健康管理與臨床預(yù)防服務(wù)

健康管理與臨床預(yù)防服務(wù)第1頁/共103頁

健康管理

臨床預(yù)防服務(wù)

臨床預(yù)防服務(wù)的內(nèi)容及實(shí)施的原則

臨床預(yù)防服務(wù)的基本步驟和實(shí)施第2頁/共103頁掌握：健康管理與臨床預(yù)防服務(wù)的定義、區(qū)別；健康維護(hù)計(jì)劃的概念、內(nèi)容熟悉：健康管理的特點(diǎn)、基本策略、臨床預(yù)防服務(wù)的主要內(nèi)容，各項(xiàng)內(nèi)容的具體原則與方法；健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)的概念、含義和實(shí)施方法、健康維護(hù)計(jì)劃的實(shí)施第3頁/共103頁A、醫(yī)療保健提供者：提供高質(zhì)量、綜合的、持續(xù)的和個(gè)體化的保?。籅、保健方案決策者：要能夠選擇經(jīng)費(fèi)效益較好的措施；C、健康知識(shí)傳播者：通過有效的解釋和勸告，開展健康教育；D、社區(qū)健康倡導(dǎo)者：滿足個(gè)體和社區(qū)的衛(wèi)生需求，并代表社區(qū)倡導(dǎo)健康促進(jìn)活動(dòng)；E、健康資源管理者：利用衛(wèi)生資料，在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)外與個(gè)體或組織一起工作，滿足病人和社區(qū)的要求。第4頁/共103頁老張50歲，項(xiàng)目經(jīng)理，工作很忙。醫(yī)生說他有糖尿病，高血壓，脂肪肝。近3月出現(xiàn)下肢發(fā)涼，怕冷，麻木，針刺痛，足部皮膚變黑，潰爛。每次去看醫(yī)生最多是十分鐘。他父親75歲清晨起床突然右側(cè)癱瘓，送醫(yī)院診斷為中風(fēng)，治療后恢復(fù)出院。醫(yī)生囑咐戒煙，按時(shí)吃藥。父親沒按醫(yī)生說的做。半年內(nèi)再次中風(fēng)。案例1第5頁/共103頁北京的大林事業(yè)有成，一家樂悠悠；天有不測風(fēng)云：正在大學(xué)的18歲女兒突然被診斷了一種怪病，四處求醫(yī)，半年間花了十幾萬也不知是什么病。最后在上海確診后要移植骨髓，一直找不到合適的供體。無處下手，真希望有專業(yè)人員幫忙。案例2第6頁/共103頁劉總公司有二萬人，每年都免不了有幾起工傷事故。對(duì)受傷者的搶救、治療、康復(fù)；工傷后家屬心理處理，康復(fù)后返工可能性及工作安排；對(duì)員工職業(yè)安全和工傷事故的預(yù)防SARS之后愈來愈受到重視.案例3第7頁/共103頁現(xiàn)在這些需求怎么辦？第8頁/共103頁一、概念和特點(diǎn)定義：對(duì)個(gè)體或群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測、分析、評(píng)估、提供健康咨詢、指導(dǎo)以及對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的全過程。目的：調(diào)動(dòng)個(gè)體、群體及整個(gè)社會(huì)的積極性，有效地利用有限的資源達(dá)到最大的健康效果。第9頁/共103頁1.是一種對(duì)個(gè)人和人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理的過程。2.是對(duì)健康人群、亞健康人群、疾病人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面監(jiān)測、分析、評(píng)估、預(yù)測、預(yù)防和維護(hù)的過程。3.是基于個(gè)人健康檔案基礎(chǔ)上的個(gè)體化健康管理服務(wù)，從社會(huì)、心理、環(huán)境、營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)的角度進(jìn)行全面的健康保障服務(wù)。健康管理的內(nèi)涵：第10頁/共103頁標(biāo)準(zhǔn)化：有一套規(guī)范的工作流程和操作方法系統(tǒng)化：以循證醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代信息學(xué)、計(jì)算機(jī)軟件和互聯(lián)網(wǎng)為手段，強(qiáng)調(diào)多平臺(tái)合作提供全面的服務(wù)。可量化：可定性、定量地進(jìn)行健康危險(xiǎn)因素的評(píng)估和效果評(píng)價(jià)個(gè)體化

：針對(duì)不同的危險(xiǎn)因素分類管理第11頁/共103頁基本形式：生活方式管理需求管理疾病管理災(zāi)難性病傷管理因工殘疾管理綜合人群健康管理基本策略的目的：通過評(píng)估和控制健康風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)人群健康。第12頁/共103頁

