重癥肺炎的診斷與治療

重癥肺炎的診斷與治療當前1頁，總共34頁。內(nèi)容提要重癥肺炎定義診斷及評分臨床表現(xiàn)及常見病原菌抗菌藥物治療其他治療及小結(jié)參考文獻當前2頁，總共34頁。定義肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第5~6位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外,尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn),既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。重癥肺炎通常被認為是需要收入ICU的肺炎。過去—中毒休克性肺炎目前—重癥肺炎被普遍采用當前3頁，總共34頁。重癥肺炎類型社區(qū)獲得性(CAP)醫(yī)院獲得性(HAP)呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)醫(yī)療護理相關(guān)性肺炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎其它：重?；颊叻窝桩斍?頁，總共34頁。概念社區(qū)獲得性肺炎：CommunityAcquiredPneumonia(CAP)醫(yī)院獲得性肺炎：HospitalAcquiredPneumonia（HAP）呼吸機相關(guān)肺炎：Ventilator-AssociatedPneumonia(VAP)（美國NNIS定義）病人必須是經(jīng)氣管切開或氣管插管接受支持或控制通氣機械通氣時間48h以上或停止機械通氣或去除人工氣道48h之內(nèi)出現(xiàn)的肺炎當前5頁，總共34頁。IDSA/ATS:主要標準：①需要創(chuàng)傷性機械通氣②需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標準包括：①呼吸頻率>30次/min;②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<250,③多肺葉受累,④意識障礙⑤尿毒癥（BUN>20mg/dL）⑥白細胞減少癥（WBC計數(shù)＜4×109/L）⑦血小板減少癥（血小板計數(shù)＜100×109/L）⑧體溫降低（中心體溫＜36℃）⑨低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標準，或至少3項次要標準可診斷。當前6頁，總共34頁。主要標準次要標準1.意識障礙2.感染性休克3.腎功能損害：尿量<80ml/4h或原無腎功能損害者血肌酐升高4.氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)或肺順應(yīng)性進行性下降，或氣道阻力進行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋5.X線上肺部浸潤影48h內(nèi)擴大>50%1.高熱(≥39℃)或體溫不升(≤36℃)2.周圍血白細胞>11×109/l或帶狀核粒細胞≥0.5×109/l3.X線上肺部浸潤累及多葉或雙側(cè)4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg6.肝功能損害(排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害)診斷：符合1條主要標準，或2條次要標準HAP中晚發(fā)性發(fā)病(入院>5d、機械通氣>4d)和存在高危因素者,即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標準,亦視為重癥。重癥肺炎診斷標準當前7頁，總共34頁。輔助檢查血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術(shù)。經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB）經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。當前8頁，總共34頁。臨床表現(xiàn)重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐步惡化，最終達到重癥肺炎的標準。當前9頁，總共34頁。肺炎嚴重程度評估CURB-65評分系統(tǒng)肺炎PORT評分系統(tǒng)SMARTCOP評分系統(tǒng)當前10頁，總共34頁。CURB-65評分系統(tǒng)0或1分2分3+分下述任何項目：Confusion意識障礙Urea血尿素氮>7mmol/lRespiratoryRate呼吸頻率≥30/minBloodpressure血壓（收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg）年齡≥65歲組1死亡風(fēng)險低

（1.5%）（n=324，死亡=5）組2中度死亡風(fēng)險（9.2%）（n=184，死亡=17）組3死亡風(fēng)險高（22%）（n=210，死亡=47）可能適合進行家庭治療應(yīng)考慮住院監(jiān)護治療治療方案可包括：短期住院治療；醫(yī)院-監(jiān)護門診治療考慮嚴重肺炎患者，給予住院治療尤其是CURB-65評分=4或5時，應(yīng)進行ICU治療評估當前11頁，總共34頁。肺炎PORT評分系統(tǒng)人口學(xué)因素年齡：男年齡女-10住護理院+10伴隨病

