急性心肌梗死診療

急性心肌梗死診療第一頁，共八十三頁，2022年，8月28日☆ＡＭＩ患者的診斷程序☆ＳＴＥＭＩ一般治療☆再灌注治療溶栓PCI☆藥物治療

☆并發(fā)癥及處理

第二頁，共八十三頁，2022年，8月28日CRP=C-reactiveprotein;LDL-C=low-densitylipoproteincholesterol.LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.單核細胞LDL-C黏附分子巨噬細胞泡沫細胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內(nèi)皮功能受損第三頁，共八十三頁，2022年，8月28日第四頁，共八十三頁，2022年，8月28日ACS主要發(fā)病機理動脈粥樣硬化斑塊--不穩(wěn)定或破裂血栓形成炎癥細胞少量平滑肌細胞激活的巨噬細胞血栓第五頁，共八十三頁，2022年，8月28日The“VulnerablePlaque”Paradigm

（易損斑塊的特征）非易損斑塊纖維組織部分阻塞血流，但不易引起血凝塊及心臟事件。易損斑塊富含脂質(zhì)核、纖維帽薄、邊緣炎癥反應(yīng)明顯，易于破裂。第六頁，共八十三頁，2022年，8月28日ACS的病理生理基礎(chǔ)CK-MBorTroponinTroponinelevatedornotAdaptedfromMichaelDaviesAdaptedfromMichaelDavies

ACS無持續(xù)ST段抬高

ACS伴持續(xù)ST段抬高第七頁，共八十三頁，2022年，8月28日ＡＭＩ患者的診斷程序1缺血性胸痛史:部位：胸骨后或左胸部,可向左上臂、頜部、背部或肩部放散;有時疼痛部位不典型,可在上腹部、頸部、下頜等部位。時間：疼痛常持續(xù)20ｍｉｎ以上,性質(zhì)：通常呈劇烈的壓榨性疼痛或緊迫、燒灼感,常伴有呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐或眩暈等。第八頁，共八十三頁，2022年，8月28日對疑診ＡＭＩ患者的診斷程序2應(yīng)注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型表現(xiàn),女性常表現(xiàn)為不典型胸痛,而老年人更多地表現(xiàn)為呼吸困難。要與急性肺動脈栓塞、急性主動脈夾層、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鑒別。第九頁，共八十三頁，2022年，8月28日對疑診ＡＭＩ患者的診斷程序3心電圖：１．對于所有出現(xiàn)胸部不適（或相當于心絞痛）或提示ＳＴＥＭＩ的其他癥狀的病人，必須在到達急診室后１０分鐘內(nèi)行１２導(dǎo)ＥＣＧ檢查，并給有經(jīng)驗的急診科醫(yī)師判讀。（證據(jù)級別：ⅠＣ）.缺血性胸痛患者心電圖ＳＴ段抬高對診斷ＡＭＩ的特異性為91%,敏感性為46%。

２．如果最初ＥＣＧ不診斷ＳＴＥＭＩ，但病人仍然有癥狀，并且臨床高度懷疑ＳＴＥＭＩ，則要每隔５～１０分鐘連續(xù)進行ＥＣＧ檢查或連續(xù)１２導(dǎo)ＳＴ段監(jiān)測，以檢出可能發(fā)生的ＳＴ段抬高。（證據(jù)級別：ⅠＣ）

３．在下壁ＳＴＥＭＩ的病人中，應(yīng)該采用右側(cè)ＥＣＧ導(dǎo)聯(lián)來篩查提示右室心肌梗死的ＳＴ段抬高。（證據(jù)級別：ⅠＢ）第十頁，共八十三頁，2022年，8月28日對疑診ＡＭＩ患者的診斷程序44對心電圖正?；虺史翘卣餍孕碾妶D改變的患者,應(yīng)在急診科觀察心電監(jiān)護、測定血清心肌標記物濃度二維超聲心動圖檢查在缺血損傷數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運動障礙床旁監(jiān)測應(yīng)一直持續(xù)到獲得一系列血清標記物濃度結(jié)果,最后評估有無缺血或梗死證據(jù),再決定繼續(xù)觀察或入院治療第十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日對疑診ＡＭＩ患者的診斷程序5實驗室檢查

