健康講課吞咽障礙

健康講課吞咽障礙第1頁/共98頁吞咽障礙評估第2頁/共98頁明確吞咽障礙是否存在提供吞咽障礙解剖和生理學(xué)依據(jù)明確患者吞咽相關(guān)的風(fēng)險因素（誤吸等）明確是否需要改變飲食的性狀為吞咽障礙進(jìn)一步檢查和治療提供依據(jù)階段性的評估檢驗治療的進(jìn)展及康復(fù)狀態(tài)為相關(guān)科研提供數(shù)據(jù)評估的意義第3頁/共98頁吞咽相關(guān)解剖第4頁/共98頁正常吞咽運動相關(guān)肌肉與神經(jīng)支配肌肉N支配功能肌肉咽肌面部肌肉口輪匝肌、頰肌、笑肌咀嚼肌腭肌提咽肌上、中、下咽縮肌舌內(nèi)肌、舌外肌腭帆?。?塊）、腭垂肌、腭咽肌、腭舌肌咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌、翼外肌腭咽肌、咽鼓管咽肌、莖突咽肌閉唇、裂嘴角下頜運動提軟腭、擴(kuò)張口峽舌及腭帆運動依次擠壓食團(tuán)關(guān)閉氣道上提咽喉、會厭關(guān)閉、開放梨狀竇面N三叉N迷走、舌咽N迷走N舌下、舌咽、三叉、下頜等N第5頁/共98頁正常吞咽運動的五期1.口腔前期：患者通過視覺感知事物，用餐具，杯子和食物送至口中2.口腔準(zhǔn)備期：口腔感知食物，品評食團(tuán)味道與質(zhì)地。此階段，軟腭位于舌后部以阻止食物或物質(zhì)流入咽部。3.口腔期：食團(tuán)經(jīng)口腔像咽推動4.咽期：在吞咽的這個階段，后續(xù)運動快速順序發(fā)生，產(chǎn)生吞咽反射。5.食管期：食團(tuán)通過環(huán)咽肌，食管產(chǎn)生順序蠕動推動食團(tuán)通過食管。第6頁/共98頁吞咽的機(jī)制第7頁/共98頁吞咽生理—攝食-吞咽階段1.對食物的認(rèn)識

是食物入口之前的階段。意識水平低下的患者，即使見到食物亦無任何反應(yīng)；精神不能集中、對食物反應(yīng)冷漠的患者，在進(jìn)食時則極易發(fā)生誤咽。

第8頁/共98頁吞咽生理—攝食-吞咽階段2.進(jìn)食

口唇及前齒協(xié)調(diào)地適應(yīng)食物和餐具的形態(tài)，將食物納入口中。口唇閉合不良的患者不能順利地將食物納入口中，即使將食物送入口腔，亦多又漏出。

第9頁/共98頁吞咽生理—攝食-吞咽階段3.咀嚼及食塊形成

在口腔內(nèi)，食物與唾液混合，形成容易吞咽的形狀（食塊），其形成經(jīng)過因食物的形態(tài)而異。流質(zhì)飲食原本就易于吞咽；果凍、粥類等半流質(zhì)食物需通過“推壓咀嚼”（舌體上下活動，使食物在舌與硬腭之間被推壓、擠碎）形成食塊；第10頁/共98頁吞咽生理—攝食-吞咽階段4.食物入咽（口腔期）

咀嚼完成以后，舌上舉，食塊沿硬腭從舌尖被推至舌根，抵達(dá)誘發(fā)吞咽反射的部位，隨之，口唇閉鎖，下頜固定不動，發(fā)生吞咽動作。如果咀嚼后不能將食塊順利地送至舌根，可囑患者頭后仰，或仰臥，利用重力的作用促進(jìn)食塊抵達(dá)舌根部入咽。第11頁/共98頁吞咽生理—攝食-吞咽階段5.食塊通過咽部（咽期）

