偏頭痛診斷與防治共識解讀

關于偏頭痛診斷與防治共識解讀第一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日偏頭痛是常見病偏頭痛是一種常見的慢性神經血管疾患，人群患病率約為5%～10%；偏頭痛多在兒童期或青春期起病,中年期達患病高峰；女性比男性多見；近半數(shù)患者可有家族史；第二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日偏頭痛患者體驗嚴重的疼痛和殘疾疼痛殘疾*特別嚴重33%中等18%嚴重47%部分損害39%功能正常

8%嚴重損害臥床

53%*有嚴重頭痛的患者.輕度1%LiptonRBetal.Headache.2001;41:638-645;LiptonRBetal.Headache.2001;41:646-657第三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日偏頭痛是致殘性疾病WHO將嚴重的偏頭痛定為最致殘的慢性疾病，類同于癡呆,四肢癱瘓和嚴重精神病。WHOGlobalBurdenofDisease2000study.舉例:

患者12歲起病，預期壽命78歲，每月發(fā)作2次，每次持續(xù)2天，影響工作和學習，相當于每年喪失48天。如果到62歲基本停止發(fā)作，則DALY為6.7年；如終身發(fā)作，則DALY為8.8年。一般AD患者的病程也就8年第四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日發(fā)病率和患病率高發(fā)作頻繁：平均每月發(fā)作1.5次50%患者超過2次持續(xù)時間長：平均持續(xù)24小時25%患者持續(xù)超過2天發(fā)作影響大：1/3患者因發(fā)作而不能上學/上班，2/3因發(fā)作而使學習/工作效率下降一半以上偏頭痛危害很大第五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日發(fā)作性偏頭痛慢性偏頭痛2800萬1000萬LoderE,BiondiD.Headache.2003;43:135-143.偏頭痛是進展性疾病人群的4%-5%為慢性每日頭痛其中75%的原因是由偏頭痛轉化而來

30%-50%的慢性每日頭痛與藥物濫用有關50%-70%的病因不明第六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日偏頭痛還可伴隨多種疾病偏頭痛增加缺血性卒中的危險偏頭痛導致亞臨床的腦的結構病變偏頭痛與多種心腦血管疾病的危險因素相關偏頭痛與多種精神障礙相關其他第七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日我國偏頭痛的診斷治療現(xiàn)狀不容樂觀診斷混亂:

仍然使用國際上1988年后已不再使用的診斷概念，如血管性頭痛,神經性頭痛或血管神經性頭痛

治療混亂:

未按照循證醫(yī)學的要求進行正規(guī)的治療

宣教混亂:

缺乏科學的大眾宣教,偽科學泛濫

研究混亂:

許多臨床研究不正規(guī)第八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日偏頭痛臨床診治狀況調查第九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日偏頭痛性頭痛的特點發(fā)作性:持續(xù)4-72小時頭痛部位:偏側性(60%以上,但非每次均為偏側)疼痛程度:中-重度(VAS5-10分)疼痛性質:搏動樣(也可為炸裂樣等劇烈痛)伴隨癥狀:惡心,嘔吐,畏光,畏聲,畏嗅,畏活動緩解因素:休息第十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日兒童偏頭痛的頭痛特點發(fā)作持續(xù)時間短:1-72小時部位:雙側多見疼痛性質:不能準確描述伴隨癥狀:不易發(fā)現(xiàn),可由行為改變判斷非頭痛表現(xiàn):可表現(xiàn)為周期性嘔吐或腹痛其他:容易有暈動癥第十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日偏頭痛的先兆定義:頭痛之前或與之伴隨的可逆的局灶性神經系統(tǒng)癥狀機制:擴散性抑制(SD)臨床表現(xiàn):主要是視覺,體感,運動或言語的異常;視覺多見,為模糊,暗點,閃光,亮點亮線等;感覺異常為面-手分布持續(xù)時間:5-20分鐘,不超過60分鐘第十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日第十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日常見偏頭痛癥狀曾經出現(xiàn)過近期出現(xiàn)頻率很高100806040200頭痛 視覺癥狀 嗅覺敏感惡心 嘔吐 光敏感%第十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日偏頭痛的分類和分型1988年首次提出分型，使用了16年，證明是正確和有效的，發(fā)現(xiàn)新的頭痛類型。2004年ICHD-2，基本保持原來的分類，僅做了較少修訂。是臨床和研究的指南，是學術雜志發(fā)表的要求。第十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日ICHD-II偏頭痛分型11.3常為偏頭痛前驅的兒童周期性綜合征1.3.1周期性嘔吐1.3.2腹型偏頭痛1.3.3兒童良性發(fā) 作性眩暈1.4視網膜性偏頭痛231.6很可能的偏頭痛