實驗室檢查應(yīng)該作為ＳＴＥＭＩ病人處理的一部分而進行，但不能延誤再灌注治療的實施。（證據(jù)級別：ⅠＣ）心肌損傷的生物學(xué)標志物

１．心肌特異性肌鈣蛋白應(yīng)該被用作評估并存骨骼肌損傷的ＳＴＥＭＩ病人的最佳生物學(xué)標志物。（證據(jù)級別：ⅠＣ）

２．對于１２導(dǎo)ＥＣＧ有ＳＴ段抬高并且有ＳＴＥＭＩ癥狀的病人，應(yīng)該盡快開始再灌注治療，而不要等待生物學(xué)標志物的檢測結(jié)果。（證據(jù)級別：ⅠＣ）

第十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日對疑診ＡＭＩ患者的診斷程序6ＣＫＭＢ和總ＣＫ其診斷標準值至少應(yīng)是正常上限值的2倍。心電圖可診斷ＡＭＩ即可開始緊急處理。心電圖表現(xiàn)不肯定應(yīng)于入院即刻、2～4ｈ、6～9ｈ、12～24ｈ采血以迅速得到心肌標記物結(jié)果。臨床疑有再發(fā)心肌梗死,則應(yīng)連續(xù)測定肌紅蛋白、ＣＫＭＢ及其他心肌標記物,以確定再梗死的診斷和發(fā)生時間。

第十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日對疑診ＡＭＩ患者的診斷程序7體檢：

１．應(yīng)該進行體檢，以幫助診斷和評估是否存在ＳＴＥＭＩ并發(fā)癥及其范圍和部位。（證據(jù)級別：ⅠＣ）２．在進行纖溶治療之前應(yīng)對ＳＴＥＭＩ病人進行簡單和有重點的部分神經(jīng)系統(tǒng)檢查，查找既往卒中或認知功能缺陷的證據(jù)。（證據(jù)級別：ⅠＣ）

第十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日第十五頁，共八十三頁，2022年，8月28日ＡＭＩ的診斷標準

必須至少具備下列三條標準中的兩條：

①缺血性胸痛的臨床病史

;②心電圖的動態(tài)演變

;③心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)改變。

第十六頁，共八十三頁，2022年，8月28日接診流程準備吸氧裝置及除顫儀搬運過床，禁止讓患者自己用力挪動快速建立靜脈通路，保障給藥快速完善各項檢查：心電圖、血常規(guī)、血凝2號、心肌酶、電解質(zhì)、肌鈣蛋白、D二聚體、血糖嚴密監(jiān)測心率、心律、血壓第十七頁，共八十三頁，2022年，8月28日護理一般護理吸氧、急性期臥床休息、心電監(jiān)測、飲食與排泄的管理等疼痛護理嗎啡稀釋后小劑量緩慢靜脈給，有COPD病史或呼吸異常禁用采血的管理于輸液對側(cè)肢體留置采血通路,避免反復(fù)穿刺血管第十八頁，共八十三頁，2022年，8月28日溶栓治療的護理吸氧：2-4L/分持續(xù)吸氧生命體征監(jiān)測：粘貼電極片的注意事項建立2-3條靜脈通路鎮(zhèn)痛：嗎啡、哌替啶、硝酸甘油（疑右室梗死、心動過緩禁用）備好除顫儀完善檢查：血凝二號、血常規(guī)等及時送檢加強心理護理，消除恐懼交代病情，簽定溶栓治療協(xié)議書第十九頁，共八十三頁，2022年，8月28日溶栓治療的護理確定溶栓后盡早給藥溶栓藥物應(yīng)單走一路，保證準時輸入溶栓過程中專人守護，密切觀察心率、心律、血壓、意識變化，注意有無出血傾向及再灌注心律失常發(fā)生注意觀察患者自覺癥狀有無緩解自溶栓開始每半小時復(fù)查全導(dǎo)心電圖，至2h觀察有無藥物過敏反應(yīng)第二十頁，共八十三頁，2022年，8月28日溶栓治療的護理自發(fā)病10小時開始，每2小時復(fù)查心肌酶（從留置針處采血），查看酶峰是否前移觀察患者自覺癥狀是否緩解，有無再發(fā)作繼續(xù)觀察有無出血傾向及心律失常發(fā)生用肝素期間及時復(fù)查血凝Ⅱ號，調(diào)整肝素用量，使APTT維持在正常值1．5-2倍48小時第二十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日ＡＭＩ流行病學(xué)：約50%在發(fā)病后

1ｈ內(nèi)于院外猝死,死因：主要是可救治的致命性心律失常。原因:(1)患者就診延遲;(2)院前轉(zhuǎn)運、入院后診斷和治療準備所需的時間過長,其中以患者就診延遲所耽誤時間最長。時間就是心肌，時間就是生命第二十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日30年來，AMI治療進展和突破:CCU的建立（心電監(jiān)測、除顫、血液動力學(xué)監(jiān)測）;藥物治療進展（-受體阻滯劑、硝酸酯、抗血小板制劑和ACEI）;再灌注治療（溶栓和PTCA）；30天病死率從CCU前期的30％CCU期的15％再灌注時期的5％。