食塊抵咽，旋即軟腭和會厭分別閉鎖該部與鼻腔、氣管的通路，引起瞬間吞咽性呼吸停止，同時，舌根向咽后壁推壓，咽壁產(chǎn)生蠕動，將食塊送入食道。這一過程謂之吞咽反射，正常人完成該反射歷時約0.5s。誤咽是由于吞咽動作無力，食物吞咽不完全，殘留于咽部的食物于呼吸時進(jìn)入氣管，或者由于吞咽反射動作失調(diào)，氣管閉鎖不全所致。第12頁/共98頁吞咽生理—攝食-吞咽階段6.食塊通過食道（食道期）

食塊進(jìn)入食道后，由于食道內(nèi)的負(fù)壓作用，使食快沿食道下行入胃。

第13頁/共98頁吞咽相關(guān)的反射咽反射嘔吐反射咳嗽反射第14頁/共98頁吞咽障礙的定義是一個總的癥狀的名稱，指口腔，咽，器官等發(fā)生病變時患者飲食出現(xiàn)障礙或不便而引起的各種障礙。第15頁/共98頁吞咽障礙的分類與病因吞咽障礙結(jié)構(gòu)性吞咽障礙功能性（神經(jīng)性）吞咽障礙

進(jìn)食通道異常

頭頸部癌癥等手術(shù)切除（口腔癌、喉癌、食道癌）。喉部及氣管切開?；瘜W(xué)物質(zhì)灼傷、燒傷等進(jìn)食通道完整或基本完整參與進(jìn)食活動的肌肉暫時

失去了神經(jīng)的控制（神經(jīng)性疾病）肌肉、骨骼運動不協(xié)調(diào)（年老體弱、癡呆、重癥肌無力）第16頁/共98頁導(dǎo)致吞咽障礙常見的疾病及損傷腦外傷腦卒中食管癌脊髓損傷燒傷口面部骨折帕金森第17頁/共98頁吞咽障礙常見的并發(fā)癥誤吸營養(yǎng)不良脫水第18頁/共98頁吞咽障礙評估流程第19頁/共98頁吞咽障礙的間接評估病史1.疾病及損傷2.并發(fā)癥3.臨床相關(guān)檢查（ＭＲＩ，Ｘ線，生化檢查等）口顏面檢查：口腔粘膜、頰部，唇、舌、軟腭喉等運動及其功能認(rèn)知狀況情感狀況第20頁/共98頁第21頁/共98頁第22頁/共98頁中風(fēng)后吞咽困難常見的原因真性球麻痹:主要是舌咽、迷走和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害所引起。假性球麻痹:是雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害所引起。第23頁/共98頁假性球麻痹性和球麻痹性吞咽障礙的區(qū)別

類型假性球麻痹性球麻痹性病灶部位上運動神經(jīng)元下運動神經(jīng)元吞咽反射有、慢或不協(xié)調(diào)弱或無智力、情感可有損害完整口力量可正?；虿粎f(xié)調(diào)差第24頁/共98頁

