兒科講者幻燈ICS聯(lián)合SABA治療兒童哮喘急性發(fā)作急性期

兒科講者幻燈ICS聯(lián)合SABA治療兒童哮喘急性發(fā)作急性期第1頁/共27頁兒童哮喘急性發(fā)作的危害兒童哮喘急性發(fā)作的治療ICS在兒童哮喘急性發(fā)作的用法目錄第2頁/共27頁全球兒童哮喘患病率居高不下1.EderWetal.NEnglJMed2006:355:2226–35..2.Mancilla-HernándezEetal.RevAlergMex.2015Oct-Dec;62(4):271-8.哮喘患病率（%）美國兒童哮喘發(fā)病率自1980年的3.6%上升至2003年的5.8%1

，哮喘已成為美國兒童住院的第三大原因，僅次于肺炎和意外傷害。2015年最新一項調(diào)查研究顯示，墨西哥兒童哮喘平均患病率可達13%2。第3頁/共27頁中國兒童哮喘患病率逐年上升我國城市兒童哮喘患病率（%）1.李喆等.支氣管哮喘藥物治療現(xiàn)狀及進展.中華肺部疾病雜志.2014;52.全國兒科哮喘防治協(xié)作組.第三次中國城市兒童哮喘流行病學調(diào)查.中華兒科雜志.2013;51(10)729-7353.劉傳合等.中國實用兒科雜志.2013;28(11)809-811中國約3000萬哮喘患者1，其中，城市兒童哮喘總患病率高達3.02%2，最近20年內(nèi)，我國兒童哮喘患病率以每10年增加50%以上的幅度上升3。第4頁/共27頁兒童哮喘急性發(fā)作危害大，需及時治療一項大型調(diào)查研究，納入中國29個城市三級醫(yī)院哮喘門診的2960例0-14歲哮喘患兒，分析哮喘患兒過去一年的病情、生活質(zhì)量等。ZhaoJetal.Annallergyasthmaimmunol.2012;109：190-194過去一年有66%哮喘患兒發(fā)生急性發(fā)作，26.8%因此急診就診，16.2%住院，高達38.3%的患兒因此誤學，其家長也因此誤工（36.8%）?；颊弑壤?）第5頁/共27頁輕度哮喘兒童可發(fā)生致命的急性發(fā)作1.RobertsonCFetal.PediatricPulmonology.1992,13:95-100.2.GINA2015研究1分析了維多利亞州從1986年-1989年三年間報道的51例哮喘死亡患者的死因，結(jié)果表明，其中17例患者為輕度哮喘，16例患者為中度，18例患者為重度。哮喘患者死亡比例（%）GINA20152：較輕的急性發(fā)作也需要進行治療。第6頁/共27頁兒童哮喘急性發(fā)作的危害兒童哮喘急性發(fā)作的治療ICS在兒童哮喘急性發(fā)作的用法目錄第7頁/共27頁正常支氣管急性發(fā)作期維持期過敏源病毒、花粉、塵螨、食物、煙草、冷空氣、運動等誘發(fā)因素抗哮喘治療ICS,SABA等治療藥物

病程急性發(fā)作期非急性發(fā)作期（維持期）（包括慢性持續(xù)期和臨床緩解期）慢性持續(xù)期臨床緩解期突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重近3個月內(nèi)不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上1中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.

中華兒科雜志.

2008;

46(10):

745-753.2申昆玲等.臨床兒科雜志.2014;

