腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)治療

當(dāng)前業(yè)界關(guān)注的主要問(wèn)題營(yíng)養(yǎng)底物（熱卡及蛋白質(zhì)目標(biāo)量是多少？如何達(dá)到之？何時(shí)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)治療選擇何種途徑（腸外、腸內(nèi)or腸外+腸內(nèi)）當(dāng)前1頁(yè)，總共35頁(yè)。

WhatEnergytarget?當(dāng)前2頁(yè)，總共35頁(yè)。

WhatEnergytarget?中國(guó).神經(jīng)系統(tǒng)疾病EN支持操作規(guī)范共識(shí),2011當(dāng)前3頁(yè)，總共35頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)不良與腦卒中患者臨床結(jié)局的關(guān)系循證評(píng)價(jià)“喂養(yǎng)或普通飲食”臨床研究（FeedOrOrdinaryDiettrail,FOOD)2003;34:1450-1456.當(dāng)前4頁(yè)，總共35頁(yè)。多中心、隨機(jī)、對(duì)照、臨床研究（112所醫(yī)院，16個(gè)國(guó)家）患者類(lèi)型：納入3012例腦卒中患者，其中2955例完成隨訪結(jié)局：生存率、神經(jīng)功能狀況、住院期間并發(fā)癥FOOD研究當(dāng)前5頁(yè)，總共35頁(yè)。feedorordinarydiet普通飲食組與加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充組早期腸內(nèi)喂養(yǎng)組和延遲腸內(nèi)喂養(yǎng)組NGT喂養(yǎng)組和PEG喂養(yǎng)組營(yíng)養(yǎng)對(duì)象喂養(yǎng)時(shí)機(jī)喂養(yǎng)途徑當(dāng)前6頁(yè)，總共35頁(yè)。第一部分：普通飲食組與加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充組加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充組病死率降低了0.7%(P=0.5)不良預(yù)后發(fā)生率增加了0.7%(P=0.6)當(dāng)前7頁(yè)，總共35頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不是必需的

（Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）

對(duì)于既往沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)不良，此次發(fā)病不存在吞咽障礙的患者，不需要強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)B級(jí)證據(jù)資料來(lái)自單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)研究Ⅲ級(jí)推薦證據(jù)支持和（或）一致認(rèn)為某種操作或治療無(wú)益和（或）無(wú)效，在某些情況下可能有害的一些情況當(dāng)前8頁(yè)，總共35頁(yè)。第二部分：早期（7d內(nèi)）腸內(nèi)喂養(yǎng)組A和延遲（7d后）腸內(nèi)喂養(yǎng)組B6個(gè)月后A組絕對(duì)死亡危險(xiǎn)比B組減少了5.8%；死亡和不良預(yù)后減少1.2%提示卒中伴吞咽障礙患者早期腸內(nèi)喂養(yǎng)可減少病死率當(dāng)前9頁(yè)，總共35頁(yè)。第三部分：NGT喂養(yǎng)組和PEG喂養(yǎng)組（早期）6個(gè)月后PEG喂養(yǎng)患者絕對(duì)死亡危險(xiǎn)比NGT喂養(yǎng)增加了1.0%；死亡和不良預(yù)后危險(xiǎn)增加7.8%提示卒中伴吞咽障礙患者早期開(kāi)始PEG喂養(yǎng)可能增加不良預(yù)后危險(xiǎn)當(dāng)前10頁(yè)，總共35頁(yè)。FOOD研究的啟示不加區(qū)別的給以患者口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充沒(méi)有明顯的臨床益處對(duì)于有吞咽困難的急性卒中患者，應(yīng)盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼急性腦卒中患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)宜采用鼻胃管路徑，不宜一開(kāi)始就采用PEG，尤其是對(duì)于可能只需要管飼2-3周的患者當(dāng)前11頁(yè)，總共35頁(yè)。WhenshouldwestartENsupport?當(dāng)前12頁(yè)，總共35頁(yè)。A4.Enteralfeedingshouldbestartedearlywithinthefirst24-48hoursfollowingadmission.(Grade:C)Thefeedingsshouldbeadvancedtowardgoaloverthenext48-72hours.(Grade:E)

入院24-48h內(nèi)要啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，在2-3天內(nèi)達(dá)到目標(biāo)劑量。美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療指南MartindaleRG,CritCareMed2009;37:1757-61.營(yíng)養(yǎng)治：及時(shí)補(bǔ)充優(yōu)于事后糾正當(dāng)前13頁(yè)，總共35頁(yè)。A6.IntheICUpatientpopulation,neitherthepresencenorabsenceofbowelsoundsnorevidenceofpassageofflatusandstoolisrequiredfortheinitiationofenteralfeeding.(Grade:B)

腸鳴音以及腸通氣不是啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)必須條件A5.Inthesettingofhemodynamiccompromise(patientsrequiringsignificanthemodynamicsupportincludinghighdosecatecholamineagents,aloneorincombinationwithlargevolumefluidorbloodproductresuscitationtomaintaincellularperfusion),ENshouldbewithhelduntilthepatientisfullyresuscitatedand/orstable.(Grade:E)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定病人，暫停ＥＮ美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療指南MartindaleRG,CritCareMed2009;37:1757-61.當(dāng)前14頁(yè)，總共35頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)治療：應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用胃腸營(yíng)養(yǎng)蔣朱明中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志2009；65-66Ifthegutworks,useit!只要胃腸道有功能，就要使用它！

---Pro.LivingstonA(U.S.A)