1.6.1很可能的無 先兆偏頭痛

1.6.2很可能的有 先兆偏頭痛

1.6.3很可能的慢 性偏頭痛1.5偏頭痛并發(fā)癥

1.5.1慢性偏頭痛

1.5.2偏頭痛持續(xù)狀 態(tài)

1.5.3無梗死的持續(xù) 先兆

1.5.4偏頭痛性梗死

1.5.5偏頭痛誘發(fā)的 癇樣發(fā)作第十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日ICHD-II的分級編碼法類（1偏頭痛，2緊張型頭痛）型1.2（伴先兆偏頭痛）亞型1.2.4（偏癱偏頭痛）多種形式者,按照輕重聯(lián)合診斷和編碼偏癱型偏頭痛患者有濫用藥物和發(fā)作性緊張型頭痛（1.2.4+8.2+2.2）按照需要分級（普通診斷/?？圃\斷/研究）第十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日如何使用ICHD-II分類和診斷標準病因-繼發(fā)性臨床表現(xiàn)-原發(fā)性日記重要診斷標準明晰可操作性工具第十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日病史最重要——原發(fā)性頭痛沒有診斷檢查主要依據(jù)臨床表現(xiàn),注意頭痛的部位,性質,程度,持續(xù)時間,伴隨癥狀,先兆表現(xiàn)和活動的影響EEG、TCD不推薦為常規(guī)診斷檢查收集病史的關鍵：時間：起病、頻率、持續(xù)時間特點：部位、程度、性質原因：易感,促發(fā),加重,緩解及家族史反應：發(fā)作時的活動及其限制，藥物發(fā)作間期：感覺、擔心患者日記有助于了解發(fā)作規(guī)律,幫助診斷兒童的偏頭痛與緊張型頭痛的差別沒有成人明顯病史是診斷偏頭痛的關鍵第十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日頭痛患者的體檢體檢對患者的保證注意查眼底推薦查血壓注意查頭頸肌壓痛查下頜和咀嚼活動查腦膜刺激征第二十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日

偏頭痛的神經影像學檢查指征：異常的神經系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)頭痛頻率或程度的急劇加重頭痛的性質發(fā)生變化50歲后新發(fā)的頭痛或突然發(fā)生的劇烈頭痛多種治療無效的頭痛有頭暈或麻木等其他癥狀第二十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日頭痛診斷流程詳細的病史和體檢警示表現(xiàn)考慮原發(fā)性表現(xiàn)不典型?原發(fā)性頭痛排除繼發(fā)頭痛再排除繼發(fā)頭痛第二十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日警示考慮檢查突然頭痛SAH，AVM,后顱窩腫瘤神經影像，LP逐漸加重頭痛占位，硬膜下血腫，濫用藥物神經影像頭痛伴發(fā)熱、頸強或皮疹腦膜炎，腦炎，Lyme病，系統(tǒng)感染，膠原血管病神經影像，LP，活檢、驗血局灶神經體征或癥狀占位，AVM,膠原血管病神經影像，驗血非視覺感覺先兆視盤水腫占位，假性腦瘤，腦膜炎神經影像，LP咳嗽、運動或屏氣誘發(fā)SAH，占位神經影像，LP妊娠或產后靜脈竇血栓，動脈夾層，垂體卒中神經影像新發(fā)頭痛于患有腫瘤轉移神經影像，LPLyme病腦膜腦炎神經影像，LPHIV機會感染，腫瘤神經影像，LP第二十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日偏頭痛的名稱無先兆偏頭痛(普通型偏頭痛,MO)先兆型偏頭痛(經典型偏頭痛,MA)1988年IHS-1和2003年IHS-2均不再將偏頭痛稱之為”血管性頭痛,血管神經性頭痛”2004年IHS要求不得再以這些概念進行臨床診斷和臨床研究第二十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日

