趙麗萍消化系統(tǒng)術后監(jiān)護

學習內容一、一般護理二、營養(yǎng)與補液三、術后并發(fā)癥的預防和護理

當前1頁，總共57頁。重癥監(jiān)護對象嚴重創(chuàng)傷、大手術及器官移植術后需要監(jiān)測器官功能消化系統(tǒng)術后循環(huán)功能失代償，需要用藥物或特殊的儀器設備來支持其功能術后有呼吸衰竭的危險，需要嚴密監(jiān)測呼吸功能或需要輔助呼吸治療嚴重水電解質或酸堿平衡失調麻醉意外、行心肺復蘇后一個或多個器官功能不全嚴重代謝障礙，如高滲性昏迷當前2頁，總共57頁。一、一般護理患者從手術室回到重癥監(jiān)護病房后去枕平臥位連接好并固定好各種導管：氣管插管、動靜脈插管以及各種引流管，并妥善固定好各種導管，防止意外拔出。關心體貼患者、主動為患者做好生活護理，注意與患者進行語言和非語言的交流。

當前3頁，總共57頁。一、一般護理1.生命體征監(jiān)測

大手術或可能發(fā)生出血的患者，每l5～30分鐘監(jiān)測生命體征1次，至病情平穩(wěn)改為1～2小時測量l次，并做好記錄當前4頁，總共57頁。一、一般護理2.管道護理胃管：消化系統(tǒng)術后：傷口引流管：口腔、食管疾病術后：腹腔引流管：胃腸道手術后、肝膽胰等消化器手術后胃或腸道的造瘺管：胃腸道術后T管、膽囊造瘺管或胰管引流管：肝膽胰等器官術后當前5頁，總共57頁。2.管道護理一、一般護理妥善固定、保持管道通暢：隨時注意觀察，不要受壓和扭曲，折轉成角，避免移位、脫出；引流袋/瓶的位置不能高于患者插管口的平面及時傾倒與更換：引流液超過瓶體一半時，即應傾倒，以防逆流污染；定期及時更換引流袋/瓶注意觀察引流顏色、性狀及量，并記錄，有異常及時報告醫(yī)生當前6頁，總共57頁。3.飲食指導禁食與營養(yǎng)支持：術后患者禁食至胃腸道功能恢復正常，其標志是肛門排氣；對于大手術后禁食時間較長的患者，應給予腸外營養(yǎng)支持循序漸進進食：開始飲食后，遵循循序漸進的原則，從流質→半流質→軟食→普食；少量多餐，每餐攝人量由少到多；提供高蛋白、高熱量、高纖維素、低脂肪飲食一、一般護理當前7頁，總共57頁。4.運動指導體位：根據手術部位取不同的體位。早期活動：原則上早期床上活動，爭取盡早下床活動?；顒右驖u進，逐漸增加活動量深呼吸：鼓勵與指導患者做深呼吸及有效咳嗽

。一、一般護理當前8頁，總共57頁。二、營養(yǎng)與補液消化系統(tǒng)手術后患者在一定時間內需要禁食補液的目的在于避免因嘔吐、出血、滲血、引流和術后代謝物增加所致的脫水當患者開始從胃腸道攝人營養(yǎng)后，補充營養(yǎng)應遵循由稀到干、由少到多、循序漸進的原則當前9頁，總共57頁。二、營養(yǎng)與補液1.補液成人的基本生理需要量=l.5mL/(kg·h)在體液沒有特殊丟失的情況下，可根據“4—2—1規(guī)則’’評估輸液量:第1個10kg體重按4mL/(kg·h)補充液體第2個10kg體重按2mL/(kg·h)補充液體余下的體重按1mL/(kg·h)水、電解質和熱量補充還應考慮除手術創(chuàng)傷丟失外的所有因素及術后的額外丟失量，如胃腸減壓、各種引流液、機械通氣和體溫因素等。一般患者術后的補液量為2000～3000ml／d。當前10頁，總共57頁。二、營養(yǎng)與補液2.手術后營養(yǎng)補充

手術造成的創(chuàng)傷可引起內分泌及代謝過程的改變，這些改變會導致體內營養(yǎng)物質高度消耗，因此，必然要求給予合理的營養(yǎng)補充，這關系到手術成敗及手術后傷口和體質的恢復。

