嚴(yán)重創(chuàng)傷患者現(xiàn)場評估及急救

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者現(xiàn)場評估及急救第1頁/共41頁王明太，主任醫(yī)師、教授。鄭州大學(xué)二附院急診科主任。1984年畢業(yè)于鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院（原河南醫(yī)科大學(xué)）。擅長外科急癥的搶救和治療，對急腹癥、復(fù)合外傷等有獨到見解。主要社會兼職（現(xiàn)任）：中國醫(yī)師協(xié)會第三屆急救復(fù)蘇專業(yè)委員會委員（2017年7月）中國醫(yī)師協(xié)會第一屆急診外科專業(yè)委員會委員（2015年7月）中國初級創(chuàng)傷救治培訓(xùn)項目專家委員會委員河南中心副主委河南省醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)專業(yè)第七屆委員會副主委（2015年5月）河南省醫(yī)師協(xié)會急診復(fù)蘇第四屆委員會副會長（2016年7月）河南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會第二屆急救醫(yī)學(xué)分會副主任委員（2015年9月）河南省醫(yī)院管理協(xié)會第二屆急救分會常委員（2018年7月）河南省急診質(zhì)量控制專家委員會副主委（2018年2月）；河南省級突發(fā)公共衛(wèi)生事件專家咨詢委員會委員（2013.5）。鄭州市院前急救醫(yī)療質(zhì)量控制中心專家（2017.2）。講著簡介第2頁/共41頁總原則

急診創(chuàng)傷病人的初步評估與處置程序，主要架構(gòu)ABC的優(yōu)先級和為了及早辨認(rèn)出致命性的問題上，特別在院前急救階段最為重要。次級評估則是“從頭到腳”的徹底檢查，然后對病人作出揀傷分類。

A:維持呼吸道通暢及保護(hù)頸椎

B:維持呼吸及換氣功能

C:維持循環(huán)及控制出血保持呼吸道通暢，積極抗休克，維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定是現(xiàn)場急救關(guān)鍵要求；

鄭州大學(xué)二附院急診科第3頁/共41頁流程現(xiàn)場評估：A-B-C-D-EA:保持呼吸道通暢及保護(hù)頸椎

B:維護(hù)呼吸及換氣功能

C:維持循環(huán)及控制出血

D:評估神智（意識）狀況

E:裸露傷患及防止失溫10秒內(nèi)評估：如果患者能回答自己的姓名，發(fā)生了什么，那么至少沒有嚴(yán)重氣道問題，呼吸沒有明顯抑制，意識沒有明顯下降。不能回答這兩個問題的，提示A/B/C存在問題，需緊急評估與處理。急診處理：及時穩(wěn)定生命體征、快速處理發(fā)現(xiàn)的外傷鄭州大學(xué)二附院急診科第4頁/共41頁A：保持呼吸道通暢及保護(hù)頸椎—氣道評估顏色（面部及全身皮膚、粘膜）意識狀態(tài)（腦缺氧？腦創(chuàng)傷？）呼吸困難（吸氣？呼氣？）胸廓運動（增強？減弱？）分泌物（口腔）牙關(guān)（緊張）舌后墜及異物（凝血塊）

打鼾或咕嚕音喘鳴使用輔助呼吸肌

（加強呼吸：三凹征）煩躁（腦缺氧）紫紺

氣道梗阻的征像

傷后昏迷舌根后墜、頸面頰部傷血凝塊和移位腫脹的軟組織阻塞氣道、咽喉損傷水腫或氣管軟骨骨折可引起氣道狹窄、痰、嘔吐物及異物阻塞氣道等均可引起窒息而立即致死，應(yīng)及時解除，保持氣道通暢。（同時聯(lián)合B

呼吸評估）第5頁/共41頁A:保持呼吸道通暢及保護(hù)頸椎—處理保護(hù)頸椎（暫時固定）：雙手將病人頸椎固定于中立姿勢（暫時），戴頸托（長時）；呼吸道基本處理：清理口腔、提下頦/托下頜（打開氣道）、吸氧；呼吸道進(jìn)一步處理（氣道管理輔助技術(shù)）：放置口咽或鼻咽通氣道（無意識或者無咽反射）、喉罩及氣管插管（

GCS評分<8分）；困難氣道高級處理（氣道管理高級技術(shù)）：環(huán)甲膜穿刺/切開、氣管切開（氣管插管有禁忌或插管失?。｀嵵荽髮W(xué)二附院急診科第6頁/共41頁口咽通氣道鄭州大學(xué)二附院急診科【氣道管理輔助技術(shù)】第7頁/共41頁鼻咽通氣道