AMI的治療第二十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日ＳＴＥＭＩ一般治療：

1.監(jiān)測

：持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測

,及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血流動力學(xué)異常和低氧血癥。

2.臥床休息

：可降低心肌耗氧量

,減少心肌損害。對血流動力學(xué)穩(wěn)定且無并發(fā)癥的ＡＭＩ患者一般臥床休息

1～

3ｄ

,對病情不穩(wěn)定及高?；颊吲P床時間應(yīng)適當延長。

3.建立靜脈通道

:保持給藥途徑暢通。

4.鎮(zhèn)痛

：硫酸嗎啡（靜脈注射２～４ｍｇ，每５～１５分鐘遞增２～８ｍｇ）是治療ＳＴＥＭＩ相關(guān)疼痛的首選藥物。

第二十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日ＳＴＥＭＩ一般治療：

5.吸氧

：（1）對于動脈血氧飽和度低下（ＳａＯ２＜９０％）的病人，必須給予吸氧治療。（2）對于所有無并發(fā)癥的ＳＴＥＭＩ病人，在最初６小時內(nèi)都可以給予吸氧治療。

第二十五頁，共八十三頁，2022年，8月28日ＳＴＥＭＩ一般治療：6.硝酸甘油

：

（1）當前有缺血性不適癥狀的病人應(yīng)該每５分鐘１次舌下含服硝酸甘油（０．４

ｍｇ）治療，總量可達３次，此后應(yīng)該評估病人是否需要靜脈滴注硝酸甘油治療。（2）可采用靜脈滴注硝酸甘油來緩解當前的缺血性不適癥狀、控制高血壓或治療肺充血。收縮壓低于９０ｍｍＨｇ或較基線下降≥３０ｍｍＨｇ、嚴重心動過緩（＜５０次／分）、心動過速（＞１００次／分）或疑及右心室梗死的病人，不能使用硝酸酯。

第二十六頁，共八十三頁，2022年，8月28日（7）阿司匹林：所有ＡＭＩ患者只要無禁忌證均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150～300ｍｇ。（8）糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。（9）阿托品：主要用于ＡＭＩ特別是下壁ＡＭＩ伴有竇性心動過緩、心室停搏和房、室傳導(dǎo)阻滯患者,可給阿托品0.5～1.0ｍｇ靜脈注射,必要時每3～5min可重復(fù)使用,總量應(yīng)<2.5ｍｇ。第二十七頁，共八十三頁，2022年，8月28日（10）飲食和通便:ＡＭＩ患者需禁食至胸痛消失,然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食,逐步過渡到普通飲食。所有ＡＭＩ患者均應(yīng)使用緩瀉劑,以防止便秘時排便用力導(dǎo)致心臟破裂或引起心律失常、心力衰竭。ＳＴＥＭＩ病人要減少脂肪和膽固醇的攝入量?；继悄虿〉模樱裕牛停刹∪吮仨毱胶飧鹘M食物，熱量攝入合適。

有高血壓或心力衰竭的ＳＴＥＭＩ病人必須限制攝入鈉。第二十八頁，共八十三頁，2022年，8月28日再灌注治療

所有ＳＴＥＭＩ病人都要迅速評估是否可以進行再灌注治療，并且在接診后迅速實施再灌注治療方案。（證據(jù)級別：Ａ）迅速恢復(fù)阻塞動脈的血流是病人近期或遠期轉(zhuǎn)歸的決定因素。再灌注治療方法

—溶栓/PCI/CABG第二十九頁，共八十三頁，2022年，8月28日缺血時間與梗死范圍第三十頁，共八十三頁，2022年，8月28日第三十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日第三十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日第三十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日溶栓劑的使用方法

☆尿激酶

:為我國應(yīng)用最廣的溶栓劑

,根據(jù)我國的幾項大規(guī)模臨床試驗結(jié)果

,目前建議劑量為

150萬Ｕ左右于

30min內(nèi)靜脈滴注

,配合肝素皮下注射7500～

10000Ｕ

,每

12ｈ一次

,或低分子量肝素皮下注射

,每日

2次。（兩小時血管再通率67%左右）☆鏈激酶或重組鏈激酶

:根據(jù)國際上進行的幾組大規(guī)模臨床試驗及國內(nèi)的研究

,建議

150萬Ｕ于1ｈ內(nèi)靜脈滴注

,配合肝素皮下注射

7500～10000Ｕ

,每

12ｈ一次

,或低分子量肝素皮下注射,每日

2次。（兩小時血管再通率66%左右）第三十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日溶栓劑的使用方法ｒｔ-ＰＡ(基因重組纖溶酶原激活劑)：應(yīng)用

