傳染病學(xué)教學(xué)課件：敗血癥

2015.11.241第五章細(xì)菌感染性疾病第十六節(jié)敗血癥病例1：男，60歲，咳嗽、咳痰伴發(fā)熱、呼吸困難一周入院；既往腦外傷、腦梗、肺部感染史。查體:T38,R30,P120.意識(shí)淡漠，吸氧下唇輕度發(fā)紺，兩肺干濕羅音，心率120，腹部（-）NS檢查不配合。第一階段：重癥肺炎；呼吸衰竭轉(zhuǎn)ICU上呼吸機(jī)、抗炎支持，病情稍穩(wěn)定，2周后轉(zhuǎn)回；第二階段：轉(zhuǎn)回時(shí)T38.5，持續(xù)發(fā)熱，多種抗生素?zé)o效，血壓下降，下一步診治？2015.11.242病例1：1、血管活性藥物；2、各種培養(yǎng)：痰、血、導(dǎo)管、插管、大小便等；3、檢查可能導(dǎo)致感染（發(fā)熱）的原因；4、繼續(xù)抗感染治療。2015.11.243病例1：1、血培養(yǎng)報(bào)告:白色念珠菌；2、停用抗生素，伏立康唑靜脈注射0.4Q12H首劑以后0.2Q12H;3、2-3天后T下降，血壓穩(wěn)定，病情好轉(zhuǎn)。4、診斷：白色念珠菌敗血癥。2015.11.244病例2：1、患者王某，男性，43歲，離婚。2、“發(fā)熱10余天，畏寒、寒戰(zhàn)3小時(shí)?！?014-11-10收住。10余天前出現(xiàn)發(fā)熱，最高40℃，伴輕微咳嗽，咳少量白色粘痰，伴頭暈，惡心，嘔吐，3小時(shí)前出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，遂至我院急診，擬“肺部感染”收住入院。

2015.11.2453、既往體質(zhì)良好。吸煙、飲酒嗜好。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病、肝病、腎病及肺病史。無(wú)傳染病史。未曾接種預(yù)防疫苗。無(wú)藥物及食物等過(guò)敏史。無(wú)手術(shù)史。無(wú)外傷史。無(wú)輸血史。無(wú)長(zhǎng)期用藥史。無(wú)服用成癮藥物。2015.11.2464、查體：T38℃，P124次/分，BP108/62mmHg，R20次/分。神志清，

精神軟，兩肺聞及少量濕性啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未及明顯雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛。四肢肌力V級(jí)，病理征（-）。

2015.11.2475、輔助檢查：

2014.11.10血常規(guī)：白細(xì)胞8.3*10^9/L，中性粒細(xì)胞

89.6%；血小板計(jì)數(shù)

37*10^9/L。血生化：總膽紅素

29.6μmol/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶

58U/L；尿素

6.58mmol/L；鉀

3.1mmol/L；鈉

124mmol/L，；氯

90mmol/L；鈣

1.96mmol/L；2015.11.248葡萄糖

1.96

mmol/L；膽堿酯酶

5841

U/L；降鈣素原

1.45

mg/ml；超敏C反應(yīng)蛋白

271.8mg/L。6.胸部CT：兩肺散在異常密度影，考慮感染性病變可能大，建議治療后復(fù)查，右肺上葉肺氣囊。2015.11.249初步診斷1.肺部感染

2.電解質(zhì)代謝紊亂（低鉀血癥

低鈉血癥

低氯血癥

低鈣血癥）

3.肝功能不全

4.血小板減少癥

2015.11.2410診療經(jīng)過(guò)：予左氧氟沙星針0.4靜滴qd聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦針4.5靜滴q8h抗感染，沐舒坦針祛痰，補(bǔ)液等。2015.11.2411

