醫(yī)學(xué)專題-動脈血?dú)夥治鲋档囊饬x李秀麗

動脈血?dú)夥治?fēnxī)值的意義呼吸(hūxī)內(nèi)一李秀麗第一頁，共三十七頁。2023/3/14一、動脈血?dú)夥治鲎饔?/p>

可以判斷(pànduàn)

●呼吸功能衰竭

●酸堿失衡第二頁，共三十七頁。2023/3/142023/3/14(一)判斷呼吸功能(gōngnéng)衰竭

動脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^指標(biāo)，根據(jù)動脈血?dú)夥治隹梢詫⒑粑ソ叻譃棰裥秃廷蛐?。動脈血?dú)庵道锱袛嗪羲ブ饕碢aO2和PaCO2第三頁，共三十七頁。2023/3/14PO2：

PO2是指血漿(xuèjiāng)中物理溶解的O2分子所產(chǎn)生的壓力。

●PaO2正常值80～100mmHg，其正常值隨著年齡增加而下降。

預(yù)計PaO2值（mmHg）＝102－0.33×年齡±10.0

第四頁，共三十七頁。2023/3/14PCO2：血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生(chǎnshēng)

的壓力稱PCO2

正常值:

動脈血35～45mmHg

平均值40mmHg

靜脈血較動脈血高5～7mmHg

第五頁，共三十七頁。2023/3/14標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜(píngjìng)呼吸空氣條件下：

1.Ⅰ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg

PaCO2正?；蛳陆?/p>

2.Ⅱ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg

PaCO2＞50mmHg第六頁，共三十七頁。2023/3/143．吸O2條件下判斷有無呼吸衰竭可見于以下兩種情況

(1)若PaCO2＞50mmHg，PaO2＞60mmHg

可判斷為吸O2條件下Ⅱ型呼吸衰竭

(2)若PaCO2＜50mmHg，PaO2＞

60mmHg

可計算(jìsuàn)氧合指數(shù)，其公式為：

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2＜300mmHg

提示：呼吸衰竭

FiO2（%）=21+氧流量（升/分鐘）×4第七頁，共三十七頁。2023/3/14舉例:鼻導(dǎo)管吸O2流量(liúliàng)2L/min

PaO2:80mmHg

FiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2

=80/0.29＜300mmHg

提示：呼吸衰竭第八頁，共三十七頁。2023/3/14(二)判斷(pànduàn)酸堿失衡

應(yīng)用動脈血?dú)夥治隹蓪λ釅A失衡作出正確的判斷，傳統(tǒng)認(rèn)為有單純性酸堿失衡四型和混合性酸堿失衡四型。

第九頁，共三十七頁。2023/3/141.單純性酸堿失衡

(SimpleAcidBaseDisorders)

常見(chánɡjiàn)有四型:

●呼吸性酸中毒(呼酸)

●呼吸性堿中毒(呼堿)

●代謝性酸中毒(代酸)

●代謝性堿中毒(代堿)第十頁，共三十七頁。2023/3/142.混合型酸堿失衡

(MixedAcidBaseDisorders)

傳統(tǒng)(chuántǒng)認(rèn)為有四型:

●呼酸并代酸

●呼酸并代堿

●呼堿并代酸

●呼堿并代堿第十一頁，共三十七頁。2023/3/14二、常用的考核(kǎohé)酸堿失衡的指標(biāo)

1.pH

指體液內(nèi)氫離子濃度的反對數(shù)即

pH=log1/H+

是反映體液總酸度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素共同影響。

正常值：

動脈血pH7.35～7.45，平均值7.40

靜脈血pH較動脈血低0.03～0.05

pH＜7.35時為酸血癥

pH＞7.45時為堿血癥第十二頁，共三十七頁。2023/3/142.PCO2

PCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一(wéiyī)指標(biāo)

●PCO2＞45mmHg時,為呼酸

代堿的呼吸代償

●PCO2＜35mmHg時,為呼堿

代酸的呼吸代償?shù)谑?，共三十七頁?023/3/143.HCO3-

即實(shí)際碳酸氫鹽(actualbicarbonate,AB）

是指隔絕空氣的血液(xuèyè)標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)條件下所測的血漿HCO3-值