第8頁/共41頁【氣道管理輔助技術(shù)】喉罩鄭州大學(xué)二附院急診科第9頁/共41頁TDC系列鏡片特點：結(jié)合國人上氣道結(jié)構(gòu)設(shè)計的喉鏡片及≥60°的視場角，大大減少了視野盲區(qū)型號齊全大——體重80kg及身高180cm以上中——6歲以上小——2-6歲兒童防止感染獨特一次性使用喉鏡片設(shè)計，一用一棄，有效防止交叉感染風(fēng)險的發(fā)生。氣管內(nèi)插管：UE視頻喉鏡——TDC系列【氣道管理高級技術(shù)】第10頁/共41頁UE可視軟鏡高清顯示3.0寸進(jìn)口高清液晶顯示屏分辨率320×480屏幕可水平0-180°，垂直0-180°優(yōu)質(zhì)光源LED光源，光源后置，安全可靠。耐用非光纖導(dǎo)像，耐用，抗折彎。便攜自帶3″顯示屏，無需外接光源和主機，可兼容AV輸出。型號齊全有2.8,3.8,4.5,5.2,5.5五種型號可供臨床選擇。拍照/錄像功能可存儲10萬張照片或4小時視頻，為案例分析，臨床教學(xué)等提供圖像資料UE可視軟鏡——特點第11頁/共41頁環(huán)甲膜切開術(shù)①②③④⑤鄭州大學(xué)二附院急診科【氣道管理高級技術(shù)】第12頁/共41頁經(jīng)典氣管切開術(shù)鄭州大學(xué)二附院急診科【氣道管理高級技術(shù)】第13頁/共41頁第三步：在選擇的穿刺點處皮膚局麻，切一個0.8-1.0厘米的橫切口。第四步：彎頭血管鉗鈍性分離皮下組織至氣管前筋膜，少放氣囊內(nèi)氣體，緩慢退氣管插管至穿刺處上方，穿刺針抽少許生理鹽水，穿刺入氣道，回抽有氣泡。經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)鄭州大學(xué)二附院急診科【氣道管理高級技術(shù)】第14頁/共41頁第五步：送入導(dǎo)絲。第六步：沿導(dǎo)絲送入擴張器擴開組織和氣管壁。經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)鄭州大學(xué)二附院急診科第15頁/共41頁第七步：將內(nèi)側(cè)開槽的專利擴張鉗夾在導(dǎo)絲上，沿導(dǎo)絲將擴張鉗滑入氣管前壁，張開鉗子使氣管前壁前方的軟組織擴張，在擴張鉗打開的狀態(tài)下移去擴張鉗。經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)鄭州大學(xué)二附院急診科特別注意：在擴張前應(yīng)該上下拉動導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲順直，避免導(dǎo)絲曲折，擴張到不應(yīng)該擴張的組織。第16頁/共41頁第八步：按上一步的方法重新放入擴張鉗，并穿透氣管前壁。將擴張鉗手柄向病人頭部推移，保持?jǐn)U張鉗縱軸與病人身體縱軸平行，使擴張鉗尖端進(jìn)一步進(jìn)入氣管內(nèi)。打開擴張鉗擴張氣管。在擴張鉗打開的情況下移去擴張鉗。第九步：沿導(dǎo)絲放入帶內(nèi)芯的氣切套管，拔出內(nèi)芯和導(dǎo)絲。鄭州大學(xué)二附院急診科經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開術(shù)第17頁/共41頁B：呼吸評估及處理—評估視診：

呼吸頻率（增快）雙側(cè)對稱（肋骨骨折、氣胸、血胸）腹式呼吸（代償）使用輔助呼吸肌（代償）紫紺（缺氧）穿透傷連枷胸（與胸廓碎裂傷區(qū)別）胸廓“吮吸樣”傷口鄭州大學(xué)二附院急診科針對全身創(chuàng)傷引起呼吸功能變化的評估。第18頁/共41頁觸診

氣管移位（縱膈）皮下氣腫（胸膜破裂）肋骨骨折聽診

呼吸音增強？減弱？消失？（局部或一側(cè)）水泡音？心音心率？心音無力？（心肌傷）心音遙遠(yuǎn)？（心包積血）叩診正常？清音？（含氣量增加）濁音？（含水量增加）鄭州大學(xué)二附院急診科B：呼吸評估及處理—評估第19頁/共41頁警惕

張力性氣胸大量血胸開放性氣胸連枷胸（連枷胸常合并有肺挫傷，而且又是誘發(fā)ARDS的重要因素。應(yīng)與胸廓碎裂傷區(qū)別）胸廓碎裂傷：一般一側(cè)在5根及以上肋骨骨折時，甚或雙側(cè)累計大部分肋骨，至胸壁軟化面積比較大，大多需要人工或者機械輔助呼吸否則易窒息死亡。第20頁/共41頁張力性氣胸進(jìn)行性呼吸困難心動過速頸靜脈怒張叩診呈鼓音氣管移位臨床經(jīng)驗診斷尤為重要鄭州大學(xué)二附院急診科第21頁/共41頁給予高流量吸氧（>10L/min，SPO2>90%）必要時進(jìn)行輔助呼吸（面罩氣囊）治療氣胸+血胸鄭州大學(xué)二附院急診科B：呼吸評估及處理—處理第22頁/共41頁張力性氣胸處理立即排氣減壓粗穿刺針鎖骨中線第二肋間隙活瓣排氣（1）吸氣時