指以個(gè)人為核心，通過健康教育和健康促進(jìn)措施來保護(hù)人們遠(yuǎn)離不良行為，建立健康的生活方式和習(xí)慣，減少健康危險(xiǎn)因素。

目前生活方式管理的重點(diǎn)：膳食、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒、精神壓力（一）生活方式管理第13頁/共103頁生活方式管理的特點(diǎn)以個(gè)體為中心，強(qiáng)調(diào)個(gè)體的健康責(zé)任和作用。以預(yù)防為主，有效地整合了三級(jí)預(yù)防。通常與其他健康管理策略聯(lián)合進(jìn)行。第14頁/共103頁第15頁/共103頁

生活方式干預(yù)措施的方法：

1.

教育：傳遞知識(shí)，改變行為2.

激勵(lì)：正反面強(qiáng)化、反饋促進(jìn)懲罰等措施矯正行為。3.

訓(xùn)練：培養(yǎng)個(gè)體掌握行為矯正的技能。4.

營銷：利用社會(huì)營銷的技術(shù)推廣健康行為第16頁/共103頁目標(biāo)：是減少昂貴的、臨床并非必需的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)改善人群的健康狀況。

常用手段：尋找手術(shù)的替代療法、幫助患者減少特定的危險(xiǎn)因素并采納健康的生活方式、鼓勵(lì)自我保健等。（二）需求管理定義：是通過幫助健康消費(fèi)者維護(hù)自身健康和尋求恰當(dāng)?shù)男l(wèi)生服務(wù)，控制衛(wèi)生成本，促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)的合理利用。理念:如果人們積極參與到與自己有關(guān)醫(yī)療保健決策當(dāng)中，服務(wù)產(chǎn)生的效果會(huì)更好。第17頁/共103頁

影響衛(wèi)生服務(wù)消費(fèi)需求的主要因素：患病率：疾病的發(fā)生水平影響衛(wèi)生服務(wù)需求。感知到的需要：個(gè)人對(duì)疾病重要性的看法，是否需要尋求醫(yī)療服務(wù)。病人偏好：取決于患者對(duì)治療手段的選擇。健康因素以外的動(dòng)機(jī)：如個(gè)人的經(jīng)濟(jì)支付能力、殘疾補(bǔ)貼、保險(xiǎn)中的自付比例、疾病補(bǔ)助等。第18頁/共103頁

定義：是指以疾病發(fā)展的自然過程為基礎(chǔ)的、綜合的一體化的保健和費(fèi)用支付體系。

疾病管理內(nèi)容：人群識(shí)別；循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)；醫(yī)生與服務(wù)提供者協(xié)調(diào)運(yùn)作；病人自我管理教育；過程與結(jié)果的預(yù)測和管理；定期報(bào)告/反饋。（三）疾病管理第19頁/共103頁疾病管理特點(diǎn)：目標(biāo)人群是患有特定疾病的個(gè)體不以單個(gè)病例和/或其單次就診事件為中心，而關(guān)注個(gè)體或群體連續(xù)性的健康狀況與生活質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及干預(yù)措施的綜合協(xié)調(diào)至關(guān)重要第20頁/共103頁定義：它是疾病管理的一個(gè)特殊類型，它關(guān)注的是“災(zāi)難性”的疾病或傷害。

“災(zāi)難性”可以是指對(duì)健康的危害十分嚴(yán)重，也可以是指其造成的醫(yī)療衛(wèi)生花費(fèi)巨大，常見于腫瘤、腎衰、嚴(yán)重外傷等情形。（四）災(zāi)難性病傷管理第21頁/共103頁

良好的災(zāi)難性病傷管理特征：轉(zhuǎn)診及時(shí)綜合考慮多方面因素，制訂出適宜的醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃具備一支包含多種醫(yī)學(xué)?？萍熬C合業(yè)務(wù)能力的隊(duì)伍，能夠有效應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的多種醫(yī)療服務(wù)需要最大程度地幫助病人進(jìn)行自我管理患者及其家人滿意第22頁/共103頁定義：是針對(duì)因工作導(dǎo)致的傷殘人員進(jìn)行評(píng)估以及體能和心理恢復(fù)的過程，其目的是促進(jìn)因工殘疾人員的身心康復(fù)，提高生活質(zhì)量，盡早返回工作崗位，以及減少費(fèi)用代價(jià)。

