急診氣道管理共識

急診氣道管理共識第一頁，共四十四頁，2022年，8月28日背景2013年中華醫(yī)學會麻醉學分會推出了我國的《困難氣道管理指南》。但對于急診存在病種、治療目的、治療環(huán)境等多方面的差別，無法有效指導急診臨床實踐。中國急診氣道管理協(xié)作組結合急診氣道特色，提出“優(yōu)先維持通氣與氧合，快速評估再干預，強化降階梯預案,簡便、有效、最小創(chuàng)傷”為原則的急診氣道管理專家共識。第二頁，共四十四頁，2022年，8月28日一、急診氣道特點

緊急和不可預見性1.在緊急情況下，沒有時間進行詳細的病史詢問、體格檢查和輔助檢查來評估患者。2.病情多變，突發(fā)事件多，常常需要非計劃性建立急診氣道。3.急診患者病情危重，氧儲備能力差，對氣道建立時限要求高，且經常存在不能配合、生命體征不平穩(wěn)、氣道分泌物多、容易嘔吐誤吸等情況。第三頁，共四十四頁，2022年，8月28日一、急診氣道特點4.目前國內急診所配備的氣道管理工具相對單一和陳舊，遇到困難氣道時手段有限。5.急診從業(yè)人員氣道管理經驗參差不齊。因此，急診醫(yī)學科必須結合自己的特點來制定標準化的氣道管理規(guī)范，提高急診醫(yī)護人員的氣道管理水平。第四頁，共四十四頁，2022年，8月28日

二、基本概念1、急診困難氣道接受過系統(tǒng)培訓的急診醫(yī)師，在面罩通氣或氣管插管時遇到了困難，或者兩者兼有的一種臨床情況。2困難氣管插管：2.1困難喉鏡顯露直接喉鏡經過多次努力后仍不能看到聲帶的任何部分喉鏡顯露分級（Ⅲ～Ⅳ級）。

第五頁，共四十四頁，2022年，8月28日2.2困難氣管插管

無論存在或不存在氣道病理改變，需要多次嘗試氣管插管2.3緊急氣道

只要存在困難面罩通氣，無論是否合并困難氣管插管，均屬緊急氣道。病人極易陷入缺氧狀態(tài)第六頁，共四十四頁，2022年，8月28日三、急診氣道管理的臨床決策流程兩個步驟Step1：

確保通氣與氧合，同時初步評估氣道情

況。保證患者生命安全為首要目標。同時按“CHANNEL原則”初步評估患者氣道情況。第七頁，共四十四頁，2022年，8月28日急診氣道管理臨床決策流程Step2：明確氣道情況，建立人工氣道。

這一階段明確患者氣道情況，按照“降階梯”的思路進行準備，建議使用氣道管理車，以提供立即可取的氣道管理設備，迅速建立人工氣道。有條件患者可選快速誘導插管程序。遇到困難氣道時，遵循“優(yōu)先維持通氣與氧合”原則，切忌盲目多次嘗試。人工氣道的建立方式遵循“簡便、有效、最小創(chuàng)傷”原則，優(yōu)選可視化技術。第八頁，共四十四頁，2022年，8月28日急診氣道管理臨床決策流程第九頁，共四十四頁，2022年，8月28日急診氣道管理臨床決策流程3.1CHANNEL原則3.1.1C（crashairway,崩潰氣道）

崩潰氣道是指患者處于深度昏迷、瀕臨死亡、循環(huán)崩潰時，不能保證基本的通氣氧合。此時需按緊急氣道處理。第十頁，共四十四頁，2022年，8月28日急診氣道管理臨床決策流程3.1.2 H（hypoxia，低氧血癥）

急診氣道管理首先需要糾正低氧血癥。對于自主呼吸節(jié)律尚穩(wěn)定的患者，可以給予鼻導管或面罩進行氧療；若自主呼吸不穩(wěn)定或通氣氧合情況仍不正常，需給予球囊面罩通氣。以上方法不能糾正低氧血癥時，可判斷為緊急氣道。第十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日急診氣道管理臨床決策流程球囊面罩通氣：該技術的操作關鍵是密閉和開放氣道。當患者存在誤吸和返流風險時應給予環(huán)狀軟骨壓迫。當患者55歲以上、肥胖（BMI＞26kg/m2

），絡腮胡，無牙，鼾癥者易出現(xiàn)困難面罩通氣。球囊面罩通氣分為四級，1～2級可獲得良好通氣，3～4級為困難面罩通氣。第十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日