當前11頁，總共57頁。二、營養(yǎng)與補液2.1口腔術后患者的營養(yǎng)流質飲食：適用于頜面外傷、骨折及術后不能張口的患者。進流質飲食時間較長時，應注意補充熱量及其他營養(yǎng)成分，可進食牛奶、豆?jié){或要素飲食。半流質飲食：適用于張口受限、口腔潰瘍、扁桃體切除后及拔牙患者，是口腔疾患常用的飲食。一般應用時間較長，需足夠的熱量、充足的蛋白質，脂肪不用限量。當前12頁，總共57頁。二、營養(yǎng)與補液

2.2胃十二指腸手術后患者的營養(yǎng)TPN：術前營養(yǎng)不良或術后有胃腸道并發(fā)癥的患者飲水：腸蠕動恢復后；肛門排氣清流質飲食：耐受后飲水后，嘗試勻漿、充分磨碎的食物，約1～2個月固體食物：應少量多餐，每日進餐5～6次，約6個月左右正規(guī)飲食：規(guī)律飲食維生素和礦物質：術后患者還要注意補充多種維生素和礦物質，尤其要給予復合維生素B、鐵和其他礦物質補充劑。當前13頁，總共57頁。二、營養(yǎng)與補液2.2胃十二指腸手術后患者的營養(yǎng)肛門排氣排便后，拔除胃管，當日可少量飲水次日無不適，進清流質適量，每次4-5湯匙，或50-80ml/次，2h一次第三日進全量流質，100-150ml/次，6-7餐/日，可攝取雞蛋湯、菜湯、蜜糖、藕粉以及淡果汁水，忌蔗糖、牛奶及豆?jié){等術后2周，進低脂半流，稀飯、面條、混沌、大米粥、碎肉番茄汁、繪豆腐、面包、牛奶、豆?jié){等，5-6餐/日。

當前14頁，總共57頁。二、營養(yǎng)與補液2.3直腸肛管手術后患者的營養(yǎng)術后第2日：無渣流質飲食，米湯、豆腐腦、蛋羹等術后4～5日：少渣半流質飲食或軟食，多喝開水術后一周后：可恢復正常飲食，避免辛辣及刺激性食物。開始時應少量多餐，切忌暴飲暴食。

當前15頁，總共57頁。二、營養(yǎng)與補液2.4肝膽手術后的營養(yǎng)肝葉切除術后，肝功能受損，5～7日代謝紊亂達高峰，臨床稱為危險階段，此期須進行合理營養(yǎng)補充。膽道術后暫時性或永久性的膽汁外引流，除引起丟失水、電解質之外，還會損失一部分膽鹽，從而影響營養(yǎng)素在腸內吸收。當前16頁，總共57頁。二、營養(yǎng)與補液2.4肝膽手術后的營養(yǎng)手術創(chuàng)傷較小者：術后3日左右胃腸功能恢復后，可給予清淡流質飲食，以碳水化合物為主，補充蛋白質及含脂肪低的食物，如蛋清湯、肝泥湯等，術后早期還要限制植物油的攝入，以免引起腹瀉。當前17頁，總共57頁。二、營養(yǎng)與補液2.4肝膽手術后的營養(yǎng)手術創(chuàng)傷較大者：選用靜脈營養(yǎng)，待病情好轉后，給予低濃度要素飲食，并逐漸增加濃度和劑量，可經口服、鼻飼或空腸造瘺滴注。待機體功能逐漸恢復后，過渡到低脂半流質飲食，同時減少要素飲食用量，最終實現完全口服飲食當前18頁，總共57頁。三、術后并發(fā)癥的預防和護理1.術后出血2.術后感染：切口、尿路3.應激性潰瘍4.腸梗阻5.術后黃疸6.腸瘺7.其他：水電解質紊亂、營養(yǎng)失調、下肢深靜脈血栓、肺不張、切口裂開等當前19頁，總共57頁。

1.術后出血

患者的引流管內有大量鮮血或出現嘔血、黑便的現象，或出現血壓下降、脈搏細數，甚至出現休克的征象時，應懷疑已發(fā)生術后大出血當前20頁，總共57頁。

1.術后出血

1.1病因：大出血常發(fā)生在術后24小時內手術器官斷端或吻合口邊緣的血管結扎不牢縫線脫落或遺漏結扎出血點患者血壓較低的時候，血管在術中發(fā)生痙攣或鉗夾后暫時不出血，但當患者的血壓回升、被搬動或痙攣的因素被解除的時候，可出現大量的出血當前21頁，總共57頁。1.1病因術后48小時：多為應激性潰瘍術后4-6天：常為吻合口粘膜壞死脫落所致術后10-20天：吻合口縫線處感染、腐蝕血管有關