正常值:22～27mmol／L

平均值:24mmol／L

動、靜脈血HCO3-大致相等

它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)

HCO3-＜22mmol/L,可見于代酸或呼堿代償

HCO3-＞27mmol/L,可見于代堿或呼酸代償?shù)谑捻摚踩唔摗?023/3/144.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standardbicarbonate,SB)

在標(biāo)準(zhǔn)條件(tiáojiàn)下（PCO240mmHg、Hb完全飽和、溫度37℃）測得的HCO3-值

它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)

正常值:22～27mmol／L

平均值:24mmol／L

正常情況下AB＝SB

AB↑＞SB↑見于代堿或呼酸代償

AB↓＜SB↓見于代酸或呼堿代償?shù)谑屙摚踩唔摗?023/3/14.陰離子間隙（AG）

AG是按AG=Na+-（HCO3-+Cl-）計算所得。其反映了未測陽離子和未測陰離子之差。AG升高的最常見(chánɡjiàn)原因是體內(nèi)存在過多的陰離子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。這些未測定陰離子在體內(nèi)堆積，必定要取代HCO3-的，使HCO3-下降，稱之為高AG代酸。第十六頁，共三十七頁。2023/3/146.堿剩余(baseexcess，BE)

它是表示血漿堿儲量增加或減少的量

正常范圍±3mmol／L

平均為0

BE正值時表示緩沖(huǎnchōng)堿增加

BE負(fù)值時表示緩沖堿減少或缺失

它是反映酸堿失衡代謝性因素的指標(biāo)

第十七頁，共三十七頁。2023/3/147.PO2●PaO2（動脈血氧分壓）正常值80～100mmHg

●PvO2（靜脈血氧分壓）正常值40mmHg第十八頁，共三十七頁。2023/3/148.血氧飽和度（SO2）

是指血紅蛋白實(shí)際上所結(jié)合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧除得的百分率。

動脈血氧飽和度以SaO2表示

SPO2表示？正常范圍為95％～99％。

SaO2與PaO2間的關(guān)系即是氧離解曲線。SaO2可直接測定所得(suǒdé)，但目前血?dú)夥治鰞x上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得。第十九頁，共三十七頁。2023/3/14三、酸堿失衡(shīhénɡ)的判斷方法

評價血液酸堿平衡狀態(tài)的指標(biāo)較多，PCO2作為判定呼吸性酸堿失衡的指標(biāo)，pH作為血液酸堿度的指標(biāo)，看法是一致的，然而對于判定代謝性酸堿失衡的指標(biāo)尚無一致意見。主張HCO3-或BE作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

但不管使用哪幾項(xiàng)指標(biāo)，其判斷的結(jié)果基本上是一致的。第二十頁，共三十七頁。2023/3/14下面主要(zhǔyào)介紹一下使用pH、PCO2、HCO3-指標(biāo)的判斷方法：

1.首先要核實(shí)實(shí)驗(yàn)結(jié)果是否有誤差

目前，臨床上常用的血?dú)夥治鰞x絕大部分是全自動血?dú)夥治鰞x，其各項(xiàng)參數(shù)值均是有儀器自動打印出來，一般不會出現(xiàn)誤差。第二十一頁，共三十七頁。2023/3/142.分清(fēnqīng)原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化

酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律：

(1)HCO3-、PCO2任何一個變量的原發(fā)

變化均可引起另一個變量的同向

代償變化，即：

●原發(fā)HCO3-升高，

必有代償?shù)腜CO2升高；

●原發(fā)HCO3-下降，

必有代償PCO2下降

●反之亦相同第二十二頁，共三十七頁。2023/3/14酸堿失衡代償(dàichánɡ)必須遵循下述規(guī)律：(2)原發(fā)失衡變化必大于代償變化

根據(jù)上述代償規(guī)律，可以得出以下三個結(jié)論：

①原發(fā)失衡決定了pH值是偏堿抑或

偏酸

②HCO3-和PCO2呈相反變化，必有混

合性酸堿失衡存在

③PCO2和HCO3-明顯異常同時伴pH正

常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡存在第二十三頁，共三十七頁。2023/3/14牢記上述代償規(guī)律和結(jié)論，對于正確判斷酸堿失衡是極重要的。