偏頭痛的診斷（1）原發(fā)性頭痛的特點：反復發(fā)作發(fā)作間期無癥狀臨床綜合征（IHS標準）體格檢查正常無器質性原因除外:藥物濫用頭痛第二十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日偏頭痛的診斷（2）1.1 無先兆偏頭痛符合B-D項特征的發(fā)作至少5次頭痛發(fā)作（未經治療或治療無效）持續(xù)4～72小時有下列頭痛特征中的至少2項單側性搏動性中或重度疼痛日?；顒訒又仡^痛或頭痛時避免活動頭痛過程中至少伴隨下列1項惡心和(或)嘔吐畏光和畏聲不能歸因于其它疾病第二十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日偏頭痛的診斷（3）伴偏頭痛性頭痛的典型先兆符合B-D特征的發(fā)作至少2次先兆至少有下列的1項表現(xiàn),沒有運動無力癥狀:完全可逆的視覺癥狀,包括陽性癥狀和(或)陰性癥狀完全可逆的感覺異常,包括陽性表現(xiàn)和陰性表現(xiàn)完全可逆的言語功能障礙C.至少滿足下列的2項:同向視覺癥狀和(或)單側感覺癥狀至少1個先兆的發(fā)展過程超過5分鐘和(或)不同先兆癥狀連續(xù)發(fā)生,過程超過5分鐘癥狀持續(xù)5-60分鐘在先兆發(fā)生的同時或60分鐘內出現(xiàn)符合1.1標準的頭痛不能歸因于其他疾病第二十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日偏頭痛的診斷（4）典型先兆伴非偏頭痛頭痛（1.2.2）

有典型先兆,頭痛不符合1.1標準典型先兆不伴頭痛（1.2.3）

需與TIA,癲癇區(qū)別家族性偏癱性偏頭痛（1.2.4）

一級親屬有散發(fā)性偏癱性偏頭痛（1.2.5）一級親屬無第二十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日偏頭痛的診斷（5）基底型偏頭痛(1.2.6）原為基底動脈偏頭痛有下列兩種可完全恢復的先兆:構音障礙、眩暈、耳鳴、聽力下降、復視、雙鼻側或顳側視野同時出現(xiàn)的視覺癥狀、共濟失調、意識喪失、雙側感覺異常等,但非肢體無力頭痛表現(xiàn)同1.1標準第二十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日偏頭痛的診斷（6）兒童周期性綜合征（1.3）周期性嘔吐（1.3.1）:持續(xù)1小時至5天，發(fā)作性且程度刻板，發(fā)作間期無任何異常，1小時內嘔吐至少4次，沒有其他胃腸道體征腹型偏頭痛（1.3.2）:為反復發(fā)作腹痛伴惡心、嘔吐和厭食。腹痛完全具備以下特點:中線部位、臍周或難以定位、性質為脹痛、程度中重度。發(fā)作中至少有兩次惡心、嘔吐或面色蒼白取消交替性偏癱良性陣發(fā)性眩暈（1.3.3）第三十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日偏頭痛的診斷（7）網膜型偏頭痛（1.4）偏頭痛并發(fā)癥（1.5）慢性偏頭痛（1.5.1）:15天/月,3月以上,無濫用藥偏頭痛持續(xù)狀態(tài)（1.5.2）:超過72小時,性質嚴重,衰弱無梗死的持續(xù)先兆（1.5.3）超過1周1小時至1周為很可能的有先兆偏頭痛（1.6.2）第三十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日偏頭痛的診斷（8）偏頭痛性梗死（1.5.4）影像學證據(jù)偏頭痛觸發(fā)的癇性發(fā)作（1.5.5）兒童先兆1小時內典型的癲癇發(fā)作很可能的偏頭痛（1.6）僅一條不符合標準第三十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日偏頭痛障礙評估測量調查表（HIT-6）當你頭痛時，癥狀非常嚴重的次數(shù)怎樣？ 從不 很少 有時 經常 總是頭痛限制你的活動包括家務、工作、上學等類似活動的次數(shù)怎樣？ 從不 很少 有時 經常 總是當你頭痛時，你想躺下休息的次數(shù)怎樣？ 從不 很少 有時 經常 總是在過去4周里，你因為頭痛而感到乏力以至于不能工作或日?；顒拥拇螖?shù)怎樣？ 從不 很少 有時 經常 總是在過去4周里，你因為頭痛而感到乏力或易激惹的次數(shù)怎樣？ 從不 很少 有時 經常 總是在過去4周里，你因為頭痛而在工作或日?；顒臃矫娴淖⒁饬ο陆档拇螖?shù)怎樣？ 從不 很少 有時 經常 總是小計（每項6分）小計（每項8分）小計（每項10分）小計（每項11分）小計（每項13分）依據(jù)每項得分相加，分數(shù)越高，頭痛對生活影響越大。評分≥56分，采用中度到重度疾病治療方案評分50-55分，采用輕度疾病治療方案第三十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日