32(6):504-511.哮喘的分期第8頁/共27頁GINA2015：哮喘急性發(fā)作的分級GINA2015.輕中度講話成句，相對于臥位，更喜歡坐位，情緒正常呼吸頻率增加無輔助呼吸肌活動脈搏在100-120bpm氧飽和度90-95%PEF>50%預測值或更高重度講話成短句，坐著時向前傾，易怒呼吸頻率>30次/min可有輔助呼吸肌活動脈搏高于120bpm氧飽和度小于90%PEF不高于50%預測值危及生命嗜睡，意識模糊或寂靜胸第9頁/共27頁兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）中華兒科雜志20163（54）：167-179第10頁/共27頁兒童哮喘急性發(fā)作的治療藥物1.GINA20152.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志.2008;46(10):745-753吸入糖皮質(zhì)激素長效β2受體激動劑（LABA）白三烯受體拮抗劑口服糖皮質(zhì)激素控制藥物：通過抗炎控制哮喘緩解藥物：解除支氣管痙攣，緩解癥狀速效吸入β2受體激動劑吸入性抗膽堿能藥物短效茶堿+有效治療哮喘急性發(fā)作第11頁/共27頁細胞外細胞質(zhì)皮質(zhì)類固醇延遲反應（基因/經(jīng)典途徑）快速反應（非基因/非經(jīng)典途徑）蛋白質(zhì)合成ECmGRHsp90DcGRmRNADNAABLBDDBDLBDDBDRENF-κBAP-1細胞核G.Horvathetal.EurRespirJ2006;27:172–187.糖皮質(zhì)激素的抗炎作用機制——經(jīng)典途經(jīng)、非經(jīng)典途徑第12頁/共27頁高劑量激素才可啟動非經(jīng)典途徑，快速起效兩種糖皮質(zhì)激素受體特性比較與胞內(nèi)受體啟動的經(jīng)典途徑比較，通過膜受體啟動的非經(jīng)典途徑，能快速起效1膜受體的數(shù)量和結(jié)合力均小于胞內(nèi)受體，高劑量激素才可能啟動非經(jīng)典途徑21.劉曉鳴等.國外醫(yī)學兒科學分冊.2004;31(4)：221-223.2.ButtgereitFetal.Steroids.2002;67:529-534.第13頁/共27頁ICS劑量加倍，臨床治療獲益增加1.GINA20152.KellyHW.JAllergyClinImmunol.2011Aug;128(2)278-281.H.WilliamKelly博士2011年發(fā)表在JAllergyClinImmunol的一篇文章中明確指出，4倍低劑量ICS可以增加哮喘治療的臨床獲益。GINA2015：4倍低劑量布地奈德=布地奈德2mg，因此，應霧化吸入布地奈德混懸液2mg/天，以增加臨床獲益。NO！*5歲及以下兒童第14頁/共27頁兒童哮喘急性發(fā)作治療：1mg/次布地奈德混懸液優(yōu)于0.5mg/次一項隨機對照研究納入90例哮喘急性發(fā)作患兒，隨機分為兩組，高劑量組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上霧化吸入1mg/次布地奈德混懸液，低劑量組吸入0.5mg/次。主要終點為患兒治療4h后的哮喘癥狀評分。高劑量組用藥治療后4h的哮喘癥狀評分改善顯著優(yōu)于低劑量組。哮喘癥狀評分的改變值P<0.01吳瑩等.當代醫(yī)學.2015;21(15)143-144.第15頁/共27頁布地奈德治療中度哮喘急性發(fā)作，7天的臨床效果優(yōu)于3天納入40例5歲及以下因中度哮喘急性發(fā)作住院的患兒，隨機分為兩組：強的松龍組（n=20）和吸入布地奈德混懸液組（n=20），主要終點為住院期間的修正肺指數(shù)得分，同時比較治療期間SABA的使用情況。結(jié)果表明，布地奈德組治療7天的SABA使用量少于治療3天。SABA使用量（次）D3D7D1D2D5D4D6布地奈德組（n=20）強的松龍（n=20）YanagidaNetal.WorldAllergyOrganJ.2015May5;8(1)14.第16頁/共27頁共識推薦：高劑量布地奈德治療哮喘急性發(fā)作須持續(xù)6-9天申昆玲等.臨床兒科雜志.2014.32(6):504-511.D1布地奈德1mg/次D2-3布地奈德1mg/次D3-51mg/次，維持該劑量治療總治療天數(shù)：6-9天第17頁/共27頁兒童吸入藥物肺部沉積率較低6004002000200400600Flow(ml/second)AdultChildInfantAirentrainmentInspirationExpirationTiTtotProportionofnebuliseroutputinspiredperbreathTotalnebuliseroutputduringasinglerespiratorycycle兒童的年齡越小，潮氣量和吸氣流速越低，肺部沉積的絕對藥量也越少CollisGGetal.Lancet.1990Aug11;336(8711):341-3.第18頁/共27頁兒童哮喘急性發(fā)作治療需要更高劑量ICS兒童喉部較狹小，藥霧更易在咽喉部滯留，年齡越小潮氣量和吸氣流速越低，肺部沉積的絕對藥量也越少；同時，絕大多數(shù)吸入藥物的代謝率均為兒童快于成人，因此兒童對ICS的清除率也高于成人。申昆玲等.臨床兒科雜志.2014.32(6):504-511.第19頁/共27頁哮喘急性發(fā)作的治療：ICS聯(lián)合SABA快速緩解癥狀1.中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.中華兒科雜志.2008;46(10):745-753.2.申昆玲等.臨床兒科雜志.2014;32(6):504-511.輕度哮喘急性發(fā)作：吸入速效β2RA；聯(lián)用霧化吸入高劑量布地奈德混懸液（1mg）作為起始治療。中度哮喘急性發(fā)作：吸入速效支氣管舒張劑作為第1小時起始治療，同時聯(lián)用高劑量、短時間間隔霧化吸入布地奈德能與吸入速效支氣管舒張劑發(fā)揮協(xié)同作用。重度哮喘急性發(fā)作：吸入速效支氣管舒張劑作為第1小時起始治療，同時聯(lián)用高劑量、短時間間隔霧化吸入布地奈德能與吸入速效支氣管舒張劑發(fā)揮協(xié)同作用。危重度哮喘急性發(fā)作：必須起始治療時即盡早使用全身用糖皮質(zhì)激素。第1小時起始治療后根據(jù)癥狀緩解情況，可霧化吸入布地奈德。第20頁/共27頁兒童哮喘急性發(fā)作：為什么指南都推薦ICS聯(lián)合SABA的方案呢？第21頁/共27頁兒童哮喘急性發(fā)作的危害兒童哮喘急性發(fā)作的治療ICS聯(lián)合SABA協(xié)同作用目錄第22頁/共27頁ICS與SABA協(xié)同作用，具有抗炎解痙作用促進氣道細胞膜上2受體合成1