（五）因工殘疾管理第23頁/共103頁因公殘疾管理的具體目標(biāo)：防治殘疾惡化注重功能性能力而不僅僅是疼痛設(shè)定實(shí)際康復(fù)和返工的期望值詳細(xì)說明限制事項(xiàng)和可能事項(xiàng)評(píng)估醫(yī)學(xué)和社會(huì)心理學(xué)因素與患者和雇主進(jìn)行有效溝通有需要時(shí)考慮復(fù)職情況要實(shí)行循環(huán)管理第24頁/共103頁

綜合人群健康管理是通過協(xié)調(diào)以上五種健康管理策略來對(duì)一個(gè)確定的群體提供更為全面的健康管理。

健康管理實(shí)踐中基本上都要采取綜合人群健康管理模式。（六）綜合人群健康管理第25頁/共103頁

62歲的張先生在家里正與鄰居們一起打牌。但突然倒在桌旁，出現(xiàn)神志不清，口角歪斜和昏迷。鄰居們馬上把他送往醫(yī)院。醫(yī)院檢查，血壓達(dá)180/120mmHg.CT診斷為高血壓性腦出血。雖然經(jīng)過搶救挽回了生命，仍然留下了一側(cè)肢體的行動(dòng)障礙。問題：該病人患有慢性胃炎，曾在消化科看病。如果你是消化科醫(yī)生，在你的日常診療中，除了對(duì)于胃病的治療，你認(rèn)為還應(yīng)了解哪些情況？案例二第26頁/共103頁

據(jù)家人和鄰居介紹，張先生平時(shí)身體一向不錯(cuò)。五年前單位體檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)血壓偏高，但一直沒有堅(jiān)持服藥。由于沒有什么不適，他也很少測量血壓。

張先生的哥哥前年曾發(fā)生過中風(fēng)。哥哥和妹妹都患有高血壓。

張先生兩年前在退休后，生活越來越好。孩子們也很孝順，平時(shí)經(jīng)常買些名牌煙酒來看他，平時(shí)的家務(wù)也都全部由鐘點(diǎn)工代做。

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由于業(yè)余時(shí)間難以打發(fā)，張先生迷上了打牌。每天要玩到深夜。同時(shí)，吸煙越來越多，每天要一包以上。該病人成年后只看過消化內(nèi)科，主要是由于胃部不適，還作了胃鏡檢查。在醫(yī)生的記錄中只注明了慢性淺表性胃炎，但未提及病人的吸煙史、家族史等問題，病史中無有關(guān)病人血壓水平的記錄。問題：如果你了解了上述情況，你將采取哪些措施？

第28頁/共103頁一名29歲的演員在一次車禍后被送入急診室。他因?yàn)轳{車沒有系安全帶，在高速碰撞后被拋出車外10米，頭部受到致命的損傷。經(jīng)檢驗(yàn)，這名演員的酒精濃度達(dá)到0.24%。據(jù)過去一年的記錄，他曾患有慢性胃炎，從高中起就有明確的飲酒史，經(jīng)常駕車不系安全帶。第29頁/共103頁以上2個(gè)案例有什么共同點(diǎn)？給你什么啟示？第30頁/共103頁很多情況下，病人所經(jīng)歷的疾病或死亡在生命的早期都可以有效預(yù)防。在發(fā)生疾病(如冠心病和腸癌)、外傷(如車禍)的幾個(gè)月、幾年或幾十年以前就可發(fā)現(xiàn)有一定的危險(xiǎn)因素或亞臨床疾病狀態(tài),但都沒有得到很好的檢查和干預(yù)治療。

第31頁/共103頁像這些病人一樣不重視預(yù)防而導(dǎo)致疾病或早死的情況并不少見。在我國,每天有成千上萬的人去醫(yī)院看病,其中有很多人如果能在早年認(rèn)識(shí)到潛在的健康危險(xiǎn)因素并采取一定的預(yù)防措施是能夠阻止疾病和早死的發(fā)生的。第32頁/共103頁

如果在病人看似健康的時(shí)候就能檢測和處理這些危險(xiǎn)因素

,就可以避免危險(xiǎn)因素的長期作用而導(dǎo)致最終不得不進(jìn)行創(chuàng)傷性治療(如化療、外科手術(shù)、透析等)及發(fā)展為慢性疾病(疼痛、癱瘓、精神疾病、致殘、死亡等)。事實(shí)表明可以通過相對(duì)簡單的干預(yù)措施(改變不良的行為如吸煙、免疫接種、篩檢早期疾病等)預(yù)防那些在人力、物力和財(cái)力上花費(fèi)很大的疾病和早死。第33頁/共103頁作為醫(yī)生，在處理目前病人疾病的同時(shí)，還應(yīng)著眼于他/她將來的健康問題。第34頁/共103頁