50ｍｇｒｔ-ＰＡ(8ｍｇ靜脈注射

,42ｍｇ在

90min內(nèi)靜脈滴注)。給藥前靜脈注射肝素5000Ｕ

,繼之以

1000Ｕ/ｈ的速率靜脈滴注

,以ａＰＴＴ結(jié)果調(diào)整肝素給藥劑量

,使ａＰＴＴ維持在

60～

80ｓ。其

90min冠狀動脈造影通暢率明顯高于尿激酶

(79.3%ｖｓ

53.0%,Ｐ

=0.001),出血需要輸血及腦出血發(fā)生率與尿激酶差異無顯著。第三十五頁，共八十三頁，2022年，8月28日溶栓治療前后與過程中應(yīng)注意的事項開始溶栓前應(yīng)迅速詢問病史，了解有無溶栓的禁忌。溶栓治療爭取盡早開始，盡量避免不必要的延誤。溶栓治療過程中密切觀察病情、疼痛、血壓、心律和心率的變化，連續(xù)心電圖監(jiān)測，溶栓開始注入前及點滴過程每隔半小時做全套心電圖，下壁梗死并加作V3R-5R和V7-9、一直到溶栓開始后3小時。第三十六頁，共八十三頁，2022年，8月28日溶栓治療前后與過程中應(yīng)注意的事項注意有無出血現(xiàn)象或其他副作用。心肌酶檢查：發(fā)病10、12、14、16、18、和20小時第三十七頁，共八十三頁，2022年，8月28日溶栓治療存在的問題再通率低，TIMIII/III級血流率60－80％,TIMIIII級血流率40－50％禁忌癥－適合溶栓者僅30-50％左右出血并發(fā)癥－消化道出血1-2％，顱內(nèi)出血0.5-1%第三十八頁，共八十三頁，2022年，8月28日急診PTCA＋支架優(yōu)點：冠脈再通率高，約90％；TIMIIII級血流率高85％；再閉塞率低；無出血并發(fā)癥；禁忌癥少。缺點：需要一定條件設(shè)備和一組專業(yè)人員；難以普及。第三十九頁，共八十三頁，2022年，8月28日第四十頁，共八十三頁，2022年，8月28日第四十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日第四十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日第四十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日第四十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日第四十五頁，共八十三頁，2022年，8月28日第四十六頁，共八十三頁，2022年，8月28日第四十七頁，共八十三頁，2022年，8月28日第四十八頁，共八十三頁，2022年，8月28日第四十九頁，共八十三頁，2022年，8月28日注意事項:ａ.在ＡＭＩ急性期不應(yīng)對非梗死相關(guān)動脈行選擇性ＰＴＣＡ;ｂ.發(fā)病12ｈ以上或已接受溶栓治療且已無心肌缺血證據(jù)者,不應(yīng)進行ＰＴＣＡ。ｃ.直接ＰＴＣＡ必須避免時間延誤,必須由有經(jīng)驗的術(shù)者進行,否則不能達到理想效果,治療的重點仍應(yīng)放在早期溶栓。第五十頁，共八十三頁，2022年，8月28日第五十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日第五十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日藥物治療

