腎臟疾病的實驗室檢查

腎臟疾病的實驗室檢查

CBA教學(xué)的目的與要求腎臟功能檢查介紹目錄腎臟疾病實驗室檢查方法簡介2教學(xué)的目的與要求掌握：腎小球濾過率、腎清除率的概念；內(nèi)生肌酐清除率測定、β2－微球蛋白測定、尿濃縮稀釋實驗等具有代表性試驗原理、方法、參考值及臨床意義。熟悉：其他常見腎功能試驗原理、方法、參考值及臨床意義。了解：腎臟結(jié)構(gòu)、腎臟生理功能、腎功能檢查的目的。3腎臟疾病實驗室檢查方法簡介

腎臟具有多種生理功能，一旦出現(xiàn)疾病，將危及生命安全。腎臟疾病實驗室檢測方法主要有：尿液檢驗：簡單、價廉，快速的特點，常用作早期篩選、隨訪。腎活檢病理學(xué)檢查：腎小球、腎小管間質(zhì)疾病重要的組織學(xué)診斷方法。腎功能檢測：為腎臟疾病診斷、治療、預(yù)后評估依據(jù)。4腎功能檢查排泄功能內(nèi)分泌功能1.代謝產(chǎn)物，如尿素、尿酸、肌酐、尿膽紅素等2.過多的水、電解質(zhì)等維持平衡維持水、電解質(zhì)、酸堿及滲透壓平衡1.血管活性物質(zhì)：腎素、前列腺素等2.非血管活性物質(zhì)：1,25-二羥基維生素D35腎功能檢查目的了解腎臟是否有廣泛性損害，判斷腎臟疾病的嚴(yán)重程度，為診斷、治療提供依據(jù)。動態(tài)觀察腎功能變化，以幫助了解病情、確定療效、調(diào)整藥物劑量和評估預(yù)后。6腎功能檢查內(nèi)容腎小球功能檢測（掌握）腎小管功能檢測（掌握）腎小球、腎小管功能檢測（熟悉）腎小管性酸中毒的檢測（了解）腎功能檢測項目的選擇和應(yīng)用（熟悉）7第一節(jié)腎小球功能檢查概述基本概念常用腎小球功能檢查試驗8

腎小球功能檢查概述腎小球的功能主要是濾過，評估濾過功能最重要的參數(shù)是腎小球濾過率，臨床一般采用腎清除率來反映腎小球濾過功能。9基本概念

腎小球濾過率（glomerularfiltrationrate,GFR）：單位時間內(nèi)（min）經(jīng)過腎小球濾出的血漿液體量。（掌握）課外延伸：腎小球濾過率的下降與中風(fēng)：Meta分析，GFR小于60的基線是發(fā)生中風(fēng)的獨立危險因素，在已有腎功能不全的人群中，為減少心血管事件的風(fēng)險等方法的及時和適當(dāng)實施，可以預(yù)防未來中風(fēng)的風(fēng)險。1.是反映腎小球濾過功能的客觀指標(biāo)2.參考值：80~120ml/min10基本概念腎清除率(renalclearancerateC)：指雙腎于單位時間內(nèi)（min）內(nèi)，能將若干毫升血漿中所含的某物質(zhì)全部加以清除。作用：利用清除率可分別測定腎小球濾過率，腎血流量測定、腎小管對各種物質(zhì)的重吸收和分泌作用。11物質(zhì)經(jīng)腎排出的方式分為：1.全部由腎小球濾出，腎小管不吸收、不排泌，如菊粉，可作為腎小球濾過率測定的理想試劑，能完全反映腎小球濾過率（GFR）。2.全部由腎小球濾過，不被腎小管重吸收，很少被腎小管排泌，如肌酐等，可基本代表GFR?；靖拍?2物質(zhì)經(jīng)腎排出的方式分為：3.全部由腎小球濾過后又被腎小管全部吸收，如葡萄糖，可作為腎小管最大吸收率測定。4.除腎小球濾出外，大部分通過腎小管周圍毛細(xì)血管向腎小管分泌后排出，如對氨馬尿酸，可作為腎血流量測定試劑?；靖拍钅澄镔|(zhì)每分鐘在尿中排出的總量(V)清除率(C)=某物質(zhì)在血漿中的濃度(P)13常用腎小球功能檢查試驗血清肌酐的測定內(nèi)生肌酐清除率的測定血尿素的測定血β2-微球蛋白的測定14