面罩通氣分級分級定義描述1級通氣順暢仰臥嗅物位，單手扣面罩即可獲得良好通氣2級輕微受阻置入口咽/鼻咽通氣道單手扣面罩；或單人雙手托下頜扣緊面罩，即可獲得良好通氣*。3級顯著受阻以上方法無法獲得良好通氣，需要雙人加壓輔助通氣**，能夠維持SpO≥90%。4級通氣失敗雙人加壓輔助通氣下不能維持SpO2≥90%。*良好通氣是指排除面罩密封不嚴、過度漏氣等因素，三次面罩正壓通氣的阻力適當（氣道阻力≤20cmH2O）、胸腹起伏良好、呼氣末二氧化碳分壓波形規(guī)則。**雙人加壓輔助通氣是指在嗅物位下置入口咽/鼻咽通氣道，由雙人四手，用力托下頜扣面罩并加壓通氣。第十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日Sellick手法：對于氣道自我保護能力不足的患者，尤其合并飽腹情況下，使用Sellick手法防止返流誤吸。該手法至氣管插管完成、氣囊充氣后停止。在環(huán)狀軟骨環(huán)使用約20～40N（10N≈1kg）的力量將其壓向椎體即可產生足夠的壓力封閉食道防止返流。影響插管或球囊面罩通氣,暫停壓迫環(huán)狀軟骨即可第十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日第十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日第十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日第十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日急診氣道管理臨床決策流程3.1.3A（artificialairway，人工氣道）

人工氣道包括無創(chuàng)氣道和有創(chuàng)氣道。無創(chuàng)氣道包括經口/經鼻氣管插管、聲門上技術（喉罩等）等。有創(chuàng)氣道包括氣管切開、環(huán)甲膜穿刺/切開等。其中氣管插管是建立人工氣道的主要方法。第十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日急診氣道管理臨床決策流程氣管插管的適應證:不能保護或維持氣道；不能通氣或不能氧合。氣管插管的禁忌證：在搶救患者情況下，無絕對禁忌證。相對禁忌證有喉水腫、急性咽峽（喉）炎、氣管粘膜下血腫、氣管離斷、嚴重凝血功能障礙。第十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日急診氣道管理臨床決策流程3.1.4 N（neckmobility，頸部活動度）

常規(guī)氣管插管需要調整體位至嗅物位，以便于增加插管成功率。但需要關注患者有無合并頸部疾患。

目前建議改用可視喉鏡等其他可視化的插管技術。第二十頁，共四十四頁，2022年，8月28日急診氣道管理臨床決策流程3.1.5 N（narrow，狹窄）

各種原因導致氣管內徑減小甚至完全阻塞，包括氣管外組織壓迫（如腫瘤、局部膿腫、血腫）、氣管內異物、氣管自身病變（如局部放療、瘢痕愈合），這類情況會導增加氣管插管的難度。第二十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日急診氣道管理臨床決策流程3.1.6 E（evaluation，評估）

經口氣管插管要求口軸、咽軸、喉軸這三軸盡可能的調整在同一直線上?！?-3-2”法則就是用于評估這三軸線的相關性。對于不能達到3-3-2原則的病人，提示應用直接喉鏡暴露聲門困難。第二十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日急診氣道管理臨床決策流程A張口大于3指B頦至下頜舌骨處A如果能達到張口大于病人本人的3橫指，提示張口可以容易容納喉鏡達到氣道。B如果頦至下頜舌骨的距離能達到大于病人本人的3橫指，提示下頜下有足夠的空間進行插管操作。C提示咽部和舌根的相對位置，如果甲狀軟骨上窩至下頜舌骨處小于病人本人2橫指，提示咽部在頸部的位置太高，應用喉鏡暴露視野有困難。C甲狀軟骨上

窩至下頜舌骨處第二十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日急診氣道管理臨床決策流程如條件允許時，可進行改良的分級評估咽部結構分級：即改良的Mallampati分級，咽部結構分級愈高預示喉鏡顯露愈困難，Ⅲ～Ⅳ級提示困難氣道。第二十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日急診氣道管理臨床決策流程3.1.7L（lookexternally，外觀）

快速的觀察病人有無特別的外觀特征，以確定是否有氣管插管、或通氣的困難，如頸部粗短、過度肥胖、下頜短小、尖牙過長、外傷畸形等一些會導致特殊面部結構改變。第二十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日急診氣道管理臨床決策流程3.2喉鏡下操作3.2.1喉鏡顯露分級