偏頭痛障礙評估測量調查表（MIDAS）請回答下列關于你3個月內所患所有頭痛的問題。將答案寫在每個問題后面的方框內。如果3個月內你未曾做過請?zhí)?。3個月內因為頭痛你有幾天沒能工作或去學校？

天3個月內因為頭痛有幾天你的工作或學習能力下降了一半或更多（不包括第1個問題中你沒能工作或學習的天數(shù)）？

天3個月內因為頭痛你有幾天沒能做家務？

天3個月內因為頭痛有幾天你做家務能力下降了一半或更多（不包括第3個問題中你沒能做家務的天數(shù)）？

天3個月內因為頭痛你有幾天沒能參加家庭、社交或休閑活動？

天 A、3個月內你患頭痛有幾天？（如果一次頭痛持續(xù)時間超過了1天，則每天都計）

天 B、在0-10的疼痛程度評分中，這些頭痛的平均水平是多少？（0為根本不痛，10為痛到了極點）

天第三十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日非藥物預防急性偏頭痛的治療是整合的治療處置第三十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日偏頭痛的治療原則確立科學的正確的防治觀念和目標保持健康的生活方式尋找并避免各種誘因充分利用非藥物干預手段(按摩,理療,生物反饋,認知行為治療和針灸等)藥物干預包括急性期治療和預防治療第三十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日完全止痛和不復發(fā)是絕大多數(shù)患者的期望偏頭痛患者的治療期望76798385870%25%50%75%100%緩解相關癥狀無副反應快速起效無復發(fā)完全止痛第三十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日偏頭痛急性期治療目的:緩解疼痛,消除伴隨癥狀,恢復功能藥物:非特異性治療:NSAIDs;巴比妥類;阿片類特異性治療:麥角類;曲坦類選用方法：分層法階梯法使用時機：盡早止吐和促進胃動力藥使用頻率：不宜多,避免藥物濫用第三十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日預防性治療可減少醫(yī)療資源的利用及相關費用減少門 減少急 減少CT 減少MRI診次數(shù) 診次數(shù) 檢查 檢查第三十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日頻率殘疾預防性治療并未得到充分認識53%偏頭痛患者在殘疾程度和發(fā)作頻率方面符合偏頭痛預防性治療標準不足5%的偏頭痛患者接受了預防性治療LiptonRBetal.Headache.2001;41:648-657;LiptonRBetal.Neurology.2002;58:885-894第四十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日偏頭痛預防性治療的適應癥近3月內,平均每月發(fā)作2次或頭痛日超過4天急性期治療無效或有禁忌癥無法治療每周至少使用止痛藥物2次以上特殊類型的偏頭痛患者的傾向月經性偏頭痛第四十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日偏頭痛預防性治療的原則排除止痛藥物的濫用循證地選擇療效確切且不良反應少的藥物從小劑量開始,逐漸加量4-8周評估療效堅持3-6月的療程確立正確的預防期望第四十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日AnnInternMed2002偏頭痛預防性治療的藥物研究證據(jù)第四十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日AnnInternMed2002偏頭痛預防性治療的藥物研究證據(jù)第四十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日AnnInternMed2002偏頭痛預防性治療的藥物研究證據(jù)第四十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日AnnInternMed2002偏頭痛預防性治療的藥物研究證據(jù)第四十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日偏頭痛預防性治療的藥物療效第四十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日