血清肌酐的測定血清肌酐（serumcreatinine,Scr）組成：外源性肌酐和內(nèi)源性肌酐排泄途徑和方式：肌酸的代謝產(chǎn)物，主要由腎小球濾過排出體外在外源性肌酐攝入、肌肉活動相對穩(wěn)定的情況下，血中的濃度取決于腎小球濾過能力，當(dāng)腎實質(zhì)受損害，腎小球濾過率降低到臨界點后（GFR下降到正常人的1/3時），血中肌酐濃度就會急劇上升。15血清肌酐的測定測定：采集空腹血液在生化儀上測定。參考值:男性53~106μmol/L女性44~97μmol/L血清肌酐測定的臨床意義⑴評價腎小球濾過功能a.急性腎衰時，血cr明顯升高為器質(zhì)性損害的指標(biāo)b.慢性腎衰時，血cr升高程度與病變嚴(yán)重性一致腎衰代償期：血cr<178μmol/L

16血清肌酐的測定

腎衰失代償期：血Cr>178μmol/L腎衰竭期：血Cr>445μmol/L⑵鑒別腎前性和腎實質(zhì)性少尿a.非腎因素（腎前性），如嚴(yán)重脫水、大量腹水、心衰、肝腎綜合癥，屬于腎血流量減少所引起的少尿，血肌酐上升多不超過200μmol/L。BUN可較快上升，但血Cr不相應(yīng)上升，BUN/Cr>10:1。b.器質(zhì)性腎衰竭，血Cr常超過200μmol/L；BUN與Cr同時增高，BUN/Cr≤10:1。

17血清肌酐的測定⑶其他：老年人、肌肉消瘦者偏低藥物影響18內(nèi)生肌酐清除率的測定內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）原理：肌酐是肌酸的代謝產(chǎn)物，人體血液中肌酐的生成可有內(nèi)、外源性兩種，如在嚴(yán)格控制飲食條件和肌肉活動相對穩(wěn)定的情況下，血肌酐的生成量和尿的排出量較恒定，其變化主要受內(nèi)源性肌酐的影響，絕大部分從腎小球濾過，不被腎小管重吸收，且排泌量很少，故測定腎臟對內(nèi)生肌酐的清除作用，可以評估腎小球的濾過功能。19內(nèi)生肌酐清除率的測定計算公式Ccr=尿肌酐濃度×每分鐘尿量/血肌酐濃度（ml/min）

矯正清除率＝實際清除率×標(biāo)準(zhǔn)體表面積（1.73m2）/患者體表面積（個體差異：腎臟大小不同）參考值成人：80~120ml/min20內(nèi)生肌酐清除率的測定概念

腎臟在單位時間（min）內(nèi)，把若干毫升血液中的內(nèi)生肌酐全部清除出去，稱為內(nèi)生肌酐清除率（Ccr），臨床常用它代替GFR,反映腎小球濾過功能。檢測方法①病人飲食、運動限制；②采集血液、24h尿液；③測定血、尿肌酐濃度及尿量。21內(nèi)生肌酐清除率的測定

Ccr測定的臨床意義：⑴判斷腎小球損害的敏感指標(biāo)：當(dāng)GFR低到正常值的50%，Ccr測定值可低至50ml/min，但由于腎臟有強大的儲備能力，血肌酐、尿素氮測定仍可在正常范圍，故Ccr是較早反映GFR的敏感指標(biāo)。⑵根據(jù)Ccr將腎功能進行分期第1期（腎衰竭代償期）51<Ccr<80ml/min;22內(nèi)生肌酐清除率的測定第2期（腎衰竭失代償期）20<Ccr<50ml/min;第3期（腎衰竭期）10<Ccr<19ml/min;第4期（尿毒癥期或腎衰竭終末期）Ccr<10ml/min;⑶指導(dǎo)治療慢性腎衰竭時：Ccr<30~40ml/min，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入；Ccr<30ml/min，注意選擇利尿劑，氫氯噻嗪等利尿治療無效，不宜使用；Ccr<10ml/min，應(yīng)進行腎替代治療。23血尿素的測定血尿素（BUN）來源蛋白質(zhì)的代謝終產(chǎn)物；血尿素的排泄途徑和方式主要經(jīng)腎小球濾過隨尿排出，約30－40%被腎小管重吸收，腎小管也有少量排泌；用途