一、臨床預(yù)防服務(wù)的概念

是指醫(yī)務(wù)人員在臨床場所對(duì)“健康者”和無癥狀的“患者”健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，然后實(shí)施個(gè)體的預(yù)防干預(yù)措施來預(yù)防疾病和促進(jìn)健康。服務(wù)地點(diǎn)（包括家庭和社區(qū)）服務(wù)的提供者服務(wù)對(duì)象第35頁/共103頁健康者或無癥狀的患者?！盁o癥狀(asymptomatic)”和“健康(healthy)”并非指病人目前沒有任何主訴，而是針對(duì)某些嚴(yán)重威脅生命的特定疾病而言目前沒有相應(yīng)的癥狀和體征。這要求醫(yī)生在處理目前病人疾病的同時(shí)，著眼于他/她將來的健康問題。臨床預(yù)防服務(wù)的對(duì)象第36頁/共103頁是在臨床工作環(huán)境下一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了治療與預(yù)防一體化的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)，是當(dāng)今最佳的醫(yī)學(xué)服務(wù)模式。第37頁/共103頁

填空：授人以？？？第38頁/共103頁Giveamanafish?GiveamanafishandyoufeedhimforadayTomorrow……h(huán)emaybeabeggar給一條魚，只解一頓之饑明天……他還可能是乞討者第39頁/共103頁Teachamantofishandyoufeedhimforlife

Tomorrow...ifwelltaught……h(huán)ewillbeteachingothers教人怎樣釣魚，可能使他終生受益明天……他還可以把本領(lǐng)傳給更多的人授人以漁第40頁/共103頁臨床醫(yī)務(wù)人員與個(gè)體接觸面大臨床醫(yī)生易與個(gè)體病人接觸，并易于隨訪了解病人的健康狀況和行為改變的情況病人對(duì)醫(yī)生的建議有較大的依從性

第41頁/共103頁一、臨床預(yù)防服務(wù)的內(nèi)容對(duì)求醫(yī)者的健康咨詢（healthcounseling）篩檢（screening）免疫接種（immunization）化學(xué)預(yù)防（chemoprophylaxis）預(yù)防性的治療（preventivetreatment）第42頁/共103頁通過收集求醫(yī)者的健康危險(xiǎn)因素，與求醫(yī)者共同制定改變不良健康行為的計(jì)劃，隨訪求醫(yī)者執(zhí)行計(jì)劃的情況等一系列的有組織、有計(jì)劃的教育活動(dòng)，促使他們自覺地采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險(xiǎn)因素，預(yù)防疾病、促進(jìn)健康、提高生活質(zhì)量。第43頁/共103頁通過健康咨詢改變?nèi)说男袨槭穷A(yù)防疾病最有效的方式。

臨床醫(yī)生所提供的詢問、教育和糾正病人的健康行為比體格檢查更能幫助他們預(yù)防將來的疾病。換句話說,對(duì)話比體格檢查更重要。

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臨床醫(yī)生更鐘情于疾病的篩檢。他們常常認(rèn)為提供預(yù)防服務(wù)應(yīng)該是做結(jié)腸檢查或膽固醇檢測,而不是要問他們是否吸煙,他們吃什么,或他們是否鍛煉。不重視健康教育的原因可能是沒有時(shí)間，沒有經(jīng)濟(jì)效益以及看不出立竿見影的效果。臨床醫(yī)生習(xí)慣于處理當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐那闆r,而不去考慮危險(xiǎn)因素對(duì)將來健康的影響。第45頁/共103頁

盡管常規(guī)體檢能減少某些疾病的死亡率,但對(duì)多數(shù)疾病而言,不健康的行為是人們主要的死因。全世界每年死于各種原因的成年人有3000萬,其中300萬死于吸煙。中國每年死于吸煙的人數(shù)已達(dá)到100萬。

第46頁/共103頁第47頁/共103頁第48頁/共103頁

通過健康咨詢改變就醫(yī)者的不健康行為，是預(yù)防疾病最有效的方式，是臨床預(yù)防服務(wù)最重要的內(nèi)容之一,與第一、第二和第三級(jí)預(yù)防都有密切的關(guān)系。

例如：預(yù)防高血壓

第一級(jí)預(yù)防

:教育病人不吸煙、不酗酒、避免吃過咸的食品、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保持理想體重、勞逸結(jié)合等;