搶救記錄2014-11-1110:10時(shí)間：2014-11-10

22：30--2014-11-11

8：00入院后血壓逐漸下降，血壓最低77/50mmHg左右，少尿，出汗明顯，考慮感染性休克，低容量狀態(tài)，予抗感染、加快補(bǔ)液，加用去甲腎上腺素針，血壓仍低，考慮腎上腺皮質(zhì)功能不全可能，予氫化可的松針150mg靜滴以改善全身炎癥反應(yīng)和低血壓，據(jù)凝血功能檢查及血小板進(jìn)行性下降，考慮繼發(fā)DIC，予輸新鮮冰凍血漿370ml，血壓漸漸回升，目前Bp100/65mmHg左右，入院后尿量約850ml。2015.11.24122014-11-1114:40血?dú)夥治觯核釅A度：7.48↑；二氧化碳分壓：33↓mmHg；氧分壓：72↓mmHg；鉀：3.0↓mmol/L；鈉：124↓mmol/L；氯：98↓mmol/L；離子鈣(Ca++)：0.90↓mmol/L；凝血功能常規(guī)：凝血酶原時(shí)間：16.2↑s；國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值：1.37↑；活化部分凝血活酶時(shí)間：52.9↑s；纖維蛋白原：4.67↑g/L；D-二聚體：3.21↑mg/L；纖維蛋白降解產(chǎn)物：9.98↑mg/L；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：5.1*10^9/L；中性粒細(xì)胞百分率：89.7↑%；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：3.41↓*10^12/L；血紅蛋白：116↓g/L；血小板計(jì)數(shù)：24↓*10^9/L；2015.11.24132014-11-1114:40降鈣素原測(cè)定：5.93↑ng/ml；超敏C反應(yīng)蛋白：166.8↑mg/L；葡萄糖（空腹）：8.15↑mmol/L；總膽紅素：25.9↑μmol/L；直接膽紅素：18.7↑μmol/L；總蛋白：45.2↓g/L；白蛋白：24.0↓g/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶：45U/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶：45↑U/L；谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：66↑U/L；輸血前三項(xiàng)(自費(fèi))+兩對(duì)半定性：“小三陽(yáng)”抗HCV抗體：*陽(yáng)性*；總膽固醇：1.62↓mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇：0.22↓mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇※：0.83↓mmol/L；2015.11.2414討論1.診斷？2.處理原則？2015.11.2415

2014-11-1308:58危急值報(bào)告細(xì)菌室血培養(yǎng)危機(jī)值報(bào)告：革蘭陽(yáng)性球菌陽(yáng)性。2015.11.24162014-11-1415:12訴有少許咳嗽咳痰，無(wú)呼吸困難，無(wú)惡心嘔吐，15時(shí)許出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)不適，體溫升高，39-40。痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏

未培養(yǎng)出嗜血桿菌(2014-11-14)；痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏

正常菌群生長(zhǎng)(2014-11-14)；血培養(yǎng)（需氧）+藥敏

金黃色葡萄球菌4+(2014-11-14)：環(huán)丙沙星：＞=8（R）；萬(wàn)古霉素：（S）；MRSA：+。入院近兩天反復(fù)畏寒、寒戰(zhàn)、高熱，結(jié)合血培養(yǎng)“金黃色葡萄球菌4+；MRSA：+”，昨日已改哌拉西林他唑巴坦針4.5ivgttq6h聯(lián)合萬(wàn)古霉素針0.5ivgttq6h抗感染。2015.11.2417診斷：1.重癥肺炎2.金黃色葡萄球菌敗血癥3.感染性休克4.電解質(zhì)代謝紊亂（低鉀血癥低鈉血癥低氯血癥低鈣血癥）5.肝功能不全6.彌散性血管內(nèi)凝血？2015.11.2418金黃色葡萄球菌肺炎，占成人肺炎2～3%，幼兒、老年體弱及手術(shù)后者發(fā)病率較高，病死率為30%～40%。造成死亡的部分原因是大多數(shù)病人伴有嚴(yán)重的合并癥。有些成年人本來(lái)很健康，但在流感后得了這種肺炎。病情發(fā)展快。最后導(dǎo)致死亡，抗生素療效慢?；謴?fù)期長(zhǎng)。臨床上分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類(lèi)。2015.11.24192015.11.2420授課目的和要求掌握敗血癥的定義、臨床表現(xiàn)；熟悉敗血癥的診斷依據(jù)及病原治療；了解敗血癥的病原學(xué)、鑒別診斷及預(yù)防措施。2015.11.2421歷史回顧:早在公元前2735年，我們的祖先就有關(guān)于熱病的著作問(wèn)世。