根據(jù)上述的代償規(guī)律和結(jié)論，一般地說，單純性酸堿失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定的。如果：

●pH＜7.40

提示(tíshì)原發(fā)失衡可能為酸中毒

●pH＞7.40

原發(fā)失衡可能為堿中毒第二十四頁，共三十七頁。2023/3/143.分析單純性和混合性酸堿失衡：

根據(jù)上述代償規(guī)律，一旦HCO3-和PCO2呈相反方向變化(biànhuà)，必定為混合性性酸堿失衡，臨床上常見有以下三種情況。第二十五頁，共三十七頁。2023/3/14(1)PaCO2升高同時伴HCO3-下降，

肯定為呼酸合并代酸

(2)PaCO2下降同時伴HCO3-升高，

肯定為呼堿并代堿

⑶PaCO2和HCO3-明顯異常同時伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡(shīhénɡ)的可能。第二十六頁，共三十七頁。2023/3/14(4)部分混合性酸堿失衡的判斷需要

用單純性酸堿失衡預(yù)計代償公式

在臨床上所見的混合性酸堿失衡，除了上述(shàngshù)三種比較容易診斷，尚有一部分診斷較為困難，即它們可以PCO2與HCO3-同時升高或者同時下降。此時要正確認(rèn)識混合性酸堿失衡的關(guān)鍵是要正確地應(yīng)用酸堿失衡預(yù)計代償公式、AG和潛在HCO3-。第二十七頁，共三十七頁。2023/3/145.結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷

動脈血?dú)夥治鲭m對酸堿失衡的判斷甚為重要，但單憑一張血?dú)夥治鰣蟾鎲巫鞒龅脑\斷(zhěnduàn)，有時難免有錯誤的。為使診斷(zhěnduàn)符合病人的情況，必須結(jié)合臨床、其它檢查及多次動脈血?dú)夥治龅膭討B(tài)觀察。第二十八頁，共三十七頁。2023/3/14四、酸堿失衡舉例(jǔlì)分析第二十九頁，共三十七頁。2023/3/14舉例(jǔlì)一：pH7.28、PaCO275mmHg、

HCO3-34mmol/L、K+4.5mmol/LNa+139mmol/LCl-96mmol/L第三十頁，共三十七頁。2023/3/14判斷方法

PaCO275mmHg＞40mmHg,可能為呼酸；

HCO3-34mmol/L＞24mmol/L,可能為代堿；但pH7.28＜7.40，偏酸性(suānxìnɡ)，提示：可能為呼酸。

結(jié)合病史，若此病人急性氣道阻塞，病程短，此時雖pH7.28偏酸性，但HCO3-34mmol/L＞24mmol/L，超過了急性呼酸代償極限范圍，也應(yīng)考慮急性呼酸并代堿可能。若此病人是COPD，此時按慢性呼酸公式計算，預(yù)計HCO3-在，實(shí)測的HCO3-34mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純慢性呼酸。第三十一頁，共三十七頁。2023/3/14呼酸臨床注意點(diǎn)●對呼酸處理原則是通暢氣道，盡快解除(jiěchú)二氧化碳潴留，隨著PaCO2下降、pH值隨之趨向正常?！裱a(bǔ)充堿性藥物的原則：原則上不需要補(bǔ)充堿性藥物，但pH值＜7.20時，可適當(dāng)補(bǔ)充小蘇打，只要將pH升至7.20以上即可?！癖M快糾正低氧血癥?！褡⒁鈪^(qū)分急、慢性呼酸和慢性呼酸急性加劇。●嚴(yán)防二氧化碳排出后堿中毒，特別是使用機(jī)械通氣治療時不宜通氣量過大，二氧化碳排出過多?！褡⒁飧哐泴π呐K的損害。第三十二頁，共三十七頁。2023/3/14舉例(jǔlì)二：pH7.45、PaCO230mmHg、

HCO3-20mmol/L、K+3.6mmol/LNa+139mmol/LCl-106mmol/L第三十三頁，共三十七頁。2023/3/14判斷方法PaCO230mmHg＜40mmHg,可能為呼堿；

HCO3-20mmol/L＜24mmol/L,可能為代酸；但pH7.45＞7