第二級(jí)和第三級(jí)預(yù)防

:教育病人定期測量血壓以早期發(fā)現(xiàn)血壓問題、發(fā)現(xiàn)有高血壓后及時(shí)看醫(yī)生、治療中遵從醫(yī)囑以及堅(jiān)持非藥物和藥物治療等。

第49頁/共103頁勸阻吸煙倡導(dǎo)有規(guī)律的身體活動(dòng)增進(jìn)健康飲食（平衡膳食）保持正常體重預(yù)防意外傷害和事故預(yù)防人類免疫缺陷病毒預(yù)防其他性傳播疾病等建議開展的健康咨詢內(nèi)容第50頁/共103頁運(yùn)用快速、簡便的體格檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查等手段，在健康人群中發(fā)現(xiàn)未被識(shí)別的病人或有健康缺陷的人。第51頁/共103頁

篩檢試驗(yàn)只是將人群中可疑有病或有缺陷者（試驗(yàn)陽性者）與那些可能無病者（試驗(yàn)陰性者）區(qū)分開來，僅是一個(gè)初步的檢查，對(duì)篩檢結(jié)果陽性或可疑陽性者需進(jìn)一步做確診檢查，對(duì)確診者還需進(jìn)行治療。第52頁/共103頁篩檢的應(yīng)用原則

1.被篩檢的疾病或缺陷是當(dāng)?shù)刂卮蟮男l(wèi)生問題。2.對(duì)被篩檢的疾病或缺陷有進(jìn)一步確診的方法與條件。3.對(duì)發(fā)現(xiàn)并確診的病人及高危人群有條件進(jìn)行有效的治療和干預(yù)，且應(yīng)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。4.了解被篩檢疾病的自然史，有可供識(shí)別的早期癥狀和體征或測量的標(biāo)志。5.篩檢試驗(yàn)要快速、簡便、經(jīng)濟(jì)、可靠、安全、有效及易為群眾接受。第53頁/共103頁指是指將抗原或抗體注入機(jī)體，使人體獲得對(duì)某些疾病的特異性抵抗力，從而保護(hù)易感人群，預(yù)防傳染病，甚至消滅某些疾病。計(jì)劃免疫（plannedimmunization）：指根據(jù)疫情監(jiān)測和人群免疫狀況分析，按照規(guī)定的免疫程序，有計(jì)劃地進(jìn)行預(yù)防接種，以提高人群免疫水平，達(dá)到控制乃至最終消滅相應(yīng)傳染病的目的。第54頁/共103頁疫苗名稱卡介苗脊髓灰質(zhì)炎活疫苗白百破混合制劑麻疹疫苗乙型肝炎疫苗新生兒初種1次1月齡2次2月齡1次3月齡2次1次4月齡3次2次5月齡3次6月齡3次8月齡初種1.5～2周歲*加強(qiáng)4周歲復(fù)服7周歲復(fù)種白破二聯(lián)疫苗加強(qiáng)加強(qiáng)加強(qiáng)12周歲復(fù)種（農(nóng)村）第55頁/共103頁對(duì)65歲以上的老年人進(jìn)行至少一次的肺炎球菌疫苗免疫，每年進(jìn)行流感疫苗的免疫。對(duì)所有成人至少每10年進(jìn)行白喉、破傷風(fēng)疫苗加強(qiáng)免疫。對(duì)活躍的男性同性戀、靜脈注射毒品者和其他高危感染者進(jìn)行乙肝疫苗免疫。第56頁/共103頁

暴露于某些傳染病后可以免疫接種預(yù)防疾病。有選擇性地為暴露于B型流感嗜血桿菌性疾病、腦膜炎球菌感染、甲型肝炎、乙型肝炎、結(jié)核和狂犬病的人進(jìn)行暴露后預(yù)防。

暴露 暴露后預(yù)防甲肝標(biāo)準(zhǔn)免疫球蛋白(IG)乙肝乙肝免疫球蛋白（HBIG)結(jié)核卡介苗狂犬病狂犬疫苗+狂犬免疫球蛋白第57頁/共103頁

