吸C.循環(huán)四、急診評(píng)估與處置第21頁(yè)/共73頁(yè)對(duì)未出現(xiàn)呼吸心跳停止的病人，首先進(jìn)行意識(shí)狀態(tài)判斷Glassgow評(píng)分≤8分，表示病人昏迷，應(yīng)對(duì)呼吸道采取保護(hù)措施意識(shí)判斷眼睛運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言肢體運(yùn)動(dòng)6按要求活動(dòng)肢體5準(zhǔn)確對(duì)答疼痛能定位躲避4自主睜眼文不對(duì)題疼痛躲避運(yùn)動(dòng)3呼喚時(shí)可睜眼能說(shuō)斷續(xù)詞語(yǔ)疼痛刺激肢體屈曲2刺痛時(shí)可睜眼能發(fā)音，不成詞疼痛刺激肢體強(qiáng)直1不睜眼無(wú)語(yǔ)言無(wú)運(yùn)動(dòng)意識(shí)狀態(tài)評(píng)分表（Glassgow評(píng)分）第22頁(yè)/共73頁(yè)緊急評(píng)估氣道是否通暢，是否喪失氣道保護(hù)能力呼吸頻率、節(jié)律如何、有無(wú)呼吸窘迫及氧合不良測(cè)量脈搏、血壓、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，估計(jì)失血量，判斷患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定A.氣道B.呼吸C.循環(huán)第23頁(yè)/共73頁(yè)急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評(píng)估緊急處置第24頁(yè)/共73頁(yè)一旦診斷明確，立即行“OMI（2分鐘內(nèi)完成）常規(guī)處理心電、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測(cè)對(duì)嚴(yán)重出血的病人，開放多組靜脈通路，配血，液體復(fù)蘇意識(shí)障礙、排尿困難及休克患者留置尿管，記錄尿量患者絕對(duì)臥床，意識(shí)障礙患者將頭偏向一側(cè)，避免誤吸意識(shí)清楚，能夠配合的病人可留置胃管并沖洗肝硬化，食道胃底靜脈曲張出血及配合度差的病人留置胃管時(shí)慎重，避免加重出血吸氧（Oxygen,O）監(jiān)護(hù)（Monitoring,M）建立靜脈通路（Intravanous,I）緊急處置第25頁(yè)/共73頁(yè)禁食策略大量出血時(shí)宜禁食，少量可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)（保持胃內(nèi)PH值水平）食道胃底靜脈曲張破裂：禁食，嘔血停止后2－3天進(jìn)食潰瘍病出血：有嘔血者，禁食，嘔血停止后12～24小時(shí)進(jìn)食無(wú)嘔血者，一般不禁食第26頁(yè)/共73頁(yè)急性上消化道出血液體復(fù)蘇的指征當(dāng)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)立即開始液體復(fù)蘇0102030405心率＞100次/分收縮壓<90mmHg或在未使用藥物降壓的情況下收縮壓較平時(shí)水平下降＞30mmHg出現(xiàn)發(fā)作性暈厥或其他休克表現(xiàn)持續(xù)的嘔血或便血四肢末梢冷中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.急性上消化道出血：Acuteuppergastrointestinalbleeding，AUGIB第27頁(yè)/共73頁(yè)復(fù)蘇液體的選擇：根據(jù)患者病情單用或聯(lián)合使用1-51.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.2.何雪明,譚冠先.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志2011;9(17):16-18.3.劉長(zhǎng)文,朱英.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)2010;22(3):248-251.4.中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).低血容量休克復(fù)蘇指南2007.5.中華內(nèi)科雜志等.中華消化內(nèi)鏡雜志2015;32(12):787-793.復(fù)蘇液體使用時(shí)機(jī)種類優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)晶體可首先使用生理鹽水平衡液林格氏液快速擴(kuò)容擴(kuò)容維持時(shí)間短高氯性代酸第三間隙液體潴留天然膠體有使用指征血制品人血白蛋白血漿蛋白組分新鮮冰凍血漿免疫球蛋白有效擴(kuò)容改善組織缺氧血源緊張傳染疾病過(guò)敏反應(yīng)人工膠體失血量較大時(shí)可用羥乙基淀粉右旋糖酐明膠擴(kuò)容維持時(shí)間長(zhǎng)影響腎功能及凝血功能第28頁(yè)/共73頁(yè)限制性輸血策略1-31.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.2.DworzynskiK,etal.BMJ.2012;344:e3412.3.HearnshawSA;etal.AlimentPharmacolTher.2010;32(2):215-224.PLT：血小板APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間輸血指征收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)收縮壓下降＞30mmHgHb＜7g/dl血細(xì)胞比容＜25%HR＞120bpm血液制品的選擇活動(dòng)性出血但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者不要輸血小板活動(dòng)性出血且PLT＜50×109/L輸注血小板纖維蛋白原＜1g/L或APTT＞1.5倍正常值，予新鮮冰凍血漿肝硬化或急性胃粘膜損傷，盡可能輸新鮮血不宜單純輸血而不輸晶體或人工膠體液?jiǎn)渭冚斞獙?dǎo)致血液濃縮，不能有效改善循環(huán)缺血及缺氧狀態(tài)第29頁(yè)/共73頁(yè)液體復(fù)蘇的終點(diǎn)指標(biāo)血容量充足依據(jù)輸血目標(biāo)收縮壓90-120mmHg脈搏<100bpm尿量>40ml/h血Na+