患者配合或經適當鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松后，可進行喉鏡顯露分級進一步評估氣道情況。喉鏡顯露分級Ⅰ～Ⅱ級提示應用喉鏡氣管插管容易，Ⅲ級提示困難，Ⅳ提示極度困難。Ⅲ～Ⅳ級提示困難氣道。第二十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日急診氣道管理臨床決策流程3.2.1喉鏡顯露分級第二十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日急診氣道管理臨床決策流程3.2.2初次插管

對于喉鏡顯露分級Ⅰ～Ⅱ級的情況，操作者可以嘗試直接氣管插管。但如果遇到困難切忌反復多次嘗試，建議最多操作2次。若插管失敗，立即按困難氣道處理。第二十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日急診氣道管理臨床決策流程3.3困難氣道處理

面對困難氣道，首先使用球囊面罩保證患者通氣氧合良好。同時尋求有經驗的醫(yī)師的支援，使用氣道管理車保證齊全的氣道管理設備，進入困難氣道處理流程。第二十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日急診氣道管理臨床決策流程3.3.1無創(chuàng)氣道技術3.3.1.1可視化技術

可視化技術近年來已廣泛應用于臨床。它使得聲門顯露更為容易、清晰。便于氣管插管。常見的設備有可視化喉鏡、可視管芯、纖維支氣管鏡等。第三十頁，共四十四頁，2022年，8月28日急診氣道管理臨床決策流程3.3.1.2聲門上氣道技術

當喉及喉下氣道無痙攣梗阻時，可以采用聲門上通氣技術，特別是在患者氣管插管失敗或以球囊面罩無法通氣的時候。在這種情況下，放置聲門上通氣道是一種應急措施。第三十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日急診氣道管理臨床決策流程3.3.1.3其他輔助插管技術

包括探條、管芯、氣管食管聯(lián)合導管等技術。第三十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日急診氣道管理臨床決策流程3.3.2有創(chuàng)氣道技術3.3.2.1環(huán)甲膜穿刺/切開

環(huán)甲膜穿刺/切開是一種為快速建立確定性氣道的臨時方法。

用于以下情況：異物阻塞，喉上外傷，上呼吸道吸入性損傷、熱損傷或腐蝕性損傷，血管神經性水腫，上呼吸道出血，會厭炎和假膜性喉炎（導致急性喉梗阻）或其它經口插管失敗的緊急情況。第三十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日急診氣道管理臨床決策流程禁忌證：解剖標志無法識別；喉氣管斷裂并且遠端氣管收縮至縱隔；未滿8歲的兒童；喉部病變（狹窄、癌癥、感染等所有與之相關的）；凝血功能障礙（相對的）；對技術不熟練（相對的）。第三十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日急診氣道管理臨床決策流程3.3.2.2氣管切開技術

氣管切開術可以替代氣管插管。適于無法進行氣管插管的患者建立長久穩(wěn)定的確定性氣道。急診緊急情況下，有條件時首選經皮快速氣管切開技術。第三十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日藥物應用3.5藥物應用

患者難以耐受，強烈的刺激帶來交感神經的興奮，產生強烈的應激反應，出現(xiàn)血壓升高、心率增快，可能會加重原發(fā)病。

建議根據患者情況適當使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松藥物。首選起效快，代謝快的藥物。第三十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日藥物應用3.5.1鎮(zhèn)痛

插管操作會產生明顯的疼痛感及不適感。選用起效和代謝快速的藥物比較符合臨床要求，比如瑞芬太尼、阿芬太尼、芬太尼和嗎啡。第三十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日藥物應用3.5.2鎮(zhèn)靜

插管環(huán)境下會產生強烈的緊張焦慮情緒和肌松后會產生的無力瀕死感可導致不良回憶，同時意識清醒患者對操作會有躲避?？墒褂面?zhèn)靜藥物消除這些不良因素?？蛇x用起效快的丙泊酚、依托咪酯、咪達唑侖。第三十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日藥物應用3.5.3肌松

肌肉痙攣或受刺激后的反射性肌緊張會使聲門暴露困難，可使用肌松劑治療。臨床多選用起效迅速的氯化琥珀膽堿和羅庫溴銨。需要正確評估患者情況后合理使用。第三十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日插管后管理3.6插管后管理3.6.1氣管插管位置確定

氣管導管放置后需重點確認其在氣管內合適位置。

有條件需首選呼氣末CO2監(jiān)測。第四十頁，共四十四頁，2022年，8月28日插管后管理3.6.2其他

注意氣管插管后的管路固定、氣囊壓力監(jiān)測、管路護理和患者循環(huán)情況。第四十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日氣道管理車4.氣道管理車

急診病人氣道情況多變，應強化“降階梯思維”的急診氣道管