是指對(duì)無癥狀的人使用藥物、營養(yǎng)素（包括礦物質(zhì)）、生物制劑或其他天然物質(zhì)作為第一級(jí)預(yù)防措施，提高人群抵抗疾病的能力以防止某些疾病?；瘜W(xué)預(yù)防不僅是使用藥物，還包括使用激素、維生素、無機(jī)鹽、脂肪酸、氨基酸等營養(yǎng)素、生物制劑和天然動(dòng)植物的提取物?；瘜W(xué)預(yù)防是對(duì)健康人群和無癥狀患者進(jìn)行病因預(yù)防，屬第一級(jí)預(yù)防范疇。第58頁/共103頁對(duì)育齡或懷孕的婦女和幼兒補(bǔ)充含鐵物質(zhì)來降低罹患缺鐵性貧血的危險(xiǎn)；補(bǔ)充氟化物降低齲齒患病率（高氟地區(qū)不可）；孕期婦女補(bǔ)充葉酸降低神經(jīng)管缺陷嬰兒出生的危險(xiǎn)；絕經(jīng)后婦女使用雌激素預(yù)防骨質(zhì)疏松和心臟??；阿斯匹林預(yù)防心臟病、腦卒中，以及可能的腫瘤。第59頁/共103頁適用對(duì)象40歲以上男性絕經(jīng)期女性不足上述年齡但有冠心病危險(xiǎn)因素的人群：（高血壓、吸煙、糖尿病、冠狀動(dòng)脈疾病早期發(fā)病的家族史）可使用低劑量阿司匹林。第60頁/共103頁副作用：胃腸道副作用——如腹痛、燒灼感、惡心、便秘等。嚴(yán)重者引起消化道出血。血小板抑制為減少大劑量阿司匹林的副作用，采取低劑量療法，采用新型劑型(如：阿司匹林腸溶片）。每天75mg的劑量即可以達(dá)到預(yù)防效果第61頁/共103頁血壓如果沒有控制，會(huì)減少使用阿司匹林的收益，并且增加出血危險(xiǎn)。與其他抗炎類藥物連用增加出血危險(xiǎn)。高齡患者患中風(fēng)的危險(xiǎn)因素增加，因此使用阿司匹林的收益也增加，但同時(shí)出血的危險(xiǎn)也增大。是否接受阿司匹林化學(xué)預(yù)防也應(yīng)遵守參與和共同決策的原則。應(yīng)讓病人明白如果他們是冠心病、血栓栓塞的高危人群,阿司匹林對(duì)健康的益處可能超過其導(dǎo)致出血的危險(xiǎn)。多吃偏堿性食物、多飲水、選用腸溶衣片劑飯后服及加服西咪替丁等

H2

阻滯劑等能緩解阿司匹林引起的胃腸不適。阿司匹林預(yù)防第62頁/共103頁

用于絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松的預(yù)防受益：保存骨質(zhì)、改善脂蛋白、降低心血管疾病的死亡率、減少絕經(jīng)期后癥狀；危險(xiǎn)：陰道出血、子宮癌；禁忌癥：乳腺癌病史、懷孕者、子宮內(nèi)膜癌、診斷不明的陰道出血史，活動(dòng)性肝病、血管栓塞。第63頁/共103頁

可以在下列婦女中考慮：發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)性逐漸增加，低礦物質(zhì)骨癥，身材細(xì)長，絕經(jīng)期提前，無已知禁忌癥（如診斷不明的陰道出血、活動(dòng)性肝病、血管栓塞、腫瘤史）第64頁/共103頁乳腺癌的高風(fēng)險(xiǎn)人群年齡增大一級(jí)家屬有乳腺癌病史乳腺切片檢查中有不典型增生初潮早不育或晚育使用雌激素第65頁/共103頁對(duì)化學(xué)預(yù)防副作用低風(fēng)險(xiǎn)人群年輕沒有血栓病的易感體質(zhì)：如中風(fēng)、肺栓塞、深靜脈血栓子宮切除第66頁/共103頁用于兩種化學(xué)預(yù)防的藥物：Tamoxifen（他莫昔芬）/Raloxifene（雷洛昔芬）有證據(jù)表明前者效果更優(yōu)，并已經(jīng)被美國FDA批準(zhǔn)。第67頁/共103頁

