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文檔簡介

科室病歷自查[復(fù)制]1.病案

號：_________

科

室：_________

住院醫(yī)師：_________

[填空題]*2.病案首頁問題[多選題]□首頁填寫不全□首頁主診斷選擇錯誤□手術(shù)及操作的填寫不全□其他_________________3.入院記錄問題[多選題]□入院記錄主訴不準確□現(xiàn)病史與主訴不符□體格檢查陽性體征未記錄或前后不一致□初步診斷錯誤□其他_________________4.首次病程問題[多選題]□首程病例特點未歸納提煉□鑒別診斷無針對性□首程診療計劃不詳細□其他_________________5.病程中一般問題[多選題]□三級醫(yī)師查房未按時記錄；不能體現(xiàn)不同級別醫(yī)師查房水平。上級醫(yī)師查房無建設(shè)性意見□異常結(jié)果只是羅列未分析□使用藥物治療病程中無記錄無分析□病程中無補充診斷或修正診斷□危急值未單獨記錄□其他_________________6.會診及輸血方面的問題[多選題]□會診記錄單無上級醫(yī)師簽字□會診后未在病程中記錄□無輸血記錄□輸血前無輸血前五項、肝功能、血型檢查結(jié)果□其他_________________7.病程中危重病人方面可能問題[多選題]□無病危通知書□無搶救記錄□搶救記錄不按格式記錄□疑難、危重病例討論記錄無個性化討論及分析□其他_________________8.手術(shù)部分可能存在的問題[多選題]□術(shù)前討論記錄無個性化討論及分析□無術(shù)前小結(jié)□術(shù)前小結(jié)未按要求記錄□術(shù)后首程未及時記錄□術(shù)后首程非術(shù)者記錄□術(shù)后首程內(nèi)容不具體□手術(shù)記錄未在24小時內(nèi)完成□無CHA手術(shù)風險評估表□各種同意書、申請單填寫不全□其他_________________9.醫(yī)患談話方面可能存在問題[多選題]□醫(yī)患談話記錄無患者對醫(yī)護工作的意見□病情變化時無醫(yī)患談話記錄□無替代治療方案告知□其他_________________10.其他問題[多選題]□診療思路混亂□診斷不規(guī)范□醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范□簽字不及時□復(fù)制□其他_________________11.出院記錄可能存在問題[多選題]□診療經(jīng)過過于簡單，或大篇幅復(fù)制□出院時患者情況描述過于簡單□出院醫(yī)囑不詳細□其他_________________12.是否合理用藥[單選題]○是○否○不合理用藥理由_________________13.是否過度檢查[單選題]○是○否○過度檢查理由_________________14.該病歷最終打分[填空題]*_________________________________15.是否典型病例[單選題]*○典型不

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