長效心得安與安慰劑對照預防性治療偏頭痛3個月間頭痛發(fā)作發(fā)作次數(shù)的變化（ITT:N=55）PradalierAetal.Cephalalgia.1989;9:247-253.Day0Day84Day0Day84安慰劑n=24心得安n=31長效心得安預防性治療偏頭痛的研究結果6.06.16.413.15*第四十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日阿米替林與安慰劑對照預防性治療4周后有效者（評分下降50%）的比例（完成者N=100）CouchJR,HassaneinRS.ArchNeurol.1979;36:695-699.阿米替林預防治療偏頭痛的研究結果3455*安慰劑組n=53阿米替林組n=47第四十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日氟桂利嗪與安慰劑對照預防性治療偏頭痛3個月間平均頭痛發(fā)作減少%（ITT；N=58）LouisP.Headache.1981;21:235-239.氟桂利嗪預防治療偏頭痛的研究結果安慰劑組n=29氟桂利嗪組

N=29-14-57*-70-50-30-1010305070第五十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日雙丙戊酸鈉緩釋片預防性治療偏頭痛的隨機研究F.G.Freitag,DO,etal.4.543.532.54周平均偏頭痛發(fā)作頻率*+*+*+基線 治療第1-28天 治療第29-56天 治療第57-84天第五十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日RamadanNMetal;Cephalalgia1997;17:73-80偏頭痛預防治療的效果不同藥物預防性治療偏頭痛與安慰劑的效果差別均數(shù)%第五十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日德國神經科學會和德國偏頭痛和頭痛學會

對治療頭痛發(fā)作和預防偏頭痛的建議重要建議綜述5-HT1B/1D拮抗劑（按英文字母順序）阿莫曲坦，依來曲普坦，夫羅曲坦，諾拉替坦，利扎曲坦，舒馬曲坦和佐米曲普坦治療偏頭痛急性發(fā)作療效最佳（A）；Ergotamne對偏頭痛有效，但其療效并未經前瞻性研究完全證實（B）；非鴉片類止痛劑和非甾體抗炎藥（NSAIDs）可有效治療偏頭痛（A）；非藥物治療方法很少經對照研究驗證（C）；如果偏頭痛發(fā)作頻率高應進行預防治療（A）：偏頭痛預防治療首選包括β受體阻滯劑（A）美托洛爾和普萘洛爾、鈣離子拮抗劑氟桂利嗪（A）和抗驚厥藥丙戊酸（A）及托吡酯（A）。偏頭痛預防治療的二線選擇包括β受體阻滯劑比索洛爾（B），萘普生（B）、乙酰水楊酸（C）、鎂劑（C）、艾菊（B）和阿米替林（B）；藥物治療還需配合非藥物治療方法包括行為治療（A）和有氧鍛煉（B）；偏頭痛發(fā)作頻率非常高（≥3次/月）及生活質量下降明顯的患者應接受心理治療（A）。第五十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期日附：參考文獻BreslauN，RasmussenBK.Theimpactofmigraine：Epidemiology,riskfactors,andco-morbiditiesNeurology,2001;56(Suppl1):S4–S12.LiptonRB,BigalME.Migraine:epidemiology,impactandriskfactorsforprogression.Headache，2005；45(suppl1):s3-s13.HeadacheClassificationCommitteeoftheInternationalHeadacheSociety.TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders.Cephalalgia，2004;24:1–160.GoadsbyPJ,LiptonRB,FerrariMD.Migraine:Currentunderstandingandtreatment.NEJM,2004;346:257-270.SilbersteinSD.Practiceparameter：evidence-basedguidelinesformigraineheadache(anevidence-basedreview):reportoftheQualityStandardsSubcommitteeoftheAmericanAcademyofNeurologyfo