腫瘤+30

肝病+20

充血性心衰+10

腦血管病+10

腎病+10

物理檢查發(fā)現(xiàn)精神狀態(tài)改變+20R>30次/min+20SBP<90mmHg+20T<35C°或>40C°+15P>125/min+10實驗室和X線發(fā)現(xiàn)

pH<7.35+30BUN>30mg/dl+20Na<130mmol/L+20Glu>250mg/dl+10

血細胞壓積<30%+10PaO2<60mmHg+10

胸腔積液+10死亡危險分級死亡率I-II:<700.1%~0.6%III:71–900.9%IV:91–1309.3%V:>13027.0%當前12頁，總共34頁。常見病原菌SCAP：肺炎鏈球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭氏陰性菌（綠膿桿菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原體、肺炎衣原體、卡氏肺孢子蟲、結(jié)核分枝桿菌、病毒、厭氧菌等。SCAP病原體分布的規(guī)律：仍以肺炎鏈球菌為主老年人特別是吸煙者流感嗜血桿菌比例增加，其他G_桿菌亦多見軍團菌可以是相當常見的病原體有慢性肺部疾病者G_桿菌包括銅綠假單孢菌增加免疫抑制宿主特殊病原體比例明顯增加當前13頁，總共34頁。常見病原菌SHAP院內(nèi)感染的常見核心病原體：腸桿菌屬需氧G_桿菌：銅綠假單孢菌不動桿菌金黃色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡SVAP同SHAP+嗜麥芽窄食假單胞菌當前14頁，總共34頁。早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)常見病原菌當前15頁，總共34頁?？咕幬镏委熕幬镞x擇用藥時機用藥療程當前16頁，總共34頁。經(jīng)驗性抗菌治療方案制定的基本原則病人的年齡、基礎(chǔ)疾病以及免疫狀態(tài)病原體的流行病學(xué)分布所在地區(qū)耐藥情況臨床病情肝腎功能當前17頁，總共34頁。經(jīng)驗性抗菌治療—SCAP大環(huán)內(nèi)酯類+具有抗單胞菌活性的三代頭孢或其抗假單胞菌藥物ATS建議：在最初3天內(nèi)加用氨基糖甙類藥物美國感染性學(xué)會：大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類（氧氟沙星、左氧氟沙星）+頭孢塞肟/頭孢曲松或β內(nèi)酰胺類聯(lián)合β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑更換選擇如果當?shù)卮嬖陬^孢塞肟/頭孢曲松高耐藥率，則改為萬古霉素如果青霉素過敏則改為氟諾喹酮類聯(lián)合克林霉素如果懷疑吸入性肺炎氟喹諾酮類+克林霉素/甲硝唑/加酶抑制劑的β內(nèi)酰胺類抗生素當前18頁，總共34頁。重癥CAP經(jīng)驗性治療(2007CAP指南)CAP住院治療ICU無假單胞菌感染風(fēng)險者對?-內(nèi)酰胺類不過敏者對?-內(nèi)酰胺類過敏者?-內(nèi)酰胺類+新大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸氟喹諾酮類呼吸氟喹諾酮類+氨曲南有假單胞菌屬感染風(fēng)險者對?-內(nèi)酰胺類不過敏者對?-內(nèi)酰胺類過敏者抗假單胞菌的,抗肺炎球菌的?-內(nèi)酰胺/青霉烯類+環(huán)丙沙星/左氧氟沙星750或抗假單胞菌，抗肺炎球菌?-內(nèi)酰胺/青霉烯類+氨基糖甙類+阿齊霉素氨曲南+呼吸氟喹諾酮類+氨基糖甙類當前19頁，總共34頁。