（2）呼氣時鄭州大學(xué)二附院急診科第23頁/共41頁鄭州大學(xué)二附院急診科第24頁/共41頁大量血胸鄭州大學(xué)二附院急診科第25頁/共41頁神志（意識障礙）血壓低心率快尿量少末梢皮溫低毛細(xì)血管充盈實驗：＞3s為充盈時間延長主要包括中心循環(huán)（血容量與泵）及周圍（末梢）循環(huán)的評估。一旦排除張力性氣胸及心包填塞，低血壓首先考慮低血容量，直到找到證據(jù)。鄭州大學(xué)二附院急診科C、循環(huán)評估及處理-評估第26頁/共41頁失血性休克的的評估：皮膚：干冷、蒼白、紫紺毛細(xì)血管充盈時間>2秒呼吸頻率意識狀態(tài)改變：正?！箲]（煩躁）→嗜睡→昏迷脈搏有無？-橈動脈收縮壓>80mmHg

-股動脈收縮壓>70mmHg

-頸動脈收縮壓>60mmHg血壓下降、脈壓減小心動過速

鄭州大學(xué)二附院急診科第27頁/共41頁失血的部位與失血量：骨盆骨折 3L閉合性股骨骨折 1500~2000ml閉合性脛骨骨折

500ml肋骨骨折（每根）150ml血胸 2L手掌大小的傷口500ml拳頭大小的凝血塊

500ml鄭州大學(xué)二附院急診科第28頁/共41頁陷阱！面對以下人群的血流動力學(xué)狀態(tài)需警惕：1、老人：失血后心率增加有限，心輸出量與血壓相關(guān)性降低；2、兒童：生理儲備充沛，低血容表現(xiàn)更少，一旦低血容，則提

示災(zāi)難性；3、運動員：訓(xùn)練有素者心動過緩，失血后心動過速程度降低。第29頁/共41頁失血性休克的處理要點A+B建立輸液通路控制明顯的出血液體治療保持體溫鎮(zhèn)痛

鄭州大學(xué)二附院急診科C、循環(huán)評估及處理-處理第30頁/共41頁止血（外出血處理）出血類型：動脈出血（活動性出血）？靜脈出血？

毛細(xì)血

管出血（滲血）？止血方法：堵塞（包扎），阻斷（包括暫時性的壓迫）。

1.堵塞（包扎）適用于全身各部位靜脈及大多數(shù)小動脈血出血。

無菌敷料、紗布壓墊、繃帶或三角巾加壓包扎。注意：松緊度，包扎時先抬高患肢，包扎范圍要超過傷口2-3橫指，從肢體遠(yuǎn)端向近心端包扎。鄭州大學(xué)二附院急診科控制出血（外出血）第31頁/共41頁2.阻斷：（1）壓迫止血是一種暫時性措施，具有快捷、安全的優(yōu)點，但不持久，為其他的止血方法提供時間差。肩部出血--鎖骨下動脈（鎖骨上窩）上肢出血(手、前臂、上臂段)--肱動脈（肱二頭肌內(nèi)側(cè)）下肢出血(足、小腿、大腿)

--股動脈（腹股溝中點）（2）阻斷止血法最常用的是止血帶止血法，用于四肢大血

管出血而加壓包扎無效者。上肢（上臂上1/3處），下肢

（大腿中上1/3處距傷口10—15cm處）上止血帶前抬高患肢，

讓靜脈回流后上，并標(biāo)明時間，墊1-2層軟敷料或毛巾上止

血帶，以遠(yuǎn)端血管無搏動為度；每小時放松一次，待肢體

有新鮮血液滲出方可重上。嚴(yán)重擠壓傷和肢體嚴(yán)重缺血者忌用。鄭州大學(xué)二附院急診科第32頁/共41頁血管通路的建立在復(fù)蘇過程中起到關(guān)鍵作用，藥物和靜脈補液的延遲會導(dǎo)致很高的發(fā)病率和死亡率。鄭州大學(xué)二附院急診科第33頁/共41頁輸什么？滲晶體液或膠體液？等滲或高滲？怎么輸？快速高壓或適速低壓？目標(biāo)：收縮壓>90mmhg且心率<100次每分鐘

休克的液體復(fù)蘇第34頁/共41頁D、評估意識意識狀態(tài)（降低提示顱內(nèi)氧合下降或灌注不足或直接腦損傷）A 清醒V 對語言指令有反應(yīng)P 對疼痛刺激有反應(yīng)U 無反應(yīng)瞳孔雙側(cè)散大：顱壓增高，煤氣中毒雙側(cè)縮小：有機磷中毒雙側(cè)不等大：顱內(nèi)病變--腦疝單側(cè)散大：同側(cè)顱內(nèi)血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，小腦幕切跡疝，顱底骨折單側(cè)縮?。盒∧X幕切跡疝早期GCS評分（格拉斯哥昏迷指數(shù)），現(xiàn)今用最廣的意識障礙評估方法。是由格拉斯哥大學(xué)的兩位神經(jīng)外科教授GrahamTeasdale與BryanJ.Jennett在1974年所發(fā)表。有睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運動三個方面。其三個方面的分?jǐn)?shù)加總即為昏迷指數(shù)。第35頁/共41頁E、露身檢查及環(huán)境控制（避免失溫）評估：去除衣物進(jìn)行身

體評估處置：詳