營(yíng)養(yǎng)全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高

刺激腸道蠕動(dòng)及胃腸激素分泌，改善腸道血液

灌注，維護(hù)腸道正常生理功能

保護(hù)黏膜屏障，減少腸源性感染

降低住院費(fèi)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）治療4大優(yōu)勢(shì)當(dāng)前15頁(yè)，總共35頁(yè)。Whatroute?當(dāng)前16頁(yè)，總共35頁(yè)。NutritionsupportOptimalRouteOralEnteralgastricEnteralduodenal/jejunalSmallamountEnteralrestParenteralTotalparenteralBest當(dāng)前17頁(yè)，總共35頁(yè)。短期(<4周)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者首選鼻胃管喂養(yǎng)(A級(jí)推薦)，不耐受NGT喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者選擇鼻腸管喂養(yǎng)(B級(jí)推薦)。

長(zhǎng)期(>4周)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者在有條件的情況下，選擇PEG喂養(yǎng)(A級(jí)推薦)。

中國(guó)：神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)2011當(dāng)前18頁(yè)，總共35頁(yè)。A7.EithergastricorsmallbowelfeedingisacceptableintheICUsetting.Criticallyillpatientsshouldbefedviaanenteralaccesstubeplacedinthesmallbowelifathighriskforaspirationoraftershowingintolerancetogastricfeeding.(Grade:C)

高誤吸風(fēng)險(xiǎn)或胃喂養(yǎng)不耐受病人可啟動(dòng)小腸喂養(yǎng)美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療指南當(dāng)前19頁(yè)，總共35頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

當(dāng)前20頁(yè)，總共35頁(yè)?；颊吣c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)決策流程圖腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)腸外營(yíng)養(yǎng)經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80%以上的營(yíng)養(yǎng))是否有中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)胃腸道是否有功能？病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否預(yù)消化配方特殊疾病配方當(dāng)前21頁(yè)，總共35頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)治療決策流程

ASPENGuideline2002

（美國(guó)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)）SENT

對(duì)于胃腸道功能不全的患者采用序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療金標(biāo)準(zhǔn)：

胃腸道功能狀態(tài)決定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的選擇當(dāng)前22頁(yè)，總共35頁(yè)。選擇合適的輸注方法推注法重力滴注法

EN泵連續(xù)輸注法當(dāng)前23頁(yè)，總共35頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的常見(jiàn)并發(fā)癥腹瀉高血糖腹脹當(dāng)前24頁(yè)，總共35頁(yè)。導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營(yíng)養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細(xì)菌污染配制、輸送、室溫下時(shí)間過(guò)長(zhǎng)當(dāng)前25頁(yè)，總共35頁(yè)。如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素灌注速度過(guò)快速度由低到高，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵用加熱器將配方維持在24-35攝氏度每24小時(shí)更換泵管及輸注管+嚴(yán)格遵守操作規(guī)程不含乳糖+低脂配方+稀釋配方配方冷污染營(yíng)養(yǎng)液配方當(dāng)前26頁(yè)，總共35頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與護(hù)理

喂養(yǎng)中和喂養(yǎng)后30min，病人取

30°~45°的半臥位神志不清的病人，應(yīng)妥善固定四肢輸注管內(nèi)嚴(yán)禁加入顆粒及粉狀藥物定時(shí)更換輸注管及容器當(dāng)前27頁(yè)，總共35頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與護(hù)理嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險(xiǎn)，通常需要每6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量如果潴留量≤200ml，可維持原速度如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度。當(dāng)前28頁(yè)，總共35頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與護(hù)理UGH加用PPI血性胃內(nèi)容物＜100ml時(shí)，繼續(xù)全量全速或全量減速（20-50ml/h）喂養(yǎng)，每天檢測(cè)胃液OB1次，直至2次正常血性胃內(nèi)容物>100ml時(shí),暫停喂養(yǎng)

中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)當(dāng)前29頁(yè)，總共35頁(yè)。特殊營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用谷氨酰胺在重癥病人的應(yīng)用魚(yú)油在重癥病人的應(yīng)用當(dāng)前30頁(yè)，總共35頁(yè)。谷氨酰胺的應(yīng)用對(duì)于合適病人腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充谷氨酰胺安全且持續(xù)減少死亡率,改善預(yù)后

創(chuàng)傷、燒傷、全腸外營(yíng)養(yǎng)病人劑量很重要0.35g/kg?d（IV），0.5g/kg?d（EN），劑量應(yīng)小于0.5g/kg?d，Gln量應(yīng)小于30%總蛋白攝入量當(dāng)前31頁(yè)，總共35頁(yè)。魚(yú)油的應(yīng)用

ω-3脂肪酸與ω-6脂肪酸的不同來(lái)源和功能當(dāng)前32頁(yè)，總共35頁(yè)。指南意見(jiàn)：歐洲腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN):ω-3脂肪酸用于胃腸道擇期手術(shù)(A級(jí)推薦);創(chuàng)傷患者(A級(jí)推薦);急性呼吸窘迫綜合征(B級(jí)推薦)加拿大營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì):ω-3脂肪酸用于治療急性呼吸窘迫綜合征(A級(jí)推薦)美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM):ω-3脂肪酸用于治療急性呼吸窘迫綜合征(B級(jí)推薦)2009ESPEN指南富含魚(yú)油的脂肪乳劑能縮短危重病人的住院時(shí)間(B級(jí))推薦用于：擇期上消化道手術(shù)(A級(jí))輕度膿毒癥患者(APACHEⅡ＜15)(B級(jí))創(chuàng)傷(A級(jí))和ARDS