吞咽困難的臨床表現(xiàn)流涎進(jìn)食嗆咳音質(zhì)改變言語質(zhì)量改變咀嚼下降無故地持續(xù)發(fā)熱窒息常見并發(fā)癥吸入性肺炎脫水營養(yǎng)不良電解質(zhì)紊亂體重下降社會心理障礙第25頁/共98頁功能性評估反復(fù)唾液測試飲水實驗染色實驗第26頁/共98頁不需要設(shè)備，在床邊便可進(jìn)行的測試：“反復(fù)唾液吞咽測試”：被檢查者采取坐位，如臥床則采取放松體位。檢查者將手指放在被檢查者的喉結(jié)及舌骨處，讓其盡量快速反復(fù)吞咽，觀察30s內(nèi)喉結(jié)及舌骨隨著吞咽運動越過手指，向前上方移動再復(fù)位的次數(shù)。當(dāng)被檢查者口腔干燥無法吞咽時，可在舌面上注入約1ml水后再讓其吞咽。高齡患者做3次即可。反復(fù)唾液測試第27頁/共98頁飲水試驗讓患者喝下兩茶匙水，如無問題，矚患者取坐位，將30ml溫水遞給患者，讓其“像平常一樣喝下”，記錄飲水情況，I.可一口喝完，無噎嗆；II.分兩次以上喝完，無噎嗆；III.能一次喝完，但有噎嗆；IV.分兩次以上喝完，且有噎嗆；V.常常嗆住，難以全部喝完。情況I，若5秒內(nèi)喝完，為正常；超過5秒，則可疑有吞咽障礙；情況II也為可疑；情況III、IV、V則確定有吞咽障礙。如飲用一茶匙水就嗆住時，可休息后再進(jìn)行，兩次均嗆住屬異常。第28頁/共98頁吞咽障礙直接攝食評估進(jìn)食姿勢食物認(rèn)識放入口位置每口量進(jìn)食吞咽需時間呼吸情況口腔殘留情況是否有吞咽失用第29頁/共98頁吞咽障礙的儀器評估影像學(xué)檢查吞咽造影檢查(MBSS)纖維電子喉內(nèi)窺鏡檢查（FEES）超聲檢查放射性核素掃描檢查非影像學(xué)檢查測壓檢查表面肌電圖檢查脈沖血氧定量檢查第30頁/共98頁吞咽障礙治療第31頁/共98頁（1）面頰、唇等吞咽相關(guān)肌群的功能訓(xùn)練：需根據(jù)障礙的不同采用不同的措施，可用冰塊擊打唇周、短暫的肌肉牽拉和抗肌肉運動、按摩等。頜運動可促進(jìn)咀嚼所需要的轉(zhuǎn)動運動，唇運動可以改善食物或水從口中漏出。(2)促進(jìn)舌的運動：讓患者舌作水平、后縮及側(cè)方主動運動和舌背抬高運動，并用勺子或壓舌板給予阻力。第32頁/共98頁(3)感覺刺激：常用的有冷刺激、觸覺和壓力刺激。(4)吞咽反射調(diào)節(jié)：以憋氣反射調(diào)節(jié)和吸反射調(diào)節(jié)較常用。(5)聲帶內(nèi)收訓(xùn)練：通過聲帶內(nèi)收訓(xùn)練以達(dá)到屏氣時聲帶閉鎖。第33頁/共98頁(6)喉上提訓(xùn)練：其目的是改善喉入口的閉合能力，擴(kuò)大咽部的空間，增加食管上括約肌開放的被動牽引力。(7）咽收縮訓(xùn)練：該訓(xùn)練的目的在于改善咽閉合功能，提高咽的清理能力。(8)空吞咽：為了使上述功能恢復(fù)訓(xùn)練過渡到復(fù)雜的吞咽模式。每次治療之后都要做吞咽動作，有吸入危險的病人則做空吞咽動作，因為改善吞咽功能最重要的訓(xùn)練就是吞咽。第34頁/共98頁(9)頸部的活動度訓(xùn)練：活動頸部，增強(qiáng)頸部肌力、呼吸控制、舌的運動和喉頭運動，利用頸部屈伸活動幫助患者引起咽下反射，圓滑的抬高喉頭，防止誤吸。(10)呼吸道的訓(xùn)練：呼吸訓(xùn)練：深吸氣一憋氣一咳出，目的是抬高咳出能力和防止誤吸；咳嗽訓(xùn)練：努力咳嗽建立排出氣管異物的各種防御反射。第35頁/共98頁

特殊的吞咽技術(shù)

(1)空吞咽與交互吞咽：該技術(shù)既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又能達(dá)到除去咽部殘留食物的目的。(2)側(cè)方吞咽：該技術(shù)可能除去梨狀隱窩部的殘留食物。(3）點頭樣吞咽：當(dāng)頸部后屈，會厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，繼之，頸部盡量前屈，形似點頭，同時做空吞咽動作，便可去除殘留食物第36頁/共98頁新治療技術(shù)1.TMS2.鏡像神經(jīng)元3.球囊擴(kuò)張第37頁/共98頁攝食訓(xùn)練第38頁/共98頁體位（1）端坐位：患者端坐于桌前，軀干伸直，頭頸部處于豎直位，頭稍前屈曲?；紓?cè)上肢放于前面的桌子上。第39頁/共98頁（2）仰臥位：患者取軀干30°-60°臥位，頭部仰前屈，偏癱側(cè)肩用枕頭墊起。第40頁/共98頁食物形態(tài)