1.術后出血

當前22頁，總共57頁。1.2預防術前糾正凝血酶原時間（凝血功能）手術過程中仔細操作、徹底止血術后常規(guī)應用H2R阻滯劑，適當應用止血劑在護理中，指導并協(xié)助患者翻身、咳嗽，避免用力過度誘發(fā)出血嚴密觀察生命體征以及各引流管的引流情況，并對失血量進行估計

1.術后出血

當前23頁，總共57頁。1.2處理一般先應用止血藥或冰鹽水洗胃再次手術止血：出現持續(xù)性出血的臨床表現出血觀察數小時無效估計出血量在500mL／h以上經輸血后生命體征仍不穩(wěn)定等

1.術后出血

當前24頁，總共57頁。2.1切口感染：指清潔切口或可能污染的切口發(fā)生的感染。2.1.1臨床表現：術后3～7日切口疼痛加重，或減輕后又加重，局部出現紅、腫、熱、痛的典型表現，切口處有膿性分泌物，伴有體溫升高、脈搏細速、白細胞計數升高等時，常提示發(fā)生了切口感染。

2.感染

當前25頁，總共57頁。2.1切口感染2.1.2預防措施術前、術后注意加強營養(yǎng)補充，增強抵抗力，及時糾正貧血、低蛋白和水電解質失衡術中嚴格遵守無菌操作原則，注意保護切口，關腹前、后用生理鹽水等清洗切口

2.感染

當前26頁，總共57頁。2.1切口感染2.1.3處理：發(fā)現早期征象時，應用有效抗生素，局部可做理療，促進炎癥吸收；若形成了局部膿腫，應切開進行充分引流，加強換藥

2.感染

當前27頁，總共57頁。2.2尿路感染：低位尿路感染是最常見的院內感染之一。約有5％的短期導尿(小于48小時)的患者有菌血癥，僅1％出現尿路感染的臨床表現。多先發(fā)生在膀胱，感染上行時可引起腎盂腎炎。2.1.1臨床表現：急性膀胱炎的臨床表現為尿頻、尿急、尿痛，有時排尿困難；一般無全身的癥狀，尿鏡檢有紅細胞和膿細胞。

2.感染

當前28頁，總共57頁。2.2尿路感染2.2.2預防措施：每日行會陰抹洗，保持會陰部清潔；預防并及時處理尿潴留；留置導尿管及膀胱沖洗時，嚴格遵守無菌原則2.2.3處理：尿路感染有效的治療方法是維持充分的尿量，并保持排尿通暢，當潴留尿量超過500mL時，留置導尿管。

2.感染

當前29頁，總共57頁。3.1定義：是指在各種應激狀態(tài)下，發(fā)生在胃、十二指腸及食管粘膜的急性病變。其病理改變主要為糜爛和潰瘍，臨床上表現為上消化道出血和穿孔。3.2病因術中／術后出血導致低血容量性休克術后合并肝、腎、肺等重要器官的衰竭或MOSF術后黃疸非甾體類抗炎藥物的應用等

3.應激性潰瘍

當前30頁，總共57頁。3.3預防及護理積極治療原發(fā)病(如術后出血)及控制誘發(fā)因素有效補充血容量，輸血、輸液以糾正休克及水電解質和酸堿平衡紊亂留置胃管，抽吸胃內容物和胃內積氣，監(jiān)測抽吸液的pH值，了解其出血情況控制胃內pH值，從胃管內注入抗酸劑，如H2受體拮抗劑，使用質子泵抑制劑；要素飲食及TPN，可使胃內的pH值≥3.5，同時可提供足夠的營養(yǎng)

3.應激性潰瘍

當前31頁，總共57頁。4.1定義：指任何病因引起的腸內容物不能順利通過腸道和運行。其臨床表現有腹痛、腹脹、嘔吐、排便障礙及腹部可見腸形等，嚴重時可并發(fā)腸穿孔、水電解質代謝紊亂、感染甚至休克等，是腹部手術后較為常見的并發(fā)癥。4.2病因：①腸粘連，小腸腸粘連多見，最為常見，占40％～60％。②術后麻痹性腸梗阻。③術后并發(fā)水電解質紊亂及彌漫性腹膜炎、腹腔膿腫、胰腺炎等均可導致腸梗阻的發(fā)生。