<140mmol/L意識(shí)清楚或好轉(zhuǎn)無(wú)顯著脫水貌血乳酸恢復(fù)正常Hb≥80g/L血細(xì)胞比容25%-30%中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.第30頁(yè)/共73頁(yè)

血管活性藥物的使用：在積極補(bǔ)液擴(kuò)容的前提下，可適當(dāng)選用血管活性藥物以改善重要臟器的血液灌注：多巴胺---大劑量體肺循環(huán)血管收縮升壓，不良反應(yīng)較多）多巴酚丁胺---心源性休克，升壓不明顯去甲腎---感染性、失血性休克首選，但需經(jīng)中心靜脈腎上腺素---心臟驟停、過(guò)敏感染性休克首選藥物異丙腎上腺素---緩慢性心律失常首選液體復(fù)蘇第31頁(yè)/共73頁(yè)大出血的緊急處置常用藥物生長(zhǎng)抑素及其類似物抑酸藥物血管加壓素及其類似物抗菌藥物止血藥物初始藥物治療減少血流促進(jìn)凝血控制損害促進(jìn)凝血減少血流促進(jìn)凝血第32頁(yè)/共73頁(yè)藥物治療仍是急性上消化道出血的首選治療手段對(duì)病情危重患者，特別是初次發(fā)病、原因不詳以及既往病史不詳?shù)幕颊?，在生命支持和容量?fù)蘇的同時(shí)，可采取“經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥”01嚴(yán)重急性上消化道出血靜脈應(yīng)用生長(zhǎng)抑素+PPI對(duì)于大多數(shù)患者這一方案可迅速控制不同病因的上消化道出血，最大限度降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率02當(dāng)高度懷疑靜脈曲張性出血時(shí)靜脈應(yīng)用生長(zhǎng)抑素+PPI+血管升壓素+抗生素中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.第33頁(yè)/共73頁(yè)抑酸高效止血的關(guān)鍵：升高并維持胃內(nèi)pH＞6pH升高胃蛋白酶活性降低血小板凝集率增加抑制纖維蛋白血栓溶解止血李巖，中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志.2000;20(1):15—17第34頁(yè)/共73頁(yè)抑制胃酸分泌的藥物H2受體拮抗劑西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁質(zhì)子泵阻滯劑（PPI）：奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等PPIs的止血效果顯著優(yōu)于H2RAs，它起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率盡可能早期應(yīng)用PPIs，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPIs可以改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要內(nèi)鏡治療后，應(yīng)用大劑量PPIs可以降低高?；颊咴俪鲅陌l(fā)生率，并降低病死率第35頁(yè)/共73頁(yè)抑酸策略---靜脈推注序貫連續(xù)注射國(guó)內(nèi)外多個(gè)指南均推薦：對(duì)于低?；颊?，可常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs治療，如：埃索美拉唑40mg靜脈輸注，每天2次，簡(jiǎn)便易行對(duì)于高危患者，予靜脈應(yīng)用大劑量PPI治療，如：埃索美拉唑80mg靜脈推注+8mg/h速度持續(xù)輸注)72h以上---過(guò)渡到標(biāo)準(zhǔn)劑量3-5d---口服劑量第36頁(yè)/共73頁(yè)血管活性藥物血管活性藥物，如血管加壓素、生長(zhǎng)抑素及其類似物，通常用于治療急性食管靜脈曲張破裂出血中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.生長(zhǎng)抑素及其類似物減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈壓力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺類激素分泌肝硬化急性食管胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一，也被用于急性非靜脈曲張出血的治療包括奧曲肽、伐普肽血管升壓素及其類似物靜脈使用血管升壓素的療效已在一些臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)，但其不良反應(yīng)較多，臨床多聯(lián)合硝酸酯類藥物減輕其副作用包括垂體后葉素、血管升壓素、特利加壓素第37頁(yè)/共73頁(yè)靜脈注射后1min內(nèi)起效，15min內(nèi)即可達(dá)峰濃度，半衰期為3min有利于早期迅速控制急性上消化道出血有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（HVPG）升高，從而提高內(nèi)鏡治療的成功率可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率用法：首劑量250μg快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)進(jìn)行250μg/h泵入，療程3-5天；高危患者可高劑量輸注（500μg/h）生長(zhǎng)抑素---14肽第38頁(yè)/共73頁(yè)皮下注射后吸收迅速而完全，30min內(nèi)即可達(dá)峰濃度，半衰期為100min，靜脈注射稍短用法：急性出血期靜脈給藥，起始快速靜滴50ug，繼以25～50μｇ/h持續(xù)靜脈泵入或滴注，療程3-5d奧曲肽---8肽第39頁(yè)/共73頁(yè)其他藥物抗菌藥物20%左右肝硬化急性靜脈曲張出血患者48h內(nèi)發(fā)生細(xì)菌感染，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高生存率內(nèi)鏡檢查前8h預(yù)防性應(yīng)用抗生素可減少菌血癥和SBP（自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎）發(fā)生首選喹諾酮類抗菌素，但醫(yī)院耐藥增多，也可用三代頭孢類抗菌素，一般療程5～7ｄ第40頁(yè)/共73頁(yè)止凝血治療中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.血友病患者輸注凝血因子，同時(shí)可選用PPI血小板缺乏患者避免使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷強(qiáng)化抗血小板治療凝血功能障礙患者①