2015.11.2422定義敗血癥（septicemia）指病原微生物侵入血液循環(huán)并生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生大量毒素和代謝產(chǎn)物引起嚴(yán)重毒血癥狀的全身感染綜合征，是一種嚴(yán)重的全身感染；臨床出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛及肝脾腫大，感染性休克（40%為G－），遷徙性病灶（金葡菌）。2015.11.2423菌血癥（bacteremia）指細(xì)菌在血流中短暫出現(xiàn)的現(xiàn)象，一般無(wú)明顯毒血癥狀；復(fù)數(shù)菌敗血癥在同一血培養(yǎng)或72h內(nèi)從同一個(gè)病人不同血培養(yǎng)標(biāo)本檢出二個(gè)或二個(gè)以上的致病菌。2015.11.2424全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）--指人體對(duì)各種損害因素所引起的全身性炎癥反應(yīng)。包含有感染性和非感染性兩類(lèi)。感染性:敗血癥；非感染性:急性胰腺炎、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、缺O(jiān)2。

2015.11.2425全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）臨床上符合以下兩條或兩條以上者：①體溫>38℃或<36℃；②心率>90次/分；③呼吸>20次/分或PaCO2<4.3kPa（32mmHg）；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或未成熟細(xì)胞>10％。2015.11.2426細(xì)菌栓子隨血流栓塞可出現(xiàn)遷徙性炎癥，全身多處膿腫形成稱為膿毒血癥，感染性休克或一個(gè)以上器官功能衰竭稱為嚴(yán)重?cái)⊙Y。2015.11.24272015.11.2428病原學(xué)（ETIOLOGY）

一、革蘭陽(yáng)性球菌

(1)葡萄球菌

金葡菌：最常見(jiàn),MRSA、耐凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS)

表葡菌：多見(jiàn)于院內(nèi)感染敗血癥。

2015.11.2429A.S.aureusunderlightmicroscopy,gramstainingB.S.aureusunderelectronmicroscopy.2015.11.2430(2)鏈球菌

肺炎鏈球菌：見(jiàn)于免疫缺陷者、老人和嬰幼兒；B組溶血鏈球菌：?？梢鹦律鷥簲⊙Y；(3)耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)、腸球菌所致敗血癥比例逐年增加。肺炎鏈球菌2015.11.2431病原學(xué)（ETIOLOGY）二、革蘭陰性細(xì)菌（1）大腸埃希菌：最常見(jiàn)；（2）銅綠假單胞菌：院內(nèi)感染敗血癥常見(jiàn)致病菌；（3）肺炎克雷伯桿菌；（4）其他：陰溝腸桿菌、不動(dòng)桿菌（鮑曼不動(dòng)）、產(chǎn)堿桿菌等。ESBL產(chǎn)超廣譜B內(nèi)酰胺酶--肺炎克雷伯桿菌MDR多重耐藥--銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣桿菌、陰溝腸桿菌、鮑曼不動(dòng)有增多趨勢(shì)。PDR泛耐藥XDR極端耐藥2015.11.24322015.11.2433大腸桿菌綠膿桿菌

近年來(lái)，肺炎克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿菌、假單胞菌屬、不動(dòng)桿菌屬及產(chǎn)堿桿菌有增多趨勢(shì)。2015.11.2434三、厭氧菌占5％～7%（1）脆弱類(lèi)桿菌：最常見(jiàn)；（2）梭狀芽胞桿菌；（3）消化鏈狀菌。

2015.11.2435四、真菌（1）白色念珠菌：最多見(jiàn)；（2）曲霉菌；（3）隱球菌。

白色念珠菌2015.11.2436五、其他條件致病菌

單核細(xì)胞增多性李斯特菌、聚團(tuán)腸桿菌、腐生葡萄球菌；分枝桿菌

可發(fā)生于免疫缺陷者如艾滋病人，長(zhǎng)期留置靜脈導(dǎo)管的惡性腫瘤病人。血培養(yǎng)排名前10位的臨床致病菌細(xì)菌名稱正確污染率不確定金葡87.26.46.4大腸埃希菌99.30.00.7凝固酶陰性葡萄球菌12.481.95.8肺克100.00.00.0腸球菌69.916.114.0綠膿96.41.81.8肺鏈100.00.00.0白念90.00.010.0草綠鏈38.049.312.7陰溝100.00.00.02015.11.24372015.11.2438ThecompositionratesofpathogensinvolvedMicroorganismsPercentage,%Gram-positive>40Gram-negative35～40

Anaerobe5～7Fungus7～10Others<5病原學(xué)

ETIOLOGY

2015.11.2439病原學(xué)ETIOLOGY病原菌因下列如：年齡、性別、感染部位、基礎(chǔ)疾病、院內(nèi)或社區(qū)、機(jī)體免疫力不同而不同。2015.11.2440致病菌的變遷