（1）硝酸酯類藥物

:硝酸酯類藥物的主要作用是松弛血管平滑肌產(chǎn)生血管擴張的作用

,該藥對靜脈的擴張作用明顯強于對動脈的擴張作用。周圍靜脈的擴張可降低心臟前負荷

,動脈的擴張可減輕心臟后負荷

,從而減少心臟做功和心肌耗氧量。硝酸酯類藥物還可直接擴張冠狀動脈

,增加心肌血流

,預(yù)防和解除冠狀動脈痙攣

,對于已有嚴重狹窄的冠狀動脈

,硝酸酯類藥物可通過擴張側(cè)支血管增加缺血區(qū)血流

,改善心內(nèi)膜下心肌缺血

,并可能預(yù)防左心室重塑。常用的硝酸酯類藥物包括硝酸甘油、硝酸異山梨酯和

5單硝山梨醇酯。第五十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日ＡＭＩ早期通常給予硝酸甘油靜脈滴注24～48ｈ。對ＡＭＩ伴再發(fā)性心肌缺血、充血性心力衰竭或需處理的高血壓患者更為適宜。靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)從低劑量開始,即10μｇ/min,可酌情逐漸增加劑量,每5～10min增加5～10μｇ,直至癥狀控制、血壓正常者動脈收縮壓降低10ｍｍＨｇ或高血壓患者動脈收縮壓降低30ｍｍＨｇ為有效治療劑量。在靜脈滴注過程中如果出現(xiàn)明顯心率加快或收縮壓≤90ｍｍＨｇ,應(yīng)減慢滴注速度或暫停使用。該藥的禁忌證為ＡＭＩ合并低血壓(收縮壓≤90ｍｍＨｇ)或心動過速(心率>100次/ｍｉｎ),下壁伴右室梗死時即使無低血壓也應(yīng)慎用。第五十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日

(2)抗血小板治療:

冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)局部血栓形成是導(dǎo)致ＡＭＩ的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起著十分重要的作用,抗血小板治療已成為ＡＭＩ的常規(guī)治療,溶栓前即應(yīng)使用。阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷(clopidogrel)是目前臨床上常用的抗血小板藥物。第五十五頁，共八十三頁，2022年，8月28日①阿司匹林:

阿司匹林通過抑制血小板內(nèi)的環(huán)氧化酶使凝血栓烷Ａ2(血栓素Ａ2,ＴＸＡ2)合成減少,達到抑制血小板聚集的作用。阿司匹林的上述抑制作用是不可逆的。由于每日均有新生的血小板產(chǎn)生,而當新生血小板占到整體的10%時,血小板功能即可恢復(fù)正常,所以阿司匹林需每日維持服用。阿司匹林口服的生物利用度為70%左右,1～2ｈ內(nèi)血漿濃度達高峰,半衰期隨劑量增加而延長。ＡＭＩ急性期,阿司匹林使用劑量應(yīng)在150～300ｍｇ/ｄ之間,首次服用時應(yīng)選擇水溶性阿司匹林或腸溶阿司匹林嚼服以達到迅速吸收的目的。3ｄ后改為小劑量50～150ｍｇ/ｄ維持。第五十六頁，共八十三頁，2022年，8月28日②噻氯匹定和氯吡格雷(clopidogrel):

噻氯匹定主要抑制ＡＤＰ誘導(dǎo)的血小板聚集?？诜?4～48ｈ起作用,3～5ｄ達高峰。開始服用的劑量為250ｍｇ,每日2次,1～2周后改為250ｍｇ,每日1次維持。該藥起作用慢,不適合急需抗血小板治療的臨床情況(如ＡＭＩ溶栓前),多用于對阿司匹林過敏或禁忌的患者或者與阿司匹林聯(lián)合用于置入支架的ＡＭＩ患者。該藥的主要副反應(yīng)是中性粒細胞及血小板減少,應(yīng)用時需注意經(jīng)常檢查血象,一旦出現(xiàn)上述副作用應(yīng)立即停藥。氯吡格雷是新型ＡＤＰ受體拮抗劑,其化學(xué)結(jié)構(gòu)與噻氯匹定十分相似,與后者不同的是口服后起效快,副反應(yīng)明顯低于噻氯匹定,現(xiàn)已成為噻氯匹定替代藥物。初始劑量300ｍｇ,以后劑量75ｍｇ/ｄ維持。第五十七頁，共八十三頁，2022年，8月28日

(3)抗凝治療:

①普通肝素:

一般使用方法是先靜脈推注5000Ｕ沖擊量,繼之以1000Ｕ/ｈ維持靜脈滴注,每4～6ｈ測定1次ａＰＴＴ或ＡＣＴ,以便于及時調(diào)整肝素劑量,保持其凝血時間延長至對照的1.5～2.0倍。靜脈肝素一般使用時間為48～72ｈ,以后可改用皮下注射7500Ｕ每12ｈ一次,注射2～3ｄ。ｒｔ-ＰＡ為選擇性溶栓劑,半衰期短,溶栓前先靜脈注射肝素5000Ｕ沖擊量,繼之以1000Ｕ/ｈ維持靜脈滴注48ｈ,根據(jù)ａＰＴＴ或ＡＣＴ調(diào)整肝素劑量(方法同上)。48ｈ后改用皮下肝素7500Ｕ每日2次,治療2～3ｄ。尿激酶和鏈激酶均為非選擇性溶栓劑,對全身凝血系統(tǒng)影響很大,溶栓期間不需要充分抗凝治療,溶栓后6ｈ開始測定ａＰＴＴ或ＡＣＴ,待ａＰＴＴ恢復(fù)到對照時間2倍以內(nèi)時(約70ｓ)開始給予皮下肝素治療。

