醫(yī)療質量自查報告及整改措施

為加強我院醫(yī)療質量管理，保障醫(yī)療安全，結合行業(yè)主管部門與我院簽訂的《鹽津縣衛(wèi)2014年綜治維目標管理責任書》之附件《鹽津縣2014年醫(yī)療業(yè)務管理檢查評分標2014628日對我院醫(yī)療質現(xiàn)將我院2014安全管理的自查整改工作情況匯報如下：一、存在問題（一)環(huán)境衛(wèi)生問題：、室內衛(wèi)生方面的問題：(1）（2）留有部分衛(wèi)生死角長時間不清理打掃，如病床床頭柜角、病床床腳、各樓層飲水機擺放點保潔不及時、衛(wèi)生間面盆擦洗不徹底等;(3)住院病房由于部分患者及其家屬對愛護環(huán)境衛(wèi)生意識淡薄，隨意亂扔垃圾現(xiàn)象突出,給保潔工作帶來極大困難；(4）;(6）部分上墻制度有灰塵、粘膠脫落。2、室外衛(wèi)生（1)一、二樓門面外張貼有電話或紙制小廣告;(2）外掛空調機外殼上清掃周期過長。(二）消毒方面存在的問題1、每日紫外線消毒記錄登記不及時;2、個別科室消毒液更換周期過長；4、治療室的治療車未配備速干手消毒劑;5、查房、換藥一病人一洗手(雙手無可見污染時用速干手消毒劑）制度執(zhí)行不嚴；6、呼吸機螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒執(zhí)行干燥潔凈保存制度不嚴；7、霧化器用后水槽及霧化罐存在干燥放置制度執(zhí)行不嚴;8、醫(yī)用冰箱未能做到每周定期除霜和清潔，每日無監(jiān)測記錄。(三）醫(yī)療文書方面存在的問題1、處方(1)處方的后記內容存在有缺項；個別處方存在書寫不規(guī)范或者字跡潦草難以辨認；;(4)處方修改存在未簽名并未注明修改日期,或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的現(xiàn)象.2、病歷（1)病歷書寫質量存在一定問題,如：書寫不及時、不規(guī)范、簽字不及時，質控評分不認真;門診病歷存在不書寫或書寫不完整，不規(guī)范現(xiàn)象；(2）病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少,有的像記流水帳；個別自費用藥未簽知情同意書；。、門診日志,特別是家庭地址存在填寫大地址現(xiàn)象；14;報，同時有些存在缺少聯(lián)系方式（。四.2、急救管理制度執(zhí)行力度不足。二、整改措施：（一）加強學習，進一步提高醫(yī)務人員的業(yè)務素質認真學習醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、認真履行崗位責任，努力做到團結上進、愛崗敬通.,提高醫(yī)務人員醫(yī)德水平和人文修養(yǎng)，將醫(yī)療質量安全管理的各項措施轉化為醫(yī)務人員的自覺行動。（二)建立健全規(guī)章制度，加強醫(yī)院管理健全制度強化責任，認真落實行政查房制度、業(yè)務查房制度、總值班制度、院長后勤查房制度及請示報告制度等。臨床科室要強化首診醫(yī)師負責制、住院醫(yī)師24小時負責制加強醫(yī)院規(guī)范.三加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實,切實;但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以給予懲戒；.8醫(yī)務科要組織一次技能考核，提高醫(yī)務人員的操作水平；4、加強病案質量的管理要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法,保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉；5、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大自覺遵守無菌操作配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報；6、進一步加強抗菌藥物的使用管理根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實提高藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。四）強化藥事會職責，確保病人臨床用藥安全醫(yī)院藥事會要認真履行職責，嚴加強培訓、監(jiān)督和管理，以保證臨床用藥、醫(yī)用材料及檢驗試劑等質量合格、安全,及麻醉藥品管理工作，保障臨床用藥安全。（五）滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關系，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境?；颊咴卺t(yī)院內的心理是十分復雜的，他們需要被關懷，被尊重，被接納，需要了需要安全感并渴望早日康復，同時他們還會有對今后家庭、工作等社醫(yī)護人員在接心,在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關系?；颊吆图覍僭谥委熯^程中，.甚至引起醫(yī)療糾紛。（六）充分利用現(xiàn)有設備，提高診療水平醫(yī)院目前硬件設施基本配備，要充分利用現(xiàn)有的設備，促進我院醫(yī)療水平的進一步提高，以滿足臨床醫(yī)療需求。醫(yī)技科室對現(xiàn)有各種設備應及時進行保養(yǎng)維修,保證正常運轉要操作規(guī)范，確保檢查結果準確可靠。對于新購置醫(yī)療設備要加強培訓，督促醫(yī)務人員及時學,提高臨床診療水平。綜合上所述，我院自建院以來在醫(yī)療質量工作中圍繞質量、安全、服務、管理、績效作了一些工作，取得了一定成績，但距離行業(yè)主管部在今后工作中，我們2014年