輸注新鮮冰凍血漿②

首先給予氨甲環(huán)酸補(bǔ)充纖維蛋白原③血栓彈力圖監(jiān)測(cè)引導(dǎo)下的成分輸血第41頁(yè)/共73頁(yè)急性上消化道出血（或疑似）緊急評(píng)估緊急處置二次評(píng)估急性上消化道出血急診診治流程第42頁(yè)/共73頁(yè)五、再次評(píng)估與病因治療大出血患者在解除危及生命的情況、液體復(fù)蘇和藥物治療開始后，或初次評(píng)估患者病情較輕、生命體征穩(wěn)定時(shí)，開始進(jìn)行預(yù)后評(píng)估---全面評(píng)估目的：對(duì)患者病情嚴(yán)重程度、可能的疾病診斷、有無(wú)活動(dòng)性出血及出血預(yù)后作出判斷評(píng)估內(nèi)容：病史全面查體實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查第43頁(yè)/共73頁(yè)病史中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.臨床情況1藥物史2疾病史3此次發(fā)病時(shí)的消化道癥狀出血的特點(diǎn)并發(fā)癥生活習(xí)慣既往治療消化疾病以及此次發(fā)病后使用的藥物對(duì)消化系統(tǒng)有影響藥物的使用，如NSAID抗凝藥物的使用，如阿司匹林、氯吡格雷等既往消化道疾病以及消化道出血病史其他相關(guān)病史第44頁(yè)/共73頁(yè)全面查體中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)心動(dòng)過(guò)速絲狀脈低血壓或直立性低血壓低氧的表現(xiàn)末梢濕冷意識(shí)狀態(tài)改變腹部查體腸鳴音是否活躍腹部是否有壓痛移動(dòng)性濁音等慢性肝臟疾病或門脈高壓的體征肝大脾大肝掌蜘蛛痣水母狀臍周靜脈突起外周性水腫直腸指診是否有血便貨黑便第45頁(yè)/共73頁(yè)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查檢查1血細(xì)胞分析2肝功能3腎功能和電解質(zhì)4凝血功能8腹部超聲7胸片6心電圖5血型中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.第46頁(yè)/共73頁(yè)判斷出血是否停止消化道活動(dòng)性出血常見(jiàn)表現(xiàn)：反復(fù)嘔血、黑糞，次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，黑色→暗紅，腸鳴音活躍周圍循環(huán)狀態(tài)經(jīng)充分補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)明顯改善，或雖有好轉(zhuǎn)而又繼續(xù)惡化Hb濃度、RBC及HCT持續(xù)↓Ret持續(xù)↑補(bǔ)液與尿量足夠情況下，BUN不下降或再次增高，除腎功能受損外一般腸道積血3日才能排凈，不能以黑糞作為繼續(xù)出血的指標(biāo)下胃管或三腔管，對(duì)幽門以上判定可靠第47頁(yè)/共73頁(yè)判斷出血部位及病因病史與體檢---早期最重要內(nèi)鏡---中后期為重要影像學(xué)---輔助手術(shù)探查---診斷+治療第48頁(yè)/共73頁(yè)根據(jù)臨床表現(xiàn)初步估計(jì)病因和部位伴腹痛返酸、出血后痛緩或消失----潰瘍？伴黃疸、腹水、腹壁V曲張----肝硬化-V？伴右上腹絞痛、黃疸、膽囊腫大----膽道？