時(shí)期變化抗生素問(wèn)世前

G+占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)（>85%）

70年代以前

G+逐漸減少

70-80年代

G-占主要

自80年代以來(lái)

G+漸上升又超過(guò)G-

2015.11.2441發(fā)病機(jī)制（PATHOGENESIS）1.致病菌入侵途徑；2.人體的防御免疫；3.病原菌的致病力。2015.11.24421.入侵途徑革蘭陰性桿菌:膽道、腸道或泌尿生殖道炎癥銅綠假單胞菌:尿路、呼吸道及皮膚創(chuàng)面感染；金葡菌:皮膚化膿性炎癥、燒傷創(chuàng)面感染、肺炎、中耳炎、口咽部炎癥及女性生殖道炎癥；厭氧菌:腸道、腹腔及女性生殖道炎癥；真菌:口腔、腸道及呼吸道感染。2015.11.24432.人體的防御功能

各種原因所致的機(jī)體防御免疫功能缺陷是敗血癥最重要誘因：①中性粒細(xì)胞減少、缺乏；②腎上腺皮質(zhì)激素、廣譜抗生素、放療、細(xì)胞毒類(lèi)藥物、大手術(shù)；③各種導(dǎo)管、插管；④?chē)?yán)重的基礎(chǔ)疾病：肝硬化、糖尿病、尿毒癥等。2015.11.24443.病原菌的致病力

細(xì)菌毒力和數(shù)量金葡菌—酶、外毒素；革蘭陰性桿菌—內(nèi)毒素；銅綠假單胞菌－酶、外毒素；肺炎鏈球菌—莢膜、毒素、酶。2015.11.2445血漿凝固酶（coagulase）：大多數(shù)致病性金黃色葡萄球菌能產(chǎn)生一種血漿凝固酶（游離血漿凝固酶），能加速人或兔血漿的凝固，保護(hù)病原菌不被吞噬或免受抗體等的作用。金黃色葡萄球菌還產(chǎn)生第二種血漿凝固酶（凝聚因子），結(jié)合在菌細(xì)胞上，在血漿中將球菌凝集成堆，無(wú)需血漿激活因子，而是直接作用于敏感的纖維蛋白原。在抗吞噬作用方面，凝聚因子比游離血漿凝固酶更為重要。有兩大類(lèi)：一是在體外產(chǎn)生并引起食物中毒的外毒素。它們所致的疾病不是傳染過(guò)程，而是由于食入含有這類(lèi)毒素的食物引起的中毒過(guò)程。

主要有肉毒桿菌產(chǎn)生的肉毒毒素和金黃色葡萄球菌產(chǎn)生的腸毒素。

另一類(lèi)是在體內(nèi)產(chǎn)生并引起致病作用的毒素。這類(lèi)毒素有的作用于全身，如白喉?xiàng)U菌產(chǎn)生的白喉毒素、破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生的破傷風(fēng)痙攣毒素、乙型溶血型鏈球菌產(chǎn)生的紅疹毒素；有的作用于局部，如霍亂弧菌腸毒素等。外毒素（exotoxin）細(xì)菌在生長(zhǎng)過(guò)程中由細(xì)胞內(nèi)分泌到細(xì)胞外的毒性物質(zhì)。大多是革蘭氏陽(yáng)性菌。2015.11.24462015.11.2447內(nèi)毒素是G-菌細(xì)胞壁外膜上的脂多糖(LPS)成分，是G-菌的主要致病成分之一。內(nèi)毒素可引起內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和屏障功能的改變，導(dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和膿毒癥發(fā)生，嚴(yán)重者可導(dǎo)致多器官功能衰竭(MOF)甚至死亡?？咕幬镌谥委烥-菌感染時(shí)由于殺/抑菌作用會(huì)誘導(dǎo)大量?jī)?nèi)毒素釋放，增加了疾病治療的難度。2015.11.2448病理改變（PATHOLOGY）毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷造成皮膚粘膜瘀點(diǎn)、皮疹；單核－吞噬細(xì)胞增生活躍：肝脾腫大；組織和臟器細(xì)胞腫脹、變性、壞死；遷徙性膿腫多見(jiàn)于肺、肝、腎、骨、皮下組織等處。49葡萄球菌肺炎多急驟起病，高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，痰膿性，可早期出現(xiàn)循環(huán)衰竭。X線表現(xiàn)為壞死性肺炎，如肺膿腫、肺氣囊腫和膿胸。2015.11.2450金黃色葡萄球菌肺炎2015.11.242015.11.2451臨床表現(xiàn)1.共同表現(xiàn)；2.不同致病菌敗血癥特點(diǎn)。2015.11.2452一、共同臨床表現(xiàn)