臨床采用檢測血尿素的方法，可以粗略地觀察腎小球濾過功能。24血尿素的測定參考值

成人：3.2~7.1mmol/L嬰兒、兒童：1.8~6.5mmol/LBUN的臨床意義

降低：無臨床意義，升高：⑴器質(zhì)性腎功能損害a.各種原因引起的慢性腎衰竭；b.急性腎衰竭，GFR下降至50%時BUN才升高

25血尿素的測定

⑵分期：因為慢性腎衰竭病人，BUN隨病情加重而增高7.2<BUN<9.0mmol/L，代償期9.0<BUN<20.0mmol/L，失代償期BUN>20.0mmol/L，衰竭期⑶腎前性少尿：BUN升高，但Cr升高不明顯，BUN/Cr>10:1,稱為腎前性氮質(zhì)血癥。⑷腎衰竭透析充分性的指標(biāo)26血β2-微球蛋白的測定原理

有核細(xì)胞產(chǎn)生的小分子球蛋白，正常人血中?2-微球蛋白(?2-MG)濃度很低，可自由通過腎小球，然后在近端小管內(nèi)幾乎全部被重吸收.并在腎小管上皮細(xì)胞中分解.采集血液，直接在生化儀上測定。參考值

1.0~2.0mg/L，平均約1.5mg/L27血β2-微球蛋白的測定臨床意義⑴評價腎小球功能：在評估腎小球濾過功能上，比血肌酐靈敏度更高，這項試驗正逐步被更多的醫(yī)院采用。⑵體內(nèi)有炎癥或腫瘤時增高。28第二節(jié)腎小管功能試驗遠(yuǎn)端腎小管實驗近端腎小管實驗晝夜尿比密測定尿滲量測定尿?2-M測定尿NAG測定簡介腎小管最大葡萄糖吸收實驗29遠(yuǎn)端腎單位功能試驗晝夜尿比密試驗（莫氏試驗）原理

腎濃縮和稀釋功能主要在腎遠(yuǎn)端小管和集合管進行，是通過原尿中水的重吸收作用來達到對體內(nèi)外水分平衡的調(diào)節(jié)而實現(xiàn)其濃縮稀釋功能。此實驗通過觀察病人尿量和比密兩個指標(biāo)，來判斷遠(yuǎn)端腎小管和集合管功能的濃縮功能，是較敏感指標(biāo)30遠(yuǎn)端腎單位功能試驗檢測方法

⑴標(biāo)本采集：患者保持日常飲食和活動，晨8時排空尿液，晝尿為從晨8時每2小時收集尿液一次，至晚8時共6次，夜尿為晚8時至次日晨8時尿，收集一次。⑵分別測定其尿量和比密。參考值24小時尿量為1000~2000ml；12小時夜尿量不應(yīng)超過750ml；晝尿量與夜尿量之比為3~4：1；最高尿比密>1.018尿液最高比密與最低比密之差不應(yīng)少于0.00931遠(yuǎn)端腎單位功能試驗臨床意義判斷腎臟濃縮功能

⑴少尿加高比密見于血容量不足引起的腎前性少尿；⑵多尿（>2500ml/24h），低比密尿，夜尿增多，或比密固定在1.010，表明腎小管濃縮功能差。32遠(yuǎn)端腎單位功能試驗?zāi)驖B量（urineosmol,Uosm）測定

尿滲量指尿液中具有滲透活性的全部溶質(zhì)微粒總數(shù)量，與顆粒大小及所帶電荷無關(guān)，反應(yīng)溶質(zhì)和水的相對排除速度，是評價腎臟濃縮功能較好的指標(biāo)。檢測方法⑴標(biāo)本采集采血：空腹血2-3ml，不抗凝或肝素粉劑抗凝尿液：晚飯后禁飲8小時，取新鮮晨尿，不加防腐劑33遠(yuǎn)端腎單位功能試驗⑵測定：用冰點滲透壓計分別測定血漿和尿液的滲量。參考值正常人禁飲后尿滲量為600~1000mOsm/kgH2O平均為800mOsm/kgH2O尿/血漿滲量比值為3~4.5：1臨床意義⑴判斷：腎濃縮功能⑵鑒別：一次性尿滲量檢測用于鑒別腎前性和腎性少尿急性少尿的鑒別診斷指標(biāo)