伴吞咽困難----返流性食管炎、食管癌？伴出血傾向----血液??？肝病？尿毒癥？中年以上、上腹痛、厭食消瘦-----胃癌？第49頁(yè)/共73頁(yè)上消化道出血的診斷方法內(nèi)鏡檢查：有條件者為首選診斷方法作用：定位定性診斷、內(nèi)鏡下治療時(shí)機(jī)：容量復(fù)蘇后盡早進(jìn)行，出血后24小時(shí)內(nèi)陽(yáng)性率94％ESGE&中華消化消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)均推薦檢查前30-120分鐘臨時(shí)靜脈注射紅霉素250mg可顯著提高內(nèi)鏡可視化，降低二次內(nèi)鏡需要要求：仔細(xì)觀察賁門、胃底部、胃小彎、球部及球后等比較容易遺漏病變區(qū)域---若仍未發(fā)現(xiàn)出血病變，應(yīng)深插內(nèi)鏡至乳頭部檢查；若發(fā)現(xiàn)2個(gè)以上病變，應(yīng)判定出血性病灶第50頁(yè)/共73頁(yè)內(nèi)鏡檢查前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估胃鏡檢查基本禁忌嚴(yán)重心肺疾??；惡性心率失常、心?；顒?dòng)期及哮喘、呼吸衰竭不能平臥者急性重癥咽喉疾患內(nèi)鏡不能插入者腐蝕性食管損傷的急性期精神失常不能合作者出血時(shí)胃鏡檢查禁忌HR>120；BP<90；HB<50；昏迷或不能配合者第51頁(yè)/共73頁(yè)急診內(nèi)鏡檢查和治療推薦實(shí)施內(nèi)鏡的時(shí)機(jī)：入院24小時(shí)內(nèi)接受檢查在出血24小時(shí)內(nèi)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，無(wú)嚴(yán)重合并癥的患者應(yīng)盡快行急診內(nèi)鏡檢查成功復(fù)蘇后24小時(shí)內(nèi)早期內(nèi)鏡檢查適合大多數(shù)上消化道出血患者高危征象患者應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查對(duì)有高危征象的患者，應(yīng)在12h內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查對(duì)懷疑肝硬化靜脈曲張出血的患者，應(yīng)在住院后12h行急診內(nèi)鏡檢查中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.第52頁(yè)/共73頁(yè)Ia噴射狀出血III基底潔凈IIc黑色基底IIb血痂黏附IIa血管裸露Ib活動(dòng)性滲血潰瘍出血Forrest分級(jí)第53頁(yè)/共73頁(yè)內(nèi)鏡下Forrest分級(jí)

有利于判斷預(yù)后及指導(dǎo)臨床治療1，2，31.中華內(nèi)科雜志編委會(huì)，中華內(nèi)科雜志，2009.48(10):891-4.2.ForrestJAetal.Lancet.1974;2:394-7.3.GralnekIMetal.NEJM.2008;359(9):928-37.Forrest分級(jí)內(nèi)鏡圖片定義內(nèi)鏡下表現(xiàn)與再出血關(guān)系%I活動(dòng)性出血存在活動(dòng)性出血

Ia噴射樣出血出血非常劇烈，呈噴射樣55%Ib活動(dòng)性滲血出血呈滲血狀I(lǐng)I近期出血病灶近期明顯發(fā)生過(guò)出血的潰瘍IIa血管顯露存在沒(méi)有出血的可見(jiàn)血管43%