易于口腔內(nèi)移送和吞咽。其特征如下：柔軟，密度及性狀均一有適當(dāng)粘度，不易松散通過口腔和咽部時容易變形不易粘在粘膜上2134第41頁/共98頁一口量即最適于吞咽的每次攝食一口量，正常人為20ml左右。一口量過多，食物會從口中漏出或引起咽部食物殘留導(dǎo)致誤咽；過少，則會因刺激強(qiáng)度不夠，難以誘發(fā)吞咽反射。一般先以少量試之(3～4ml)，然后酌情增加。一口量第42頁/共98頁咽部肌肉的電刺激第43頁/共98頁咽部肌肉的電刺激可以刺激與吞咽有關(guān)的神經(jīng)和肌肉，使吞咽肌群運動障礙得以緩解，提高吞咽動作的協(xié)調(diào)性，同時防止防止吞咽肌群肌肉長期不用而萎縮。

第44頁/共98頁心理治療

中風(fēng)后吞咽障礙常并存不同程度的其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，患者經(jīng)常產(chǎn)生緊張、悲觀、厭食甚至拒食心理，易激怒或抑郁，失去生存信心，所以有必要調(diào)整病人心態(tài)，在康復(fù)護(hù)理時營造輕松、愉快、整潔的進(jìn)食環(huán)境。第45頁/共98頁對于中風(fēng)后有吞咽障礙的患者，必須確定能否維持經(jīng)口進(jìn)食，是否需要替代進(jìn)食途徑：這需要綜合營養(yǎng)狀況、發(fā)生誤吸和吸入性肺炎的危險程度以及插鼻胃管帶來的不適等多種因素進(jìn)行診斷。對于尚能維持經(jīng)口進(jìn)食的患者，主要采取行為治療，包括對飲食的調(diào)節(jié)，采用特定的體位等。疲勞有可能增加誤吸的危險，進(jìn)食前應(yīng)注意休息。吞咽障礙的注意事項第46頁/共98頁

吞咽困難的患者不應(yīng)使用吸管飲水，因為用吸管飲水需要較復(fù)雜的口腔肌肉功能，最易導(dǎo)致誤吸。用杯子飲水時，杯中的水應(yīng)至少保留半杯，避免患者仰頭飲水增加誤吸的危險。第47頁/共98頁為便于吞咽，食物通常做成“中藥丸”大小，并置于舌根部。濃稠的液態(tài)（蜂蜜狀）食物可以降低誤吸的風(fēng)險。對于永久性吞咽障礙患者，鼻飼管或胃造瘺可能是唯一的選擇，當(dāng)營養(yǎng)出現(xiàn)問題時應(yīng)及時施行。第48頁/共98頁鼻胃管的留置臨床上,對有意識障礙的患者多經(jīng)鼻胃管補充營養(yǎng),即使患者恢復(fù)清醒也因有飲水嗆咳而長期留置胃管。長期留置鼻胃管既不能避免吸入性肺炎的發(fā)生,又不利于吞咽功能的恢復(fù),甚至可導(dǎo)致廢用性吞咽障礙。第49頁/共98頁第九章腦外傷第50頁/共98頁腦的解剖學(xué)基礎(chǔ)腦的生理學(xué)認(rèn)識腦的受傷機(jī)制腦損傷后障礙的康復(fù)治療第51頁/共98頁第52頁/共98頁大腦的高級功能

認(rèn)知感知言語學(xué)習(xí)與記憶情緒和情感

第53頁/共98頁

腦的受傷機(jī)制顱腦損傷的原因：交通事故、高處墜落、摔傷、撞擊、毆打等第54頁/共98頁腦外傷特點損傷嚴(yán)重原發(fā)性損傷繼發(fā)性損傷廣泛皮層損傷第55頁/共98頁顱腦損傷分型按損傷發(fā)生的時間和類型又可分為原發(fā)性顱腦損傷和繼發(fā)性顱腦損傷。按顱腔內(nèi)容物是否與外界交通分為閉合性顱腦損傷和開放性顱腦損傷。根據(jù)傷情程度又可分為輕、中、重、特重四型。第56頁/共98頁第57頁/共98頁原發(fā)性腦損傷的類型腦震蕩：以意識障礙及逆行性遺忘為特征。第58頁/共98頁原發(fā)性腦損傷的類型