4.腸梗阻

當前32頁，總共57頁。4.3預防及時、正確治療腹腔炎癥術中注意減少組織損傷，以減輕組織炎癥反應鼓勵患者術后早期活動以促進腸蠕動盡早恢復，從而有效預防粘連性腸梗阻的發(fā)生

4.腸梗阻

當前33頁，總共57頁。4.4治療及護理：術后粘連性腸梗阻常以非手術治療為主，如發(fā)生血運性腸梗阻，常需急診剖腹手術禁食胃腸減壓，保持胃管通暢，維持有效負壓觀察腸鳴音是否恢復、肛門是否排氣、有無腹脹。

觀察引流物顏色、性質和量，記錄24h引流總量及顏色口服或胃腸道灌注適量石蠟油

4.腸梗阻

當前34頁，總共57頁。術后黃疸有肝前性、肝細胞性及肝后性三類，全麻下手術的患者有1％可發(fā)生術后肝功能異常，其程度可由中度黃疸到危及生命的肝功能衰竭不等。胰腺切除、膽道引流以及門腔分流等手術后的患者發(fā)生率更高

5.術后黃疸當前35頁，總共57頁。5.1病因5.1.1肝前性黃疸：是由于膽紅素產生過多引起，多見于手術導致血細胞溶解破壞或出血后再吸收。禁食、營養(yǎng)不良以及使用肝細胞毒性藥物均可導致膽紅素增高5.1.2肝細胞性黃疸：是術后黃疸最常見的原因，主要由肝細胞大量壞死、炎癥以及大塊的肝臟切除所致。接受胃腸外營養(yǎng)的患者還有發(fā)生膽汁淤積性黃疸的危險5.1.3肝后性黃疸：多見于肝、膽、胰等手術后，因為膽管損傷、膽管水腫、膽管殘留結石以及腫瘤壓迫膽管以及胰腺炎引起膽汁引流不暢所致。

5.術后黃疸當前36頁，總共57頁。5.2預防及護理嚴密監(jiān)測患者的肝功能，觀察患者的皮膚、鞏膜，發(fā)現異常及時報告醫(yī)師，做到早診斷、早治療。

5.術后黃疸當前37頁，總共57頁。6.1定義：指腸道與其他器官或腸道與腹腔、腹壁外有不正常的通道，是消化道手術后嚴重并發(fā)癥之一，其中手術因素占50%-70%，也可繼發(fā)于感染。一般發(fā)生于術后第3-7天。外瘺：通道穿破腹壁與外界相通內瘺：通道與其他空腔臟器相通，腸內容物不流到腹壁外者

6.腸瘺當前38頁，總共57頁。6.2常見原因局部吻合口、修補口或殘端組織愈合條件較差手術者操作不當：鈍性分離時，致多處腸壁或腸系膜損傷，未發(fā)現或未及時正確處理；術中未吸引干凈或引流不暢；吻合時張力較大，沒有保證吻合兩側良好的血供；對病變腸管失活界限判斷不準確，切除不足，由于局部腸管血供不良；吻合技術不恰當吻合口或殘端有梗阻其他：COPD、腸梗阻、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、皮質類固醇的使用等

6.腸瘺當前39頁，總共57頁。6.3病理生理水電解質、酸堿平衡失調營養(yǎng)不良消化液腐蝕感染

6.腸瘺當前40頁，總共57頁。6.4腸外瘺臨床表現：腹部表現腹壁有1個或多個瘺口，有腸液、膽汁、氣體或食物排出在高位瘺及高流量瘺，腹部瘺口周圍常可見潮紅、糜爛和輕度腫脹，患者常感疼痛難忍大多數腸瘺患者都有腹內感染的歷史，可出現從腸損傷、腹內膿腫到外瘺形成過程。發(fā)熱、血象升高、腹部脹痛及壓痛等腹膜炎癥狀與體征

6.腸瘺當前41頁，總共57頁。6.4腸外瘺臨床表現：全身表現肺炎及呼吸功能障礙：呼吸急促、呼吸困難、發(fā)紺，可有嚴重缺氧胃腸道出血：嘔血、瘺口出血、血性引流物或便血肝損害：表現為肝腫大、黃疸及肝功能檢查異常心、腎損害：老年人或原有心腎疾病史者造血系統(tǒng)：凝血機制障礙，血小板值下降，瘀點、瘀斑及出血等，是病情嚴重的表現中樞神經系統(tǒng)：嗜睡、昏迷、譫妄、幻覺及精神異常等