IIb附著血凝塊附著于潰瘍基底部的血凝塊22%IIc黑色基底存在平坦的色素沉著10%III基底潔凈具有清潔基底的潰瘍5%第54頁(yè)/共73頁(yè)Blatchford評(píng)分適合在急診治療中早期應(yīng)用適合在急診治療中早期應(yīng)用1無(wú)需內(nèi)鏡檢查敏感性高評(píng)分范圍為0-23分1,2≥12分：高危6-12分：中危＜6分：低危變量范圍評(píng)分收縮壓(mmHg)100-10990-99<90123血尿素氮(mmol/L)6.5-7.98.0-9.910.0-24.9≥252346血紅蛋白(g/L)男性120-129100-119<100136血紅蛋白(g/L)女性100-119<10016其他表現(xiàn)脈搏≥100次/min黑便暈厥肝臟疾病心力衰竭112221.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.2.LimLG,etal.Endoscopy2011;43(4):300-306.第55頁(yè)/共73頁(yè)Rockall評(píng)分常用來(lái)評(píng)估

急性上消化道出血患者再出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)完全Rockall評(píng)分范圍為0-11分：≥5分為高危、3-4分為中危、0-2分為低危完全Rockall評(píng)分變量包含內(nèi)鏡診斷內(nèi)容，限制了其在急診診療中的早期應(yīng)用變量分類評(píng)分年齡＜60歲60-79歲≥80歲012休克無(wú)休克(收縮壓＞100mmHg、心率＜100次/min)心動(dòng)過(guò)速

(收縮壓＞100mmHg、心率＞100次/min)低血壓(收縮壓＜100mmHg、心率＞100次/min)012伴發(fā)病無(wú)心力衰竭、缺血性心臟病或其他重要伴發(fā)病腎衰竭、肝衰竭和癌腫播散023內(nèi)鏡診斷無(wú)病變、Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病012內(nèi)鏡下出血征象無(wú)或有黑斑上消化道血液潴留、黏附血凝塊、血管裸露或噴血02Mallory-Weiss綜合征：食管賁門黏膜撕裂綜合征中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2015;35(10):961-970.內(nèi)鏡前Rockall評(píng)分完全Rockall評(píng)分第56頁(yè)/共73頁(yè)Child-Pugh分級(jí)-肝硬化門靜脈高壓癥患者肝儲(chǔ)備功能項(xiàng)目分?jǐn)?shù)123膽紅素（umol/L）<34.234.2~51.3>51.3白蛋白（g/L）>3528~35<28凝血酶原時(shí)間（延長(zhǎng)秒數(shù)）<44~6>6腹水無(wú)易控制難控制肝性腦病無(wú)1-2級(jí)3-4級(jí)A級(jí)≤6分；B級(jí)7～9分；C級(jí)≥1O分≤3分預(yù)后較好，≥8分死亡率高第57頁(yè)/共73頁(yè)急性上消化道出血（或疑似）緊急評(píng)估緊急處置二次評(píng)估藥物治療+內(nèi)鏡聯(lián)合治療急性上消化道出血急診診治流程第58頁(yè)/共73頁(yè)治療措施藥物止血三腔二囊管壓迫止血（用于食管胃底V破裂出血的治療）內(nèi)鏡下止血介入治療（中下消化道）手術(shù)止血第59頁(yè)/共73頁(yè)藥物止血促進(jìn)凝血與抗纖溶：止血芳酸、止血敏、6-氨基已酸、凝血酶、立止血---療效尚未證實(shí)，不推薦作為一線藥物使用收縮血管：安絡(luò)血，去甲腎上腺素收縮胃腸道血管：減少血流量可達(dá)42%—垂體后葉素、生長(zhǎng)抑素及其類似物（施他寧、善得定—奧曲肽）口服或胃內(nèi)灌注止血藥第60頁(yè)/共73頁(yè)口服或胃內(nèi)灌注止血藥去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注或口服使粘膜血管、胃壁小動(dòng)脈、靜脈收縮而止血，在堿性環(huán)境中易氧化失活。適于微酸環(huán)境，故適于胃及十二指腸潰瘍口服：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，應(yīng)用2到3次灌洗：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，30分鐘后抽出，1－2次無(wú)效換藥凝血酶：使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白500－1000U，口服或灌注，Q6-4h，用量根據(jù)出血量及頻率而定絕對(duì)不能注射云南白藥第61頁(yè)/共73頁(yè)三腔二囊管壓迫止血暫時(shí)性止血措施藥物難以控制的大出血的急救措施，為內(nèi)鏡或介入手術(shù)止血