毒血癥癥狀皮疹關(guān)節(jié)癥狀肝脾腫大遷徙性損害原發(fā)感染灶2015.11.24531.毒血癥癥狀突起畏寒、高熱，常有寒戰(zhàn)，呈弛張熱或稽留熱型；全身肌肉酸痛或臥床不起，常有消化道癥狀；頭痛、譫妄、昏睡甚至昏迷等神經(jīng)癥狀。

2015.11.2454RemittentFever弛張熱又稱敗血癥熱型。是指體溫持續(xù)在39度以上，波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍超過(guò)2度，但都在正常水平以上。常見(jiàn)于敗血癥，風(fēng)濕熱，重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等?；魺幔后w溫恒定在39~40度以上高水平，數(shù)天或數(shù)周。24小時(shí)波動(dòng)范圍不大于1度.常見(jiàn)于大葉性肺炎，斑疹傷寒及傷寒高熱。2015.11.2455心動(dòng)過(guò)速和呼吸急促；重癥患者可出現(xiàn)ARDS，休克甚至中毒性腦??；新生兒、年老體弱以及有基礎(chǔ)病者常無(wú)發(fā)熱，甚至低體溫。2015.11.24562.皮疹出血點(diǎn)最常見(jiàn)，全身均可分布，甚至可至足底及甲床;蕁麻疹、猩紅熱樣皮疹及膿皰疹也可發(fā)生。壞死性皮疹2015.11.24573.關(guān)節(jié)癥狀關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腫痛關(guān)節(jié)腔積液2015.11.24584.肝脾腫大一般輕度腫大并發(fā)中毒性肝炎或肝膿腫時(shí)可較明顯2015.11.2459

5.遷徙性損害細(xì)菌性栓子隨血流播散所致，所有器官均可累及以金葡菌及厭氧菌敗血癥常見(jiàn)。2015.11.2460一例因金黃色葡萄球菌敗血癥死亡的兒童心包積膿肝膿腫2015.11.2461金葡菌敗血癥導(dǎo)致二尖瓣化膿2015.11.24626.原發(fā)感染灶大多數(shù)敗血癥有原發(fā)灶，病原菌隨原發(fā)部位不同而不同；確定原發(fā)灶對(duì)選用抗生素具有重要意義。2015.11.2463二、不同致病菌敗血癥特點(diǎn)1.革蘭陽(yáng)性細(xì)菌敗血癥以金葡菌敗血癥為代表，其臨床特點(diǎn)：原發(fā)病灶：皮膚粘膜、肺部化膿性炎癥起病急，原發(fā)病灶出現(xiàn)后一周內(nèi)發(fā)生皮疹形態(tài)多樣化，瘀點(diǎn)最常見(jiàn)，膿胞疹有利診斷。2015.11.24641.革蘭陽(yáng)性細(xì)菌敗血癥（續(xù)）感染性休克少見(jiàn)；關(guān)節(jié)癥狀明顯；易發(fā)生遷徙性病灶，如肺炎、腦膜炎、心內(nèi)膜炎等。2015.11.24652.革蘭陰性桿菌敗血癥

常見(jiàn)致病菌為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌等；慢性病基礎(chǔ)，病前狀況差，女性和老年患者常見(jiàn)；原發(fā)炎癥：膽道、泌尿道、腸道感染、女性生殖道與呼吸道感染。2015.11.24662.革蘭陰性桿菌敗血癥早期出現(xiàn)感染性休克；關(guān)節(jié)痛、皮疹及遷徙病灶較G＋敗血癥少見(jiàn)；部分患者可出現(xiàn)相對(duì)緩脈；間歇熱或弛張熱雙峰熱常見(jiàn)，伴寒戰(zhàn)、大汗。2015.11.2467間歇熱IntermittentFever(septicfever)

體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無(wú)熱期（間歇期）可持續(xù)一天至數(shù)天，如此高熱期與無(wú)熱反復(fù)交替出現(xiàn)。常見(jiàn)于瘧疾，急性腎盂腎炎等。2015.11.24683.厭氧菌敗血癥高膽紅素血癥；易并發(fā)血栓性靜脈炎和遷徙性膿腫或感染；局部或遷徙性病灶有氣體形成，其分泌物有特殊腐臭氣味；嬰幼兒發(fā)生率高。

2015.11.24694.真菌敗血癥近年來(lái)發(fā)生率增高；患者常有免疫受損；一般為重疊感染且常為基礎(chǔ)疾病掩蓋；部分患者尸檢才確診。2015.11.2470播散性白色念珠菌病.