第五十八頁，共八十三頁，2022年，8月28日

②低分子量肝素:

低分子量肝素為普通肝素的一個片段,平均分子量約在4000～6500之間,其抗因子Ｘａ的作用是普通肝素的2～4倍,但抗IIａ的作用弱于后者。應(yīng)用方便、不需監(jiān)測凝血時間、出血并發(fā)癥低等優(yōu)點,建議可用低分子量肝素代替普通肝素。

第五十九頁，共八十三頁，2022年，8月28日(4)β受體阻滯劑:

β受體阻滯劑通過減慢心率,降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力來減少心肌耗氧量,對改善缺血區(qū)的氧供需失衡,縮小心肌梗死面積,降低急性期病死率有肯定的療效。盡可能早期使用?-阻滯劑,所有患者均能獲益。β受體阻滯劑治療的禁忌證為:①心率<60次/min;②動脈收縮壓<100ｍｍＨｇ;③中重度左心衰竭(≥KillipIII級);④二、三度房室傳導(dǎo)阻滯或ＰＲ間期>0.24ｓ;⑤嚴重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘;⑥末梢循環(huán)灌注不良。相對禁忌證為:①哮喘病史;②周圍血管疾病;③胰島素依賴性糖尿病。

第六十頁，共八十三頁，2022年，8月28日(5)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ＡＣＥＩ):

ＡＣＥＩ主要作用機制是通過影響心肌重塑、減輕心室過度擴張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)生率和死亡率。

一般來說,ＡＭＩ早期ＡＣＥＩ應(yīng)從低劑量開始逐漸增加劑量,例如初始給予卡托普利6.25ｍｇ作為試驗劑量,一天內(nèi)可加至12.5ｍｇ或25ｍｇ,次日加至12.5～25ｍｇ,每日2次或每日3次。若ＡＭＩ特別是前壁心肌梗死合并左心功能不全,ＡＣＥＩ治療期應(yīng)延長。ＡＣＥＩ的禁忌證:①ＡＭＩ急性期動脈收縮壓<90ｍｍＨｇ;②臨床出現(xiàn)嚴重腎功能衰竭(血肌酐>265μｍｏｌ/Ｌ);③有雙側(cè)腎動脈狹窄病史者;④對ＡＣＥＩ制劑過敏者;⑤妊娠、哺乳婦女等。

第六十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日（6）鈣拮抗劑:

鈣拮抗劑在ＡＭＩ治療中不作為一線用藥。臨床試驗研究顯示,無論是ＡＭＩ早期或晚期、Ｑ波或非Ｑ波心肌梗死、是否合用β受體阻滯劑,給予速效硝苯地平均不能降低再梗死率和死亡率,對部分患者甚至有害,這可能與該藥反射性增加心率,抑制心臟收縮力和降低血壓有關(guān)。因此,在ＡＭＩ常規(guī)治療中鈣拮抗劑被視為不宜使用的藥物。第六十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日

(7)洋地黃制劑:1ＡＭＩ24ｈ之內(nèi)一般不使用洋地黃制劑.2對于ＡＭＩ合并左心衰竭的患者24ｈ后常規(guī)服用洋地黃制劑是否有益也一直存在爭議。3目前一般認為,ＡＭＩ恢復(fù)期在ＡＣＥＩ和利尿劑治療下仍存在充血性心力衰竭的患者,可使用地高辛。4對于ＡＭＩ左心衰竭并發(fā)快速心房顫動的患者,使用洋地黃制劑較為適合,可首次靜脈注射西地蘭0.4ｍｇ,此后根據(jù)情況追加0.2～0.4ｍｇ,然后口服地高辛維持。第六十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日

(8)其他:(1)鎂:ＡＭＩ早期補充鎂對降低ＡＭＩ死亡率無益,甚至有害,因此目前不主張常規(guī)補鎂治療。以下臨床情況補充鎂治療可能有效:①ＡＭＩ發(fā)生前使用利尿劑,有低鎂、低鉀的患者。②ＡＭＩ早期出現(xiàn)與ＱＴ間期延長有關(guān)的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速的患者。第六十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日(2)葡萄糖-胰島素-鉀溶液靜脈滴注(ＧＩＫ):用法：10%葡萄糖+胰島素20ＩＵ/Ｌ+氯化鉀50ｍｍｏｌ/Ｌ,以1ｍｌ·ｋｇ-1·ｈ-1速率滴注療ＡＭＩ均可降低復(fù)合心臟事件的發(fā)生率。結(jié)果：在ＡＭＩ早期用ＧＩＫ靜脈滴注及進行代謝調(diào)整治療是可行的。然而最終結(jié)論仍有待適當規(guī)模的試驗。第六十五頁，共八十三頁，2022年，8月28日并發(fā)癥及處理