腦挫裂傷：傷后即有意識障礙，以朦朧、譫妄或混濁狀態(tài)常見，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日。第59頁/共98頁原發(fā)性腦損傷的類型

原發(fā)性腦干損傷:受傷當(dāng)時即出現(xiàn)昏迷，程度較深，時間較長。第60頁/共98頁繼發(fā)性腦損傷腦水腫顱內(nèi)血腫腦室內(nèi)出血腦積水

第61頁/共98頁腦損傷造成的四種后果恢復(fù)良好中度殘障（殘障失能但仍可自己照顧日常起居）嚴(yán)重殘障（意識大致清楚但殘障失能）植物人狀態(tài)第62頁/共98頁腦損傷常見功能障礙意識障礙認(rèn)知障礙精神行為障礙言語障礙吞咽功能障礙運動功能障礙日常生活障礙職業(yè)社會活動障礙第63頁/共98頁腦損傷后的康復(fù)治療康復(fù)治療的目標(biāo)：改善運動功能障礙加強(qiáng)代償功能（利手轉(zhuǎn)換）提高認(rèn)知能力恢復(fù)言語、吞咽功能提高日常生活自理能力職業(yè)康復(fù)第64頁/共98頁認(rèn)知的基本概念認(rèn)知(cognition)是認(rèn)識和知曉事物過程的總稱。包括感知、辨別、記憶、學(xué)習(xí)、注意、理解、推理和判斷方面的能力。認(rèn)知障礙(cognitivedeficit)是認(rèn)識過程一方面或多方面的損害，導(dǎo)致上述過程效率的降低或功能的受損。第65頁/共98頁腦損傷后常見認(rèn)知障礙表現(xiàn)注意力和專注力容易分散學(xué)習(xí)和記憶障礙推理能力障礙執(zhí)行功能障礙制定計劃按計劃執(zhí)行決策困難第66頁/共98頁認(rèn)知康復(fù)治療的模式認(rèn)知康復(fù)的策略功能性恢復(fù)代償治療模式基本認(rèn)知能力訓(xùn)練認(rèn)知功能技巧訓(xùn)練環(huán)境改良第67頁/共98頁記憶力訓(xùn)練

姓名和面容記憶單詞記憶日常生活活動記憶

視、聽、觸、嗅和運動等多種感覺輸入配合訓(xùn)練。第68頁/共98頁記憶力訓(xùn)練輔助記憶法：利用身體外部的輔助物或提示來幫助記憶的方法日記本時間表地圖鬧鐘、手表、各種電子輔助物記憶提示工具

第69頁/共98頁失語癥的定義

失語是指后天獲得性的，是由于腦損害引起的語言（包括口頭語和書面語）能力的喪失或受損。語言是人際間交流的工具，它有理解和表達(dá)兩個方面，交流形式是口語和文字，即聽、說、讀、寫四個基本交流方式。不同類型的失語癥不同的臨床表現(xiàn)。第70頁/共98頁失語癥常規(guī)語言治療內(nèi)容具體實施及常用方法：制定訓(xùn)練目的、計劃；根據(jù)不同語言障礙模式和嚴(yán)重程度制定訓(xùn)練課題(圖片及現(xiàn)場演示）理解命名閱讀書寫交流復(fù)述

