糖尿病酮癥酸中毒課件

糖尿病酮癥酸中毒

一、定義

由于胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。

誘因：胰島素減量或中斷

各種應(yīng)激:感染

創(chuàng)傷

手術(shù)

妊娠

分娩

胰島素

脂肪分解

游離脂肪酸

兒茶酚胺

生長激素

酮體的生成胰島素

乙酰CoA胰高血糖素

線粒體

β

羥丁酸

乙酰乙酸

丙酮

肝細(xì)胞

二、病理生理

(一)酸中毒

β羥乙丁酰酸乙+儲(chǔ)

酸備=

中酸堿

毒

二、病理生理

(二)嚴(yán)重失水

滲透性利尿

胃腸丟失

嚴(yán)重失水

血糖、血酮增加

蛋白質(zhì)、脂肪的分解

酸中毒致惡心、嘔吐

呼吸加快

二、病理生理

(三)電解質(zhì)平衡紊亂—低鉀

丟失

攝入

增多

減少

低鉀

二、病理生理

攜帶氧系統(tǒng)失常：

直接作用：酸中毒氧離曲線右移，有利于組織供養(yǎng)

間接作用：2,3-DPG降低，氧離曲線左移

直接作用>間接作用，但間接作用持續(xù)時(shí)間長恢復(fù)慢

二、病理生理

(四)循環(huán)衰竭：失水血容量減少、酸中毒微循環(huán)障礙

(五)腎功能障礙：腎臟低灌注

二、病理生理

中樞神經(jīng)功能障礙

嚴(yán)重失水、循環(huán)障礙、滲透壓升高、腦細(xì)胞缺氧——意識(shí)障礙

三、臨床表現(xiàn)

滲透性利尿的表現(xiàn)

多尿

煩渴

多飲乏力

酸中毒的表現(xiàn)

呼吸深快、呼氣有爛蘋果味

惡心、嘔吐

意識(shí)障礙

嚴(yán)重失水的表現(xiàn)

尿量減少、皮膚黏膜干燥

特殊的表現(xiàn)

腹痛酷似急腹癥

脈搏快而弱

血壓下降、四肢厥冷

昏迷、死亡

三、臨床表現(xiàn)

輕度：

PH7.25-7.30HCO3-15-18mmol/L陰離子間隙＞10mmol/L中度：PH7.0-7.25HCO3-10-15mmol/L陰離子間隙＞12mmol/L重度：PH＜7.0HCO3-＜10mmol/L陰離子間隙＞12mmol/L

四、實(shí)驗(yàn)室檢查

(一)尿液：尿糖、尿酮陽性

(二)血糖：13.9-33.3mmol/L或更高

(三)血酮：

>1.0mmol/l(四)血?dú)猓篜H值降低、剩余堿負(fù)值增大、陰離子間隙增大

(五)電解質(zhì)：鉀、鈉、氯可高、可低或正常

(六)血白細(xì)胞：可以升高

四、實(shí)驗(yàn)室檢查

(七)血漿有效滲透壓

血漿有效滲透壓=2(Na+＋K+)+血糖(mmol/L)高滲的標(biāo)準(zhǔn)是滲透壓＞320mmol/L。

高滲昏迷時(shí)有效滲透壓≥340mmol/L

五、診斷和鑒別診斷

DKA:

血糖＞13.9mmol/l血酮＞3.0mmol/lHCO3-＜18mmol/LPH＜7.3

DK:

血糖＞13.9mmol/l血酮＞1.5mmol/lHCO3-＜18mmol/L和/或PH＞7.3

五、診斷和鑒別診斷

癥狀+血糖+尿酮體或血酮體

昏迷時(shí)需和低血糖、非酮癥性高滲昏迷、乳酸性酸中毒鑒別

六、治療

補(bǔ)液是治療的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)

六、治療—補(bǔ)液方案

?先鹽后糖，血糖小于13.9mmol/L為準(zhǔn)

?先快后慢（1-2小時(shí)1000-2000ml，前4小時(shí)三分之一）?第一個(gè)24小時(shí)給予4000-5000ml，嚴(yán)重者6000-8000ml?鼓勵(lì)清醒患者多飲水

六、治療—胰島素方案

?每1-2小時(shí)每公斤體重0.1U短效胰島素靜滴或肌肉注射；

?顯著消瘦嚴(yán)重營養(yǎng)不良、對(duì)胰島素敏感的老年人胰島素

用量減半。

?血糖小于13.9mmol/L停止，換為葡萄糖液中加胰島素

六、治療—小劑量胰島素的理由

?每小時(shí)每公斤體重使用０.1Ｕ胰島素，血循環(huán)中胰島素濃度可達(dá)100－200μU／ｍｌ。這一濃度已足以使胰島素受體飽和，抑制脂肪分解和酮體生成的最大效應(yīng)。

?血糖下降速度以3.9-6.1mmol/l為宜，避免血糖、血鉀降低過快帶來的危險(xiǎn)

六、治療—補(bǔ)鉀

?血鉀不大于5.5mmol/l，且有尿即可開始補(bǔ)鉀。?高血鉀時(shí)，血鉀正常后開始補(bǔ)鉀。

?補(bǔ)鉀時(shí)間約1－2周。

總體鉀是缺乏的，只要有尿就補(bǔ)鉀

六、治療—糾正酸中毒

?當(dāng)pH<7.1；

?用1.25%-1.4%NaHCO3；

?以200ml/h速度靜滴；

?一般僅給1-2次；

?如果ＰＨ＞７．1，不用碳酸氫鹽！

六、治療—過多補(bǔ)堿的危害

?腦細(xì)胞酸中毒，加重昏迷

?補(bǔ)堿過多過快，不利于氧合血紅蛋白釋放氧,

加重腦細(xì)胞水腫

?加重低血鉀

六、治療—處理誘因及并發(fā)癥