指通過應(yīng)用一些治療的手段，預(yù)防某一疾病從一個(gè)階段進(jìn)展到更為嚴(yán)重階段，或預(yù)防從某一較輕疾病發(fā)展為另一較為嚴(yán)重疾病的方法。第68頁/共103頁早期糖尿病的血糖控制（包括飲食和身體活動(dòng)等行為的干預(yù)以及藥物治療）預(yù)防更為將來可能出現(xiàn)更為嚴(yán)重的并發(fā)癥；手術(shù)切除腸息肉，預(yù)防發(fā)展為大腸癌；手術(shù)切除乳腺，預(yù)防乳腺癌……第69頁/共103頁2013年5月37歲六個(gè)孩子的母親安吉麗娜-朱莉向《紐約時(shí)報(bào)》解釋了她做乳腺切除術(shù)的原因。朱莉擁有癌癥家族史，家族中一共有三位女性親人都死于癌癥。她的母親因乳腺癌于56去世。她的醫(yī)生告知她由于攜帶致癌基因BRCA1，患上乳房癌的幾率大約是87%，卵巢癌的幾率是50%。手術(shù)后，朱莉患乳房癌的可能性從87%降到了5%。第70頁/共103頁卵巢癌在婦科腫瘤中發(fā)病率居第三位，致死率居第一位。近20年來發(fā)病率每年以0.1%的速度增長，2009年美國卵巢癌新發(fā)病例21550例，死亡14600例；中國每年新發(fā)病人數(shù)為19.2萬，死亡人數(shù)高達(dá)11.4萬。朱莉在聲明中寫道“做完手術(shù)我感到很輕松，并不是因?yàn)槲液軋?jiān)強(qiáng)，而是因?yàn)槲颐靼走@是我生命的一部分，沒有什么可害怕的，我的孩子在未來不會(huì)告訴別人：‘我的母親死于卵巢癌’?！辈⒆詈髮懙溃骸爸R(shí)就是力量?！钡?1頁/共103頁

重視危險(xiǎn)因素的收集

醫(yī)患雙方共同決策

注重綜合性和連續(xù)性

以健康咨詢和教育為先導(dǎo)

合理選擇健康篩查的內(nèi)容根據(jù)不同年齡的特點(diǎn)開展臨床預(yù)防服務(wù)第72頁/共103頁第四節(jié)臨床預(yù)防服務(wù)基本步驟與實(shí)施第73頁/共103頁王先生，男，45歲，離婚，律師。主觀資料：過去6周，反復(fù)出現(xiàn)上腹部燒灼感，進(jìn)食后加重。服抗酸藥可以減輕。無惡心、嘔吐、腹瀉、便秘。類似情況以往也曾發(fā)生，但以2個(gè)月前離婚后更為加劇。第74頁/共103頁近日睡眠不好，有時(shí)靠安眠藥入睡。

每日吸煙20支，每天飲咖啡4-5杯。即往史：30歲曾查出乙肝表面抗原陽性。家族史：父親75歲時(shí)死于大腸癌?？陀^資料：病人緊張焦慮。腹軟，上腹部有輕壓痛。無包塊。大便隱血試驗(yàn)陽性。第75頁/共103頁如何進(jìn)行評(píng)估？如何制定計(jì)劃？第76頁/共103頁

健康危險(xiǎn)因素是指機(jī)體內(nèi)外存在的使疾病發(fā)生、發(fā)展和死亡有關(guān)的誘發(fā)因素。如不良的行為(如吸煙)、疾病家族史、暴露于不良的環(huán)境以及有關(guān)的職業(yè)、血壓、血清膽固醇濃度過高、超重、心電圖異常等。一、收集健康信息第77頁/共103頁

危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的特定疾病的嚴(yán)重性

危險(xiǎn)因素的普遍性

危險(xiǎn)程度

危險(xiǎn)因素能付被準(zhǔn)確檢測有無有效的干預(yù)措施第78頁/共103頁第79頁/共103頁

詢問目的：確定哪些危險(xiǎn)因素需要在應(yīng)診或者隨訪中進(jìn)一步評(píng)價(jià)、干預(yù)。

如何用簡短的時(shí)間進(jìn)行有效地詢問？

需要有特殊的方式和技巧。第80頁/共103頁詢問的時(shí)間可以放在問診過程中或者將要結(jié)束時(shí)。如：患者因感冒就診?！昂昧?，您由于著涼咳嗽、咽痛兩天，等一下我會(huì)進(jìn)一步檢查?，F(xiàn)在我想詢問一下您的一些生活方式的問題。您吸煙嗎？”第81頁/共103頁吸煙體力活動(dòng)日常飲食性生活酒精及其他藥物使用職業(yè)與環(huán)境危險(xiǎn)因素旅游史篩檢化學(xué)預(yù)防第82頁/共103頁初篩：您吸煙嗎？后繼：您目前還吸煙么？