尿滲量尿比密Urea/Cr

Cr

尿Na腎前性

>500>1.016>10:1<200<20腎性

<350<1.014≤10:1>200>4034近端腎小管功能實驗（重吸收）尿?2-M測定（掌握）尿NAG測定簡介（了解）腎小管最大葡萄糖吸收實驗（了解）35近端腎小管功能實驗（重吸收）概述人體內(nèi)?2-M相當(dāng)穩(wěn)定，能自由通過腎小球濾過，但99.9%由近曲小管以胞飲形式攝取，因此尿中極少。方法⑴標(biāo)本收集：隨機尿⑵測定：免疫學(xué)、化學(xué)方法測定36近端腎小管功能實驗（重吸收）參考值

尿中濃度<0.3mg/L或總量<370μg/24h臨床意義

⑴腎小管炎癥或中毒引起腎小管病變；⑵鑒別上、下尿路感染；37近端腎小管功能實驗（重吸收）尿N-乙酰-?-D–氨基葡萄糖酐酶（?-N-acetyglocosamidase,NAG）概述是一種高分子量的溶酶體酶，正常情況下不能濾過腎小球，但在近端腎小管上皮細(xì)胞中含量特別豐富，當(dāng)腎小管損傷時釋放入尿，是腎小管功能損害最直接、最敏感的指標(biāo)之一。38近端腎小管功能實驗（重吸收）腎小管最大葡萄糖吸收實驗原理葡萄糖從腎小球濾過后，在近曲小管幾乎全部重吸收。當(dāng)血中葡萄糖濃度增加時，原尿中葡萄糖濃度增加,當(dāng)超過近端小管對葡萄糖的最大重吸收極限時，尿中將有葡萄糖排出，檢測方法比較繁瑣，臨床已多不采用。39三、血清尿酸(uricacid,UA)測定來源

外源性：來自食物內(nèi)源性：體內(nèi)核蛋白及核酸中嘌呤代謝的終產(chǎn)物排泄方式

尿酸可全部經(jīng)腎小球濾過，98%又被近曲小管重吸收，在遠(yuǎn)曲小管又被主動分泌，所以血中尿酸濃度受腎小球濾過和腎小管重吸收作用的雙重影響。40血清尿酸(uricacid,UA)測定方法

采集血液，直接在生化儀上測定。參考值

男性：150~416

μmol/L女性：89~357μmol/L41血清尿酸(uricacid,UA)測定臨床意義

降低：見于各種原因所致腎小管重吸收尿酸功能損害

增高：

1.原發(fā)性高尿酸血癥：主要見于原發(fā)性痛風(fēng)，由先天性酶缺乏或功能失調(diào)引起。

2.繼發(fā)性高尿酸血癥慢性腎臟疾病及腎衰竭；白血病和腫瘤；應(yīng)用利尿劑，如噻嗪類；長期禁食和糖尿病42四、腎小管酸中毒診斷試驗（了解）

定義

腎小管酸中毒是由于腎小管分泌氫離子或重吸收碳酸氫根離子的功能減退，而產(chǎn)生的一種慢性酸中毒臨床分型

Ⅰ型：遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒；

Ⅱ型：近端腎小管性酸中毒；

Ⅲ型：近、遠(yuǎn)腎小管均有功能障礙；

Ⅳ型：既有代謝性酸中毒又有高血鉀表現(xiàn)；43腎小管酸中毒診斷試驗（了解）氯化銨負(fù)荷試驗（酸負(fù)荷）：協(xié)助診斷遠(yuǎn)端腎小管酸中毒碳酸氫離子重吸收排泄試驗（堿負(fù)荷）：主要診斷近端腎小管酸中毒44五、腎功能檢測項目的選擇和應(yīng)用腎功能試驗的選擇

1.體檢；2.其他疾?。?.腎病腎功能實驗在腎單位定位功能定位標(biāo)準(zhǔn)檢查法臨床常用方法腎小球濾過功能