CTscanshowingmultiplehepatosplenicabscessesinapatientwithleukemia白血病2015.11.2471特殊類(lèi)型敗血癥新生兒敗血癥老年人敗血癥燒傷后敗血癥醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥2015.11.2472實(shí)驗(yàn)室檢查L(zhǎng)aboratoryFindings1.血常規(guī)2.病原學(xué)檢查3.其他檢查2015.11.2473血常規(guī)白細(xì)胞增多，一般在(10-30)×109/L，伴有核左移，中性粒細(xì)胞增高且含有中毒顆粒，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失。WBC計(jì)數(shù)正常甚至下降可見(jiàn)于G—敗血癥，但N仍增高。2015.11.2474病原學(xué)檢查

血培養(yǎng)：最重要骨髓培養(yǎng)：陽(yáng)性率較血培養(yǎng)高厭氧菌敗血癥作厭氧培養(yǎng)真菌敗血癥作真菌培養(yǎng)體液培養(yǎng)

L-型細(xì)菌敗血癥作高滲鹽水培養(yǎng)2015.11.2475

要點(diǎn)多次抽血，幼兒＞5ml/次，成人＞10ml/次

藥敏試驗(yàn)用抗生素以前寒戰(zhàn),高熱時(shí)抽血

2015.11.2476Ifthemediabecometurbid渾濁

within3~7daysafterinoculation接種,thenthecultureresultispositive.2015.11.2477其他檢查鱟試驗(yàn)（limuluslysatetest，LLT）可檢測(cè)G—敗血癥中的內(nèi)毒素，但不能鑒別為何種病原菌。是利用鱟細(xì)胞溶解物中的可凝性蛋白，在有內(nèi)毒素存在時(shí)可形成凝膠的原理，測(cè)定各體液中的內(nèi)毒素，陽(yáng)性時(shí)有助于革蘭陰性桿菌敗血癥的診斷；血清PCT測(cè)定出現(xiàn)臟器損害時(shí)，行相關(guān)檢查；有化膿性關(guān)節(jié)炎時(shí)行X-Ray檢查；若疑有心內(nèi)膜炎時(shí)行心臟超聲。2015.11.2478診斷原發(fā)病灶＋臨床感染中毒癥狀＋血培養(yǎng)骨髓培養(yǎng)皮膚感染急性發(fā)熱、寒戰(zhàn)外傷史皮疹腸道感染關(guān)節(jié)炎尿路感染肝脾腫大陽(yáng)性膽道感染遷徙性損害肺部感染白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增多

臨床診斷確診2015.11.2479鑒別診斷DifferentialDiagnosis1.成人Still’s病2.傷寒3.粟粒性肺結(jié)核4.惡性組織細(xì)胞病5.風(fēng)濕熱Still病長(zhǎng)期間隙發(fā)熱一過(guò)性皮疹關(guān)節(jié)炎

咽痛淋巴結(jié)腫大肝脾腫大白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增高查體:T39,R26,P115,

心肺（-）腹部（-）NS（-），

血常規(guī)未見(jiàn)異常。

入院后抗炎，退熱等體溫不退，高熱時(shí)有輕度下肢關(guān)節(jié)疼痛，

肺部CT、血培養(yǎng)、免疫系列、甲狀腺功能、腫瘤系列檢查均陰性。

成人STILL’S病患者女28歲，高熱5天入院（2010年）2015.11.24802015.11.2481治療——病原學(xué)治療抗生素應(yīng)用原則：經(jīng)驗(yàn)治療:降階梯治療、序貫治療；聯(lián)合治療；靜脈給藥、劑量要足夠；應(yīng)選用殺菌劑、療程宜較長(zhǎng)。2015.11.24821.葡萄球菌敗血癥

首選苯唑西林或氯唑西林