第71頁/共98頁匹配訓(xùn)練第72頁/共98頁理解訓(xùn)練第73頁/共98頁書寫訓(xùn)練：描寫第74頁/共98頁失語癥主要語言治療方法感覺刺激治療：可以是運動刺激、觸覺刺激、味覺刺激、視野刺激、聽覺刺激等。強(qiáng)制性使用誘導(dǎo)失語療法（CIAT）交流效果促進(jìn)法。。。。。。第75頁/共98頁構(gòu)音障礙定義：是一種神經(jīng)系統(tǒng)損傷（中毒、退變、腦外傷、腦卒中、腦腫瘤）導(dǎo)致的運動性言語障礙，致使發(fā)音器官的肌肉無力癱瘓或肌張力異常、運動不協(xié)調(diào)等而出現(xiàn)的發(fā)聲、發(fā)音、共鳴、韻律等異常。表現(xiàn)為發(fā)聲困難，發(fā)音不準(zhǔn)，聲響、音調(diào)及速度、節(jié)律等異常和鼻音過重等言語聽覺特征的改變。第76頁/共98頁構(gòu)音障礙是口語的語音障礙，表達(dá)詞義和語法正常，聽覺理解也無障礙。也有人稱此為運動性構(gòu)音障礙，以區(qū)別于由于構(gòu)音器官形態(tài)異常如腭裂、巨舌癥、齒列咬合異常所致的器質(zhì)性構(gòu)音障礙。第77頁/共98頁構(gòu)音障礙治療呼吸訓(xùn)練放松訓(xùn)練下頜、面頰、唇、舌訓(xùn)練腭咽閉合訓(xùn)練咽和喉部功能的訓(xùn)練吞咽神經(jīng)肌肉電刺激儀第78頁/共98頁第十章右側(cè)大腦損傷第79頁/共98頁右側(cè)大腦損傷的挑戰(zhàn)性特殊的群體患者與家屬的重視50%的患者具有溝通和認(rèn)知缺陷確診的重要性第80頁/共98頁左側(cè)大腦被認(rèn)為是“語言半球”右側(cè)大腦損傷存在更多的認(rèn)知功能障礙右側(cè)大腦損傷包括以下困難：注意力障礙記憶力障礙知覺障礙情感障礙溝通障礙

第81頁/共98頁成人右腦損傷的特征表現(xiàn)漠視別人，關(guān)注自己無視社會規(guī)則不覺得自己的軀體或者精神有病不停的講話不能集中注意力，不懂抽象的意思，不能抓到重點第82頁/共98頁成人右側(cè)大腦損傷消極的表現(xiàn)對社會或者環(huán)境的刺激沒有反應(yīng)話語簡單缺乏情感注意力難以集中第83頁/共98頁感知覺問題忽略無病識感建構(gòu)能力損失地理空間定向障礙地定向力感障礙反復(fù)的記憶錯誤視覺整合障礙臉盲第84頁/共98頁忽略右側(cè)大腦損傷大部分會伴有左側(cè)忽略忽略發(fā)生的位置在右后下頂葉處忽略通常在幾天或者幾周內(nèi)恢復(fù)，如果三個月之后沒有恢復(fù)就會有殘留。第85頁/共98頁定側(cè):

這種障礙主要見于右半球或非優(yōu)勢半球的病變。右半球病變者發(fā)生率比左半球病人明顯地多而嚴(yán)重。

定位:

大部分研究認(rèn)為與非優(yōu)勢半球的頂葉有關(guān)。也可由頂-枕-顳葉的交界部引起。除此以外額葉、枕葉、皮質(zhì)下、基底節(jié)或丘腦均可發(fā)生。近來的研究不能得出肯定回答。第86頁/共98頁讓患者背光與檢查者對坐，相距約60cm。各自用手遮住相對眼睛(患者遮左眼，檢查者遮右眼)。對視片刻，保持眼球不動，檢查者用示指自上、下、左、右的周邊向中央慢慢移動，至患者能見到手指為止。檢查者與患者的視野進(jìn)行比較，可粗測患者的視野是否正常。如檢查者視野正常，患者應(yīng)與檢查者同時看到手指。

精確測定要用視野計視野檢查第87頁/共98頁臨床癥狀

單側(cè)空間忽略的書面作業(yè)表現(xiàn)單側(cè)空間忽略者線段二等分試驗的一般特征(左USN)：線段越偏左側(cè)，二等分越偏右。線段越長，二等分越偏右。在這些檢查中，除典型病