6.腸瘺當前42頁，總共57頁。6.5預防重視圍術期患者基本狀況的調整嚴格術前腸道準備術中預防性抗生素使用及注意無菌根據腸管口徑選擇適宜的吻合器保證吻合腸管斷端血運良好確保吻合無張力合理放置引流

6.腸瘺當前43頁，總共57頁。6.6處理措施（1）提高認識和警覺，出現以下情況警惕腸瘺的可能術后患者未很快恢復腹脹、體溫、心率等異常腹腔引流管引流出黃綠色或黃褐色或呈膿性胃管引流量突然減少而腹腔引流量突然增加引流管出皮膚處被膽汁等浸濕

6.腸瘺當前44頁，總共57頁。6.6處理措施（2）一旦腸瘺發(fā)生，積極采取綜合處理措施抗感染控制、減少瘺流量營養(yǎng)支持促進瘺管自愈選擇性手術治療：如有腹膜刺激征、感染中毒癥狀時，需急診開腹行腹腔沖洗放置引流術或造瘺手術

6.腸瘺當前45頁，總共57頁。6.7護理措施心理護理加強監(jiān)測，積極防治并發(fā)癥負壓沖洗引流管的護理：①妥善固定防止脫落、折疊、壓迫；②維持抽吸與沖洗暢通，根據腸液流出量、粘稠度調節(jié)負壓，一般維持負壓100-200mmHg，沖洗液速度維持在20-40滴/分，同時對沖洗液做好警示標志；③注意觀察引流液量及色；④注意保護引流口周圍的皮膚，及時更換濕透的敷料，或局部噴涂水膠體敷料

6.腸瘺當前46頁，總共57頁。6.7護理措施提供合理的營養(yǎng)支持加強基礎護理：腸瘺患者病情長，長期臥床，引流管較多，營養(yǎng)狀況較差，應加強基礎護理。保持床單位、衣服清潔干燥，做好全身皮膚清潔與護理，預防口腔感染、壓瘡、墜積性肺炎、下肢靜脈血栓及足下垂等并發(fā)癥

6.腸瘺當前47頁，總共57頁。7.1危險因素普外科患者術后深靜脈血栓發(fā)生率為15%-40%長期臥床、血流緩慢、靜脈壁受到損傷以及血液凝固性增高，大手術后患者較易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成手術前清潔灌腸和手術中失血失液、術后禁食與補液量不足，使有效循環(huán)血量減少，血液濃縮

7.下肢深靜脈血栓形成當前48頁，總共57頁。7.2臨床表現三大特征性表現：患肢腫脹、疼痛和壓痛、淺靜脈擴張患者出現腓腸肌部位疼痛、下肢肢體腫脹、皮膚發(fā)白、伴有淺靜脈曲張、腘窩或股管部位的壓痛時，高度懷疑并發(fā)了深靜脈血栓

7.下肢深靜脈血栓形成當前49頁，總共57頁。7.4預防措施抬高下肢、積極行下肢運動或穿彈力襪，以促進下肢靜脈血液回流補充足夠的水分，以減輕血液濃縮，降低粘度必要時可行預防性抗凝治療

7.下肢深靜脈血栓形成當前50頁，總共57頁。7.5處理措施抬高患肢、保暖，嚴密觀察患肢皮溫、皮色變化，避免活動幅度過大，禁止按摩，以防血栓脫落深靜脈血栓一旦形成，有脫落發(fā)生肺栓塞的危險，對患者的呼吸功能進行監(jiān)測，注意有無咳嗽、呼吸困難、胸痛、痰中帶血、恐懼等癥狀，以早期發(fā)現肺栓塞抗凝治療時，觀察患者是否有出血的傾向

7.下肢深靜脈血栓形成當前51頁，總共57頁。8.1水、電解質紊亂手術后補充不當或其他的并發(fā)癥（如腸梗阻）均可導致水、電解質紊亂，若沒有得到及時糾正，嚴重時甚至會危及生命動態(tài)監(jiān)測水、電解質水平，結合生理需要量和實驗室檢查結果補足水分和各種電解質正確識別其早期征象，及時采取有效的治療措施，以防水、電解質紊亂發(fā)