緩解支氣管痙攣加強激素受體敏感性1速效2受體激動劑高劑量吸入激素舒張氣道平滑肌抑制氣道高反應性非基因作用2減少局部微血管滲漏3

控制氣道非特異性炎癥3抗炎解痙1.BarnesPJ.EurRespirJ.2002Jan;19(1):182-91.2.StellatoC.ProcAmThoracSoc.2004;1(3):255-63.3.BousquetJetal.AmJRespirCritCareMed.2000May;161(5):1720-45.第23頁/共27頁在布地奈德的基礎(chǔ)上加用特布他林，可以增加肺功能的改善在布地奈德霧化吸入的基礎(chǔ)上，間歇使用特布他林對靜息肺功能的作用靜息時的肺功能（%預估值）基線及治療前吸入特布他林32.5μg15分鐘后一項自身對照研究，選擇14例運動性哮喘兒童為研究對象，每天吸入布地奈德2次/日，在第1天，第1周時和第4周時分別臨時吸入特布他林32.5μg，觀察基線、治療前后PEF等肺功能的變化。HenriksenJMetal.AmRevRespirDis.1983Dec;128(6)993-7.研究結(jié)果表明，經(jīng)布地奈德治療1周后，PEF、FEV1、FEF25-75分別升高16%(p<0.02)、19%(P<0.001)和28%(P<0.001)。4周后呈進一步且顯著的升高。特