經(jīng)驗性抗菌治療—SHAP氨基糖甙類或環(huán)丙沙星聯(lián)合下列藥物之一抗假單胞菌類β內(nèi)酰胺類（包括含酶抑制劑的復(fù)方制劑，4代頭孢）單酰胺類碳青酶烯類多重耐藥多見：如果抗生素覆蓋面不足，可能會影響預(yù)后產(chǎn)Ampc酶：對β內(nèi)酰胺類以外的抗生素均敏感對四代頭孢碳青酶烯類產(chǎn)ESBL：碳青酶烯類敏感特制星敏感MRSA：對萬古霉素敏感“猛擊”原則：2-3天獲得敏感抗生素后，換用相對窄譜的抗生素碳青酶烯類：對Ampc酶和ESBL均穩(wěn)定當前20頁，總共34頁。0–30′休克出現(xiàn)到第一次抗生素應(yīng)用的時間（小時）100806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–36>36用藥時機當前21頁，總共34頁。是否覆蓋非典型病原體？3.2天3.7天7.1天7.0%11.1%3.8%6.4%6.1天P<0.001P<0.01P<0.01P=0.05覆蓋非典型病原體的治療可縮短患者達到臨床穩(wěn)定的時間、LOS，降低總死亡率和CAP相關(guān)死亡率。當前22頁，總共34頁。真菌？念珠菌?。ūO(jiān)護中心、白血病、燒傷、腫瘤、AIDS、SARS）隱球菌?。ˋIDS、移植、SLE）曲霉?。ò籽?、移植、AIDS、SARS）接合菌?。ò籽　⑻悄虿?、燒傷）馬內(nèi)菲青霉?。ㄗ匀灰咴矗┚哂忻鞔_的危險因素：廣譜抗細菌藥物治療無效，特別是已調(diào)整治療≥1次，最好有影像學(xué)提示征象（多發(fā)片狀浸潤或結(jié)節(jié)，伴壞死或暈影）當前23頁，總共34頁。病毒？1.ICH肺部間質(zhì)性炎癥，應(yīng)考慮CMV，可使用更昔洛韋；2.流行病學(xué)提示有流行趨勢或流行（如流感、麻疹） 病毒所致HAP可見于兒童醫(yī)院或兒科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70％。流感應(yīng)使用奧司他韋（Oseltamivir）或扎那米韋（Zanamir），或金剛烷（乙）胺；3.總體而言目前缺少高效、廣譜抗病毒藥物，一般情況下經(jīng)驗性抗微生物治療不需要加用抗病毒藥物。當前24頁，總共34頁?？菇Y(jié)核？1.影像學(xué)仍有重要參考意義，需要經(jīng)驗；2.ICH或其他器官結(jié)核病史患者應(yīng)更多想到結(jié)核可能；3.一般說經(jīng)驗性治療不需覆蓋。當前25頁，總共34頁。療效判斷對治療反應(yīng)的評估主觀反應(yīng)：3-5天內(nèi)可以看到客觀指標：呼吸道癥狀發(fā)熱外周血白細胞計數(shù)連續(xù)X-ray檢查的改善：SCAP最初臨床反應(yīng)良好時，胸片仍有可能有進展，患者的年齡和有無基礎(chǔ)疾病是吸收速度的關(guān)鍵55%的人12內(nèi)完全吸收PaO2水平當前26頁，總共34頁。療效判斷最初的3天經(jīng)驗治療后，需將臨床和實驗室病原學(xué)檢查結(jié)果結(jié)合起來，重新進行評估如果有效，則繼續(xù)原有方案治療如果無效，就病原體分離的結(jié)果以及診斷意義進行評估如果病原體檢查陰性，又不可能或者并非十分必要應(yīng)用有創(chuàng)診斷技術(shù)時，調(diào)整抗菌治療方案需要非常全面慎密的考慮原方案未能覆蓋可能的病原體或未曾估計到的某些病原體細菌耐藥抗生素治療不足（劑量和分配不當）并發(fā)癥（膿胸、敗血癥、肺外遷徙灶）宿主免疫低下當前27頁，總共34頁。用藥療程？ATS/IDSA指南常規(guī)的抗生素治療時間為7天銅綠假單胞菌治療時間為14-21天；VAP患者在接受正確的抗生素治療的6天內(nèi)會出現(xiàn)明顯的臨床效果。亞洲HAP學(xué)組的共識初始經(jīng)驗治療時間為7~14天；如果證實存在MDR病原體，治療時間可延長至14天；治療期間，需要經(jīng)常評估患者的反應(yīng)，根據(jù)患者情況酌情減量。當前28頁，總共34頁。其他治療（1）機械通氣：（2）抗炎藥物：（3）前列腺素霧化吸入：（4）氧化亞氮（NO）：（5）免疫調(diào)節(jié)（粒細胞集落刺激因子）：（6）重組活化蛋白C（rhAPC）：（7）感染性休克的治療當前