體力活動(dòng)您每天有多少時(shí)間進(jìn)行體力活動(dòng)？家長：您的孩子每天有多少時(shí)間進(jìn)行體力活動(dòng)？第83頁/共103頁最近24小時(shí)內(nèi)您吃過哪些食品？嬰兒父母：孩子是母乳還是人工喂養(yǎng)？多長時(shí)間喂養(yǎng)一次？年長兒父母：您的孩子三餐和點(diǎn)心，吃些什么食品？您的朋友中有婚外性行為的人嗎？您是否有這種行為？您采用什么樣的避孕方式？日常飲食第84頁/共103頁您每天喝酒嗎？您的朋友有吸毒的人嗎？您吸過嗎？您一直遵守交通規(guī)則嗎？您曾經(jīng)酒后駕車嗎？您是否經(jīng)常闖紅燈？對(duì)嬰兒父母：您的孩子是否曾因進(jìn)食受噎；是否被棉被等物品捂住口鼻？第85頁/共103頁您每天刷幾次牙？您的牙齦出血嗎？最近一次看牙醫(yī)是什么時(shí)候?近來您的情緒如何？家長：近來您的孩子在學(xué)什么？老年人：您在生活自理、進(jìn)餐和洗澡等方面有困難嗎？第86頁/共103頁醫(yī)生曾診斷您患有什么疾病嗎？您是否有心臟病、腫瘤、糖尿病的家族史？第87頁/共103頁您從事什么工作？在工作中是否接觸化學(xué)物質(zhì)、噪聲或其他有害物質(zhì)？父母：您住在哪里？靠近什么工廠或交通干線？家里飲用什么水？第88頁/共103頁詢問是否接受與其年齡和特征相符合的篩檢，如針對(duì)50歲以上的婦女：“您最近一次的乳房攝片在什么時(shí)候？”詢問是否接受與其年齡和特征相符合的免疫接種您最近一次注射破傷風(fēng)疫苗是什么時(shí)候？對(duì)于兒童和青少年，問父母或查閱醫(yī)學(xué)記錄第89頁/共103頁

是研究致病危險(xiǎn)因素和慢性病發(fā)病率及死亡率之間數(shù)量依存關(guān)系及其規(guī)律性的一種技術(shù)。也就是將生活方式等因素轉(zhuǎn)化為可測量的指標(biāo)，預(yù)測個(gè)體在未來一定時(shí)間發(fā)生疾病或死亡的危險(xiǎn)，同時(shí)估計(jì)個(gè)體降低危險(xiǎn)的潛在可能，并將信息反饋給個(gè)體。二健康危險(xiǎn)度評(píng)估第90頁/共103頁

健康危險(xiǎn)度評(píng)估屬于疾病的初級(jí)預(yù)防，在疾病尚未出現(xiàn)時(shí)評(píng)估危險(xiǎn)因素對(duì)疾病的影響，通過健康促進(jìn)教育人們建立健康的生活方式。健康危險(xiǎn)度評(píng)估是一項(xiàng)積極的健康促進(jìn)措施，也是預(yù)防慢性病的有效手段。第91頁/共103頁收集患病率資料：通過疾病監(jiān)測、流行病學(xué)調(diào)查、文獻(xiàn)檢索等途徑獲得某疾病同性別、同年齡別人群的平均患病率水平資料。收集個(gè)體危險(xiǎn)因素資料將危險(xiǎn)因素轉(zhuǎn)換成危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)計(jì)算組合危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)

得出報(bào)告第92頁/共103頁第93頁/共103頁

健康維護(hù)計(jì)劃（healthmaintenanceschedule)是指在明確個(gè)人健康危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，有針對(duì)性地制定將來一段時(shí)間內(nèi)個(gè)體化的維護(hù)健康的方案，并以此來實(shí)施個(gè)性化的健康指導(dǎo)。與一般健康教育和健康促進(jìn)不同，臨床預(yù)防服務(wù)中的健康干預(yù)是個(gè)性化的，即根據(jù)個(gè)體的健康危險(xiǎn)因素，由醫(yī)護(hù)人員等進(jìn)行個(gè)體指導(dǎo)，設(shè)定個(gè)體目標(biāo)，并動(dòng)態(tài)追蹤效果。三、健康維護(hù)計(jì)劃的制定第94頁/共103頁健康維護(hù)計(jì)劃制定原則：

健康為導(dǎo)向：充分調(diào)動(dòng)個(gè)體的主觀能動(dòng)性

個(gè)性化原則：針對(duì)個(gè)人實(shí)際情況而定

綜合性利用原則：多角度出發(fā)，綜合管理

動(dòng)態(tài)性原則：不同階段的健康危險(xiǎn)因素是不同的

個(gè)人積極參與原則：決定計(jì)劃的成敗。第95頁/共103頁根據(jù)評(píng)估的結(jié)果進(jìn)行選擇包括健康咨詢、健康篩檢、免疫接種、化學(xué)預(yù)防和預(yù)防性治療等。第96頁/共103頁年齡（歲）B123456789101112131415161718

測試新生兒篩查

頭圍

身高、體重

血壓

貧血

鉛

尿檢

檢查