1.左心功能不全

:

（1）急性左心衰竭

:臨床上表現(xiàn)為程度不等的呼吸困難

,嚴重者可端坐呼吸

,咯粉紅色泡沫痰。急性左心衰竭的處理

:①適量利尿劑,KillipIII級

(肺水腫

)時靜脈注射速尿

20ｍｇ;②靜脈滴注硝酸甘油

,由

10μｇ/min開始

,逐漸加量

,直到收縮壓下降10%～

15%,但不低于

90ｍｍＨｇ;③盡早口服ＡＣＥＩ,急性期以短效ＡＣＥＩ為宜

,小劑量開始

,根據(jù)耐受情況逐漸加量

;第六十六頁，共八十三頁，2022年，8月28日④肺水腫合并嚴重高血壓時是靜脈滴注硝普鈉的最佳適應(yīng)證。小劑量(10μｇ/min)開始,根據(jù)血壓逐漸加量并調(diào)整至合適劑量;⑤洋地黃制劑在ＡＭＩ發(fā)病24ｈ內(nèi)使用有增加室性心律失常的危險,故不主張使用。在合并快速心房顫動時,可用西地蘭或地高辛減慢心室率。在左室收縮功能不全,每搏量下降時,心率宜維持在90～110次/min,以維持適當?shù)男呐叛?⑥急性肺水腫伴嚴重低氧血癥者可行人工機械通氣治療。第六十七頁，共八十三頁，2022年，8月28日（2）心源性休克:

ＡＭＩ伴心源性休克時有嚴重低血壓,收縮壓<80ｍｍＨｇ,有組織器官低灌注表現(xiàn),如四肢涼、少尿或神智模糊等。伴肺瘀血時有呼吸困難。心源性休克的處理:

①在嚴重低血壓時,應(yīng)靜脈滴注多巴胺5～15μｇ·ｋｇ-1·min-1,一旦血壓升至90ｍｍＨｇ以上,則可同時靜脈滴注多巴酚丁胺(3～10μｇ·ｋｇ-1·min-1),以減少多巴胺用量。如血壓不升,應(yīng)使用大劑量多巴胺(≥15μｇ·ｋｇ-1·min-1)。大劑量多巴胺刺激α1受體引起動脈收縮,可使血壓升高。大劑量多巴胺無效時,也可靜脈滴注去甲腎上腺素2～8μｇ/min。輕度低血壓時,可用多巴胺或與多巴酚丁胺合用。第六十八頁，共八十三頁，2022年，8月28日②ＡＭＩ合并心原性休克時藥物治療不能改善預(yù)后,應(yīng)使用主動脈內(nèi)球囊反搏(ＩＡＢＰ)。

③迅速使完全閉塞的梗死相關(guān)血管開通,恢復(fù)血流至關(guān)重要,這與住院期間的存活率密切相關(guān)。然而,溶栓治療的血管再通率在休克患者顯著低于無休克者,而且住院生存率僅20%～50%,故ＡＭＩ合并心原性休克提倡機械再灌注治療。無條件行血管重建術(shù)的醫(yī)院可溶栓治療,同時積極升壓,然后轉(zhuǎn)送到有條件的醫(yī)院進一步治療。第六十九頁，共八十三頁，2022年，8月28日

2右室梗死和功能不全:

急性下壁心肌梗死中,近一半存在右室梗死

。右胸導(dǎo)聯(lián)(尤為Ｖ4Ｒ)ＳＴ段抬高≥0.1ｍＶ是右室梗死最特異的改變。下壁梗死時出現(xiàn)低血壓、無肺部啰音、伴頸靜脈充盈或Kussmaul征(吸氣時頸靜脈充盈)是右室梗死的典型三聯(lián)征。但臨床上常因血容量減低而缺乏頸靜脈充盈體征,主要表現(xiàn)為低血壓。維持右心室前負荷為其主要處理原則。下壁心肌梗死合并低血壓時應(yīng)避免使用硝酸酯和利尿劑,需積極擴容治療,若補液1～2Ｌ血壓仍不回升,應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥物多巴胺。在合并高度房室傳導(dǎo)阻滯、對阿托品無反應(yīng)時,應(yīng)予臨時起搏以增加心排血量。右室梗死時也可出現(xiàn)左心功能不全引起的心源性休克,處理同左室梗死時的心源性休克。第七十頁，共八十三頁，2022年，8月28日3.并發(fā)心律失常的處理:

①ＡＭＩ并發(fā)室上性快速心律失常的治療:

·房性早搏:與交感興奮或心功能不全有關(guān),本身不需特殊治療。

·陣發(fā)性室上性心動過速:伴快速心室率,必須積極處理。

ａ

維拉帕米、硫氮酮或美多心安靜脈用藥。

ｂ

合并心力衰竭、低血壓者可用直流電復(fù)律或心房起搏治療。洋地黃制劑有效,但起效時間較慢。

·心房撲動:少見且多為暫時性。第七十一頁，共八十三頁，2022年，8月28日

·心房顫動:常見且與預(yù)后有關(guān),治療如下:

ａ

血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者,如出現(xiàn)血壓降低、腦供血不足、心絞痛或心力衰竭者需迅速作同步電復(fù)律。

ｂ

血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者,以減慢心室率為首要治療。無心功能不全、支氣管痙攣或房室傳導(dǎo)阻滯者,可靜脈使用

β受體阻滯劑如美多心安2.5～5ｍｇ在5ｍｉｎ內(nèi)靜脈注入,必要時可重復(fù),15min內(nèi)總量不超過15ｍｇ。同時監(jiān)測心率、血壓及心電圖,如收縮壓<100ｍｍＨｇ或心率<60次/min,終止治療。也可使用洋地黃制劑,如西地蘭靜脈注入,其起效時間較β受體阻滯劑靜脈注射慢,但1～2ｈ內(nèi)可見心率減慢。心功能不全者應(yīng)首選洋地黃制劑。第七十二頁，共八十三頁，2022年，8月28日如治療無效或禁忌且無心功能不全者,可靜脈使用維拉帕米或硫氮卓酮。維拉帕米5～10ｍｇ(0.075～0.75ｍｇ/ｋｇ)緩慢靜脈注射,必要時30min可重復(fù);硫氮卓酮靜脈緩慢注入,然后靜脈滴注,用法見前述。以上藥物靜脈注射時必須同時觀察血壓及心率。

ｃ

胺碘酮對中止心房顫動、減慢心室率及復(fù)律后維持竇性心律均有價值,可靜脈用藥并隨后口服治療。第七十三頁，共八十三頁，2022年，8月28日②ＡＭＩ并發(fā)室性快速心律失常的治療:·心室顫動、持續(xù)性多形室性心動過速,立即非同步直流電復(fù)律,起始電能量200Ｊ,如不成功可給予300Ｊ重復(fù)?！こ掷m(xù)性單形室性心動過速伴心絞痛、肺水腫、低血壓(<90ｍｍＨｇ),應(yīng)予同步直流電復(fù)律,電能量同上?！こ掷m(xù)性單形室性心動過速不伴上述情況,可首先給予藥物治療。如利多卡因50ｍｇ靜脈注射,需要時每15～20min可重復(fù),最大負荷劑量150ｍｇ,然后2～4ｍｇ/min維持靜脈滴注,時間不宜超過24ｈ;或胺碘酮150ｍｇ于10min內(nèi)靜脈注入,必要時可重復(fù),然后1ｍｇ/min靜脈滴注6ｈ,再0.5ｍｇ/min維持滴注。第七十四頁，共八十三頁，2022年，8月28日·頻發(fā)室性早搏、成對室性早搏、非持續(xù)性室速可嚴密觀察或利多卡因治療(使用不超過24ｈ)。·偶發(fā)室性早搏、加速的心室自主心律可嚴密觀察,不作特殊處理。·ＡＭＩ、心肌缺血也可引起短陣多形室性心動過速,酷似尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速,但ＱＴ間期正常,可能與缺血引起的多環(huán)路折返機制有關(guān),治療方法同上,如利多卡因、胺碘酮等。第七十五頁，共八十三頁，2022年，8月28日

③緩慢性心律失常的治療:

·無癥狀竇性心動過緩,可暫作觀察,不予特殊處理。·癥狀性竇性心動過緩、二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯伴窄ＱＲＳ波逸搏心律,患者常有低血壓、頭暈、心功能障礙、心動緩慢<50次/ｍｉｎ等,可先用阿托品靜脈注射治療。阿托品劑量以05ｍｇ靜脈注射開始,3～5ｍｉｎ重復(fù)一次,至心率達60次/ｍｉｎ左右。最大